Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

09 Février 2026

N° RG 25/00025 – N° Portalis DBY2-W-B7J-HZMB

N° MINUTE 26/00089

AFFAIRE :

[K] [Y]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

Code 88E

Demande en paiement de prestations

Not. aux parties (LR) :

CC [K] [Y]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU NEUF FEVRIER DEUX MIL VINGT SIX

DEMANDEUR :

Madame [K] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Madame Myriam MOUAMMINE, Chargée des Affaires Juridiques, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente

Assesseur : A. SAILLY, Représentant des non salariés

Assesseur : D. RUAU, Représentant des salariés

Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 03 Novembre 2025.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 09 Février 2026.

JUGEMENT du 09 Février 2026

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Lorraine MEZEL, Président du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 15 octobre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a notifié à Mme [K] [Y] (l’assurée) sa décision de refus de lui verser des indemnités journalières au titre de son arrêt de travail à compter du 27 septembre 2024 au motif que l’assurée ne remplit pas les conditions d’ouverture de droit aux prestations en espèces de l’assurance maladie.

Par courrier reçu le 25 octobre 2024, l’assurée a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui, en sa séance du 19 décembre 2024, a rejeté son recours et confirmé la décision de la caisse.

Par courrier recommandé envoyé le 13 janvier 2025, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 3 novembre 2025, date à laquelle l’affaire a été appelée et retenue.

A cette date, Mme [K] [Y] reprend oralement les termes de sa requête initiale et demande au tribunal de lui allouer les indemnités journalières sollicitées.

L’assurée explique qu’elle a 74 ans et perçoit une petite retraite de 490,43 euros mensuelle ; que sa situation financière l’a donc obligée à faire des ménages, du repassage et de la garde d’enfant pour améliorer ses revenus ; qu’elle a subi une chute qui l’a immobilisée plus de trois mois, qu’elle a donc perdu toutes ses heures de travail chez trois patrons différents entre le 27 septembre 2024 et le 29 décembre 2024 ; que cette situation a fragilisé de façon importante son budget alors qu’à la même période, elle avait un dossier de surendettement en cours.

Ajoutant à sa requête initiale, elle déclare oralement à l’audience qu’elle ne conteste pas ne pas avoir le nombre d’heures suffisants mais considère que la décision de refus prise par la caisse est injuste, dès lors qu’elle accumule les petits contrats de travail mais que le nombre d’heures travaillées varie et ne dépend pas d’elle ; qu’elle demande juste une petite indemnité.

Aux termes de ses conclusions du 26 septembre 2025 soutenues oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de dire le recours de l’assurée mal fondé et l’en débouter.

La caisse soutient que l’assurée ne remplissait pas les conditions d’ouverture du droit au versement d’indemnités journalières. Elle indique que s’agissant d’une activité discontinue, la période de référence est de douze mois et court du 1er septembre 2023 au 31 août 2024 ; que sur cette période, l’assurée a travaillé chez trois employeurs différents pour un nombre total de 552 heures et non 600 heures comme le prévoient les textes. Elle ajoute que l’assurée a cotisé sur un total de 9.186,56 euros brut sur la période de référence, ce qui n’est pas non plus suffisant pour prétendre à une ouverture de droits en espèces.

La caisse souligne, que même à retenir une période de référence de trois mois, l’assurée ne remplissait pas le nombre d’heures de travail suffisant pour lui ouvrir droit aux indemnités journalières.

La caisse ajoute oralement à l’audience que l’assurée étant retraitée, son droit au versement d’indemnités journalières était en tout état de cause plafonné à soixante jours maximum.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 09 février 2026 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Selon l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, de continuer ou de reprendre le travail.

L’article L. 313-1 du code de la sécurité sociale dispose que pour avoir droit aux prestations prévues à l’article L. 321-1 pendant une durée déterminée l’assuré social doit justifier, au cours d’une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l’article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé.

Il résulte des dispositions du 2° de l’article R. 313-1 du code de la sécurité sociale que les conditions d’ouverture du droit prévues à l’article L. 313-1 sont appréciées, en ce qui concerne les prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail.

L’article R. 313-3 du même code précise : « 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2°, 3 et 5° de l’article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. (…) »

L’article R. 313-7 du même code ajoute : « Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu et qui ne remplissent pas les conditions de montant de cotisations ou de durée de travail prévues aux articles R. 313-3 à R. 313-6 ont droit et ouvrent droit aux prestations mentionnées auxdits articles s’ils justifient :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’ils ont perçues au cours des douze mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu’ils ont effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours de douze mois civils ou de 365 jours consécutifs.

Ces dispositions s’appliquent également aux assurés occupant des emplois entrant dans le champ des services à la personne définis à l’article L. 7231-1 du code du travail et rémunérés par chèque emploi-service universel conformément au 1° de l’article L. 1271-1 du même code.

(…)»

En l’espèce, l’assurée a été placée en arrêt de travail à compter du 27 septembre 2024 alors qu’elle effectuait une activité professionnelle discontinue, rémunérée en chèques emploi service universel (CESU).

Il n’est pas contesté par l’assurée que celle-ci ne remplissait pas les conditions exigées par l’article R.313-3 1° précité, la caisse relevant notamment que sur la période de trois mois précédant l’arrêt de travail (juin, juillet et août 2024), l’assurée n’a effectué que 91 heures soit un nombre d’heures inférieur au 150 heures exigé. L’assurée ne justifie pas non plus avoir perçu des rémunérations sur les six mois précédents lui permettant de justifier que les cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité sont au moins égales au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance. Selon les éléments fournis par la caisse, le montant de sa rémunération totale sur cette période s’est élevée à 3.976,96 euros soit un montant largement insuffisant.

Or, l’assurée ne démontre pas non plus remplir l’une des conditions prévues à l’article R. 313-7 précité et applicable en cas d’activité discontinue comme tel est le cas en l’espèce.

En effet, en application de cet article, la période de référence à prendre en compte pour l’ouverture des droits au versement d’indemnités journalières s’étend sur les douze mois précédant l’arrêt de travail, soit du 1er septembre 2023 au 31 août 2024.

Sur cette période, la caisse indique, sans être contredite par l’assurée, que cette dernière ne justifie que de 522 heures de travail salarié. Il est précisé que la caisse fournit un tableau détaillant le calcul des heures de travail salarié pour chacun des trois employeurs de l’assurée sur la période de référence précitée.

De même, il ressort du tableau fourni par la caisse que sur cette même période de référence, l’assurée a cotisé sur une rémunération totale de 9.186,56 euros brute alors que le montant minimum est de 24.116,40 euros (2.030 x 11,88 euros).

Si à l’audience, l’assurée ne conteste pas ne pas remplir les conditions d’ouverture de droit mais maintient sa demande au regard de sa situation difficile, il convient de relever que la situation particulière des travailleurs exerçant une activité saisonnière ou discontinue a déjà été prise en compte par le pouvoir réglementaire puisque des conditions plus souples d’octroi ont été prévues dans ce cas spécifique. Par ailleurs, il n’est pas prévue la possibilité d’ouvrir des droits à un versement d’indemnités journalières inférieur au cas où l’assurée n’atteindrait pas le seuil d’heures de travail exigé par les textes précités. Le tribunal ne peut enfin statuer en équité et demeure tenu par les textes.

Dans ces conditions, l’assurée sera déboutée de l’ensemble de ses demandes.

L’assurée succombant, elle sera condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE Mme [K] [Y] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Mme [K] [Y] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

N. LINOT-EYSSERIC Lorraine MEZEL