RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE

CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 24/00205 – N° Portalis DBYQ-W-B7I-IGK3

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement

(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

JUGEMENT DU 27 novembre 2025

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Virginie FARINET

Assesseur employeur : Madame [P] [Y]

Assesseur salarié : Madame [I] [K]

assistées pendant les débats de Raphaëlle TIXIER, greffière ;

DEBATS : à l’audience publique du 29 septembre 2025

ENTRE :

Madame [U] [E] épouse [G]

née le 28 Octobre 1968 à [Localité 10] ([Localité 8])

de nationalité Française

demeurant [Adresse 1]

Représentée par Maître Laurène JOSSERAND, avocate au barreau de Saint-Etienne, substituée par Maître Laeticia PEYRARD, avocate au barreau de Saint-Etienne

ET :

LA [5]

dont l’adresse est sise [Adresse 7]

Représentée par Monsieur [S] [W], audiencier muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 27 novembre 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [U] [E], épouse [G], a sollicité de la [2] la prise en charge d’un acte de chirurgie coté QZF à la classification commune des actes médicaux ([3]), qui lui a été refusée par décision du 19 janvier 2023.

Par courrier réceptionné par l’organisme le 12 septembre 2023, Madame [G] a saisi la commission médicale de recours amiable ([4]) de la caisse de ce refus de prise en charge.

Considérant le rejet implicite de son recours, elle a ensuite saisi le pôle social du tribunal de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, par requête expédiée le 05 mars 2024.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été examinée à l’audience du 29 septembre 2025, après un renvoi à la demande d’au moins l’une des parties.

Par conclusions soutenues oralement, Madame [U] [G] demande au tribunal de :

— À titre principal :

* infirmer la décision en date du 19 janvier 2023 de la [5] et le refus implicite de la [6],

* juger que la demande de prise en charge a fait l’objet d’une autorisation tacite de la part de la [2],

* condamner la caisse à la prise en charge de l’intervention codifiée QZFA014,

* ordonner à la caisse de produire un relevé de remboursement correspondant au montant pris en charge afin que la requérante puisse obtenir le cas échéant de la mutuelle une prise en charge complémentaire.

— À titre subsidiaire :

* infirmer la décision en date du 19 janvier 2023 de la [5] et le refus implicite de la [6],

* juger qu’elle répond aux critères de prise en charge de l’intervention codifiée QZFA014,

* condamner la caisse à la prise en charge de l’intervention codifiée QZFA014,

* ordonner à la caisse de produire un relevé de remboursement correspondant au montant pris en charge afin que la requérante puisse obtenir le cas échéant de la mutuelle une prise en charge complémentaire.

— À titre infiniment subsidiaire :

*ordonner une expertise médicale ou une consultation aux fins de déterminer si elle remplit les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de l’acte « QZFA014 », « Dermolipectomie des membres »,

*condamner la [5] à la prise en charge des frais d’expertise,

— en tout état de cause, condamner la caisse aux dépens et à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et ordonner l’exécution provisoire.

À l’appui de ses prétentions, Madame [G] soutient tout d’abord qu’en ne répondant pas à ses deux demandes successives d’accord préalables dans le délai de 15 jours imposés par les articles L.315-2 et R.315-5 du code de la sécurité sociale, la caisse a rendu deux décisions d’accord implicite à son profit. Elle prétend à titre subsidiaire que l’opération qu’elle a subie répond aux conditions posées par la [3] et que le refus qui lui a été opposé par la caisse n’est pas fondé et qu’en cas de doute, le tribunal peut ordonner une mesure d’expertise ou de consultation.

Par conclusions soutenues oralement, la [5] sollicite le rejet du recours de Madame [G].

Elle fait valoir que cette dernière ayant présenté une seconde demande d’accord préalable le 06 décembre 2022, elle ne peut plus désormais prétendre à un accord implicite concernant sa première demande. Elle soutient ensuite que seule la date de notification, et non la date de réception, est déterminante concernant le délai prévu par l’article D.315-5 du code de la sécurité sociale, et qu’en notifiant sa décision de refus le 19 janvier 2023, elle a respecté ledit délai de quinze jours. Elle estime ensuite que sa décision est fondée et qu’elle est tenue par l’avis du médecin-conseil.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 novembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

À titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’appartient pas au tribunal de confirmer ou d’annuler la décision de la commission de recours amiable de l’organisme alors que, si les articles du L.142-4 et R.142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n’a pas davantage à être confirmée ou annulée.

1 – Sur l’accord implicite

Selon l’article L.315-1 (I) du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L.251-2 et L.254-1 du code de l’action sociale et des familles.

L’article L315-2 du même code dispose que " I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L.315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L.315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux ".

Aux termes de l’article D.315-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 02 juillet 2018, le délai prévu au premier alinéa du II de l’article L.315-2 est fixé à 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur compte-tenu notamment de la complexité de l’analyse de la demande d’accord, de l’impact budgétaire constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.

À défaut d’indication d’un délai, le délai applicable est celui de 15 jours.

L’article 668 du code de procédure civile dispose que sous réserve de l’article 647-1, la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition et, à l’égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre.

L’article 669 du même code prévoit pour sa part que la date de l’expédition d’une notification faite par la voie postale est celle qui figure sur le cachet du bureau d’émission ; la date de la remise est celle du récépissé ou de l’émargement ; la date de réception d’une notification faite par lettre recommandée avec demande d’avis de réception est celle qui est apposée par l’administration des postes lors de la remise de la lettre à son destinataire.

Enfin, en vertu de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver ; réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

En l’espèce, Madame [U] [G] justifie avoir adressé à la [5] une première demande d’accord préalable relative à l’opération codifiée QZFA014 par courrier recommandé expédié le 20 octobre 2022 et distribué à l’organisme le 21 octobre 2022.

La caisse ne conteste ni avoir reçu cette demande ni ne pas y avoir répondu. Elle se contente de soutenir que Madame [G] ayant formulé une seconde demande du même ordre le 06 décembre 2022, elle ne pourrait se prévaloir d’un premier accord tacite.

Cependant, ce moyen est inopérant : en l’absence de réponse dans le délai de 15 jours à sa première demande valablement adressée, Madame [G] bénéficiait d’un accord tacite depuis le 06 novembre 2022, peu important qu’elle ait réitéré sa demande ensuite.

Au surplus, Madame [G] bénéficie d’un second accord tacite suite à la réitération de sa demande.

En effet, la requérante justifie avoir adressé à la [5] un duplicata de sa demande d’accord préalable qui a été réceptionné par l’organisme le 09 janvier 2023, laissant à celui-ci jusqu’au 24 janvier 2023 inclus pour la refuser.

Or, s’il n’est pas contesté que la caisse a opposé un refus de prise en charge à cette seconde demande par courrier daté du 19 janvier 2023, cette dernière ne justifie pas cependant de la date d’expédition de ce courrier, seule celle-ci valant date de notification à son égard, et ce alors que le courrier a été envoyé par lettre recommandée.

Pour sa part, et alors que la charge de la preuve ne lui incombe pas, Madame [G] soutient n’avoir réceptionné le courrier du 19 janvier 2023 que le 05 février 2023 et produit la photocopie de l’enveloppe qui aurait contenu ce courrier et qui mentionne comme date d’envoi le 03 février 2023.

Aussi, en l’absence de preuve de la notification de la décision de refus de prise en charge avant le 25 janvier 2023, il y a lieu de considérer que la requérante bénéficiait d’un second accord tacite de la [5] quand elle a été opérée le 03 février 2023.

Il convient par conséquent de faire droit au recours de Madame [G] et de renvoyer celle-ci devant la caisse pour liquidation de ses droits.

2 – Sur les demandes accessoires

La [5] succombant, elle supportera les dépens.

L’équité commande de condamner la caisse à payer à Madame [G] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Enfin, il convient d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement, conformément aux dispositions de l’article L142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

DIT que la [2] a tacitement accepté la prise en charge de l’acte chirurgical codifié QZFA014 au profit de Madame [U] [E] épouse [G] ;

RENVOIE Madame [U] [E] épouse [G] devant la caisse aux fins de liquidation de ses droits, sous réserve de ses droits administratifs ;

DIT que la caisse adressera à Madame [U] [E] épouse [G] un relevé de remboursement correspondant au montant pris en charge ;

CONDAMNE la [2] aux dépens ;

CONDAMNE la [2] à payer à Madame [U] [E] épouse [G] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de [Localité 9] ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour ;

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Raphaëlle TIXIER, greffière présente lors du prononcé.

LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :

Raphaëlle TIXIER Virginie FARINET

Copie certifiée conforme délivrée à :

Madame [U] [E] épouse [G]

[5]

Le

Copie exécutoire délivrée à :

M^e Laurène JOSSERAND

[5]

Le