COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

(anciennement dénommée la 10^e chambre).

ARRÊT AU FOND

DU 16 JANVIER 2020

N° 2020/20

Rôle N° RG 18/18530

N° Portalis DBVB-V-B7C-BDMK7

B Z épouse X

C/

SAMCV MAIF

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Cyril OFFENBACH

— SCP BERARD & NICOLAS

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de NICE en date du 24 Mai 2018 enregistré au répertoire général sous le n° 17/03737.

APPELANTE

Madame B Z épouse X

Représentée par l’association APOGE,

demeurant centre de la Trinité […], désignée en qualité de tuteur par jugement rendu le 19 septembre 2019 et notifié le 01 octobre 2019.

née le […] à ALGER

de nationalité Française,

demeurant […]

représentée et assistée par M^e Cyril OFFENBACH, avocat au barreau de NICE, postulant etplaidant.

INTIMEE

SAMCV MAIF

prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié es qualité audit siège,

demeurant […]

représentée et assistée par M^e Etienne BERARD de la SCP BERARD & NICOLAS, avocat au barreau de NICE, postulant et plaidant.

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 20 Novembre 2019 en audience publique. Conformément à l’article 785 du code de procédure civile, Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller, a fait un rapport oral de l’affaire à l’audience avant les plaidoiries.

La Cour était composée de :

Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président

Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller

Madame Anne VELLA, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Janvier 2020.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 16 Janvier 2020,

Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

FAITS ET PROCÉDURE

M^me B Z épouse X, née le […], a souscrit auprès de la société d’Assurance mutuelle à cotisations variables (société MAIF) un contrat dénommé Praxis couvrant l’indemnisation du préjudice corporel et des services d’aide à la personne.

M^me Z épouse X a été victime de deux accidents à son domicile le 13 février 2009 et le 12 janvier 2014.

Elle a saisi le juge des référés qui par ordonnance du 30 juin 2016 a mis en place une expertise médicale confiée au docteur D A qui a établi son rapport le 27 mars 2017.

Par acte du 4 août 2017, M^me Z épouse X a assigné devant le tribunal de grande instance de Nice la société MAIF pour obtenir le versement des indemnités prévues au contrat d’assurance.

Par jugement du 24 mai 2018, cette juridiction a :

— débouté M^me Z épouse X de l’intégralité de ses demandes,

— débouté M^me Z épouse X et la société MAIF de leurs demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M^me Z épouse X aux dépens,

— rejeter toutes demandes plus amples ou contraires.

Pour statuer ainsi, le tribunal a considéré que :

— M^me Z épouse X ne rapportait pas la preuve eu égard aux conclusions de l’expert qu’elle remplissait les conditions contractuelles d’indemnisation des frais d’assistance de tierce personne et du préjudice esthétique,

— les horaires d’assistance à expertise n’étaient pas pris en charge en vertu de l’article 19.1 du contrat,

— la société MAIF avait réglé une somme de 8 540 euros au titre du déficit fonctionnel permanent de sorte que ce poste avait déjà été indemnisé.

Par déclaration du 26 novembre 2018, M^me Z épouse X a interjeté appel de cette décision en visant toutes les énonciations du dispositif.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

L’Apoge agissant en qualité de tuteur de M^me Z épouse X demande à la cour dans ses dernières conclusions en date du 25 octobre 2019, en application des dispositions des articles 788 du code de procédure civile, L. 112-2 du code des assurances L. 133-2 du code de la consommation, 1231-1, 1103 et 1104 du code civil, de :

— réformer le jugement relativement à l’indemnisation des postes de préjudice suivants :

— assistance à expertise par un médecin conseil,

— assistance temporaire par tierce personne,

— assistance par tierce personne après consolidation,

— déficit fonctionnel permanent,

— préjudice esthétique,

— article 700 du code de procédure civile,

— juger que la société MAIF doit la réparation de son préjudice à M^me Z épouse X à la suite de l’accident du 12 janvier 2014 par application du contrat d’assurance Praxis auquel elle a souscrit,

— condamner la société MAIF à verser à M^me Z épouse X représentée par L’Apoge la somme de 154'666,50 euros pour les causes sus énoncées avec intérêts de droit à compter de l’arrêt à intervenir,

— la condamner à payer à M^me Z épouse X représentée par L’Apoge la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— la condamner aux dépens avec distraction.

Elle fait valoir que :

' sur les honoraires d’assistance à expertise :

— l’ordonnance de référé du 30 juin 2016 a fixé l’avance des frais d’expertise à parts égales entre les parties,

' sur l’assistance temporaire par tierce personne :

— l’article 10. 212 du contrat d’assurance ne conditionne que la majoration de l’indemnisation due au titre de l’incapacité permanente mais ne conditionne pas le principe même de l’indemnisation du poste de l’assistance par tierce personne,

— en outre, il résulte de l’article L. 112-2 du code des assurances que lorsque l’assureur subordonne sa garantie à la réalisation par l’assuré d’une condition particulière, il doit apporter la preuve qu’il a précisément porté cette condition à la connaissance de l’assuré,

— une clause de limitation de garantie doit avoir été portée à la connaissance de l’assuré au moment de son adhésion à la police ou tout au moins antérieurement à la réalisation du sinistre pour lui être opposable et il en est de même pour une clause d’exclusion de garantie,

— l’article L. 133-2 du code de la consommation dispose que les clauses des contrats proposés par les professionnels aux consommateurs ou aux non professionnels doivent être présentées et rédigées de façon claire et compréhensible et lorsqu’une clause est ambiguë, elle doit être interprétée dans le sens le plus favorable aux consommateurs ; or la lecture de l’article 10. 212 n’est pas aisée pour un contractant non professionnel et cette clause est ambiguë,

— l’interprétation de la clause 10. 212 par la société MAIF en modifie la lettre,

— la société MAIF n’est pas fondée à invoquer les articles 1103 et 1193 du code civil car l’ordonnance du 10 février 2016 entrée en vigueur le 1^er octobre 2016, qui précise en son article 9 que les contrats conclus avant cette date demeurent soumis à la loi

ancienne, ce qui est le cas du contrat d’assurance conclu par les parties,

' sur l’assistance permanente par tierce personne :

— il y a lieu d’appliquer les mêmes principes que pour l’assistance temporaire par tierce personne,

' sur le déficit fonctionnel permanent :

— selon les conclusions de l’expert, il y a lieu de retenir un taux de déficit fonctionnel permanent de 27 %, car la patiente est en dépendance totale de 80 % et la part d’imputabilité de l’accident doit être fixée à un tiers du taux global d’incapacité,

— compte tenu de la valuer du point prévue par le contrat Praxis pour une femme âgée de 87 ans à la date de consolidation l’indemnité est de 12'339 euros,

— la société MAIF a versé une somme de 6 181 euros le 16 mai 2017 et elle-même a reversé cette somme à l’EHPAD par chèque tiré sur son compte bancaire le 18 août 2017,

' sur le préjudice esthétique permanent :

— la clause d’exclusion de garantie doit avoir été portée à la connaissance de l’assuré au moment de son adhésion à la police ou tout au moins antérieurement à la réalisation du sinistre pour lui être opposable ; or aucune limitation ou exclusion de garantie n’a été portée à la connaissance de M^me Z épouse X.

La société MAIF demande à la cour dans ses dernières conclusions en date du 28 janvier 2019, en application des articles L. 131-1 et L. 113-5 du code des assurances et 1103 et 1193 du code civil, de :

— confirmer le jugement et débouter l’appelante de l’intégralité de ses demandes,

y ajoutant :

— condamner l’appelante au paiement de la somme de 1 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile pour les frais irrépétibles d’appel,

— la condamner aux dépens.

Elle soutient que :

' sur le contenu du contrat :

— le contrat souscrit par M^me Z épouse X est un contrat d’assurance de personnes, l’indemnisation est forfaitaire comme prévu par les dispositions contractuelles conformément à l’article L. 131-1 du code des assurances et l’assureur ne peut être tenu au-delà de ce qui a été prévu par le contrat en application de l’article L. 113-5 du code des assurances,

— le contrat souscrit par M^me Z épouse X prévoit l’indemnisation de différents préjudices mais le seul concerné par le fait dommageable invoqué, est celui figurant à l’article 10 du contrat qui stipule que lorsque les blessures subies par l’assuré laissent subsister des séquelles, l’assureur garantit le versement d’indemnités réparant

l’incapacité permanente et le préjudice esthétique dans les conditions et suivant les modalités précisées,

— le contrat prévoit ensuite les modalités de fixation du taux d’incapacité, lesquelles ont été mises en 'uvre par expertise amiable puis judiciaire ; ainsi l’article 10.211 indique que, l’indemnité est égale au produit du taux d’incapacité par la valeur du point indiqué au tableau de l’annexe numéro 1, l’âge à prendre en considération étant celui de l’assuré à la date de consolidation des blessures,

— l’article 10-2 du contrat et notamment la clause 10.212 sont clairs : l’incapacité est indemnisée selon la valeur contractuelle du point d’incapacité et la tierce personne n’est prise en charge que si le taux d’IPP dépasse 50 % ; cette indemnisation, sauf maintien à domicile, consiste en une majoration de 50 % du capital contractuel si l’assistance est à plein temps ou de 25 % si l’assistance est partielle,

— M^me Z épouse X a parfaitement compris les termes du contrat qui a été appliqué lors du premier sinistre de 2009,

— l’appelante vise des jurisprudences connues mais qui s’appliquent aux contrats d’assurance de responsabilité pour lesquels les exclusions sont l’exception et non aux contrats d’assurance de personnes, ce qui est le cas en l’espèce,

' sur les demandes de M^me Z épouse X :

— sur les frais d’assistance à expertise : l’article 19 précise que chaque partie peut se faire assister ou représenter à l’expertise, à ses frais, par le médecin de son choix ; elle n’a donc pas à prendre en charge ce poste de dommage,

— sur l’assistance par tierce personne temporaire et future : l’indemnisation n’est pas exigible car le taux d’incapacité retenu après l’accident est inférieur à 50 % ; cette garantie, lorsqu’elle joue, implique une majoration de l’indemnité liée à l’incapacité, sauf maintien à domicile, ce qui n’est pas le cas en l’espèce,

— sur le déficit fonctionnel permanent : l’expertise est parfaitement claire et le taux de déficit fonctionnel permanent a été fixé à 20 % ; l’indemnité contractuelle est donc de 8 540 euros dont à déduire le montant qu’elle a versé sur la base d’un taux de 7 % soit 2 359 euros de sorte que solde est de 6 181 euros ; or elle a réglé cette somme le 16 mai 2017,

— sur le préjudice esthétique : l’indemnité contractuelle n’est due que si le préjudice esthétique est égal ou supérieur à 4 sur une échelle de 7.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur les indemnités contractuelles

L’expert le docteur A a indiqué dans son rapport en date du 6 décembre 2016, que M^me Z épouse X à la suite de la chute du 12 janvier 2014, a subi une fracture du col huméral gauche ayant justifié une hospitalisation en chirurgie pour mise en place d’un clou gamma, puis un séjour en soins de suite jusqu’au 7 avril 2014, date à laquelle elle a intégré la maison de retraite E-F en raison de son incapacité à rejoindre son domicile car elle doit être totalement aidée dans les actes de la vie courante et pour les soins d’hygiène.

Il a précisé que la chute a déclenché cet état de dépendance totale, même si d’autres facteurs sont intervenus (état général, maladie de Parkinson, atteinte rhumatismale, fracture du col fémoral droit en 2009 et syndrome de glissement au cours des hospitalisations) et a eu pour conséquence, le transfert en maison de retraite, qu’avant l’accident du 12 janvier 2014, M^me Z épouse X vivait à son domicile et parvenait à se déplacer à l’intérieur de celui-ci mais devait être accompagnée en fauteuil roulant pour les sorties et que la part de responsabilité dans la dépendance totale est d’un tiers pour l’accident du 12 janvier 2014.

Il a conclu à :

— un déficit fonctionnel temporaire total du 12 janvier 2014 au 7 avril 2014,

— un déficit fonctionnel temporaire partiel à 25 % du 8 avril 2014 à la consolidation,

— une consolidation au 12 janvier 2015,

— un déficit fonctionnel permanent de 20 % pour les seules suites traumatiques de la hanche gauche,

— un besoin d’assistance par tierce personne de 3 heures par jour depuis le 8 avril 2014 jusqu’à l’époque contemporaine à poursuivre en frais futurs en faisant abstraction des soins infirmiers pris en compte par l’assurance maladie pour la polypathologie présentée par la patiente,

— souffrances endurées : 2,5/7,

— préjudice esthétique temporaire : 1/7,

— préjudice esthétique permanent : 1/7,

— préjudice d’agrément concernant la capacité à déambuler.

- Sur les frais d’assistance à expertise

Les conditions générales du contrat Praxis stipulent dans l’article 19.1 relatif au 'litige sur les conclusions médicales' que chaque partie peut se faire assister ou représenter à l’expertise, à ses frais, par le médecin conseil de son choix.

En l’état de cette clause, M^me Z épouse X n’est pas fondée en sa demande en paiement d’une indemnité au titre des honoraires d’assistance à expertise et ce quelles que soient les mentions de l’ordonnance de référé du 30 juin 2016 sur la consignation des honoraires de l’expert judiciaire.

—  Sur l’assistance par tierce personne

Les conditions générales du contrat Praxis contiennent des clauses spécifiques à la tierce personne.

L’article 7.3 relatif aux 'mesures compensatoires du handicap' précise 'lorsqu’après avoir séjourné dans un établissement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, l’assuré conserve d’importantes difficultés pour effectuer certains gestes essentiels de la vie courante, la société met à sa disposition un service de conseil spécialisé afin de définir et de mettre en oeuvre les mesures susceptibles de réduire les conséquences des handicaps, telles que : compensation gestuelles, aides techniques, aménagements du logement, du véhicule, aide humaine'.

L’article 7.4 ajoute que : 'les frais relatifs aux prestations visées ci-dessus sont ceux restés à la charge de l’assuré après intervention de la sécurité sociale,… Ils sont pris en charge jusqu’à la date de consolidation, à concurrence des plafonds dont le montant est indiqué à l’annexe n°1".

L’article 10.212 indique en son alinéa 2 : 'lorsque l’assuré dont l’incapacité permanente est supérieure ou égale à 50 % doit avoir recours à l’assistance d’une tierce personne l’indemnité due au titre de l’incapacité permanente est majorée de moitié ou du quart selon que cette assistance est reconnue nécessaire à temps plein ou à temps partiel.

Toutefois, en cas de maintien à domicile, l’assuré peut, à sa demande, être indemnisé des frais réels justifiés de tierce personne, dans la limite indiquée à l’annexen°1.'

Les clauses précitées sont relatives à l’étendue des garanties et non à des exclusions de garantie et il appartient à M^me Z épouse X de rapporter la preuve que les conséquences de l’accident du 12 janvier 2014 entrent dans le champ de cette garantie ; en outre, elle ne peut invoquer les dispositions de l’article L. 112-2 du code des assurances dans la mesure où elle ne produit pas les conditions particulières du contrat Praxis et demande elle-même l’application des conditions générales du contrat qui contiennent l’ensemble des informations sur les risques et étendues des garanties.

Par ailleurs, les clauses ci-dessus énoncées sont parfaitement claires et donc non sujettes à interprétation ; il en ressort que, l’assistance par tierce personne temporaire est prise en charge dans la limite des plafonds indiqués dans l’annexe 1 sans imitation relative au taux du déficit et que l’assistance permanente par tierce personne n’est prise en charge que lorsque que le taux de déficit permanent est au moins égal à 50 % ce qui donne lieu à une indemnisation sous forme de majoration du capital dû au titre du déficit fonctionnel permanent sauf en cas de maintien à domicile où l’assuré peut, s’il le préfère, être indemnisé des frais qu’il a exposés dans la limite des plafonds indiqués en annexe 1.

M^me Z épouse X réclame une indemnité de tierce personne temporaire, qu’elle calcule sur la base de 3 heures par jour durant 279 jours selon un tarif horaire de 20 euros qui est selon elle, le tarif appliqué par la présente cour ; or en matière d’assurance de personnes ainsi que l’oppose la société MAIF, seule peut être due l’indemnité fixée contractuellement ; en l’espèce, le contrat précise en son article 7.4 que les frais indemnisés sont ceux restés à la charge de l’assuré après intervention des tiers payeurs ; M^me Z épouse X ne justifiant pas des frais restés à sa charge doit être déboutée de cette demande.

M^me Z épouse X n’étant pas atteinte d’une incapacité permanente égale ou supérieure à 50 % ni maintenue à domicile ne peut prétendre à la prise en charge des frais d’assistance permanente par tierce personne ; le jugement doit donc être confirmé.

—  Sur le préjudice esthétique

L’article 10.3 des conditions générales prévoit que 'Lorsque le préjudice esthétique donne lieu à une qualification supérieure ou égale au degré 4 dans l’échelle de gravité de 1 à 7, il est versé à l’assuré une indemnité calculée selon le barème figurant au tableau de l’annexe n°2".

Cette clause est parfaitement claire et définit le périmètre de la garantie ; les observations faites pour l’assistance par tierce personne sont applicables pour le préjudice esthétique.

M^me Z épouse X subit du fait de l’accident un préjudice esthétique qui a été côté par l’expert à 1 sur une échelle de 7 ; elle ne peut donc pas prétendre à l’indemnité d’assurance ; le jugement doit être confirmé.

—  Sur l’incapacité permanente

Les conditions générales du contrat Praxis indiquent dans l’article 10.211 que : 'L’indemnité est égale au produit du taux d’incapacité par la valeur du point indiquée au tableau de l’annexe n°1, en vigueur à la date du règlement, l’âge à prendre en considération étant celui de l’assuré à la date de consolidation des blessures'.

M^me Z épouse X, ne peut légitimement soutenir que le taux de déficit fonctionnel permanent est de 27 % ; en effet, l’expert a indiqué que l’accident du 12 janvier 2014 au titre duquel est sollicité la mise en oeuvre des garanties, a occasionné à M^me Z épouse X une fracture du col huméral gauche et a estimé clairement le taux de déficit fonctionnel permanent à 20 % au titre des 'seules suites traumatiques de la hanche gauche' ; si l’expert a précisé que le taux de dépendance totale est de 80 % auquel l’accident a participé à concurrence d’un tiers ceci ne peut être confondu avec le taux d’incapacité permanente d’autant que celui-ci doit être fixé, selon les conditions génarales du contrat, par rapport au barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun (article 10.1).

Eu égard au tableau figurant en annexe n° 1 des conditions générales et à lâge de M^me Z épouse X, née le […], à la date de la consolidation du 12 janvier 2015, soit 86 ans, l’indemnité est de 8 540 euros (427 euros x 20 points) ; M^me Z épouse X ne dénie pas avoir reçu cette indemnité en deux versements ; elle doit donc être déboutée de sa demande en paiment supplémentaire et le jugement doit également être confirmé sur ce point.

Sur les demandes annexes

Les dispositions du jugement relatives aux dépens et aux frais irrépétibles doivent être confirmées.

M^me Z épouse X qui succombe en son recours supportera la charge des dépens d’appel.

L’équité ne commande pas d’allouer à l’une ou l’autre des parties une indemnité au titre des frais irrépétibles d’appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

— Confirme le jugement,

Y ajoutant,

— Rejette les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel,

— Condamne L’Apoge agissant en qualité de tuteur de M^me B Z épouse X aux dépens d’appel.

Le greffier Le président