RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 15]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRES N° RG 24/00166 – 24/00382 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IIT4

JUGEMENT N° 25/561

JUGEMENT DU 18 Novembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : David DUMOULIN

Assesseur non salarié : Eliane SERRIER

Greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [I] [L]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Maître RICAUD substituant la SCP

DGK AVOCATS ASSOCIES, Avocats au Barreau de Dijon, vestiaire 46

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 2]

[Adresse 14]

[Localité 4]

Comparution : Représentée par M^me GRIERE,

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 29 Février 2024

Audience publique du 01 Juillet 2025

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

La [Adresse 6] (ci-après la [10]) a procédé au contrôle de la facturation des actes réalisés par Madame [I] [L] masseur-kinésithérapeute, sur la période s’étendant du 1er avril 2021 au 27 juillet 2023.

Suivant notification en date du 2 octobre 2023 adressé par courrier recommandé, réceptionné par l’intéressée le 5 octobre 2023, le directeur de la [10] a informé Madame [I] [L] qu’à l’issue de ce contrôle a été mis en évidence un indu d’un montant global de 19 724, 62 € pour la réalisation de 235 journées d’activité d’amplitude supérieure à 15 heures, ensuite de facturations de plus de 45 actes journaliers, en considérant une durée de soins moyenne de minutes, en violation de l’article 2 du chapitre III du titre XOIV de la NGAP relatif aux temps de soins.

Madame [I] [L], par courrier du 2 novembre 2023 adressé en la forme recommandée mais dont la date de réception est méconnue, a sollicité auprès du service chargé d’opérations de contrôle un entretien conditionné à la remise préalable de documents et informations, lequel entretien n’a pas eu lieu.

L’indu définitif a été réduit à la somme de 15 515,04 € et a été notifié à Madame [I] [L] par courrier recommandé du 29 décembre 2023 dont elle a accusé réception le 8 janvier 2024.

Par courrier daté du 29 décembre 2023, dont elle a accusé réception le 8 janvier 2024, le directeur de la caisse a engagé la procédure de pénalité financière à l’encontre de Madame [I] [L], en lui notifiant tant les faits reprochés que la pénalité encourue et en l’invitant à former ses observations.

Par courrier du 25 janvier 2024, adressé par courrier recommandé dont la date de réception est méconnue, Madame [I] [L] a formulé des observations auprès du directeur de la [10] du chef de l’indu.

Par courrier recommandé daté du 16 février 2024, dont Madame [I] [L] a accusé réception le 22 février 2024, le directeur de la caisse lui a notifié à un avertissement.

Par courrier daté du 27 février 2024, adressé en recommandé avec accusé réception signé le 1er mars 2024, Madame [I] [L] a saisi, aux fins de contestation de l’indu notifié, la commission de recours amiable de la [Adresse 12], laquelle n’a pas statué dans les délais impartis.

Madame [I] [L], par requête adressée par courrier recommandé avec accusé de réception du 29 février 2024, enregistrée sous le RG N° 24/00166 du répertoire général, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, d’une contestation à l’encontre de l’avertissement.

Madame [I] [L], par requête adressée par courrier recommandé avec accusé de réception du 28 juin 2024, enregistrée sous le RG N° 24/00382 du répertoire général, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, d’une contestation à l’encontre de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée à l’audience du 1er juillet 2025, après renvois pour sa mise en état.

Sur l’indu :

Madame [I] [L], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de :

.A titre principal, prononcer la nullité de la notification d’indu litigieuse

.Subsidiairement, prononcer l’annulation de la notification d’indu litigieuse

.A titre infiniment subsidiaire, accorder les plus larges délais de paiement à compter de la décision à intervenir,

En tout état de cause,

.Débouter la [10] de l’ensemble de ses demandes,

.Condamner la [Adresse 12] à lui verser la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur la nullité de la notification d’indu, Madame [L] argue de ce que la [10] a effectué un contrôle réalisé en contravention du principe du contradictoire, à savoir,

.au mépris de ses droits de la défense, tels que circonscrits tant aux articles R 315-1-1 et D315-2 du code de la sécurité sociale qu’à l’article 3.2.5 de la charte du contrôle d’activité des professionnels de santé,

.en ne respectant pas l’obligation de faire figurer impérativement certaines mentions à sa notification, telles qu’exigées par les dispositions des articles R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et L1110-4 du Code de la Santé Publique.

Elle se prévaut pareillement de la violation du secret médical par la caisse qui ne veille pas à la protection des données personnelles de ses assurés, et donc de ses patients, en ne respectant pas les dispositions relatives au traitement des données personnelles dit [17] en ses articles 4 et 9.1 du règlement UE 2016/679 du parlement européen, et en n’accomplissant pas les formalités qui lui sont pourtant ainsi imposées auprès de la [9].

Sur l’annulation de la notification d’indu qui lui a été adressée, elle fait grief à l’organisme social de ne pas s’être soumis au devoir d’information lui incombant et de ne pas avoir étayé sa décision d’une motivation claire, complète et efficace.

Sur le redressement, elle dit l’indu non prouvé par l’effet du seul tableau Excel annexé à la notification litigieuse. Elle ajoute que la défenderesse ne justifie par ailleurs pas lui avoir payés les sommes dont elle réclame répétition.

Sur le non-respect des temps de soins, elle réplique que la durée mentionnée à la [16] n’est qu’indicative. Elle conteste également les jurisprudences servant à appuyer l’appréciation adverse.

Elle fait valoir que ses patients reçoivent les soins conformes aux prescriptions médicales. Elle objecte qu’elle peut prendre en charge plusieurs patients au cours de la même séance, ce qui ne peut être vérifiable en l’espèce, faute de connaître précisément ce qui lui est reproché, et que le temps de soin alloué dépend de la pathologie traitée. Elle critique la méthode algébrique adverse.

Il conviendra pour un plus ample exposé de ses moyens de se reporter à ses écritures déposées à l’audience.

La [Adresse 12] , représentée, sollicite du tribunal qu’il :

Déboute Madame [I] [L] de son recours,

Confirme la régularité de la notification du 29 décembre 2023 et le bien-fondé de l’intégralité de l’indu à hauteur de 15 517,04 euros,

Déclare irrecevable la demande de délais de paiement,

Rejette toute demande plus ample ou contraire, ainsi que celle au titre des frais irrépétibles,

Condamne Madame [I] [L] à lui payer la somme de 15 517,04 euros ainsi qu’aux dépens.

A l’appui de ses demandes, la [13] expose que l’activité de Madame [I] [L] a fait l’objet d’un contrôle sur la période s’étendant du 1er janvier 2017 au 31 janvier 2019, au titre de laquelle ont été relevés plusieurs procédés de facturation contraires aux dispositions de la [16] et du code de la santé publique.

Sur la procédure de contrôle et son régime, elle réplique liminairement que, contrairement à ce que soutient Madame [L], celle-ci est strictement administrative et s’avère donc régulière.

Sur la régularité des opérations litigieuses, elle fait valoir que la charte de contrôle de l’activité des professionnels de la santé n’a pas valeur normative et que par ailleurs ses agents ont suivi la procédure en respectant les prescriptions de code de la sécurité sociale et, par la même, le principe du contradictoire. Elle dit n’y avoir lieu à remise au professionnel de santé de la charte, ni à envoi préalable d’une lettre d’observation, ni enfin à phase pré-contentieuse d’avertissement. Elle dénie l’obligation d’assermentation de ses agents dans le cadre de la procédure litigieuse qui ne requiert aucune enquête extérieure, ni l’établissement de procès-verbal.

Elle fait valoir en outre que l’accès aux données par un agent est inhérent aux missions qui lui sont dévolues et à l’habilitation reçue par la caisse, sans exigence complémentaire d’habilitation suivant délibération de la [9].

Sur le fond, elle réplique que la réglementation impose que la durée des séances est de l’ordre de 30 minutes et qu’hormis des modalités particulières de traitement, le masseur kinésithérapeute se consacre exclusivement à son patient.

Elle excipe de l’incompétence de la juridiction à octroyer les délais de paiement sollicités.

Il conviendra pour un plus ample exposé de ses moyens de se reporter à ses écritures déposées à l’audience.

Sur l’avertissement :

A l’audience, Madame [I] [L], représentée par son conseil, demande au Tribunal, de :

. A titre principal, prononcer la nullité de la notification d’avertissement du 16 janvier 2024,

.A titre subsidiaire, prononcer l’annulation d’avertissement prononcée 16 janvier 2024,

En tout état de cause,

.Débouter la [Adresse 12] de l’ensemble de ses demandes,

.Condamner la [13] à lui verser la somme de 3000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle dit reprendre ses développements relatifs à la contestation de l’indu qui lui a été notifié, pour contester les griefs sous-tendant la procédure de pénalités financière engagée par le directeur de l’organisme social.

Il conviendra pour un plus ample exposé de ses moyens de se reporter à ses écritures déposées à l’audience.

La [Adresse 12] , représentée, sollicite du tribunal qu’il :

Déboute Madame [I] [L] de son recours,

Confirme la régularité et le bien-fondé de l’avertissement notifié le 16 février 2024,

Rejette l’intégralité des demandes de Madame [I] [L]

Condamne Madame [I] [L] aux dépens.

A l’appui de ses demandes, la [13] rappelle le cadre juridique de cette procédure et soutient en avoir respecté les règles.

Il conviendra pour un plus ample exposé de ses moyens de se reporter à ses écritures déposées à l’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la jonction des affaires :

Attendu que selon l’article 367 alinéa 1 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

Qu’il convient en l’espèce de relever que le recours formé par la demanderesse à l’encontre de l’avertissement prononcé le 16 février 2024 repose exclusivement sur le caractère non-fondé des anomalies de facturation qui lui sont reprochées.

Qu’en conséquence, la solution de ce litige devra nécessairement suivre celle du recours intenté à l’encontre de l’indu.

Que dans ces conditions, il est de l’intérêt d’une bonne justice de les juger ensemble.

Qu’il convient en conséquence d’ordonner la jonction de l’affaire enregistrée sous le numéro 24/00166 du répertoire général à celle inscrite sous le numéro 24/00382.

Sur la régularité de la procédure de contrôle :

Attendu qu’il résulte de la combinaison des articles L 133-4, L162-1-7 et L321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature générale ;

Attendu que Madame [I] [L] conclut à l’application à l’espèce des articles L315–1 IV, R 315-1–1, R315–1–2 et D315-2 du code de la sécurité sociale qui régiraient alors ce contrôle et imposeraient à la charge de l’organisme social, notamment un devoir d’information et une procédure contradictoire ; que la [10] réplique qu’il s’agit d’un contrôle de nature purement administrative ;

Attendu que l’examen des pièces produites par les parties aux débats permet au tribunal de constater que la procédure de contrôle s’attachait à l’inobservation par Madame [I] [L] de la nomenclature générale des actes professionnels, et particulièrement celle subordonnant la légitimité de la facturation au temps consacré par séance aux soins prodigués par cette professionnelle à chacun de ses patients ;

Que l’indu litigieux procédait donc d’un contrôle diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, de sorte que les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel par le service national du contrôle médical n’étaient pas applicables ; que ce service médical n’est au demeurant pas intervenu dans le cadre du contrôle en cause dans le présent litige ;

Que la procédure de recouvrement de l’indu obéit dans ces conditions aux seules dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale et s’inscrit dans un contexte purement administratif ;

Attendu que ce moyen conduisait Madame [L] à arguer de la violation du principe du contradictoire ainsi que des droits de la défense à l’occasion des opérations de vérifications litigieuses, ce que conteste la caisse ;

Attendu comme il ressort des motifs précédents le contrôle litigieux ressortait d’un régime purement administratif, sans qu’il y ait eu la moindre audition de prescripteur et/ou de patient ; que les dispositions alléguées par la demanderesse, comme ayant été violées par la [10], n’avaient pas vocation à s’appliquer comme ne concernant que la procédure de contrôle médical ;

Attendu qu’à l’issue de la procédure de contrôle, suivant courrier en date du 29 décembre 2023 dont elle a accusé réception le 8 janvier 2024, la caisse a adressé à Madame [L] une notification d’indu :

. lui précisant la période objet du contrôle, à savoir du 1er avril 2021 au 27 juillet 2023,

. lui enjoignant de payer la somme de 15 517,04 € dans le délai de deux mois,

. l’informant de la possibilité de saisir la commission de recours amiable dans le même délai et/ou de présenter ses observations écrites à ses services ;

.mentionnant qu’en annexe, était joint un tableau récapitulatif de l’indu ;

que l’exemplaire en est produit aux débats par les parties.

