COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

ARRÊT AU FOND

DU 03 DECEMBRE 2020

N° 2020/308

N° RG 19/10099

N° Portalis DBVB-V-B7D-BEPHJ

C X

C/

Organisme ONIAM

Organisme CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— SELARL LEXAVOUE BOULAN CHERFILS IMPERATORE

— SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 16 Mai 2019 enregistrée au répertoire général sous le n° 18/02216.

APPELANT

Monsieur C X

né le […] à […]

de nationalité Française,

demeurant […], […]

représenté par M^e Romain CHERFILS de la SELARL LEXAVOUE BOULAN CHERFILS IMPERATORE, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE, postulant et assisté par M^e Sylvie SABBA, avocat au barreau de PARIS, plaidant.

INTIMEES

ONIAM

Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales,

demeurant […]

représentée par M^e Jean-François JOURDAN de la SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE, postulant et assistée par M^e Patrick DE LA GRANGE, avocat au barreau de MARSEILLE, plaidant.

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) DU VAR

Assignée le 09/08/2019 à personne habilitée, assignée le 19/09/2019 à personne habilitée,

demeurant […], […]

Défaillante.

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions des articles 804 et 805 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 Octobre 2020 en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président, et Madame Anne VELLA, Conseillère, chargés du rapport.

Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président, a fait un rapport oral à l’audience, avant les plaidoiries.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président

Madame Anne VELLA, Conseillère

M^me Danielle DEMONT, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 03 Décembre 2020.

ARRÊT

Réputé contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 03 Décembre 2020,

Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

FAITS ET PROCÉDURE

M. X, né le […], a été pris de douleurs thoraciques le 21 mars 2012 et admis au centre hospitalier de Saint-Gaudens (31) où un diagnostic de rétrécissement aortique a été posé, confirmé par son cardiologue attitré. Des examens effectués au le 13 avril 2012 à la polyclinique d’Ollioules ont révélé une atteinte coronaire de type diabétique sévère avec réseau grêle calcifié, et la nécessité d’une intervention chirurgicale aux fins de pontage coronarien.

M. X a été admis au centre hospitalier Saint-Joseph en chirurgie cardiaque du 14 au 24 mai 2012 en vue de procéder à un pontage coronarien sur l’artère coronaire droite, et au remplacement d’une valve aortique. Il a été placé en réanimation à l’issue de l’opération, du 16 au 18. Un doppler pré-opératoire avait permis de détecter une artériopathie sévère des membres inférieurs avec une altération des artères jambières. Un accès de fièvre a déterminé la mise en place d’une antibiothérapie.

Un traitement anticoagulant à base d’héparine lui a été administré’en per-opératoire, le 16 mai (héparine’non fractionnée par intraveineuse) puis en post-opératoire les 16 et 17 mai (héparine non fractionnée par intraveineuse) et à partir du 18 mai (héparine de bas poids moléculaire).

Le 24 mai 2012, M. X a quitté le centre hospitalier Saint-Joseph de Marseille pour une convalescence au centre de rééducation fonctionnelle de Hyères. Il y a développé dès le 25 mai une ischémie aiguë du membre inférieur gauche et une thrombopénie induite par héparine, c’est-à-dire une complication du traitement anti-coagulant. Le traitement anticoagulant par Lovenox a alors été interrompu.

Le 25 mai 2012, il a été admis en urgence à la polyclinique d’Ollioules et opéré pour ischémie aiguë du membre inférieur gauche. Des caillots sanguins se sont formés et ont empêché la vascularisation du membre inférieur gauche': il a été procédé à l’amputation de la jambe gauche en partie basse le 29 mai 2012, puis en partie haute (tiers supérieur de la cuisse) le 12 juin 2012.

* * *

M. X a saisi la CCI de PACA d’une demande d’indemnisation. Une expertise contradictoire a été ordonnée le 13 mai 2013. Le docteur Y a déposé son rapport le 9 juillet 2013 et a conclu à un accident médical non fautif.

Au vu du rapport, la CCI a rendu le 11 septembre 2013 un avis évoquant une prise en charge par la solidarité nationale à hauteur de 80'% du préjudice subi':'en application de l’article L.1142-1 II du code de la santé publique, l’affection iatrogène de M. X ouvre droit à la réparation des préjudices qui en découlent au titre de la solidarité nationale à hauteur de 80'%.

Sur quoi, l’ONIAM a formulé une proposition d’indemnisation à hauteur de 8300 € (déficit fonctionnel temporaire 3900 € + souffrances endurées 4400 €) que M. X a refusée.

Par ordonnance du 11 mars 2015, le juge des référés du TGI de Marseille a alloué une provision de 20000 € à M. X et commis le docteur Z aux fins d’expertise judiciaire.

Les conclusions médico-légales du rapport d’expertise, déposé le 4 janvier 2017, sont les suivantes':

— M. X a été hospitalisé du 14 au 24 mai 2012 au service de chirurgie cardiaque du centre hospitalier Saint-Joseph de Marseille';

— il souffrait d’une cardiopathie associant un rétrécissement valvulaire aortique serré et une coronaropathie tritronculaire, qui engageait à court terme son pronostic vital';

— l’intervention de chirurgie cardiaque du 16 mai 2012 était indispensable';

— deux documents de consentement éclairé figurant au dossier ne mentionne aucune information spécifique concernant les risques liés à l’héparine, compte tenu de son caractère exceptionnel et imprévisible. Aucun manquement à l’obligation de délivrance d’information au patient n’est caractérisé ;

— l’accident est une thrombopénie induite par héparine, survenue le 25 mai 2012, qui a déterminé l’amputation de cuisse gauche’les 29 mai et 12 juin 2012 ;

— cette thrombopénie est un accident iatrogène non prévisible';

— l’administration d’un traitement anticoagulant par héparine non fractionnée et héparine de bas poids moléculaire au cours et dans les suites de l’intervention du 16 mai 2012, réalisée sous circulation extra-corporelle, était indispensable';

— les occlusions artérielles ayant conduit à l’amputation du membre inférieur gauche sont survenues sur une pathologie artérielle préexistante'(artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ;

— cet état antérieur a contribué pour partie à l’échec des traitements mis en oeuvre pour revasculariser le membre inférieur gauche et à la nécessité de réaliser une amputation de cuisse';

— bien qu’il soit difficile de quantifier la part de l’état antérieur dans le fait que la thrombopénie induite par héparine ait entrapiné l’amputation, on peut raisonnablement estimer la part imputable de l’état antérieur de M. X à 20'%.

Par ordonnance du 3 mai 2017, le juge des référés du TGI de Marseille a rejeté une nouvelle de provision de M. X.

Par assignation du 2 février 2018, M. X a saisi le TGI de Marseille d’une action indemnitaire ensuite du préjudice corporel subi.

Par jugement réputé contradictoire du 16 mai 2019, le TGI de Marseille a':

— débouté M. X de l’ensemble de ses demandes,

— condamné M. X à rembourser à l’ONIAM la somme de 20000 € allouée par le juge des référés du TGI de Marseille,

— dit que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la date du jugement,

— dit n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. X aux dépens de l’instance.

Pour statuer ainsi, le TGI de Marseille a considéré que, certes, la thrombopénie induite par héparine intervenue au décours de l’intervention est une complication du traitement anticoagulant par héparine non fractionnée et héparine de bas poids moléculaire qui a été prescrite et administrée au cours et dans les suites de l’intervention chirurgicale cardiaque. M. X a effectivement subi les conséquences d’un accident médical non fautif à l’occasion de la réalisation d’actes de soins. Il est résulté de cet accident médical non fautif des séquelles dont la gravité peut ouvrir droit à indemnisation par la solidarité nationale. Cependant, le dommage ne présente pas le caractère d’anormalité requis pour prétendre à une indemnisation par la solidarité nationale.

Le premier juge en effet a considéré que le recours à l’héparine était indissociable de la chirurgie cardiaque qu’impliquait à brève échéance l’état de santé de M. X (non seulement en per-opératoire, mais aussi en post-opératoire du fait qu’il a fallu mettre en place une prothèse valvulaire cardiaque). La fréquence de survenue de la thrombopénie induite par héparine, certes, n’est selon l’expert judiciaire que de 3 à 5'%, ce qui est faible. Pour autant, il ne s’agissait pas selon le premier juge d’apprécier le risque de complication, mais le risque de réalisation d’un dommage (en l’espèce, l’amputation) à la suite de la complication. Et le premier juge de conclure qu’il était essentiel à ce stade de prendre en compte l’état antérieur de M. X, en l’espèce un état pathologique des axes artériels qui, s’il n’est pas à l’origine de la complication a en tout état de cause contrarié la réussite des soins destinés à lutter contre leur effet. L’état antérieur n’a pas nécessairement augmenté le risque de thrombopénie induite par héparine, mais la thrombopénie une fois déclarée, l’état antérieur a compromis les chances d’en enrayer les effets.

* * *

Par déclaration du 24 juin 2019, M. X a interjeté appel du jugement du TGI de Marseille en ce qu’il a':

— débouté M. X de l’ensemble de ses demandes,

— condamné M. X à rembourser à l’ONIAM la somme de 20000 € allouée par le juge des référés du TGI de Marseille,

— dit que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la date du jugement,

— dit n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M. X aux dépens de l’instance.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par RPVA le 12 septembre 2019, M. X demande à la cour :

— d’infirmer le jugement du TGI de Marseille du 16 mai 2019,

Statuant à nouveau :

— juger M. X recevable et bien fondé en toutes ses demandes, fins et conclusions,

— juger que l’ONIAM est tenue à garantie suite à l’affection iatrogène dont a été victime M. X,

— condamner l’ONIAM à verser à Monsieur X les sommes suivantes :

—  47,60 € au titre des frais de santé restés à charge

—  69955,68 € au titre des frais divers

—  2769,37 € au titre de l’aménagement du domicile

—  37184,00 € au titre de la tierce personne avant consolidation

—  356025,20 € au titre de la tierce personne post-consolidation

—  14106,00 € au titre du déficit fonctionnel temporaire

—  4800,00 € au titre du préjudice esthétique temporaire

—  19200,00 € au titre des souffrances endurées

—  68000,00 € au titre du déficit fonctionnel permanent

—  16000,00 € au titre du préjudice esthétique permanent

—  8000,00 € au titre du préjudice d’agrément

— condamner l’ONIAM à verser à M. X une somme de 8000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner l’ONIAM aux entiers dépens de l’instance et de ses suites, les dépens d’appel distraits au profit de Maître Romain Cherfils, membre de la SELARL Lexavoué Aix-en-Provence, Avocats associés aux offres de droit,

— rendre le jugement à intervenir commun à la caisse primaire d’assurance-maladie du Var.

M. X fait valoir les arguments suivants :

' Sur le droit à indemnisation':

M. X rappelle que la jurisprudence est venue préciser les contours de la condition d’anormalité des conséquences de l’accident médical non fautif en jugeant notamment que celle-ci est remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement (') sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible (Civ.1, 15.06.2016, n°15-16.824).

Il invoque les développements du rapport d’expertise du docteur Y selon lesquels la thrombopénie à l’héparine est une complication exceptionnelle, imprévisible, liée à

un état immunitaire particulier allergique qui n’est pas d’usage, du fait de sa rareté, d’être précisée aux patients avant une intervention chirurgicale.

Il souligne que les deux rapports d’expertise démontrent que le risque de survenue d’une complication, telle que la thrombopénie par héparine, est de faible probabilité. Il soutient qu’il ne présentait pas d’état antérieur de nature à favoriser la survenue de la complication, ou d’en accroitre le risque et que, par conséquent, le dommage ne se serait pas produit du seul fait de l’évolution spontanée de l’état antérieur de M. X . L’état antérieur a uniquement contribué, en partie, à l’échec du traitement mis en 'uvre afin de contrer les effets délétères de la complication (thrombopénie induite par l’héparine).

La notion d’état antérieur n’a pas vocation à entrer en voie de considération lorsqu’il n’a pas d’incidence sur le caractère élevé ou faible du risque de complication. Le TGI de Marseille a méconnu la jurisprudence précitée, selon laquelle la fréquence s’analyse au regard de la complication et non des conséquences de celle-ci.

En résumé, c’est de façon contestable que le premier juge a estimé que le problème était moins celui du risque de complication (en l’espèce, le thrombopénie induite par héparine) que celui de la réalisation d’un dommage, (en l’espèce, l’amputation) à la suite de la complication, et qu’ici intervenait nécessairement la prise en compte de l’état antérieur. Et le premier juge de conclure’qu’en l’occurrence, M. X présentait un état pathologique des axes artériels qui, s’il n’est pas à l’origine de la complication, a en tout état de cause contrarié la réussite des soins destinés à lutter contre leur effet.

