Minute n° : 25/00444

N° RG 24/00398 – N° Portalis DBYF-W-B7I-JMOA

Affaire : [T]-CPAM D'[Localité 10] ET [Localité 12]

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 15]

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 24 NOVEMBRE 2025

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DEMANDEUR

Monsieur [D] [T],

demeurant [Adresse 1]

Non comparant, représenté par Mme [Z] [H], dûment munie d’un pouvoir

DEFENDERESSE

[8],

[Adresse 2]

Représentée par M^me JEAN, conseillère juridique du service contentieux, munie d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :

Président : Madame P. GIFFARD

Assesseur : Madame C. ALLOCHON, Assesseur salarié

En l’absence de l’un des assesseurs convoqués à l’audience, le Président a statué seul, après avoir recueilli l’accord des parties et l’avis de l’assesseur présent, conformément à ce que prévoit l’article 17 VIII du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018

DÉBATS :

L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 06 octobre 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Le 16 juin 2023, Monsieur [D] [T] a effectué auprès de la [3] ([6]) une demande au titre de la complémentaire santé solidaire sans participation, qui a été accordée sur la période du 1er juillet 2023 au 30 juin 2024.

A la suite d’un contrôle de ses déclarations, Monsieur [T] a été informé par courrier recommandé du 12 mars 2024 de la saisine de la commission des pénalités financières. Le courrier n’a pas été retiré et un nouvel envoi en pli simple a été effectué le 8 avril 2024.

Le 15 juillet 2024, la [6] a notifié à Monsieur [T] une pénalité financière d’un montant de 1.500 €.

Le 18 septembre 2024, Monsieur [T] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de TOURS aux fins de contester cette pénalité.

L’affaire a été appelée à l’audience du 24 février 2025 et renvoyée à deux reprises à la demande des parties.

A l’audience du 6 octobre 2025, Monsieur [T], représentée par Madame [Z] [H], son épouse, demande à la juridiction d’annuler la pénalité prononcée à son encontre.

Madame [T] fait valoir que son époux a effectué une demande de complémentaire santé solidaire en ligne à l’aide d’un formulaire à remplir en trois étapes, lequel ne contenait pas l’étape numéro 4 permettant de renseigner les autres revenus du foyer.

Elle indique que plusieurs sommes ont été considérées à tort par la [6] comme des revenus du foyer. Tout d’abord, elle précise que la [14] n’avait pas à être prise en compte dans les calculs. Ensuite, s’agissant des dons et libéralités, elle explique que ces sommes relèvent d’actes familiaux et d’entraide et sont reversés à des membres de la famille, de sorte qu’ils ne constituent pas un revenu imposable ni un avantage économique personnel. Elle précise notamment qu’une somme versée par son oncle était destinée à rembourser le montant des billets d’avion achetés pour sa mère à la suite du décès de son grand-père.

Elle ajoute que ses frères lui envoient également de l’argent qu’elle reverse ensuite à l’un de ses frères incarcéré à [Localité 13] et atteint de handicap (crises d’épilepsie, problèmes neurologiques). Elle expose également que l’un de ses oncles est docteur en Afrique et qu’il lui envoie de grosses sommes d’argent afin qu’elle réalise des achats pour lui en France avant de les lui envoyer dans son pays. Elle soutient que la [6] ne lui a jamais demandé de justificatifs pour expliquer la provenance de ces sommes.

Ensuite, elle indique que les gains issus de paris sportifs sont considérés par la [6] comme des revenus professionnels alors que son époux n’est pas un joueur professionnel et qu’il perd davantage d’argent qu’il n’en gagne. Elle souligne que la [6] ne prend pas en compte les sorties d’argent.

Sur son activité d’auto-entrepreneur, elle explique qu’elle a commis une erreur en calculant seule son abattement avant de déclarer ses revenus, de sorte qu’elle a déclaré avoir perçu la somme de 1.900 € au lieu de 5.000 € après abattement de 71 %.

Elle reconnaît que son époux a perçu une prime de 1.400 € de la part de la Société [11], son employeur, mais indique que celle-ci aurait été prise en compte deux fois dans les calculs de la [6].

Elle maintient que le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire ne contenait aucune étape leur permettant de renseigner les autres revenus du foyer.

Enfin, elle souligne qu’ils ont trois enfants à charge.

