Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4 8b, 7 mars 2025, n° 23/06481

TGI Toulon 18 avril 2023

CA Aix-en-Provence
Confirmation 7 mars 2025

CA Aix-en-Provence 21 novembre 2025

Arguments

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Rejeté
Prescription de l'action en recouvrement
La cour a estimé que la notification de payer du 20 juillet 2018 ne portait pas sur des sommes prescrites, car les paiements avaient été effectués après la date de mandatement du 7 juin 2016.
Rejeté
Cumul de facturation non conforme
La cour a jugé que M. [D] [E] a bien cumulé des cotations inappropriées pour des patients hospitalisés, ce qui justifie la créance de la CPAM.
Rejeté
Nécessité d'une expertise pour établir le bon codage
La cour a estimé qu'il n'était pas nécessaire d'ordonner une expertise, car M. [D] [E] n'a pas prouvé la carence de la CPAM dans l'administration de la preuve.
Rejeté
Droit aux frais de justice
La cour a rejeté cette demande, considérant que M. [D] [E] succombe en ses prétentions.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision de la Cour d'appel d'Aix-en-Provence, M. [D] [E] conteste un jugement du tribunal judiciaire de Toulon qui avait rejeté sa demande de prescription de l'action en recouvrement de la CPAM du Var et l'avait condamné à rembourser un indu de 14 475,24 €. La première instance avait jugé que l'action n'était pas prescrite et que les facturations étaient conformes. La cour d'appel, après avoir examiné les arguments de M. [D] [E] concernant la nature des cotations et la légitimité de la facturation, a confirmé le jugement de première instance, considérant que le cumul de cotations était inapproprié pour des patients hospitalisés. La cour a donc infirmé les prétentions de M. [D] [E] et l'a condamné aux dépens.

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Sur la décision

Référence :	CA Aix-en-Provence, ch. 4 8b, 7 mars 2025, n° 23/06481
Juridiction :	Cour d'appel d'Aix-en-Provence
Numéro(s) :	23/06481
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Toulon, 18 avril 2023, N° 21/00790
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	14 mars 2025
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Pascale PALANDRILouise-Alice GAMBARINIIsabelle PIQUET-MAURIN
Parties :	CPAM DU VAR

Texte intégral

COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 07 MARS 2025

N°2025/120

N° RG 23/06481

N° Portalis DBVB-V-B7H-BLISS

[D] [E]

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le : 07/03/2025

à :

— M^e Isabelle PIQUET-MAURIN, avocat au barreau de TOULON

— M^e Pascale PALANDRI de la SELAS ATEOS, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du pôle social du TJ de TOULON en date du 18 Avril 2023, enregistré au répertoire général sous le n° 21/00790.

APPELANT

Monsieur [D] [E], demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Isabelle PIQUET-MAURIN, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

CPAM DU VAR, sise [Adresse 1]

représenté par M^e Pascale PALANDRI de la SELAS ATEOS, avocat au barreau de DRAGUIGNAN substituée par M^e Louise-Alice GAMBARINI, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 05 Février 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : M^me Pascale ROCK.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Mars 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Mars 2025

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et M^me Pascale ROCK, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 20 juillet 2018, la caisse primaire d’assurance-maladie du Var (CPAM) a notifié à M. [D] [E], médecin psychiatre exerçant à la [3], un indu d’un montant de 14 475,24 € correspondant à des anomalies de facturation relevant du non-respect de l’article 2 bis de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour la période du 1er mai 2015 au 18 juin 2018.

En l’état d’une décision de rejet du 8 juin 2021 de la commission de recours amiable, M. [D] [E] a, par courrier adressé le 30 juillet 2021, saisi le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social qui dans sa décision du 18 avril 2023 a :

' rejeté la fin de non-recevoir soulevée par M. [D] [E] de la prescription de l’action en recouvrement de la CPAM du Var ;

' débouté M. [D] [E] de l’ensemble de ses prétentions ;

' condamné M. [D] [E] à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie du Var la somme de 14 475,24 € au titre de la notification d’indu du 20 juillet 2018 ;

' débouté M. [D] [E] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile

' condamné M. [D] [E] aux dépens.

Par courrier recommandé adressé le 9 mai 2023, M. [D] [E] a interjeté appel de cette décision dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par voie de conclusions enregistrées le 5 février 2025, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un exposé plus ample des moyens et arguments, M. [D] [E] demande à la cour de :

à titre principal :

' infirmer le jugement rendu le 18 avril 2023 ;

' déclarer prescrite l’action en répétition de l’indu diligentée par la CPAM du Var concernant les sommes dues avant le 20 juillet 2015 ;

' débouter la CPAM du Var de l’ensemble de ses demandes ;

à titre subsidiaire, désigner un expert afin de déterminer si le codage retenu par la caisse correspond à celui qu’il fallait appliquer pour les soins litigieux sur la période susvisée et dans la négative dire quel codage il convenait d’appliquer.

En toute hypothèse, condamner la CPAM du Var à lui payer la somme de 1500 € au titre des frais de première instance, outre 1500 € dans le cadre de l’appel au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens de première instance et d’appel.

MOTIFS

1- sur la prescription de l’action en recouvrement

M. [D] [E] soutient, que l’action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue et qu’en l’espèce, rien ne permet d’établir la date de paiement des sommes prétendument indues.

La CPAM réplique, que la première date de mandatement soit la première date de paiement des soins est le 7 juin 2016, comme noté dans le tableau récapitulatif des sommes indues ; que dès lors, la notification de payer étant en date du 20 juillet 2018, aucune des sommes payées à compter du 7 juin 2016 n’est frappée par la prescription triennale.

Sur ce,

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En l’espèce, il ressort du relevé d’anomalies annexé à la notification d’indu (pièce n° 2 de la CPAM) que seulement les 4 prescriptions effectuées les 29 et 30 mai 2015 ont été réglées le 18 juillet 2016 (date de mandatement).

Pour le reste, il s’agit de prescriptions datées de 2016, 2017 et 2018 avec des paiements s’échelonnant également sur ces trois années.

L’action en recouvrement qui s’est ouverte par la notification du 20 juillet 2018 et portant sur des sommes réglées à compter de 2016 n’est donc pas prescrite.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

2- sur l’indu

M.[D] [E] rappelle, qu’il est médecin psychiatre et exerce au sein de la [3] depuis 2007 ; qu’il lui est reproché d’avoir cumulé la majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste (MPC) pour des patients hospitalisés, avec la facturation codée CNPSY(consultation par un psychiatre) et CNPSY 0,80 (acte de soins complexe réalisé en établissement psychiatrique), en ne respectant pas l’article 2 bis de la NGAP ;

Il soutient cependant, que la caisse ne démontre pas que les tarifs appliqués ne correspondraient pas à des actes en cabinet ; que l’article R.4127-85 du code de la santé publique dispose que le lieu habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental et qu’il est inscrit à l’Ordre des médecins à l’adresse de la clinique psychiatrique du golf depuis le 3 septembre 2007 et que son cabinet en conséquence se trouve bien au sein de la clinique;

De surcroît il indique, que l’article 2 bis ne fait pas référence à la notion de cabinet, en ce qu’il a été modifié par la décision du 6 décembre 2005 de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), qui exige comme seule condition pour l’application de la MPC, que le spécialiste ne soit pas autorisé à pratiquer des tarifs différents ;

Il expose enfin, que l’assurance maladie elle même précise que les cotations sont cumulables sans faire référence à une notion de cabinet.

La CPAM fait valoir, que ses services ont établi par méthode d’échantillonnage de l’ordre de 10 % l’hospitalisation des patients permettant d’établir le tableau d’anomalies joint à la notification de l’indu ; que la MPC qui a été facturée ne pouvait pas l’être car uniquement prévue en cas de consultation au cabinet par un médecin spécialiste et donc hors du cadre de l’hospitalisation ; que les actes réalisés par M. [E] ne pouvaient donc pas être des actes en cabinet ;

Elle soutient enfin, que le tableau annexé à la notification du 20 juillet 2018 comporte tous les éléments précisés par l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale ;

Sur ce,

Dans sa rédaction issue du décret de 2012, entrée en vigueur à compter du 10 septembre 2012, l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé:

« La notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours".

La notification du 20 juillet 2018 mentionnant un indu d’un montant de 14 275,24 euros est accompagné d’un tableau qui reprend pour chaque facture remboursée par la CPAM du Var :

' Le numéro d’immatriculation de l’assuré concerné

' le numéro du professionnel de santé bénéficiaire

' la date de la prescription

' la date des soins

' la prestation réalisée et notamment lorsqu’il s’agit de la MPC

' le coefficient de l’acte

' le montant payé

' le montant du remboursement

' le taux du remboursement

' la date de paiement

' le numéro de lot

' le numéro de facture

' les anomalies constatées

' le montant indu

Ce tableau très détaillé, établi à partir d’une méthode d’échantillonnage de l’ordre de 10% corroborant l’hospitalisation des patients, permet à M. [E] de connaître la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, comme exigé par l’article sus visé et lui a permis de présenter ses observations notamment à l’appui de la saisine de la CRA.

La cour constate , que M. [D] [E] ne conteste pas avoir cumulé la facturation MPC avec la CNPSY et la CNPSY 0,8.

Il développe trois moyens de défense :

— l’article 2bis ne fait pas référence à l’exigence d’une consultation en cabinet pour l’application du cumul de facturation,

— en tout état de cause, son cabinet se trouve au sein de la [3] où il exerce son activité,

— la CPAM ne démontre pas que les tarifs appliqués ne correspondraient pas à des actes en cabinet, en précisant que durant une partie de l’hospitalisation, l’acte coté CNPSY se voit appliquer la majoration MPC.

Les décisions de l’UNCAM citées à l’appui du litige, qui ont modifié l’article 2 bis sont les suivantes :

— décision du 6 décembre 2005 :

L’article 2 bis Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste est remplacé par :

« Lorsque le médecin spécialiste est amené à effectuer une consultation auprès d’un patient, cette consultation donne lieu en sus du tarif de la consultation à une majoration forfaitaire transitoire dénommée MPC dès lors que ce spécialiste n’est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c et d de l’article 4-3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 3 février 2005.

Par dérogation, les médecins spécialistes qui sont autorisés à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c et d de l’article 4-3 susmentionné peuvent bénéficier de la majoration forfaitaire transitoire MPC pour les seuls actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l’article L. 165-5-13 du code de la sécurité sociale.

La valeur en unité monétaire de cette majoration forfaitaire transitoire qui fait l’objet d’une différenciation en fonction de la spécialité du médecin ou de l’âge des patients (moins de 16 ans et plus de 16 ans) est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.

La majoration forfaitaire transitoire MPC mentionnée ci-dessus ne s’applique pas aux consultations prévues aux articles 14-4 (Forfait pédiatrique) et 15-1 (Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en cardiologie) des dispositions générales de la NGAP.

Elle n’est pas non plus cumulable avec la facturation du dépassement (DE) mentionné au a de l’article 4-3 de l’arrêté du 3 février 2005 sus-cité. »

La cour note que la décision précédente et donc modifiée par celle du 6/12/2005 n’est ni identifiée ni produite aux débats ;

— décision du 24/03/2017 :

« Article 2 bis. – Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste :

Lorsque le médecin spécialiste, dont la spécialité est mentionnée dans la liste ci-après, est amené à effectuer une consultation auprès d’un patient, cette consultation donne lieu en sus du tarif de la consultation à une majoration forfaitaire transitoire dénommée MPC dès lors que ce spécialiste n’est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des articles 38.1 et 38.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016.

Par dérogation, les médecins spécialistes qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents au sens des articles 38.1 et 38.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 peuvent bénéficier de la majoration forfaitaire transitoire MPC dès lors qu’ils adhèrent aux options de pratique tarifaire maîtrisée définis aux articles 40 et suivants de la convention nationale précitée ou pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l’article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale et aux patients disposant de l’attestation de droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) définie à l’article L. 863-3 du même code.

La valeur en unité monétaire de cette majoration forfaitaire transitoire, qui fait l’objet d’une différenciation en fonction de la spécialité du médecin, est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.

Liste des spécialités donnant droit à la majoration forfaitaire transitoire : [' ]psychiatrie générale ' psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent [….]

— décision du 29 avril 2020 modifiant la décision du 11 mars 2005 de l’UNCAM

A l’article III-4-I. L’arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les médecins :

I. – A la première partie des dispositions générales de la NGAP, l’article 2 bis est modifié comme suit :

« Art. 2 bis. – Majoration du médecin spécialiste.