Que Madame [L] a formulé des observations auprès du directeur de la caisse et a sollicité communication de pièces ; qu’elle a concurremment saisi par courrier daté du 27 février 2024, adressé en recommandé avec accusé réception signé le 1er mars 2024, la commission de recours amiable, laquelle n’a pas statué dans le délai imparti.

Que la procédure telle que décrite par le texte législatif sus-visé applicable au contrôle administratif a donc été respectée par la caisse.

Attendu que si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé du 16 mars 2012, sur laquelle la demanderesse fonde partie de son argumentation, a vocation à s’appliquer tant aux contrôles administratifs réalisés par la caisse qu’aux contrôles effectués par le service du contrôle médical, celle-ci prévoyant des dispositions générales et des dispositions spécifiques à chaque type de contrôle; qu’il y est ainsi précisé qu’elle « couvre le champ des contrôles exercés par l’Assurance Maladie et se rapportant à l’activité d’un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude », ce qui n’est pas le cas en espèce ;

Que si cette charte, dont le préambule est le suivant : « la présente charte n’a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l’Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d’assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations. Avec cette charte, l’ambition est de trouver le juste équilibre entre l’exercice légitime de la mission de contrôle de l’assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d’ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle » édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, elle n’a pas intrinsèquement de valeur juridique et contraignante compte tenu de ses termes précités ; que de surcroît, aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect de ses préconisations ;

Que si la caisse n’a pas remis à Madame [L] un exemplaire de ladite charte, la caisse a communiqué les éléments visés en annexe de sa notification d’indu qui sont constitutifs de son dossier et des résultats de ses opérations de contrôle, dont la demanderesse ne saurait soutenir ne pas en avoir été destinataire, puisqu’elle en critique la teneur dès sa demande d’entretien puis à l’occasion de ses observations adressées au directeur ainsi qu’enfin lors de sa saisine de la commission de recours amiable ;

Qu’il y a donc lieu de considérer que cela suffit à répondre aux exigences des articles rappelés ci-dessus, la destinataire de ces actes étant parfaitement en mesure de connaître la cause, la nature et le montant des sommes.

Que cette communication répond aux nécessités d’une défense efficace ;

Qu’en somme, la non-remise de cette charte ou le non-respect de ses règles déontologiques et procédurales ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle ;

Que cet autre moyen est inopérant ;

Attendu en second lieu que sur le respect des formalités [9] et du respect des dispositions relatives aux données personnelles, le contrôle litigieux s’inscrit dans le cadre du thème n°27 (« activité d’un praticien conseil, d’un auxiliaire médical ou d’un tiers ») qui est un thème du répertoire national visé par la [9] pour lequel la mise en œuvre ne nécessitait pas d’autres formalités que celles déjà accomplies par la [10] et, plus précisément, ne nécessitait plus de demande d’avis allégé depuis un avis favorable de cette commission rendu par délibération N° 96-002 du 16 janvier 1996, qui par ailleurs avait préalablement autorisé l’utilisation du système [18] par délibération N° 88-31 du 22 mars 1988 ;

Qu’en tout état de cause, il sera observé que les traitements de données de l’assurance maladie dans le cadre, notamment, de ses contrôles d’activité ont fait l’objet d’une autorisation de traitement par décret en Conseil d’Etat du 3 avril 2015 et que les dispositions de ce texte ne rendent pas caduques les autorisations jusqu’ici obtenues auprès de la [9] ;

Que le (ou les) agent(s), qui est (ou sont) intervenu(s) à la procédure de contrôle, est (ou sont) comme tel(s) visé(s) à l’article 3 II du décret précité comme étant destinataire(s) légitime(s) desdites données de traitement ; qu’il ne peut être valablement soutenu qu’ils n’était(ent) pas régulièrement habilité(s), alors que son (leur) habilitation résulte précisément des missions qui lui (leurs) sont dévolues ;

Qu’enfin, il ne revient pas au tribunal de se prononcer sur le respect des formalités [9] dans le cadre général des requêtes [18], cette question n’étant pas de sa compétence et relevant du contrôle a posteriori par la [9] de l’utilisation de ce système ;

Qu’il convient de dire ce dernier moyen inefficace ;

Qu’il n’y a donc pas lieu à prononcer la nullité de la procédure de contrôle critiquée, ni davantage celle de la notification d’indu qui en est issu ;

Sur le bien-fondé de l’indu :

Attendu qu’aux termes de l’article L 133–4 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable à l’espèce :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3, et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L.162-23-1 ;

…/…

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

…/…

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent. »

Attendu que l’organisme de sécurité sociale doit établir la nature et le montant de l’indu réclamé ; qu’il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Attendu qu’il ressort des dispositions générales figurant en préambule du titre XIV de la [16] relatives aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle que « Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à son patient. »

Que l’article 2 consacré aux traitements conduits en parallèle de plusieurs patients visé au chapitre III précité dispose : « Si le praticien choisit d’accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l’ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée. ».

Attendu que la demanderesse fait valoir que la caisse se borne à verser aux débats la tableau sans explication sur la méthode mathématique employée, si ce n’est un ratio purement théorique et algébrique entre le nombre quotidien de patients et une amplitude quotidienne de travail qui en est déduit par l’organisme, ceci sans détail de calcul par patient et par jour ; qu’elle objecte par ailleurs que la [16] précise «la durée de la séance est de l’ordre de 30 minutes » ce qui constitue une durée indicative et non impérative ; qu’elle rappelle que la prise en charge de plusieurs patients au cours de la même séance est autorisée par cette même [16] ; qu’elle met en exergue par ailleurs que certains soins sont d’une durée moindre que cette demi-heure dont se prévaut l’organisme social, notamment en matière de rééducation respiratoire, particulièrement chez le jeune enfant, la rééducation de déambulation du sujet âgé ou encore la rééducation en établissement.

Qu’elle affirme qu’au regard des observations précédentes elle ne peut vérifier une telle circonstance ; Qu’en substance, elle dit cet indu non efficacement prouvé, ce que conteste la caisse.

Attendu que la caisse réplique qu’en application des dispositions de la [16], indépendam-ment des modalités de traitement choisi par le kinésithérapeute, la durée minimale d’une séance pour chaque patient, nécessaire à la garantie de la qualité des soins prodigués est de 30 minutes.

Qu’elle met en exergue que 45 actes pouvaient être facturés par la demanderesse sur une journée, ce qui induisait une journée de travail de plus de 15 heures pour celle-ci ; qu’elle souligne en outre l’importance généralisée des facturations de ladite professionnelle au regard de ces confrères locaux ; Qu’elle affirme que ses services ont fait une appréciation bienveillante, en ne redressant en cours de procédure contradictoire, que les actes les moins onéreux, comme cela a été expressément mentionné dans la notification d’indu litigieuse ; qu’elle se prévaut de diverses jurisprudences.

Attendu qu’il est effectif qu’à l’appui de sa notification d’indus, l’organisme a joint une annexe composée de 83 feuilles imprimée en recto verso portant en intitulés «tableau récapitulatif des anomalies Période d’analyse : du 01/04/2021 aux 27/07 /2023 » comportant environ 64 lignes chacune.

Que ces tableaux sont composés de colonnes intitulées successivement de la manière suivante :« Date des soins » «N°immatriculation assuré» «nom et prénom» «date naissance bénéficiaire» «date prescription de l’acte» «N° prescripteur clé» «quantité acte» «nature de la prestation » -plus précisément cotation en AMK ou AMS « coefficient » …/..«date mandatement » «taux remboursement » «montant de la dépense »…/.. «montant remboursé…/.. » «numéro de lot » « numéro de facture » « montant de l’anomalie »

Que sur interrogation du tribunal, la caisse et la demanderesse ont confirmé l’absence de production des prescriptions servant tant aux soins, dont il n’est pas discuté qu’ils ont été réalisés, qu’à la facturation qui est critiquée.

Qu’il résulte, tant des explications de la caisse à l’audience que des motifs figurant aussi bien à la notification initiale de constat d’anomalies qu’à la notification de l’indu, que la durée de travail de la professionnelle a été considérée comme pouvant atteindre 15 heures quotidiennes, ceci étant mis en évidence par ses services en procédant au ratio nombre de patient divisé par 20 minutes par séance ; qu’elle estime ainsi qu’est mise en évidence la contravention à la durée minimale imposée par la [16] ;

Qu’à cet endroit, il y a lieu de préciser qu’une telle amplitude de travail de 15 heures n’est pas inconcevable, ni n’est une pratique isolée chez les professionnels de la santé exerçant en forme libérale.

Que sans plus d’explication, la caisse a redressé certains actes facturés figurant à l’annexe jointe à notification de constat d’anomalies, puis dans sa notification d’indu, les a validés pour en redresser d’autres, en fondant expressément et seulement cette dernière pratique sur leur coût plus minime ; Qu’elle s’est abstenue de caractériser en quoi cet acte ainsi redressé, plutôt que celui précédemment ou concurremment redressé, contrevenait plus particulièrement aux dispositions relatives au temps de soins, circonstance seule susceptible à permettre la contradiction de la profession-nelle de santé concernée.

Que l’absence d’indication de la consistance du soins dans une colonne ne permet, ni à la praticienne de discuter, ni au tribunal de vérifier ce grief, la juridiction ne pouvant se contenter de résultats d’estimation d’une durée de traitement ne pouvant qu’être assimilée-en l’état des pièces produites- à une approche purement algébrique et statistique.

Qu’il convient donc d’invalider le redressement opéré de ce chef pour son montant de 15 517,04 € et de débouter la [Adresse 11] de l’intégralité de ses demandes soutenues à l’encontre de Madame [I] [L].

Sur l’avertissement :

Aux termes de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable à l’espèce :

« I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° …/…

2°…/…

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° …/…

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis …/…

2° …/…

3° …/…

4° …/…

5° …/…

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7°…/…

8° (Abrogé) ;

9°…/…

10° …/…

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI…/…

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat. »

L’Article R 147-11 du même code Prévoit :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

L’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés à un montant maximal de 50 % de l’indu."

Attendu que la demanderesse argue en premier lieu de l’irrégularité de la procédure de contrôle de tarification et donc de l’annulation corrélative de la notification qui en est issue pour voir invalider l’avertissement litigieux ; qu’en second lieu, elle excipe de l’absence de bien-fondé de l’indu qui lui est reproché pour voir anéanti l’avertissement qui vient le sanctionner ; que l’organisme social se prévaut à l’inverse du respect de la procédure et de ses obligations et du bien-fondé de son redressement.

Attendu qu’il résulte des motifs et décision précédentes que l’indu motivant l’avertissement prononcé à l’encontre de la demanderesse, dont celle-ci sollicite tant l’annulation que la nullité, a été invalidé ;

Qu’il convient donc d’annuler l’avertissement prononcé le 16 février 2024 par le directeur de la [10] et notifié à la demanderesse le 22 février 2024 ;

Attendu que la demande de Madame [I] [L] soutenue à l’encontre de l’organisme social au titre de ses frais irrépétibles sera rejetée au regard des circonstances de l’espèce.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et susceptible d’appel, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

ORDONNE la jonction de la procédure inscrite sous le numéro 24/00166 à celle inscrite sous le numéro 24/00382 du répertoire général, sous le numéro 24/00166;

DEBOUTE Madame [I] [L] de ses demandes soutenues aux fins d’annulation de la procédure de contrôle litigieuse, ainsi que d’annulation de la notification d’indu qui en est issue ;

ANNULE l’indu notifié à Madame [I] [L] pour son montant de 15 517,04 euros ;

ANNULE l’avertissement notifié à Madame [I] [L] par courrier recommandé du 16 février 2024 dont elle a accusé réception le 22 février 2024 ;

REJETTE l’intégralité des demandes présentées par la [Adresse 7] à l’encontre de Madame [I] [L] ;

DEBOUTE Madame [I] [L] de sa demande formée au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [8] aux dépens.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 5] ; la déclaration doit être datée et signée et doit y comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,