AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES

POLE SOCIAL

Jugement du 29 Novembre 2024

N° RG 20/00567 – N° Portalis DBYS-W-B7E-KV4R

Code affaire : 88E

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Dominique RICHARD

Assesseur : Aurore DURAND

Assesseur : Daniel TROUILLARD

Greffier : Sylvain BOUVARD

DEBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 17 Septembre 2024.

JUGEMENT

Prononcé par Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 29 Novembre 2024.

Demanderesse :

Madame [S] [G]

13 rue du Commandant Gaté

44600 SAINT-NAZAIRE

Représentée par Maître Gwenaela PARENT, avocate au barreau de NANTES substituée par Maître Bruno CARRIOU, avocat au même barreau

Défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LOIRE-ATLANTIQUE

9 rue Gaëtan Rondeau

44958 NANTES CEDEX 9

Représentée par Mme [O] [W], audiencière munie à cet effet d’un pouvoir spécial

La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le DIX SEPT SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le VINGT NEUF NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE, dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [S] [G] a été embauchée par l’établissement public médico-social (EPMS) LE LITTORAL en contrat à durée déterminée en 2011 en qualité d’aide-soignante.

Madame [G] a été en arrêt de travail au titre du régime général de l’assurance maladie du 09 juin 2018 au 15 mai 2019.

Le médecin conseil de l’assurance maladie a examiné Madame [G] le 17 avril 2019.

Le 23 avril 2019, l’EPMS LE LITTORAL a adressé Madame [G] au docteur [K] [T], médecin agrée de la fonction publique, qui a estimé que l’état de santé de Madame [G] autorisait une reprise de son activité professionnelle d’aide-soignante en temps partiel thérapeutique pendant trois mois.

Le 03 mai 2019, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) de Loire-Atlantique a estimé que l’arrêt de travail de Madame [G] n’était plus médicalement justifié, et qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 15 mai 2019.

Le 16 mai 2019, le docteur [Z] [U], médecin traitant, a établi un avis d’arrêt de travail de prolongation et prescrit un temps partiel pour raison médicale du 16 mai au 16 août 2019.

Le 05 août 2019, le docteur [T] a estimé que l’état de santé de Madame [G] nécessitait une prolongation de son temps partiel thérapeutique pour une durée de 3 à 6 mois.

Par courrier du 24 octobre 2019, l’EPMS LE LITTORAL a informé Madame [G] que la CPAM avait notifié un refus de paiement des indemnités journalières au titre du mi-temps thérapeutique du 16 mai au 31 août 2019, si bien qu’un titre de recette d’un montant de 1.420,65 serait émis à son encontre en vue du recouvrement de la somme indûment versée.

Par courrier du 04 novembre 2019, Madame [G] a contesté la décision du médecin conseil.

Par courrier du 23 décembre 2019, la CPAM a notifié à Madame [G] le fait qu’elle ne pouvait donner à sa contestation une suite favorable.

Par courrier du 18 janvier 2020, Madame [G] a saisi la commission de recours amiable (CRA).

Par courrier expédié le 24 avril 2020, Madame [G] a saisi le tribunal.

Par courrier du 08 juillet 2020, la CPAM a notifié à Madame [G] la décision de la CRA qui, lors de sa séance du 07 juillet 2020, a rejeté sa demande.

Par jugement du 09 septembre 2022, le tribunal a ordonné une expertise médicale technique, demandé à l’expert de dire si, à la date du 15 mai 2019, Madame [S] [G] était apte à la reprise d’une activité professionnelle quelconque, et sursis à statuer sur les autres demandes.

L’expertise a été réalisée par le docteur [R] [X] le 06 avril 2023 qui a estimé que Madame [G] était apte à la reprise d’une activité professionnelle quelconque le 15 mai 2019.

Les parties ont été convoquées à l’audience qui s’est tenue le 17 septembre 2024 devant le pôle social du tribunal judiciaire de NANTES.

Madame [S] [G] demande au tribunal de

— constater que la CPAM ne rapporte pas la preuve de son information quant à la suspension de ses indemnités journalières à compter du 15 mai 2019,

— dire et juger, en conséquence, que son action est recevable et non prescrite,

— annuler et, à défaut, infirmer les décisions prises par la CPAM du 03 mai 2019, 23 décembre 2019, et de la CRA des 06 avril 2020 et 08 juillet 2020,

— constater, en tout état de cause, qu’elle aurait dû bénéficier du versement des indemnités journalières dans le cadre du mi-temps thérapeutique,

— condamner la CPAM à lui verser la somme de 1.420,65 euros correspondant au montant des indemnités journalières qu’elle aurait dû percevoir du 16 mai 2019 au 31 août 2019,

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— condamner la CPAM au versement de la somme de 1.500,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique demande au tribunal de :

— lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

— débouter Madame [G] de sa demande de versement des indemnités journalières dans le cadre du mi-temps thérapeutique,

— débouter Madame [G] de sa demande d’article 700 du code de procédure civile,

— débouter Madame [G] de toutes ses demandes, fins et prétentions plus amples ou contraires,

— condamner la partie adverse aux entiers dépens.

Pour un exposé complet des moyens développés par les parties, il est expressément renvoyé aux conclusions n°4 de Madame [S] [G], remises à l’audience, aux conclusions après expertise de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique, reçues par courriel du 05 septembre 2024 au greffe du tribunal, à la note d’audience, et ce conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 29 novembre 2024.

EXPOSE DES MOTIFS

A titre liminaire, il sera relevé que la recevabilité du recours introduit par Madame [G] n’est pas contestée par son contradicteur.

Sur le mi-temps thérapeutique

L’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 1er janvier 2016 au 28 avril 2021, dispose :

L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail (…).

Il résulte d’une jurisprudence constante que le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque.

L’article L.323-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 23 décembre 2018 au 28 décembre 2019, dispose :

L’indemnité journalière prévue à l’article L.321-1 est servie, en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, dans les cas suivants :

1° Le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré ;

2° L’assuré doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.

Il résulte des dispositions de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale que le médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale se prononce sur le bien-fondé du service des indemnités journalières dans le cadre d’un arrêt de travail prescrit en mi-temps thérapeutique.

Dans le cas présent, après examen de l’assurée par le service du contrôle médical, la CPAM a estimé, le 03 mai 2019, que l’arrêt de travail de Madame [G] n’était plus médicalement justifié, et qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 15 mai 2019.

Dans son rapport d’expertise du 06 avril 2023, le docteur [X], connaissance prise, entre autres documents, des conclusions du rapport d’expertise du docteur [V] du 20 décembre 2022, a indiqué ne pas revenir sur l’examen médical de Madame [G] effectué par le médecin conseil le 17 avril 2019, n’avoir pas à contester les conclusions cliniques, et que Madame [G] était apte à la reprise d’un travail quelconque le 15 mai 2019 puisque l’agent avait effectivement repris le travail.

Etant rappelé que les conclusions de l’expert s’imposent à la caisse et à l’assuré, il y a lieu de constater que l’expertise médicale technique corrobore l’appréciation portée le 02 mai 2019 par le docteur [P] [Y], médecin conseil, sur le dossier de Madame [G].

Dans ces conditions, Madame [G] ne pouvait plus prétendre au service d’indemnités journalières à compter du 15 mai 2019, y compris les indemnités journalières versées dans le cadre de l’application des dispositions de l’article L.323-3 du code de la sécurité sociale.

Madame [G] sera donc déboutée de ses demandes formulées de ce chef.

Sur la régularité de l’information de l’assurée

L’article R.112-2 du code de la sécurité sociale dispose :

Avec le concours des organismes de sécurité sociale, le ministre chargé de la sécurité sociale prend toutes mesures utiles afin d’assurer l’information générale des assurés sociaux.

Par ailleurs, l’article L.211-7 du code des relations entre le public et l’administration, dispose :

Les organismes de sécurité sociale et Pôle emploi doivent faire connaître les motifs des décisions individuelles par lesquelles ils refusent un avantage dont l’attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l’obtenir.

L’article 1240 du code civil dispose :

Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il ressort des déclarations du docteur [T] dans le courrier du 04 novembre 2019 que le médecin conseil a signalé au médecin traitant de Madame [G] son avis défavorable à la poursuite de l’arrêt de travail.

A cet égard, il sera relevé que dans le protocole de l’expertise médicale technique, il est indiqué que en l’absence de tout projet thérapeutique à venir, le médecin conseil a considéré que l’état de Madame [G] était stabilisé et qu’elle était apte à une activité salariée quelconque à la fin de l’arrêt en cours, soit le 1er mai 2019, et que, le 02 mai 2019, après échange téléphonique avec le médecin traitant, le docteur [U], le médecin conseil a décalé l’aptitude à une activité salariée au 15 mai 2019.

Pour autant, le 16 mai 2019, le docteur [Z] [U], médecin traitant, a établi un avis d’arrêt de travail de prolongation, et prescrit un temps partiel pour raison médicale du 16 mai au 16 août 2019.

Madame [G] maintient n’avoir, pour ce qui la concerne, pris connaissance du refus de la CPAM que par la lettre du 24 octobre 2019 dont son ancien employeur l’a rendue destinataire.

La CPAM se borne à énoncer que, par avis du 03 mai 2019, elle a informé Madame [G] de l’avis du médecin conseil et de la possibilité, en cas de désaccord, de demander la mise en place d’une expertise médicale dans le délai d’un mois à compter de la réception du courrier.

En cas de contestation élevée par un assuré sur la réception d’une décision de l’organisme lui refusant le service d’une prestation, il appartient à ce dernier d’établir, à minima, la réalité de l’envoi du document.

L’organisme de sécurité sociale ne communique ni la preuve de l’envoi, et, à fortiori, et encore moins, celle de la réception du courrier en date du 03 mai 2019 par sa ressortissante.

Or, l’information de Madame [G], dans les délais normaux d’acheminement postal, aurait permis à l’assurée, connaissance prise du refus opposé par le médecin conseil à la poursuite du versement des indemnités journalières, d’échanger avec son médecin traitant sur la pertinence d’établir un avis d’arrêt de travail de prolongation le 16 mai 2019, et de prescrire une reprise du travail en mi-temps thérapeutique, dont les indemnités journalières afférentes ne seraient pas versées par la CPAM à l’employeur.

De la sorte, Madame [G], dûment informée du refus de la CPAM, aurait été mise à même de prévenir l’émission, par son employeur, d’un titre de recette d’un montant de 1.420,65 euros, en vue du recouvrement de la somme indûment versée au titre des indemnités journalières de l’assurance maladie dans le cadre du mi-temps thérapeutique.

La Caisse a par conséquent manqué à son obligation d’information vis à vis de l’assurée.

Cependant, si l’absence d’information sur le refus de la CPAM, dans les délais normaux d’acheminement postal, a bien été source d’anxiété pour l’assurée de devoir rembourser une somme que sa situation ne lui permettait manifestement pas de décaisser, il y a lieu de constater que Madame [G] ne forme aucune demande de dommages intérêts.

En outre Madame [G] a déjà perçu la somme de 1.420,65 euros correspondant au montant des indemnités journalières qu’elle réclame, celle-ci lui ayant été versée par son ancien employeur, l’EPSM LE LITTORAL.

C’est d’ailleurs suite à ce versement indu que l’EPSM LE LITTORAL a fait parvenir à son ancienne salariée le courrier en date du 24 octobre 2019.

A cet égard, Madame [G] a déclaré au docteur [X], lors de l’expertise, qu’il n’y avait pas eu de suite à la demande de remboursement formulée par l’employeur en 2019, c’est-à-dire, pas de remboursement effectué par la demanderesse, ni de nouvelle sollicitation par l’ancien employeur.

Dans ces conditions, conformément à l’article L.3535-1 du code du travail qui dispose que l’action en paiement ou en répétition du salaire se prescrit par trois ans à compter du jour où celui qui l’exerce a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer, la somme de 1.420,65 euros est définitivement acquise à Madame [G].

Madame [G] ne rapporte donc pas la preuve de l’existence d’un préjudice matériel.

Ses demandes seront par conséquent rejetées.

Sur les autres demandes

Sur les dépens

Madame [G], partie succombant dans le cadre du présent litige, en supportera les dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

DIT que Madame [S] [G] ne pouvait plus bénéficier du service des indemnités journalières, y compris celles versées dans le cadre de l’application des dispositions de l’article L.323-3 du code de la sécurité sociale, à compter du 15 mai 2019 ;

DEBOUTE Madame [S] [G] de toutes ses demandes ;

CONDAMNE Madame [S] [G] aux dépens ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R.211-3 du code de l’organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai de UN MOIS à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 29 novembre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Madame Dominique RICHARD, présidente, et par Monsieur Sylvain BOUVARD, greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE