REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 12]

POLE SOCIAL

N° RG 23/00626 – N° Portalis DB3Z-W-B7H-GNQE

N° MINUTE : 25/00492

JUGEMENT DU 27 AOUT 2025

EN DEMANDE

[7]

En la personne de son représentant légal

[Adresse 1]

[Localité 3]

assistée par Maître Xavier BADIN de la SELARL CORMIER-BADIN-APOLLIS, avocats au barreau de PARIS

EN DEFENSE

[8]

Contentieux santé

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Mme [W] [T], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 28 Mai 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Madame ABODI Maryse, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur LAURET Janick, Représentant les salariés

assistés par Madame Florence DORVAL, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu le recours formé le 17 juillet 2023 devant cette juridiction par l’ASSOCIATION [9] ([5]), représentée par son Conseil, après exercice du recours administratif préalable obligatoire, aux fins d’annulation partielle, pour un montant restant à devoir de 107.733,55 euros, de l’indu notifié par courrier du 1er mars 2023 pour la somme de 122.526,56 euros au titre d’anomalies de facturation constatées sur la période allant du 1er juillet au 31 décembre 2020, lesdites anomalies tenant à la réalisation réitérée de facturations individuelles pour des patients hospitalisés dans l’établissement, remboursées par leur caisse d’affiliation, pour des prestations faisant partie intégrante du forfait GHT (groupe homogène de tarifs) déjà versé audit établissement ;

Vu l’audience du 28 mai 2025, à laquelle les parties se sont référées à leurs écritures respectivement déposées le 17 mars 2025 par la requérante, représentée par avocat, et le 5 février 2025 par la caisse, et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties par application de l’article 446-1 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 2 juillet 2025 ; délibéré prorogé au 27 août 2025 ;

MOTIFS DE LA DECISION :

— Sur la recevabilité du recours :

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

— Sur le bien-fondé des indus réclamés au titre de la location de matériel médical et des examens de biologie :

L’association [5] conteste partiellement l’indu notifié, à proportion de la somme de 14.793,01 euros.

La première contestation, portant sur un indu réclamé de 8.358,24 euros, est fondée sur les dates d’exécution des soins postérieures ou antérieures au séjour des patients en hospitalisation à domicile (HAD). L’association ajoute en réponse à l’argumentation de la caisse, et pour l’essentiel, que la production par celle-ci d’un tableau complémentaire en cours d’instance révèle l’insuffisance de motivation de la notification initiale et en tout état de cause ne lui permet toujours pas de comprendre la cause et la nature du montant réclamé du chef de la location de matériel et de dispositifs médicaux, et ce d’autant que des sommes différentes sont réclamées pour des prestations pourtant identiques, délivrées par le même prestataire et pour la même durée, alors que le tarif de la prestation de location de lit médical standard est fixe et réglementé, que l’indu notifié correspond au coût des actes et prestations tels que facturés sur l’enveloppe des soins de ville, et que, par comparaison, le tarif unitaire des médicaments est le même quelle que soit la pathologie de l’assuré.

La seconde contestation, portant sur un indu réclamé de 6.434,77 euros, est fondée sur l’inclusion des prestations financées dans le forfait dialyse et non dans le forfait GHT, comme l’a retenu la caisse, par application des dispositions des articles R. 162-33-2 du code de la sécurité sociale et de l’article 9 de l’arrêté du 19 février 2015, et certains des examens de biologie figurant sur le tableau d’anomalies ne relevant pas de l’ASDR-HAD mais de l’ASDR-dialyse (l’association exploitant des établissements d’hospitalisation à domicile et des établissements de traitement de l’insuffisance rénale chronique).

En réplique, la caisse soutient en substance, d’une part, que la production d’un tableau explicatif sur le premier motif d’indu a pour seule vocation de faciliter la lecture de la juridiction sur les lignes d’indu concernées (126 lignes à isoler sur les 14 951 lignes du tableau d’indu initial) et d’apporter un éclairage sur la facturation en hospitalisation à domicile et les modalités pratiques de calcul – le tableau annexé à la notification comprenant toutes les mentions rendues obligatoires par la jurisprudence -, et que la base de calcul de l’indu est la fraction du GHT qui aurait dû servir à couvrir la location du matériel litigieux et non le coût journalier d’un acte ou d’une prestation médical(e) facturé(e) en soins de ville ; d’autre part, que les examens de biologie médicale sont inclus dans le forfait GHT par une application a contrario de l’article R. 162-33-2 du code de la sécurité sociale, et ne sont pas concernés par les cas prévus par l’article 9 de l’arrêté du 19 février 2015, où l’une des cotations spécifiques au traitement de l’insuffisance rénale (D) peut être facturée en sus du forfait GHT dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.

Sur ce,

Le tribunal rappelle, d’abord et de façon générale, que, selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, « I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. »

Selon l’article 1302 du code civil, alors en vigueur, tout paiement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition ; et selon l’article 1302-1, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

Selon la jurisprudence, la caisse établit la nature et le montant de l’indu par la production des tableaux, reprenant les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement, les montants remboursés. Il appartient dès lors au professionnel d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2 Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n 19-11.698, pour un indu infirmier).

En l’espèce, la notification de payer était accompagnée d’un tableau récapitulatif des indus reprenant le numéro [10], le nom de l’établisssement, la date de naissance du bénéficiaire des soins, le numéro de sécurité sociale de l’assuré, le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire de soins, la date de début de la prise en charge HAD, la date de fin de la prise en charge HAD, la date d’exécution de la prestation indue, le type de prestation (“biologie”), la nature de la prestation et le coefficient de l’acte, le code affiné de la prestation, et le libellé du code affiné (par exemples, “FORFAIT DE PRISE EN CHARGE PRE-ANALYTIQUE DU PATIENT”, “COMPLEMENT A LA COTATION MINIMALE DE VALEUR B 5 (SANG)”).

Ce tableau a été produit aux débats.

La caisse justifie ainsi suffisamment de la nature et du montant de l’indu réclamé.

La production en cours d’instance d’un tableau plus détaillé – en ce qu’il comprend notamment deux colonnes supplémentaires : « date de début de la prestation » et « date de de fin de la prestation » – pour répondre à l’argumentation développée par l’association pour contester l’indu réclamé au titre des prestations prétendument exécutées hors période d’hospitalisation à domicile, n’est pas en soi de nature à révéler une insuffisance de motivation du tableau initial dès lors que celui-ci reprenait toutes les mentions exigées par la jurisprudence et que l’association a pu apporter des éléments pour contester l’indu.

Ceci posé, le tribunal rappelle que la rémunération des activités d’hospitalisation à domicile (HAD) d’un établissement repose sur le paiement d’un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé groupe homogène de tarifs (GHT). Ce forfait doit en principe couvrir l’ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure d’HAD pour la prise en charge du patient à domicile.

Ainsi, selon l’article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, « Les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-33-2.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.

Les forfaits correspondant aux prestations d’hospitalisation à domicile font l’objet d’une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d’un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et qui bénéficie d’une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l’article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l’article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, soit d’un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l’article D. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ou d’un service polyvalent d’aide et de soins à domicile mentionné à l’article D. 312-7 du même code […]. »

Cependant, l’article R. 162-33-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, précise que : « 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R. 162-33-1 et font l’objet d’une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 ;

2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6, à l’exception des établissements mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :

a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5°, 6° et 7° de l’article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l’article R. 162-33-1 couvrant l’activité d’hospitalisation à domicile et font l’objet d’une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l’exception :

a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;

b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile. »

L’arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile, précise, à l’article premier, que « La catégorie de prestations mentionnée au 1° de l’article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est couverte par les forfaits suivants : […]

2° Des forfaits couvrant les prestations délivrées par les structures d’hospitalisation à domicile dénommés « groupes homogènes de tarifs » (GHT), dont la classification est fixée à l’annexe VII de l’arrêté du 23 décembre 2016 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité d’hospitalisation à domicile et à la transmission d’informations issues de ce traitement susvisé.

3° Des forfaits de traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale en unité de dialyse médicalisée, à domicile ou en autodialyse dénommés « dialyse en unité de dialyse médicalisée, à domicile et autodialyse » (D), dont la liste est fixée en annexe 2. Ils sont établis selon une classification tenant compte des modalités de prise en charge du patient. »

L’article 9 de cet arrêté énonce : « Un forfait « groupe homogène de tarifs » (GHT) est facturé pour chaque journée où le patient est hospitalisé à son domicile. Lorsque le patient est hospitalisé moins d’une journée en dehors de son domicile, un forfait GHT est facturé.

Ce forfait peut être facturé en sus d’un GHS correspondant à un GHM pour lequel la date de sortie est égale à la date d’entrée ou à un GHM correspondant à la catégorie majeure 28 définie à l’annexe I de l’arrêté du 23 décembre 2016 précité ou des forfaits SE mentionnés respectivement à l’article 16.

Lorsque le patient pris en charge est hébergé dans les conditions prévues au quatrième alinéa du 1° de l’article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale, le montant du GHT facturé est minoré dans les conditions fixées par l’arrêté pris en application de l’article R. 162-33-5 du code de la sécurité sociale.

Lorsque le patient est hospitalisé à domicile, la réalisation d’un des actes de traitement de l’insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 1 fixée à l’annexe 5 peut donner lieu à facturation du forfait d’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée (D11), d’autodialyse simple (D12) ou assistée (D13), ou d’hémodialyse à domicile (D14), d’entraînement à la dialyse péritonéale automatisée (D20), d’entraînement à la dialyse péritonéale continue ambulatoire (D21) ou d’entraînement à l’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée (D24) couvrant les prestations afférentes à cet acte en sus du GHT couvrant l’ensemble des prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l’exception des cas où le motif d’hospitalisation à domicile est le traitement de l’insuffisance rénale chronique ou de sa dépendance.

Lorsque le patient est hospitalisé à domicile, pour le traitement de la dialyse péritonéale, le forfait DPA (D15) ou DPCA (D16) fixé en annexe 2 peut être facturé pour chaque semaine de traitement en sus du GHT couvrant l’ensemble des prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l’exception des cas où le motif d’hospitalisation est le traitement de l’insuffisance rénale chronique ou de sa dépendance. »

Les actes permettant la facturation d’une séance de dialyse en hospitalisation en sus d’un GHS sont énumérés par l’annexe V (Séance d’épuration extrarénale par hémoperfusion, Séance d’épuration extrarénale par hémodialyse pour insuffisance rénale chronique, Séance d’épuration extrarénale par hémodiafiltration, hémofiltration ou biofiltration sans acétate pour insuffisance rénale chronique, Séance d’entraînement à la dialyse péritonéale automatisée, Séance d’entraînement à la dialyse péritonéale continue ambulatoire, Séance d’entraînement à l’hémodialyse).

Ces textes dérogatoires au droit commun s’interprètent strictement.

En l’espèce, en ce qui concerne le premier indu contesté, les sommes réclamées correspondent à des locations de matériel médical coïncidant totalement avec la période d’HAD, circonstance rendant en effet indue, en application des articles L. 133-4 et R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale, la part correspondante du forfait (2e Civ., 9 février 2017, pourvoi n° 15-18.874). La caisse précise avoir effectué une récupération au prorata des seuls jours tombant sous le régime effectif du GHT. Les considérations d’ordre général développées par l’association pour critiquer la variabilité des indus retenus sont donc écartées.

En ce qui concerne le second indu contesté, les sommes réclamées correspondent à des examens de biologie réalisés dans le cadre de soins en néphrologie. Comme exposé précédemment, la rémunération des activités d’HAD d’un établissement repose sur le paiement d’un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé [11], qui doit en principe couvrir l’ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure d’HAD pour la prise en charge du patient à domicile. L’article R. 162-33-2, 4°, du code de la sécurité sociale prévoit une exception notamment pour « les honoraires des praticiens à l’exception […] De ceux afférents aux examens de biologie médicale ». Il résulte expressément de ce texte – la caisse relevant justement qu’il n’opère pas de distinction selon la pathologie à l’origine des dits examens – que les honoraires des praticiens afférents aux examens de biologie sont inclus dans le forfait GHT et ne peuvent donc faire l’objet d’une facturation supplémentaire à l’assurance maladie. En outre, l’arrêté du 19 février 2015 ne vise pas les examens de biologie médicale, de sorte que l’association [5] ne peut s’en prévaloir.

Dans ces conditions, l’indu notifié le 1er mars 2023 sera confirmé dans sa totalité, et l’association [5] condamnée au paiement de la somme de 122.526,56 EUROS à ce titre.

— Sur les mesures de fin de jugement :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, l’association [5], partie perdante, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Compte tenu de la solution apportée au litige, il n’y a pas lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe,

RECOIT l’ASSOCIATION [9] en son recours ;

CONSTATE l’acquiescement de l’ASSOCIATION DE SOINS A DOMICILE A [Localité 12] à l’indu notifié le 1er mars 2023 à hauteur de 107.733,55 euros ;

JUGE que la contestation du surplus de l’indu notifié le 1er mars 2023 pour le montant de 14.793,01? euros n’est pas fondée ;

En conséquence,

DEBOUTE l’ASSOCIATION [9] de sa demande tendant à voir fixer l’indu à la somme de 107.733,55 euros ;

CONDAMNE l'[6] à payer à la [8] la somme de 122.526,56 EUROS au titre de l’indu notifié le 1er mars 2023 ;

DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE l’ASSOCIATION [9] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 27 Août 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,