RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 25/00007 – N° Portalis DBXJ-W-B7J-IT6K

JUGEMENT N° 26/0008

JUGEMENT DU 10 Mars 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Aude RICHARD

Assesseur salarié : David DUMOULIN

Assesseur non salarié : Alexandre BACHOTET

Greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [C] [W]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Comparution : Représenté par Maître Charlotte LIONS de la SELAS BARTHELEMY AVOCATS, Avocat au Barreau de Strasbourg

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par M^me GRIERE,

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 03 Janvier 2025

Audience publique du 13 Janvier 2026

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE

Le 6 décembre 2023, M. [C] [W], assuré cumulant une activité libérale et une activité salariée de médecin, a été placé en arrêt de travail, arrêt régulièrement renouvelé jusqu’au 9 juin 2024.

Par notification du 29 janvier 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a informé l’assuré que son arrêt de travail ne pouvait être indemnisé au titre de son activité salariée, faute de satisfaire les conditions d’ouverture du droit aux indemnités journalières.

Postérieurement, par décision du 29 mai 2024, l’organisme social a considéré que l’arrêt de travail du 6 décembre 2023 devait être pris en charge au titre des affections de longue durée.

Par courrier du 31 août 2024 reçu le 06 septembre 2024, l’assuré a saisi la commission de recours amiable d’une demande tendant à l’indemnisation de son arrêt de travail. La commission a rejeté le recours lors de sa séance du 26 mars 2025.

Par requête déposée au greffe le 3 janvier 2025, M. [C] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux mêmes fins.

L’affaire a été retenue à l’audience du 13 janvier 2026, suite à un renvoi.

M. [C] [W], représenté par son conseil, a demandé au tribunal de :

déclarer son recours recevable et bien fondé ; juger qu’il remplit les conditions ouvrant droit au bénéfice des indemnités journalières dans le cadre de son affection longue durée ; condamner la CPAM de Côte-d’Or au paiement des indemnités journalières dues au titre de son arrêt de travail du 6 décembre 2023 et du mi-temps thérapeutique prescrit postérieurement ; condamner la CPAM de Côte-d’Or au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, le requérant expose qu’il exerce la profession de médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation ce, principalement à titre libéral et secondairement à titre salarié au sein de la clinique des [C]. Il explique avoir été placé en arrêt de travail le 6 décembre 2023 suite à une intervention chirurgicale, arrêt prolongé jusqu’au 9 juin 2024 et sa reprise à mi-temps thérapeutique. Il précise que si ces arrêts de travail ont été indemnisés pour la partie correspondant à son activité libérale, la caisse lui a refusé le bénéfice des indemnités journalières servies par le régime général pour le surplus de son activité, exercée à titre salarié, par décision du 29 janvier 2024.

Le requérant admet qu’il ne remplissait pas, à cette date, les conditions ouvrant droit à une telle indemnisation. Il précise toutefois que l’organisme social, par décision du 29 mai 2024, a reconnu que les arrêts de travail en cause étaient en lien avec une affection de longue durée et que c’est pourquoi il a saisi la commission de recours amiable d’une demande d’indemnisation des arrêts de travail au titre de son activité salariée.

M. [C] [W] soutient que, par application des dispositions de l’article L.323-1 du code de la sécurité sociale, la prise en charge de ses arrêts de travail en affection de longue durée oblige la caisse à lui verser des indemnités journalières pour les arrêts de travail prescrits à compter du 6 décembre 2023 au titre du régime général.

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il :

in limine litis, déclare le recours de M. [C] [W] irrecevable : sur le fond, – confirme la décision du 29 janvier 2024,

— déboute M. [C] [W] de son recours.

Sur l’irrecevabilité du recours, la caisse expose que le recours administratif préalable obligatoire n’a pas été introduit dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision contestée, pourtant expressément renseigné dans la décision. Elle précise en effet que le requérant a saisi la commission de recours amiable par courrier du 31 août 2024, soit plus de quatre mois après la décision. Elle ajoute qu’il est établi que le requérant a réceptionné la décision dès le 18 avril 2024, date à laquelle il a adressé un courrier à ses services pour solliciter la transmission d’un bordereau d’indemnités journalières renseignant une indemnisation nulle. Elle souligne encore que le requérant a lui-même reconnu que son recours était tardif dans son courrier de saisine de la commission.

Sur le bien-fondé de la décision, la caisse rappelle que, pour bénéficier des indemnités journalières durant les six premiers mois d’arrêt de travail, l’assuré doit justifier, soit avoir cotisé sur les six mois civils précédant l’arrêt de travail pour un montant au moins égal à 1015 fois la valeur du salaire minimum de croissance, soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou 90 jours précédant l’arrêt de travail.

Elle soutient que le requérant ne remplissait aucune de ces deux conditions de sorte que sa situation n’ouvrait pas droit à l’indemnisation de son arrêt de travail. Elle relève que le surplus des moyens développés par le requérant est sans emport sur son droit à indemnisation.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

Il résulte des dispositions combinées des articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale que les réclamations relevant de l’article L.142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale sont préalablement soumises à un recours administratif préalable obligatoire, introduit auprès de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision contestée.

Cette commission doit statuer dans le délai de deux mois suivant sa saisine. A défaut, la contestation fait l’objet d’un rejet implicite.

En cas de décision explicite ou implicite de rejet, l’assuré dispose de la possibilité de former un recours juridictionnel, par dépôt au greffe ou lettre recommandé avec accusé de réception, dans un nouveau délai de deux mois suivant la notification de la décision ou de quatre mois suivant la saisine de la commission de recours amiable.

Il importe de préciser que le recours administratif est un préalable obligatoire, dont le non-respect est sanctionné par l’irrecevabilité du recours juridictionnel. Cette sanction est également appliquée lorsque le recours préalable introduit par l’assuré est forclos.

L’article L.332-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dispose quant à lui que l’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

En l’espèce, la CPAM de Côte-d’Or soutient que le recours est irrecevable, faute pour le requérant d’avoir saisi la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision du 29 janvier 2024.

M. [C] [W] ne produit aucune observation en réponse.

Il importe tout d’abord de rappeler que le point de départ du délai de recours administratif correspond à la date de la notification de la décision à l’assuré et ne peut être valablement opposé que lorsque la caisse est en mesure de justifier de cette notification. Or, tel n’est pas le cas en l’espèce.

En tout état de cause, il ressort des éléments produits aux débats que le présent recours, et préalablement le recours administratif obligatoire, n’avait pas pour objet de contester le bien-fondé de la décision du 29 janvier 2024, mais d’introduire une action en paiement de prestations en espèces.

En effet, aux termes de son courrier de saisine, M. [C] [W] a reconnu que, à la date de la décision susvisée, il ne remplissait pas les conditions d’octroi des indemnités journalières au titre de son activité salariée. Il a toutefois sollicité l’indemnisation de cet arrêt en se prévalant de la prise en charge postérieure de son arrêt de travail au titre des affections de longue durée.

En conséquence, la recevabilité du recours doit être étudiée sur le fondement de l’article L.332-1 alinéa 1 susvisé, selon lequel l’assuré peut agir en paiement des prestations en espèces qui lui sont dues dans le délai de deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

A cette fin, il convient de rappeler que le litige porte sur le paiement des indemnités journalières dues au titre de l’arrêt de travail prescrit du 6 décembre 2023 au 9 juin 2024, prolongé au-delà de cette date dans le cadre d’un mi-temps thérapeutique.

La prescription biennale a donc commencé à courir le 1er janvier 2024 et a été interrompue par la saisine de la commission de recours amiable, intervenue par courrier réceptionné le 6 septembre 2024.

L’action a en conséquence été introduite avant l’écoulement du délai de prescription.

Il sera au surplus relevé qu’en l’absence de réponse de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant sa saisine, le requérant avait la possibilité de former un recours juridictionnel dans les quatre cas mois suivant cette date, soit le 6 janvier 2025.

Le recours juridictionnel, introduit par dépôt au greffe le 3 janvier 2025, est en conséquence recevable.

Sur le fond

Selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

Il résulte des dispositions combinées des articles L.313-1, R.313-1 et R.313-3, 1° du même code que le bénéfice des indemnités journalières servies au titre du risque maladie est subordonné au respect de conditions, et plus précisément que pour prétendre au versement des prestations pendant les six premiers mois d’interruption de travail, l’assuré doit justifier :

soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

L’article L.323-1 du même code prévoit quant à lui les durées maximales durant lesquelles les indemnités journalières peuvent être servies selon que l’indemnité journalière a ou non un lien avec une affection de longue durée, et précise que :

pour les pathologies prises en charge au titre des affections de longue durée, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection ; dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;dans les autres cas, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

En l’espèce, pour solliciter l’indemnisation de l’arrêt de travail prescrit à compter du 6 décembre 2023, M. [C] [W] se borne à faire état de la reconnaissance postérieure d’une affection de longue durée.

Il apparaît que le requérant, qui admet qu’il ne remplissait pas les conditions d’ouverture du droit aux indemnités journalières à la date de prescription de son arrêt de travail, entend soutenir que cette prise en charge postérieure au titre des affections de longue durée le dispense de satisfaire auxdites conditions et lui permet désormais de réclamer le paiement des indemnités journalières.

La CPAM de Côte-d’Or affirme, quant à elle, que cette décision n’a aucune incidence sur ses droits aux indemnités journalières.

Il convient en effet de relever que si le code de la sécurité sociale prévoit certains aménagements lorsque l’interruption de travail est liée à une affection de longue durée, les conditions d’ouverture des droits à indemnités journalières demeurent identiques.

Ces aménagements concernent exclusivement, pour les prestations en espèces, la durée de versement des indemnités journalières et l’imputation du délai de carence.

L’assuré doit donc nécessairement justifier, soit du versement d’un montant minimal de cotisations maladie, maternité, invalidité-décès sur une période de six mois précédant son arrêt de travail, soit d’un nombre d’heures minimum travaillées en qualité de salarié dans les trois mois civils précédant cette même interruption de travail ce, que cette interruption soit ou non en lien avec une affection de longue durée.

Dès lors, en l’espèce, il résulte des pièces produites et n’est pas contesté par M. [C] [W] qui reconnaît lui-même que ces conditions ne sont pas remplies, qu’il ne peut prétendre à l’indemnisation de l’arrêt de travail prescrit à compter du 6 décembre 2023 au titre de son activité salariée.

Il convient en conséquence de débouter le requérant de sa demande au titre des indemnités journalières.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Succombant à l’instance, M. [C] [W] sera condamné aux dépens.

Il sera en conséquence débouté de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours de M. [C] [W] recevable ;

Dit que M. [C] [W] ne peut prétendre à l’indemnisation de l’arrêt de travail prescrit du 6 décembre 2023 au 9 juin 2024, et prolongé au-delà de cette date dans le cadre d’un mi-temps thérapeutique, au titre de son activité salariée ;

Déboute en conséquence M. [C] [W] de sa demande au titre des indemnités journalières ;

Met les dépens à la charge du requérant ;

Déboute M. [C] [W] de sa demande en paiement des frais irrépétibles.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 4] ; la déclaration doit être datée et signée et doit comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur;

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE