Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 21/01022 – N° Portalis DBZJ-W-B7F-JEI6

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

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[Adresse 3]

[Adresse 8]

☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 28 FEVRIER 2025

DEMANDEUR :

Monsieur [G] [F]

né le 02 Juillet 1968 à [Localité 16] (ROUMANIE)

[Adresse 2]

Clinique [7]

[Localité 5]

non comparant, représenté

Rep/assistant : M^e Bertrand MARRION, avocat au barreau de NANCY, avocat plaidant, vestiaire : 91

DEFENDERESSE :

[10]

[Adresse 6]

[Adresse 15]

[Localité 4]

non comparante,représenté par M.[L],muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M^me PAUTREL Carole

Assesseur représentant des employeurs : M. Bertrand BARTHEL

Assesseur représentant des salariés : M. [S] [E]

Assistés de Madame MULLER Antoinette, Greffière,

a rendu, à la suite du débat oral du 15 novembre 2024, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à

M^e Bertrand MARRION

[G] [F]

[10]

le

EXPOSE DES FAITS :

Monsieur [T] [F], en tant que chirurgien orthopédiste et traumatologue à la [11] à [Localité 20] a fait l’objet d’un contrôle de la part de la [9] ([12]).

Cette dernière a remis en cause des facturations pour la période du 1er mars 2018 au 31 janvier 2020 pour codage erroné lors d’implantation de prothèse.

La [12] a réclamé le paiement de la somme de 15 222,99 euros au titre des indus.

Le 24 février 2021, Monsieur [T] [F] a saisi la Commission de Recours Amiable ([14]), qui a rejeté sa réclamation par décision du 18 juin 2021.

Après rejet par la Commission de Recours Amiable de sa réclamation, Monsieur [T] [F] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Metz par requête expédiée le 23 août 2021 (recours enregistré sous le numéro RG 2021/1022)

*

Le 26 août 2021, la [13] a notifié à Monsieur [T] [F] une contrainte, en paiement de la somme de 16 745,29 euros, soit 15 222,99 euros d’indu et 1 522,30 euros de pénalité.

Le 10 septembre 2020, Monsieur [T] [F] a formé opposition à cette contrainte par devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Metz (recours enregistré sous le numéro RG 2021/1054)

Par jugement du 7 juillet 2023, auquel il est expressément renvoyé pour un plus ample exposé du litige et de la procédure, le tribunal de céans a :

déclaré le recours de Monsieur [T] [F] recevable ;sursis à statuer dans l’attente de la communication par les parties du rapport d’expertise ordonné par jugement du 6 septembre 2022 dans le cadre de l’instance suivie au pôle social de [Localité 17] sous le RG 21/234 ;dit que les parties concluront connaissance prise de ce rapport;renvoyé à l’audience de mise en état du 7 décembre 2023, sans comparution des parties ;réservé les demandes des parties et les dépens.La [13] a transmis le rapport d’expertise rendu le 12 avril 2023 par les Docteurs [M] et [K] à la demande du Tribunal Judiciaire de Nancy.

L’affaire a reçu fixation à l’audience publique du Pôle social du Tribunal judiciaire de Metz du 15 novembre 2024, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 28 février 2025.

PRETENTIONS DES PARTIES

A l’audience, Monsieur [T] [F], régulièrement représenté par son avocat, s’en rapporte à ses dernières conclusions et bordereau de pièces reçus le 18 novembre 2024 par le Greffe.

Dans ses dernières écritures concernant la contestation de l’indu, Monsieur [T] [F] sollicite du tribunal de :

annuler la décision explicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la [13] du 18 juin 2021 relative à la notification d’indu du 26 janvier 2021;En conséquence,

annuler la notification d’indu de [13] en date du 26 janvier 2021;condamner la [13] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

La [9], régulièrement représentée à l’audience par Monsieur [L], muni d’un pouvoir à cet effet, s’en rapporte à ses dernières écritures reçues au greffe le 1er décembre 2024.

Dans ses dernières écritures après transmission du rapport d’expertise, la [13] sollicite du tribunal de :

A titre principal,

— constater que le recours de Monsieur [T] [F] porte uniquement sur la somme de 14 844,79 euros ;

— confirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date du 18 juin 2021, et par-là le bien-fondé de l’indu notifié le 26 janvier 2021 ;

— débouter Monsieur [T] [F] de l’ensemble de ses demandes ;

A titre reconventionnel,

— condamner Monsieur [T] [F] à payer à la [13] son indu de 15 222,99 euros (incluant la somme de 378,20 euros non contestée) ;

— condamner Monsieur [T] [F] à payer à la [13] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

condamner Monsieur [T] [F] aux dépens.

*

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écritures auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la répétition de l’indu

Moyens des parties

Monsieur [T] [F] soutient que la patellectomie externe partielle (acte NBFA005) est un acte chirurgical souvent associé à l’implantation d’une prothèse totale du genou (acte NFKA008). Lorsque que cette patellectomie est associée à une chirurgie principale : elle porte le code NBFA005/2.

Il estime que la patellectomie est un acte chirurgical indépendant nécessaire au bon fonctionnement de l’arthroplastie. Il considère ainsi que cet acte ne rentre pas dans les cotations suivantes NFKA008, NFKA007. Il compare cette opération à la section d’aileron rotulien externe ou à l’ostéotomie de la tubérosité libiale antérieure. Il précise qu’il a effectué une patellectomie correspondant en l’espèce à une ablation partielle de la rotule au lieu de l’acte compris dans la cotation consistant en un resurfaçage de la rotule.

La [12] considère que Monsieur [F] n’a pas contesté devant la [14] les dossiers concernant la facturation des actes NFKA001 ou NFK002 avec l’acte NBFA005, portant sur la somme de 378,20 euros et qu’il est par conséquent irrecevable à contester ces actes. Elle fait donc valoir que le litige se limite à la facturation de NBFA005 associée à des actes codifiés sous NFKA007 et NFKA008.

La Caisse reproche à Monsieur [T] [F] d’avoir appliqué une cotation erronée concernant la facturation NBFA005 associée à des actes codifiés sous NFKA007 (remplacement articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation inférieure ou égale à 10 % dans le plan frontal) et NFKA008 (remplacement articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10 % dans le plan frontal).

La Caisse considère que les actes codifiés NFKA007 et NFKA008 se rapportent à une procédure chirurgicale comprenant la mise en place de la prothèse et un ensemble de gestes annexes nécessaires quelle que soit la technique utilisée. Elle estime que les actes NFKA007 et NFKA008 ne peuvent pas être associés avec NBFA005, comme l’a fait Monsieur [F].

Elle fait valoir que le rapport de la Haute Autorité de santé de 2013 a précisé que le traitement du compartiment féméro-patellaire ne relève pas systématiquement d’un resurfaçage prothétique de la patelle, pour elle il s’agit de variantes techniques laissées à l’appréciation du chirurgien.

La Caisse fait valoir que la facturation adressée à la Caisse était :

— NFKA 007 ou NFKA 008 associé avec NBFA005,

au lieu de la seule cotation suivante :

— NFKA 007 ou NFKA 008

La Caisse estime que Monsieur [T] [F] n’a ainsi pas respecté les principes de facturation prévus dans les articles I-6, I-11, I-12 Guide lecture et de codage de la CCAM (« Classification Commune des Actes Médicaux » annexe de l’arrêté du 27 février 2007, et notamment la notion d’acte global obligeant le praticien à choisir la modalité la plus simple, la plus complète et la plus synthétique de description, avec pour conséquence l’utilisation d’un seul code à l’exclusion des codes des actes isolés composant l’acte global.

La [12] a produit le rapport d’expertise ordonné par le Tribunal judiciaire de NANCY le 6 septembre 2022, concernant le même praticien et les mêmes actes.

Réponse de la juridiction

A titre liminaire, il doit être rappelé les principales règles applicables en la matière.

L’article 1302 du Code civil (anciennement 1235) énonce que tout paiement suppose une dette, que ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition.

En application de l’article 1302-1 du Code civil (anciennement 1376), celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû, doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

La charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sage-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la [19] ([18]), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 des dispositions générales de la [18], que les actes ou prestations réalisés par un professionnel de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la [18].

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation est subordonné à son inscription sur une liste, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

La nomenclature des actes professionnels est d’interprétation stricte (2ème Civ., 4 mai 2004, pourvoi n° 02-31.224 ; 2ème Civ., 17 décembre 2015, pourvoi n° 14-29.007).

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles. L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte.

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du même code, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception impartie au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. À défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion de deux mois prévus à l’article R142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

Lorsque la Caisse établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (cf. 2e civ, 28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 12 mars 2020, n° 19-10.817 ; 3 juin 2021, n° 19-25.055).

Les Docteurs [K] et [M] ont conclu dans leur rapport d’expertise de la façon suivante : « La réalisation d’une patellectomie externe partielle n’est pas un acte qui peut être codé en sus de la chirurgie initiale » « la cotation adaptée est NFKA 007 pour les prothèses réalisées sur une déformation inférieure à 10° et NFKA 008 pour les prothèses réalisées sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal. Donc l’indu querellé est justifié ».

Comme le soutient justement la [12], ce qui est confirmé dans le rapport d’expertise, la patellectomie externe est un geste chirurgical isolé qui est contenu dans l’opération globale de remplacement du genou par une prothèse. Il s’agit en effet d’une variante technique au resurfaçage, d’autant plus que Monsieur [F] reconnaît avoir pratiqué une ablation seulement partielle. Ainsi, la pose d’une prothèse du genou inclut au choix du chirurgien soit une patellectomie soit un resurfaçage, ces deux actes de chirurgie orthopédique ne pouvant être codés de manière simultanée, ils font partie intégrante de l’opération de remplacement du genou par prothèse tricompartimentaire.

La procédure de l’indu n’est pas contestée, et la Caisse a joint à la notification de l’indu un tableau reprenant chaque dossier avec la référence de l’assuré, la date des soins, le libellé et l’anomalie constatée.

L’indu sera par conséquent fixé à la somme totale de 15 222,99 euros, la somme de 378,20 euros n’ayant pas été contestée par devant la [14] par Monsieur [T] [F].

Sur les demandes accessoires

Partie succombante, Monsieur [T] [F] sera condamné à payer à la [13] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et sera condamné aux dépens.

Monsieur [T] [F] sera débouté de sa demande présentée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

La nature et les circonstances de la cause justifient le prononcé de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire, Pôle social, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

RAPPELLE que le recours en contestation de l’indu de Monsieur [T] [F] est recevable en la forme ;

FIXE à la somme de 15 222,99 euros le montant de la créance d’indu de la [9] à l’égard de Monsieur [T] [F] ;

CONDAMNE Monsieur [T] [F] à payer à la [9] la somme de 15 222,99 euros avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement ;

DÉBOUTE Monsieur [T] [F] de ses demandes sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [T] [F] à payer à la [9] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [T] [F] aux dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire du jugement.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec la Greffière, après lecture faite.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE