REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 7]

POLE SOCIAL

N° RG 23/01002 – N° Portalis DB3Z-W-B7H-GQW7

N° MINUTE : 24/00726

JUGEMENT DU 04 DECEMBRE 2024

EN DEMANDE

Société [9]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M. [Y] [X]

EN DEFENSE

[6]

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M. [S] [K], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 06 Novembre 2024

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Madame DEL Gladys, Représentant des employeurs et indépendants

Assesseur : Madame GALIMEDE Béatrice, Représentant les salariés

assistés par Madame Florence DORVAL, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu l’indu notifié le 30 juin 2023 par la [5] [Localité 7] à la [9], pour un montant de 699,19 euros, au titre de prestations effectuées le 3 novembre 2022 (facture n° 775172 – lots 739 et 868), et réglées les 8 novembre 2022 et 18 avril 2023, prétendument à tort du fait du non-respect de la prescription Code LPP 6312712 et d’un double paiement ;

Vu le recours porté devant la commission de recours amiable de la caisse par la [9], par courrier du 5 septembre 2023, dont il a été accusé réception le 26 septembre suivant ;

Vu l’absence de décision portée à la connaissance de la [9] dans le délai imparti par l’article R. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Vu le recours formé le 6 novembre 2023 par la [9] devant ce tribunal ;

Après une première évocation de l’affaire à l’audience du 3 juillet 2024, suivie d’une décision de réouverture des débats du 4 septembre 2024 ;

Vu l’audience du 6 novembre 2024, à laquelle la [9] a soutenu sa contestation de l’indu en se prévalant en substance d’un accord du prescripteur, dont il résulte une obligation pour le pharmacien en tant que professionnel de santé de changer le produit, et la caisse a soutenu sa note reçue le 6 août 2024 aux fins de condamnation de la [9] au paiement de l’indu ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 4 décembre 2024 ;

MOTIFS DE LA DECISION :

SUR LA RECEVABILITE DU RECOURS

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

SUR LE BIEN-FONDE DU RECOURS

Il importe de rappeler qu’un indu d’un montant total de 699,19 euros a été notifié à la [9], par courrier daté du 30 juin 2023, au titre de prestations effectuées le 3 novembre 2022, et réglées, les 8 novembre 2022 et 18 avril 2023, prétendument à tort, du fait, respectivement, du non-respect de la prescription Code LPP 6312712 (pour un montant de 318,26 euros) et d’un double paiement (pour un montant de 380,93 euros), et que seul le premier indu est contesté.

Le professionnel de santé conteste en effet cet indu en expliquant, dans son courrier de recours, que, à la suite d’une rupture de stock chez tous les grossistes, et après accord de l’infirmière prescripteur, il a remplacé le pansement « COMFEEL PLUS TRANSPARENT » par le pansement « HYDROTAC TRANSPARENT ».

Dans sa note, la caisse réplique en substance, d’abord, que le professionnel de santé ne prouve pas avoir procédé à cette substitution en accord avec le prescripteur – la prescription versée aux débats ne comportant aucune mention ou rajout en ce sens et aucune attestation dudit prescripteur n’étant par ailleurs venue couvrir cette situation irrégulière même a posteriori -, ensuite, que, selon l’avis de son médecin conseil, en date du 3 juillet 2024, d’une part, le pharmacien ne peut pas substituer les pansements au même titre que la substitution de médicaments puisque le droit de substitution ne concerne que les spécialités pharmaceutiques appartenant au Répertoire des génériques de l’agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé et ne s’applique pas aux dispositifs médicaux, d’autre part, le pansement remplacé – qui est un pansement hydrocolloïde destiné à la prise en charge des plaies chroniques ou des escarres lorsque la peau est au stade de la rougeur – n’appartient pas à la même classe que le pansement prescrit – qui est un gel contenant plus de 50% d’eau principalement destiné à assurer l’humidification pour faciliter l’élimination des tissus fibrineux et/ou nécrotiques -, et, enfin, le décret n° 2012-860 du 5 juillet 2012 qui fixe les règles de prescription et de délivrance des dispositifs médicaux et prestations inscrits sur la liste des produits et prestations ([8]) n’a pas été respecté.

La caisse a ajouté à l’audience que la rectification apposée sur l’ordonnance est trop tardive en expliquant que la convention prévoit un délai de 8/10 jours pour la transmission de la prescription.

Sur ce,

Il résulte d’abord des dispositions de l’article L. 133-4, I, A, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa version alors en vigueur, que, « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation […] des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 […] l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».

Il résulte ensuite des dispositions de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version alors en vigueur que « le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution. »

L’objet du litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par le pharmacien d’officine concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse. Il ne s’agit nullement de remettre en cause les compétences professionnelles du professionnel de santé.

Selon une jurisprudence constante, la caisse établit la nature et le montant de l’indu en produisant le tableau récapitulatif des indus, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, la date des actes, le numéro du lot et la facture, le motif de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu (tel est le cas en l’espèce), de sorte qu’il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Il résulte par ailleurs des dispositions de l’article L. 5125-23, I, du code de la santé publique que « le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient ».

En l’espèce, le tribunal constate que le pansement prescrit initialement, « COMFEEL PLUS », est répertorié dans la Liste des Produits et des Prestations Remboursables ([8]), sous le code « 6347006 » et la désignation « PANSEMENTS HYDROCOLLOIDES, >OU= 25CM2 ET < 50 CM2, BOITE DE 10, COLOPLAST », et le pansement « HYDROTAC » est répertorié dans la [8] sous le code « 6312172 » et la désignation « PANS.S HYDROGEL, > OU = 5 G OU ML ET < 10 G OU ML, BOITE DE 10., HARTMANN» – ces codages n’étant pas discutés – et qu’il ressort de la lecture des indications données pour chacun de ces deux types de pansements (et rappelées par la caisse dans sa note) qu’en effet ils ne disposent pas des mêmes propriétés physico-chimiques et ne sont pas destinés au même type de prise en charge.

La [9] entend cependant justifier de l’accord préalable du prescripteur, par la production, par courrier reçu le 19 août 2024, de l’ordonnance litigieuse comportant l’ajout suivant « modification de la prescription comfeel plus transparent remplacé par l’hydrotac transparent après rupture de stock chez tous les grossistes et après mon accord ».

Mais cette mention n’apparaissait pas sur la copie de l’ordonnance produite au soutien du recours.

Or, il résulte des articles L. 161-33, R. 161-40 et R. 161-47 du code de la sécurité sociale que l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production dans les délais impartis (trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré et huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais) d’une feuille de soins et d’une ordonnance du prescripteur s’il y a lieu.

Selon la jurisprudence, lorsque le professionnel de santé a transmis, hors des délais requis, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (2e Civ., 13 février 2020, n° 18-26.662).

En l’espèce, le tribunal ne peut que constater que le pharmacien n’a en tout état de cause pas transmis dans les délais réglementaires l’ordonnance rectifiée a posteriori dont il entendait se prévaloir ; aucune urgence n’a par ailleurs été alléguée.

Par suite, l’indu doit être confirmé.

SUR LES MESURES DE FIN DE JUGEMENT

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la [9], partie perdante, sera condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en dernier ressort, mis à disposition au greffe,

RECOIT la [9] en son recours ;

JUGE que l’indu notifié le 30 juin 2023 par la [5] [Localité 7] à la [9], pour un montant de 699,19 euros, est bien fondé ;

CONDAMNE en conséquence la [9] à payer à la [5] [Localité 7] la somme de 699,19 euros ;

CONDAMNE la [9] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, le 4 Décembre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,