' Sur la liquidation du préjudice':

M. X conclut à la prise en charge de 80'% de son préjudice corporel par l’ONIAM, et sollicite l’application du barème Gazette du Palais du 28 novembre 2017.

Au titre des préjudices patrimoniaux, M. X souligne l’importance des appareillages et aides techniques (69955,68 €) destinés à être remplacés au terme de périodes variables (trois, cinq ou dix ans). Il conteste le taux horaire de 13 € que l’ONIAM propose pour la tierce personne et entend voir y substituer un taux de 20 €. Il précise n’avoir jamais perçu la prestation compensatoire du handicap qui ne peut plus être demandée lorsque le demandeur est âgé de plus de 60 ans.

Au titre des préjudices extra-patrimoniaux, il sollicite un taux journalier de 30 € par jour de déficit fonctionnel temporaire total. Il fait valoir que la perte de sa jambe gauche confèrent une acuité particulière au préjudice esthétique, aux souffrances endurées et au préjudice d’agrément.

* * *

Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par RPVA le 6 décembre 2019, l’ONIAM demande à la cour de':

— recevoir l’ONIAM en ses écritures, les disant bien fondées,

À titre principal':

— constatant que le dommage subi par M. X ne répond pas au critère d’anormalité exigé aux termes de l’article L.1142-1 II du code de la santé publique,

— confirmer le jugement entrepris en tous ses éléments,

À titre subsidiaire':

— réduire l’indemnisation sollicitée par M. X à de plus justes proportions, conformément aux offres de l’ONIAM, formulées aux termes des présentes,

En tout état de cause':

— rejeter toute autre demande,

— condamner M. X aux entiers dépens, en application de l’article 699 du code de procédure civile, distraits au profit de Maître Jean-François Jourdan, avocat au Barreau d’Aix-en-Provence.

L’ONIAM fait valoir les arguments suivants :

' Sur le droit à indemnisation':

L’administration d’héparine à M. X s’imposait du fait de la nécessité d’un traitement anticoagulant obligatoire et inclus dans le protocole opératoire d’un remplacement valvulaire aortique et d’un pontage coronarien. Ce traitement n’est pas optionnel, il est la conséquence nécessaire de l’intervention et ne peut être analysé séparément'- ce qu’a exactement jugé le TGI de Marseille.

La fréquence de survenue de la complication doit s’apprécier tant au regard de l’acte lui-même que de l’état de santé antérieur de M. X. Et l’ONIAM d’invoquer les conclusions respectives':

— du docteur Y, qui relève les antécédents suivants : hypertension artérielle (connue et traitée depuis 10 ans), artériopathie des membres inférieurs. M. X est porteur de facteurs de risque à la maladie cardio-vasculaire (hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète de type II évoluant depuis 1992, surpoids, tabagisme) et d’un rétrécissement aortique naturel du au vieillissement de la valve. [']. La difficulté opératoire à laquelle ont été confrontés les deux chirurgiens a été augmentée par l’existence d’une artériopathie diabétique préexistante importante comme en témoigne le doppler préopératoire effectué à l’hôpital Saint-Joseph. [']. La thrombopénie à l’héparine est une affection iatrogène médicamenteuse imprévisible qui, surajoutée à l’existence d’une artérite diabétique représentant l’état antérieur (intervenant à hauteur de 20 % du dommage), a été responsable de l’amputation de cuisse gauche ;

— du docteur Z, qui poursuit ainsi : les occlusions artérielles sont survenues sur des artères préalablement pathologiques : antérieurement à l’intervention cardiaque, M. X présentait une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Cet état antérieur a contribué pour partie à l’échec des traitements mis en 'uvre pour revasculariser le membre inférieur gauche et à la nécessité de réaliser une amputation de cuisse : l’état pathologique des axes artériels rendait en effet les gestes de désobstruction plus difficiles et moins complets et les phénomènes de thrombose itérative plus fréquents que dans le cas d’artères saines. Bien qu’il soit difficile de quantifier la part de l’état antérieur dans le fait que la thrombopénie à l’héparine ait entraîné l’amputation de cuisse, on peut raisonnablement estimer la part imputable de l’état antérieur de M. X à 20 %.

L’ONIAM souligne en particulier que si la thrombopénie à l’héparine est une affection imprévisible qui représente un risque d’une fréquence de 3 à 5%, sa fréquence est majorée en cas de chirurgie cardiaque. La nécessité d’une approche in concreto du risque au regard de l’état antérieur conduit à retenir un risque de 20'%.

Le dommage subi par Monsieur X n’est donc pas anormal au sens de l’article L. 1142-1 II du code de la santé publique, ce qui conduit à écarter toute intervention de l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.

' Sur la liquidation du préjudice':

À titre subsidiaire, l’ONIAM conclut à la prise en compte d’un état antérieur de 20'% pour réduire le droit à indemnisation à 80'% du préjudice corporel subi. L’ONIAM sollicite en outre à la liquidation dudit préjudice sur la base de son propre référentiel actualisé au 1^er janvier 2018.

En ce qui concerne les préjudices patrimoniaux, l’ONIAM conteste le montant des frais de médecin-conseil jugés excessifs et ce alors que l’intervention du médecin-conseil n’est pas obligatoire. L’ONIAM fait valoir que les appareillages et aides techniques, dont M. B demande le chiffrage du renouvellement, n’ont pas été évoqués par l’expert judiciaire. S’agissant du poste tierce personne temporaire, l’ONIAM fait valoir en outre que le montant de la prestation compensatoire du handicap (PCH, pour les personnes de moins de 60 ans) ou de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA, pour les personnes de plus de 60 ans) sont des prestations indemnitaires venant s’imputer': faute de justificatifs produits par M. X, l’ONIAM conclut au rejet ou éventuellement au sursis à statuer. L’ONIAM demande en outre que le taux horaire de la tierce personne soit fixé à 13 € pour une aide non spécialisée et 18 € pour une aide spécialisée. L’ONIAM fait valoir enfin que le taux de déficit fonctionnel permanent, fixé à 50'% par l’expert judiciaire, inclut en réalité l’état antérieur de 20'% de sorte que le déficit fonctionnel permanent strictement imputable à la complication n’est que de 30'%. L’ONIAM s’oppose enfin à l’admission de tout préjudice d’agrément, faute de justificatif. La demande d’article 700 est jugée excessive.

* * *

Citée à personne habilitée, la caisse primaire d’assurance-maladie n’a pas constitué avocat. Elle a communiqué le montant de ses débours définitifs.

* * *

La clôture a été prononcée le 6 octobre 2020.

L’affaire a été plaidée le 21 octobre 2020 et mise en délibéré au 3 décembre 2020.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la nature de la décision rendue':

L’arrêt rendu sera réputé contradictoire, conformément à l’article 474 du code de procédure civile.

Sur le droit à indemnisation':

Il résulte des articles L.1142-1 § II et 1142-1-1 du code de la santé publique que lorsque la responsabilité d’un professionnel n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, que l’article D.1142-1 du même code fixe à 24% de taux d’atteinte permanente à l’intégrité phyisque ou psychique .

L’indemnisation d’un accident médical, au titre de la solidarité nationale est ainsi subordonnée à la réunion de quatre conditions cumulatives que sont :

— l’existence, en l’espèce, d’un accident médical non-fautif,

— l’imputabilité directe de l’accident médical à un ou des actes de prévention, de diagnostic ou de soins,

— l’exigence d’un certain degré de gravité des séquelles consécutives à l’accident médical,

— la circonstance, enfin, que l’accident médical ait eu pour le patient des conséquences anormales tant au regard de son état de santé initial qu’au regard de l’évolution prévisible de celui-ci.

Le docteur Y puis le docteur Z ont souligné la convergence de vues de M. X et de l’ONIAM sur un point': la thrombopénie est une complication se traduisant par la formation de caillots sanguins dans les axes artériels assurant, notamment, la vascularisation du membre inférieur gauche. Cette complication est due au traitement anticoagulant par héparine non fractionnée et héparine de bas poids moléculaire ayant été prescrit au cours et à la suite de l’intervention chirurgicale du 16 mai 2012. Il s’agit d’un accident iatrogène dont la survenue était imprévisible. Au regard de l’amputation du membre inférieur gauche pratiquée les 29 mai et 12 juin 2012, l’ONIAM ne conteste pas que la gravité des séquelles puisse en soi ouvrir droit à réparation du préjudice corporel de M. X.

Seule la condition d’anormalité du dommage posée par les textes précités du code de la santé publique fait débat, en réalité. Il est constant que l’anormalité du dommage doit être regardée comme acquise lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. Dans le cas contraire, les conséquences de l’acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance de la complication dont le dommage est résulté présentait une probabilité faible.

Il convient donc dans un premier temps d’opérer in concreto une comparaison entre d’une part les conséquences de la complication survenue au décours de l’acte médical et d’autre part les conséquences auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence d’acte. Cette condition est remplie si les conséquences de l’acte médical en cause sont notablement plus graves que l’évolution prévisible de l’état de santé du malade en l’absence de mise en oeuvre d’une thérapeutique.

En revanche, dans l’hypothèse contraire et si l’anormalité est a priori exclue, il convient pour retenir le caractère anormal ou non de la complication de s’attacher à la

fréquence de la survenue d’une telle complication. Il est constant que seule la réalisation d’un risque de faible probabilité de survenue d’une complication est considérée comme un dommage anormal et permet une indemnisation au titre de la solidarité nationale.

S’agissant de M. X, il résulte du rapport d’expertise du docteur Z que la coronaropathie tritronculaire et le rétrécissement valvulaire aortique serré dont M. X était atteint justifiaient': i) d’une part, un pontage coronarien sur l’artère coronaire droite, à l’aide d’un greffon artériel, et ii) d’autre part, le remplacement d’une valvule aortique par une bioprothèse, et ce sous circulation extracorporelle (laquelle consiste, grâce à un moyen mécanique extérieur à l’organisme, à lui faire assurer la fonction de pompage assignée au c’ur et la fonction d’oxygénation assignée aux poumons, pendant le temps strictement nécessaire à la réalisation de l’intervention de chirurgie cardiaque).

Pour M. X, l’alternative était la suivante':

' soit s’abstenir de recourir à une intervention en chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle, au risque de perdre la vie': le docteur Z souligne en effet de façon non équivoque que la pathologie coronarienne de M. X doublée d’un rétrécissement valvulaire aortique engageait à court terme son pronostic vital. Le docteur Y conclut de façon sensiblement identique’que'dans ce contexte, il existe un risque majeur de complications cardio-vasculaires et de décès dans l’année qui suit le diagnostic';

' soit recourir à une intervention en chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle au risque, avéré en l’occurrence, de perdre un membre : le rapport du docteur Z établit que la technique opératoire sous CEC est complexe et absolument indissociable de l’emploi d’une solution anticoagulation complète per-opératoire. Telle est en effet la fonction assignée à l’héparine, qui a été administrée': i) en per-opératoire, le 16 mai 2012, par des injections en intra-veineuse d’héparine non fractionnée au cours de l’opération, et ii) en post-opératoire, les 16 et 17 mai 2012, par la mise sous perfusion en intra-veineuse d’héparine non fractionnée relayée à compter du 18 mai par des injections sous-cutanée d’une héparine de bas poids moléculaire.

Des deux risques mis en balance, le second était objectivement le moindre. Pour le docteur Y, il n’existait pas d’autre option thérapeutique envisageable pour éviter à M. X de se soumettre aux complications induites par la thrombopénie induite par héparine, toutes les interventions portant sur le coeur ou les vaisseaux nécessitant impérativement une anticoagulation par héparine.

La thrombopénie induite par héparine a eu des conséquences certaines et directes ' ischémie aiguë du membre inférieur, et amputation du membre inférieur gauche ' dont le premier juge a souligné à juste titre qu’elles ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles M. X se serait exposé en l’absence de traitement par héparine dans le cadre d’une intervention de chirurgie cardiaque sous CEC.

Reste à déterminer si le risque de survenance d’une complication ' la thrombopénie induite par héparine ' était significatif ou résiduel. La condition tenant au risque faible s’apprécie in concreto : il ne s’agit pas uniquement de chiffrer le risque statistique de complication, telle qu’une thrombopénie, par suite du recours à l’héparine non fractionnée et/ou à l’héparine de bas poids moléculaire, mais aussi d’apprécier le risque pour le patient de décéder, de présenter une invalidité grave ou de subir une amputation, en ayant égard aux circonstances de l’intervention et à l’état de santé de la victime. L’appréciation in concreto du risque faible commande par conséquent de prendre en compte l’état antérieur du patient.

Le docteur Z indique que la thrombopénie induite par héparine résulte d’un processus immuno-allergique pouvant aboutir à des thromboses veineuses et/ou artérielles pouvant menacer le pronostic vital ou fonctionnel des patients. Ce processus immuno-allergique n’est pas prévisible et il n’existe pas, avant son déclenchement, pour un patient donné, d’élément clinique ou biologique permettant d’anticiper et de prévenir sa survenue.

Le docteur Y considère que la thrombopénie induite par héparine est une pathologie rare se caractérisant par une activation plaquettaire intense associée à une activation de la coagulation qui aboutit à des thromboses préférentiellement artérielles.

Tant le docteur Y que le docteur Z soulignent que la thrombopénie induite par héparine est une complication exceptionnelle et imprévisible dont le risque n’a même pas été signifié à M. X avant le 16 mai 2012 dans le cadre de l’information préalable.

Le docteur Z estime par ailleurs que le risque de thrombopénie induite par héparine n’est que de 0,50'% (héparine de bas poids moléculaire) voire 1'% (héparine non fractionnée).

Toutefois, le docteur Y souligne que la fréquence des complications consécutives à est de l’ordre de 3'% en cas de traitement anticoagulant par héparine ' ce taux pouvant même s’élever à 5'% en cas de chirurgie cardiaque. Le docteur Z admet lui aussi à l’instar du docteur Y que ce taux de 5'% représente le plafond du risque de complication dans un contexte chirurgical. Le risque s’inscrivant manifestement dans le haut d’une fourchette de taux comprise entre 3 et 5'%, il peut déjà en soi être considéré comme significatif.

De surcroît, il est constant que M. X, âgé de 71 ans à la date de l’opération, était atteint depuis 1992, c’est-à-dire depuis vingt ans, d’une pathologie diabétique ayant une influence très négative sur la qualité de la vascularisation.

Le docteur Y souligne ainsi que la difficulté opératoire à laquelle ont été confrontés les deux chirurgiens a été augmentée par l’existence d’une artériopathie de type diabétique préexistante importante comme en témoigne le doppler préopératoire effectué au centre hospitalier Saint-Joseph. Celui-ci retrouve, en effet, des lésions artérielles diffuses et, en particulier, une atteinte importante des artères en-dessous du genou caractéristique d’un état diabétique. Cet état antérieur a été l’une des causes d’aggravation de la pathologie allergique à l’héparine que présentait M. X.

Les docteurs Y et Z considèrent que les occlusions artérielles ayant conduit à l’amputation du membre inférieur gauche sont survenues sur des artères préalablement pathologiques. Cet état antérieur a contribué pour partie à l’échec des traitements mis en 'uvre pour revasculariser le membre inférieur gauche et à la nécessité de réaliser une amputation de cuisse. Bien qu’il soit médicalement difficile de la quantifier avec précision, la part de l’état antérieur dans le fait que la thrombopénie à l’héparine ait entraîné l’amputation de cuisse, peut être évaluée à 20 %.

C’est bien la conjonction d’une artériopathie préexistante de type diabétique oblitérante des membres inférieurs, d’une part, et la survenance d’une thrombopénie induite par héparine, d’autre part, qui a déterminé l’échec des tentatives de revascularisation du membre inférieur gauche et, pour finir, son amputation. L’appréciation in concreto du dommage anormal implique in fine à écarter la notion de risque faible.

Dès lors, les conditions de l’anormalité du dommage ne sont pas réunies. La solidarité nationale n’a donc pas à financer la réparation du préjudice corporel de M. X. Le jugement entrepris sera confirmé dans toutes ses dispositions.

Sur les demandes accessoires':

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, M. X sera condamné aux entiers dépens d’appel et ne peut de ce fait bénéficier des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant par arrêt réputé contradictoire,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

Dit n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamne M. X aux entiers dépens d’appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

Le greffier Le président