La [7] sollicite de la juridiction de :

— débouter Monsieur [T] de toutes ses demandes,

— condamner Monsieur [T] à payer la somme de 1.500 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 15 juillet 2024 par le Directeur de la [7].

Elle fait valoir que le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire permet de renseigner les autres revenus perçus par le foyer, ce qui n’a pas été fait en l’espèce. Elle soutient que le montant total des ressources du foyer pris en compte s’élevait à 23.301,18 € sur la période du 1er mai 2022 au 30 avril 2023, alors qu’il était en réalité de 50.770,76 € après exclusion des sommes relatives à la PAJE lors du recours devant la commission, de sorte que le couple dépassait le plafond de 24.296 € pour percevoir la complémentaire santé solidaire.

Elle précise que le couple n’a pas fait figurer les revenus de Madame [H] tirés de son activité de travailleur indépendant (5.254,53 €), les primes de match de basket de Monsieur [T] (550 €) ni ses gains de jeux (5.439,38 €) lors de la demande de complémentaire santé solidaire.

Elle affirme que la prime [11] (1.442,36 €) perçue par Monsieur [T] n’a pas été prise en compte deux fois dans le calcul contrairement à ce qui est allégué. Elle ajoute que le couple n’apporte pas la preuve que les dépôts en espèces pour un montant de 3.405 € proviennent de crédits [5] et [4] et ne justifie pas de l’origine des nombreuses libéralités perçues (10.252,96 €).

Au vu de ces éléments, elle estime que la pénalité financière de 1..500 € apparaît justifiée.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 novembre 2025.

Par courriel électronique du 7 octobre 2025, la [7] a transmis une vidéo [17] publiée le 25 janvier 2023 détaillant l’ensemble des étapes à suivre pour effectuer une demande de complémentaire santé solidaire. Elle soutient que Monsieur [T] a rempli le même formulaire lors de sa demande du 16 juin 2023, formulaire dont l’étape 4 permet à l’assuré de déclarer les autres ressources de son foyer. Elle en déduit qu’il a sciemment omis de déclarer l’activité de travailleur indépendant de son épouse ainsi que les dons familiaux qu’il a pu percevoir .

Par courriel électronique du 13 octobre 2025, Madame [H] soutient avoir eu accès aux étapes 1, 2 et 3 lors du remplissage du formulaire, mais pas à l’étape 4. Elle ajoute que cette vidéo ne peut constituer une preuve du contenu réel du formulaire rempli le 16 juin 2023. Elle affirme qu’il va être déposé une demande officielle auprès du Directeur de la [6] et son Délégué à la Protection des Données ([9]) pour obtenir la copie intégrale dudit formulaire. Enfin, elle ajoute que le couple va constituer un dossier complet de justificatifs pour appuyer leurs observations concernant la nature et l’origine des sommes que la [6] considère à tort comme des revenus (achats effectués pour son oncle, transferts d’argent vers la prison d'[Localité 13], paiement du loyer pour son frère…).

Par mail du 20 novembre 2025, Madame [H] produit des justificatifs des dépenses précitées et des relevés bancaires faisant état des sommes dépensées par Monsieur [T] pour les paris.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale dispose : « Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. (…) »

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, « — Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles;

2° Les employeurs (…) ».

L’article R147-11 du code de la sécurité sociale dispose que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…)

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ; (…) »

L’article R. 147-6 du code de la sécurité sociale dispose : « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L.114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ; (…) »

L’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur du 22 août 2009 au 31 décembre 2023, disposait : « La pénalité prononcée au titre de l’article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l’article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° Une fois le plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l’article R. 147-6 ;

3° La moitié du plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle. »

En l’espèce, il ressort des pièces produites par la [7] que Monsieur [T] a perçu des sommes qu’il n’avait pas déclarées lors de sa demande de complémentaire santé solidaire.

Il ressort du mail du 27 mai 2024 que après avoir reçu les pièces et observations de Monsieur [T], la [6] a exclu des ressources du couple les virements concernant l’aide financière de l’entourage, les différents achats de l’entourage, les remboursements concernant la section basket ou des ventes [16].

Néanmoins, dans ce mail, elle indiquait « en dépit de vos observations, nous avons constaté la non déclaration des gains de jeux, des primes de match ainsi que des revenus d’auto-entrepreneur. »

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Il convient également de rappeler que la bonne foi est présumée.

En application de l’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité maximale encourue correspond à une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale en 2023, soit 3.666 €.

En l’espèce, lors de l’enquête, la [6] a demandé à Monsieur [T] d’apporter ses explications quant aux sommes créditées sur son compte bancaire et sur celui de Madame [H] dont elle n’avait pas eu connaissance.

Monsieur [T] met en avant sa bonne foi et conteste le caractère intentionnel des fausses déclarations réalisées lors de sa demande de complémentaire santé solidaire. Il soutient qu’il n’a pas eu accès à l’étape 4 du formulaire lui permettant de déclarer les autres revenus perçus par le foyer, raison pour laquelle il n’a déclaré que ses salaires.

Il n’est pourtant pas contesté que Madame [H] exerce une activité d’auto-entrepreneur et qu’elle a perçu à ce titre la somme totale de 5.254,53 € sur la période concernée, revenus qui n’ont pas été renseignés lors de la demande de complémentaire santé solidaire, même partiellement comme elle l’affirme à l’audience (évoquant une erreur dans l’abattement).

Il est constant que sur la période du 1er mai 2022 au 30 avril 2023, le couple a notamment perçu les ressources suivantes :

—  19.687, 54 € de salaires s’agissant de Monsieur [T],

—  1.661,85 € de prestations familiales s’agissant de Madame [H],

—  1.941,79 € d’aides au logement s’agissant de Madame [H],

— et 5.254,53 € de revenus tirés de l’activité d’auto-entrepreneur de Madame [H],

soit un montant total des ressources du foyer s’élevant à 28.545,71 € sur la période du 1er mai 2022 au 30 avril 2023, alors que le plafond à ne pas dépasser pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire sur cette période s’élevait à 24.296 €.

Si Monsieur [T] fait valoir que le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire ne lui permettait pas de déclarer les autres revenus du foyer, et notamment les revenus d’auto-entrepreneur de Madame [H], force est de constater qu’il n’en rapporte pas la preuve. Au surplus, il ne pouvait pas ignorer que ces revenus devaient être pris en compte pour le calcul des ressources du foyer au même titre que ses salaires. Dès lors, il ne rapporte pas la preuve de sa bonne foi.

Ainsi, il est établi que le foyer de Monsieur [T] a en réalité perçu la somme de 28.545,71 € minimum et que Monsieur [T] a donc dissimulé une partie de ses ressources en déclarant ne percevoir que 23.301,18 € de ressources lors de sa demande de complémentaire santé solidaire, dont le plafond de ressources applicable à cette date et à la composition d’un foyer de 5 personnes s’élevait à la somme de 24.296 €.

Dès lors, la mauvaise foi de Monsieur [T] est établie sans qu’il soit nécessaire d’étudier la nature des autres sommes créditées sur son compte bancaire (gains de jeux pour 5.439,38 € primes de match de basket pour 550 €…) qui s’analysent effectivement en des revenus.

En ne déclarant pas l’intégralité de ses revenus à la [7] pour le calcul de ses droits à la complémentaire santé solidaire, ce dernier a commis une faute. C’est donc à juste titre qu’une pénalité financière a été notifiée à Monsieur [T].

La Cour de cassation juge qu’il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l’infraction commise (Civ. 2e, 8 avril 2010, no 09-11.232 ; Civ. 2e, 24 septembre 2020, no 19-19.132).

La pénalité a vocation à sanctionner les fausses déclarations des assurés et ne doit pas être d’un montant symbolique, afin de dissuader toute récidive.

En conséquence, le tribunal estime justifié de prononcer une pénalité financière d’un montant de 1.000 € à l’encontre de Monsieur [T].

Par conséquent, Monsieur [T] sera condamné à payer à la [7] la somme de 1.000 € au titre de la pénalité financière.

Monsieur [T] qui succombe sera condamné aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement par décision contradictoire, par mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort,

CONDAMNE Monsieur [D] [T] à payer à la [8] une pénalité financière de 1.000 € au titre de la notification du 15 juillet 2024 ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE Monsieur [D] [T] aux dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions des articles 605 et 612 du code de procédure civile, la présente décision peut être attaquée devant la COUR de CASSATION par ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation, dans le délai de DEUX MOIS à compter du jour de notification de la présente décision.

Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 24 Novembre 2025.

A.BALLON P.GIFFARD

Faisant fonction de greffière Présidente