Lorsque le médecin spécialiste hors spécialiste de médecine générale dont la spécialité est listée à l’annexe 1 de l’arrêté en vigueur relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine, est amené à effectuer une consultation auprès d’un patient, cette consultation donne lieu en sus du tarif de la consultation à une majoration dénommée MPC dès lors que ce spécialiste n’est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des articles 38.1 et 38.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016.

Par dérogation, les médecins spécialistes hors spécialiste de médecine générale qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents au sens des 38.1 et 38.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 peuvent bénéficier de la majoration MPC dès lors qu’ils facturent leur consultation au tarif opposable ou qu’ils adhérent aux options de pratique tarifaire maîtrisée définis aux articles 40 et suivants de la convention nationale précitée.

La valeur en unité monétaire de cette majoration, qui fait l’objet d’une différenciation en fonction de la spécialité du médecin, est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

La majoration MPC mentionnée ci-dessus ne s’applique pas à la consultation prévue à l’article 15-1 (Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires) des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels.

Elle n’est pas cumulable avec la visite et les majorations NFE, NFP et MEP définies aux articles 14.6.1, 14.6.2 et 14.6.3 de la NGAP.

Elle n’est pas non plus cumulable avec la facturation du dépassement (DE) au sens de l’article 39.1 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016. »

Il ressort de ces trois décisions, que ce n’est qu’en 2020 (décision du 29 avril 2020) que disparaît la notion de cabinet, l’article 2bis qui s’intitulait alors Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste devient la majoration du médecin spécialiste.

Or, cette dernière décision n’est pas applicable au litige en cours, la notification de l’indu du 20 juillet 218 portant sur une période de facturation du 1er mai 2015 au 18 juin 2018.

Le courrier du [4] de réponse à l’interrogation de M. [E], en date du 6 novembre 2018, précise :

« à la suite de votre message concernant la facturation de la MPC (majoration forfaitaire transitoire), nous pouvons vous préciser que :

pour les psychiatres exerçant en clinique,

la cotation CNPSY 0,8 se cumule avec la M PC…

la cotation CNPSY est possible à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation ».

La NGAP définit la CNPSY comme « la consultation par un psychiatre » et la CNPSY 0,8 comme «un acte de soins complexe réalisé en établissement psychiatrique, intégrant la régulation et les différents suivis pharmacologiques, psychodynamique et environnemental, par jour. Une demande d’accord préalable doit être formulée lorsque le traitement est prolongé au delà de 14 jours ».

Il ressort de ces éléments qu’il y a bien une différence de cotation lorsque le patient est hospitalisé puisque, à ce moment, un cumul entre la MPC et la CNPSY est seulement possible lors de l’entrée et de la sortie. Ce courrier d’autre part ne permet pas de conclure que le cumul CNPSY 0,8 et MPC est possible lors d’une hospitalisation, puisque par définition la CNPSY 0,8 est un acte obligatoirement réalisé en établissement psychiatrique sans que ne soit mentionnée la nécessité d’une hospitalisation.

Dans son courrier de contestation du 27 août 2018, M. [E] faisait valoir à l’appui de son argumentation que « de plus, une partie du séjour des patients hospitalisés est facturée au titre de la CNPSY. Et cette majoration forfaitaire transitoire , MPC, est applicable avec la CNPSY ». Outre que sa pratique est contredite par le syndicat dans son courrier sus visé qui limite le cumul à l’entrée et la sortie d’hospitalisation mais il valide par cet écrit les constatations de la caisse ayant conduit à l’établissement du tableau d’anomalies de facturation.

Enfin, le débat sur le fait que son cabinet se trouve au sein de la clinique conformément à son inscription à l’Ordre des médecins et ses caducées, est inutile du seul fait que l’indu est fondé sur un cumul de cotation pour des patients hospitalisés, alors que la MPC n’est applicable pour la période considérée que pour des consultations au cabinet, peu important où se situe le cabinet du médecin spécialiste concerné.

Il y a lieu de confirmer le jugement entrepris sans qu’il soit besoin d’ordonner une expertise, qui en tout état de cause, ne saurait suppléer la carence d’une partie dans l’administration de la preuve.

M. [D] [E] qui succombe en ses prétentions doit être condamné aux entiers dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement du tribunal judiciaire du Toulon en toutes ses dispositions soumises à la cour ;

Déboute M. [D] [E] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [D] [E] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE