N° RG 24/00700 – N° Portalis DBX6-W-B7I-Y4AW

88G

MINUTE N° 25/00613

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10 avril 2025

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AFFAIRE :

[F] [R]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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N° RG 24/00700 – N° Portalis DBX6-W-B7I-Y4AW

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CC délivrées le:

à

Mme [F] [R]

CPAM DE LA GIRONDE

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Copie exécutoire délivrée le:

à

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ

CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 10 avril 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Joanna MATOMENE, Juge,

Madame Nicole CHICHEPORTICHE, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur Olivier FORTE, Assesseur représentant les salariés.

DÉBATS :

À l’audience publique du 17 février 2025, assistés de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [F] [R]

15 Route du Beysserat

33580 MONSEGUR

comparante en personne

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service Contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Madame [E] [K], munie d’un pouvoir spécial

N° RG 24/00700 – N° Portalis DBX6-W-B7I-Y4AW

EXPOSE DU LITIGE

Le médecin-traitant de Madame [F] [R] a adressé à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (C.P.A.M.) de la Gironde, une demande de prise en charge à 100% pour une affection de longue durée en rapport à sa pathologie, à savoir une lombosciatique S1 droite chronique sur discopathie L5S1 sur spondylolisthésis connu avec rétrécissement foraminal bilatéral notamment droit.

Par décision en date du 31 janvier 2024, après avis de son médecin-conseil, la Caisse a refusé sa demande, au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge n’étaient pas réunis.

Dans la mesure où elle contestait cette décision, Madame [F] [R] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (C.M. R.A.) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde, qui, dans sa séance du 28 mars 2024, a confirmé la décision initiale.

Par lettre simple adressée le 22 avril 2024, Madame [F] [R] a formé un recours devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Bordeaux à l’encontre de cette décision.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 17 février 2025.

A cette audience, Madame [F] [R] s’est présentée en personne, et a maintenu sa demande.

Elle expose que lorsqu’elle doit se déplacer sur Bordeaux pour des soins, les trajets sont très compliqués en raison de ses problèmes de colonne vertébrale, et qu’elle souhaite faire reconnaître sa pathologie en affection de longue durée (ALD) afin de bénéficier d’une prise en charge du transport. Elle indique sur ce point avoir dû payer 150 euros de transport pour se rendre chez son chirurgien. Elle explique que certains gestes et certaines positions sont très compliqués au regard de sa pathologie. Elle expose faire de la kinésithérapie deux fois par semaine, et ne pas supporter les autres traitements.

Sur question, elle indique être adjointe administrative dans la fonction publique territoriale, et avoir un poste adapté grâce à un ergothérapeute.

Elle explique bénéficier d’une invalidité de catégorie I depuis 2018.

Madame [F] [R] a donné son accord exprès pour que le Tribunal puisse prendre connaissance de l’ensemble des documents couverts par le secret médical, et, éventuellement, en fasse état dans sa décision.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde, valablement représentée par madame [E] [K], a développé oralement ses écritures aux termes desquelles elle demande au tribunal de rejeter les demandes de Madame [F] [R].

Elle expose, sur le fondement des articles D. 160-4, L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale, qu’il ressort de l’instruction du dossier de Madame [F] [R] que l’affection pour laquelle elle a sollicité une prise en charge en ALD est une pathologie hors liste, qui doit dès lors remplir deux conditions cumulatives de gravité caractérisée et de nécessité d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Elle indique que selon le médecin-conseil, la pathologie présentée par Madame [F] [R] ne revêt plus de caractère de gravité, étant précisé que le protocole de soins établi par le médecin traitant de l’assurée ne fait pas mention de traitement prolongé au-delà de 6 mois et couteux, et que le panier de soins nécessaire n’est pas non plus considéré comme coûteux.

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Elle précise en outre que Madame [F] [R] est reconnue en invalidité de catégorie I depuis le 20 septembre 2018, et que le refus d’ALD étant déjà connu, il a été pris en compte dans l’attribution de l’invalidité.

L’audience a été suspendue, les parties présentes ont été informées que le médecin-consultant développerait son avis avant de recevoir leurs propres observations.

Le Professeur [H] [N] a réalisé la consultation qui a donné lieu à une restitution orale et l’établissement d’un procès-verbal en date du 17 février 2025 dont une copie sera annexée au présent jugement.

Invitées à formuler leurs observations, ni Madame [F] [R] ni la représentante de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde n’ont souhaité s’exprimer.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré pour être rendue le 10 avril 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

— Sur la demande de prise en charge en affection de longue durée de sa pathologie

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…)

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins ».

Il est ici précisé que le panier de base est ainsi composé :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

— hospitalisation,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés.

Un panier de soins sera considéré comme couteux dès lors qu’il comporte au moins trois des cinq éléments cités.

En l’espèce, il ressort du rapport du médecin-conseil de la Caisse, le docteur [B], daté du 22 février 2024, que l’affection présentée par madame [F] [R], définie comme une lombosciatique S1 droite chronique sur discopathie L5S1 sur spondylolisthésis connu avec rétrécissement foraminal bilatéral notamment droit, ne nécessite pas un traitement long et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitement.

Dans son rapport, la Commission médicale de recours amiable de la Caisse, signé par les docteurs [W] [Z] et [I] [L] [T] relève dans son argumentation que ses membres constatent une sciatique sur spondylolisthésis avec rétrécissement foraminal justifiant de la kinésithérapie (balnéo) et le port d’un corset, et qu’en conséquence, le panier de soins n’est ni lourd ni coûteux.

A l’issue de son examen clinique, le médecin consultant du Tribunal, le Professeur [H] [N], relève que Madame [F] [R] présente également une capsulite avec calcifications des deux épaules, et qu’elle a été opérée par lobectomie d’un cancer du poumon. Il indique qu’elle semble être actuellement en rémission mais doit se rendre régulièrement en consultation de contrôle au CHU de Bordeaux. Il relève que sa prise en charge au titre de la pathologie susmentionnée se résume à de la kinésithérapie deux fois par semaine et que ses douleurs sont traitées par LYRICA dans la mesure où la patiente ne supporte pas les autres médicaments. Il conclut au fait que, malgré ses multiples pathologies, le traitement et le suivi ne sont pas particulièrement coûteux et précise que le problème de la requérante se limite à la prise en charge en VSL des trajets pour se rendre en consultation à Bordeaux.

Aussi, de l’ensemble de ces éléments il ressort que Madame [F] [R] présente une lombosciatique S1 droite chronique sur discopathie L5S1 sur spondylolisthésis, pour laquelle le traitement se limite à deux séances de kinésithérapie par semaine et au port d’un corset. Les douleurs sont traitées par un anxiolytique analgésique (LYRICA), dans la mesure où la requérante ne supporte pas les autres médicaments. Elle a également un antécédent de cancer du poumon pour lequel elle semble en rémission, d’après les conclusions du médecin-consultant. En l’absence de traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier associé à des hospitalisations, actes techniques médicaux répétés, ou actes biologiques répétés, le critère de panier de soins coûteux n’est donc pas rempli.

Dès lors, il y a lieu de retenir que Madame [F] [R] ne remplit pas les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut être prise en charge en affection de longue durée (ALD) au titre de sa pathologie.

En conséquence, il convient de rejeter le recours formé par Madame [F] [R] à l’encontre de la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde du 31 janvier 2024, maintenue suite à l’avis de la Commission Médicale de Recours Amiable (C.M. R.A.) de ladite Caisse du 28 mars 2024.

— Sur les autres demandes

Conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Sur le fondement des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, applicable devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en vertu de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, sur le fondement de l’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale, au regard de la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.

Au regard de l’issue du litige, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement sur le fondement des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

VU le procès-verbal de consultation du Professeur [N] en date du 17 février 2025 annexé à la présente décision,

DIT que Madame [F] [R] ne remplit pas les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale ;

En conséquence,

DEBOUTE Madame [F] [R] de sa contestation à l’encontre de la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde du 31 janvier 2024, maintenue suite à l’avis de la Commission Médicale de Recours Amiable (C.M. R.A.) de ladite Caisse du 28 mars 2024,

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie,

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens,

DIT n’y avoir lieu à prononcer l’exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que la présente décision sera notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 avril 2025, et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE