1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/01492 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XNLD

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 16 JANVIER 2024

N° RG 23/01492 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XNLD

DEMANDEUR :

M. [T] [V]

[Adresse 1]

[Localité 4]

comparant

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 6] [Localité 7]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Madame [J] [B], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur: Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur: Ahmed AMADIOU, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 21 Novembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 16 Janvier 2024.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [T] [V], est salarié de la société [5] depuis le 1er mars 2007 en qualité de secrétaire de rédaction.

Le 8 juillet 2020, l’employeur de Monsieur [V] a déclaré un accident du travail survenu à son salarié le 7 juillet 2020 à 17h00 dans les circonstances suivantes : « En train de rouler sur son vélo sur une piste cyclable pour se rendre à la gare du Nord » – « La victime a essayé d’éviter un cycliste qui est arrivé en sens interdit » et « La victime a été heurté par le gros sac à dos du cycliste ».

Par courrier du 9 septembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] a notifié à Monsieur [V] un indu de 485,31 euros au motif que des soins à 100% lui ont été versés à tort, son accident de travail du 7 juillet 2020 n’ayant pas été reconnu au titre du risque professionnel.

Après une relance du 25 octobre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] a adressé à Monsieur [V] une mise en demeure de payer la somme de 485,31 euros.

Le 6 mars 2023, Monsieur [T] [V] a contesté la mise en demeure.

Réunie en sa séance du 12 juin 2023, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée en date du 1er août 2023, Monsieur [T] [V] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 21 novembre 2023.

Lors de celle-ci, Monsieur [T] [V] maintient sa contestation de l’indu en faisant notamment valoir que son opération n’a pu être programmée qu’en janvier 2021 suite à son accident du travail du 7 juillet 2020.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] demande au tribunal de :

— Débouter Monsieur [T] [V] de ses demandes,

— Confirmer l’indu de 485,31 euros,

— Condamner Monsieur [T] [V] au remboursement de la somme de 408,61 euros (montant du solde de l’indu),

— Condamner Monsieur [V] aux dépens.

Dans ses écritures, elle expose en substance avoir demandé à Monsieur [T] [V] un certificat médical initial par courrier du 7 septembre 2020 ; qu’en l’absence de réception de certificat médical initial, le dossier de l’assuré a été classé sans suite le 7 octobre 2020, de sorte que l’accident du 7 juillet 2020 n’a pas été reconnu au titre de la législation professionnelle ; que, néanmoins, plusieurs prestations ont été réglées à 100% ; qu’à défaut de prise en charge au titre de la législation professionnelle de l’accident du 7 juillet 2020, la récupération du montant du ticket modérateur est justifiée.

A l’audience, elle reconnaît avoir bien réceptionné un certificat médical initial daté du 7 janvier 2021 mais ne pas l’avoir pris en compte s’agissant d’un formulaire Cerfa non conforme.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la contestation du bien fondé de l’indu

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale : " En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L’organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.

Lorsque l’indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l’assuré n’opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l’article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l’article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l’article L. 821-1 du code de la construction et de l’habitation et à l’article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles, par l’organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l’assuré n’est débiteur d’aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d’application et le traitement comptable afférant à ces opérations.

Préalablement à l’exercice du recours mentionné à l’article L. 142-4, l’assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l’indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L’assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.

Sans préjudice de la possibilité pour l’assuré d’exercer le recours mentionné à l’article L. 142-4, l’indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article (…) ".

Il ressort également de l’article L. 431-2 du même code s’agissant d’une victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle que :

«  Les droits de la victime ou de ses ayants droit aux prestations et indemnités prévues par le présent livre se prescrivent par deux ans à dater :

1°) du jour de l’accident ou de la cessation du paiement de l’indemnité journalière (…) ".

***

En l’espèce, il est constant et non contesté que l’employeur de Monsieur [V] a déclaré un accident du travail survenu à son salarié le 7 juillet 2020 à 17h00 dans les circonstances suivantes : « En train de rouler sur son vélo sur une piste cyclable pour se rendre à la gare du Nord, la victime a essayé d’éviter un cycliste qui est arrivé en sens interdit, la victime a été heurté par le gros sac à dos du cycliste ».

Cette déclaration d’accident du travail a été dûment réceptionnée par la CPAM.

Dans ses écritures, la CPAM indique, sans pour autant le démontrer, avoir adressé un courrier à Monsieur [T] [V] en date du 7 septembre 2020 afin d’obtenir le certificat médical initial afférent à la déclaration d’accident du travail.

A défaut de réception de ce certificat médical initial, la CPAM renseigne avoir classé sans suite le 7 octobre 2020 le dossier de l’assuré.

A l’appui de sa contestation devant le tribunal, Monsieur [T] [V] a versé aux débats un certificat médical initial établi le 7 janvier 2021 par le Docteur [N] prescrivant un arrêt de travail à Monsieur [T] [V] jusqu’au 14 février 2021 au titre de son accident du 7 juillet 2020.

Ce certificat médical initial comportant le tampon de la CPAM a été réceptionné par elle le 11 janvier 2021.

Dans un premier temps, les soins et arrêts de travail ont été pris en charge par la CPAM à 100%, soit au titre de la législation professionnelle.

Dans un second temps, et à défaut de décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle de l’accident du 7 juillet 2020, la CPAM a notifié à l’assuré un indu de 485,31 euros par courrier du 9 septembre 2022 puis une mise en demeure de payer en date du 16 février 2023, dont Monsieur [V] reste redevable après récupérations effectuées sur ses prestations.

Monsieur [T] [V] conteste la notification arguant que la Caisse a traité son dossier en deux parties alors que son intervention chirurgicale en date du 7 janvier 2021 est en lien avec l’accident de la circulation causé par un tiers survenu le 7 juillet 2020.

A l’audience, la CPAM a confirmé avoir reçu le certificat médical initial du 7 janvier 2021 mais ne pas avoir instruit le dossier de l’assuré en raison d’un formulaire Cerfa non conforme, sans autre précision.

Or, il résulte des dispositions susmentionnées que l’assuré, Monsieur [T] [V], a dûment transmis à la CPAM un certificat médical initial en date du 7 janvier 2021 en lien avec l’accident du travail du 7 juillet 2020, soit dans le délai de la prescription biennale suite à son accident du 7 juillet 2020.

Dans ces conditions, la CPAM ne peut opposer de façon contradictoire à l’assuré, d’une part, l’absence de transmission d’un certificat médical initial en octobre 2020 après avoir reçu la déclaration d’accident du travail complétée par l’employeur le 8 juillet 2020 ; puis, d’autre part, un prétendu formulaire Cerfa non conforme et/ou une absence de déclaration d’accident du travail à la réception du certificat médical initial daté du 7 janvier 2021 dès lors que la demande de prise en charge au titre de la législation professionnelle de Monsieur [V] n’était pas prescrite et aurait dû être instruite conformément à la réglementation en vigueur.

En outre, il sera relevé que la CPAM ne justifie d’aucune information transmise à l’assuré s’agissant de l’absence de réception des pièces requises pour l’instruction de son dossier.

Dans ces conditions, en l’état actuel du dossier, l’indu réclamé à Monsieur [T] [V] par la CPAM ne peut être déclaré justifié.

Par conséquent, la mise en demeure du 16 février 2023 notifiée par la CPAM à Monsieur [T] [V] de payer la somme de 485,31 euros sera donc annulée et partant la notification d’indu du 9 septembre 2022.

Sur les dépens

La CPAM, qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe.

DECLARE le recours formé par Monsieur [T] [V] recevable et bien fondé,

DIT que l’indu d’un montant de 485,31 euros réclamé à Monsieur [T] [V] par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] n’est pas justifié,

ANNULE, en conséquence, la mise en demeure du 16 février 2023, d’un montant de 485,31 euros, notifiée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] à Monsieur [T] [V] et partant la notification d’indu du 9 septembre 2022 ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 7] aux éventuels dépens de l’instance ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties en application de l’article R. 142-10-7 du code de la sécurité sociale.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du tribunal les jours, mois et an ci-dessus.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1CE [V]

1 CCC cpam