ARRET

N°

[W]

C/

CPAM DE L’AISNE

Copies certifiées conformes :

— Mme [N]

— CPAM DE L’AISNE

— M^e Jean-François DEJAS

— Tribunal judiciaire

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 05 NOVEMBRE 2024

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N° RG 22/04522 – N° Portalis DBV4-V-B7G-ISK2 – N° registre 1ère instance : 21/00008

Jugement du tribunal judiciaire de Saint-Quentin (pôle social) en date du 30 août 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [J] [W] épouse [N]

[Adresse 6]

[Localité 3]

Représentée par M^e Jean-François DEJAS de la SCP MATHIEU-DEJAS-LOIZEAUX-LETISSIER, avocat au barreau de LAON

ET :

INTIMÉE

CPAM DE L’AISNE

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 7]

[Adresse 7]

[Localité 2]

Représentée par Mme [O] [C], munie d’un pouvoir régulier

DEBATS :

A l’audience publique du 02 septembre 2024 devant M^me Véronique CORNILLE, conseillère, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 05 novembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Diane VIDECOQ-TYRAN

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Véronique CORNILLE en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseillère,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 05 novembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec M^me Nathalie LÉPEINGLE, greffier.

*

* *

DECISION

Mme [J] [N] a sollicité, auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aisne (ci-après la CPAM), une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée. Par une décision du 5 novembre 2019, la CPAM a rejeté sa demande pour le motif suivant : « le médecin conseil a estimé que votre état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ».

Mme [N] ayant contesté cette décision, une expertise médicale a été réalisée le 18 décembre 2019 et la CPAM, au vu des conclusions de l’expert, a notifié à Mme [N] la décision suivante : « vous n’êtes pas atteinte d’une affection grave, caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

Mme [N] a saisi la commission de recours amiable d’un recours contre la décision de la CPAM puis le tribunal judiciaire d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission.

Après décision de la commission du 2 mars 2021, elle a de nouveau saisi le tribunal.

Par jugement du 30 août 2022, le tribunal judiciaire de Saint-Quentin, pôle social, a :

— prononcé la jonction des procédures enrôlées sous les n° RG 21/008 et 21/098 et dit qu’elles seront désormais suivies sous le n° unique 21/008,

— débouté Mme [J] [W] épouse [N] de ses demandes,

— rejeté toute autre demande plus ample ou contraire,

— dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens.

Par courrier expédié le 3 octobre 2022, Mme [N] a relevé appel du jugement qui lui a été notifiée le 5 septembre 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 12 décembre 2023 lors de laquelle l’affaire a été renvoyée à celle du 2 septembre 2024.

Par conclusions du 30 mai 2023 développées oralement lors de l’audience, Mme [N] demande à la cour de :

— infirmer le jugement en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

— juger recevable et bien fondée la demande d’exonération du ticket modérateur,

— avant dire droit, ordonner une expertise judiciaire, l’avis initial de l’expert étant lapidaire et non motivé,

Sur le fond,

— juger qu’elle bénéficie de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au titre de la maladie d’Ehlers-Danlos,

— condamner la CPAM à procéder à la régularisation de ses droits aux prestations depuis sa première demande au 20 janvier 2020,

— condamner la CPAM aux dépens.

Par conclusions visées par le greffe le 6 décembre 2023 et soutenues oralement à l’audience, la CPAM de l’Aisne demande à la cour de :

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— débouter Mme [N] des fins de son recours.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Il résulte des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale (anciennement L. 322-3) applicable au litige que la participation de l’assuré, mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13, peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, notamment :

« 1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ».

La circulaire du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit :

— pour l’affection grave, évolutive ou invalidante : l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée,

— pour le traitement particulièrement couteux : la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

L’article D 160-4 du code de la sécurité sociale dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie en application du 3° de l’article L 160-14.

En l’espèce, la maladie Syndrome d’Eylers-Danlos (SED) dont souffre Mme [N] n’est pas inscrite sur la liste précitée.

La CPAM, au vu de l’avis de son médecin conseil, a retenu que la maladie ne remplissait pas les conditions permettant de faire droit à la demande d’exonération du ticket modérateur formée par Mme [N].

Le 18 décembre 2019, le docteur [M], expert, mandaté par la CPAM en application de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, a indiqué que l’assurée n’était pas atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. La CPAM a ainsi maintenu le rejet de la demande d’exonération du ticket modérateur.

Mme [N], contestant les conclusions de l’expert, fait grief au tribunal d’avoir rejeté sa demande d’expertise après avoir relevé que l’avis du docteur [M] était lapidaire et non motivé. Elle soutient que les éléments médicaux qu’elle produit dont le diagnostic de sa maladie effectué par le professeur [H] justifient sa demande, que sa maladie génétique est incurable et évolue vers une invalidité totale, qu’elle ne peut plus effectuer normalement son travail ainsi que les tâches quotidiennes du ménage, qu’elle s’est vu prodiguer des séances d’oxygénothérapie, de balnéothérapie, la prescription de vêtements compressifs et de traitements médicamenteux.

Elle souligne que d’autres CPAM que celles de l’Aisne reconnaissent sa maladie comme une affection longue durée justifiant l’exonération du ticket modérateur (Auch, Artois) et qu’elle bénéficie finalement de cette exonération depuis le 12 septembre 2021.

La CPAM oppose que le tribunal a justement considéré que les pièces postérieures à la mesure d’expertise critiquée ne pouvaient être prises en considération et confirme que Mme [N] bénéficie de l’exonération du ticket modérateur pour sa maladie à compter du 12 septembre 2021 suite au rapport du docteur [K] du 3 février 2022.

Il ressort des pièces versées aux débats par Mme [N] que le professeur [H] spécialisé en médecine physique et de réadaptation, a établi le 24 octobre 2017 un certificat diagnostic de la maladie Syndrome d’Eylers-Danlos (SED) décrivant de façon précise les symptômes de la maladie, et, le 10 juillet 2019, des prescriptions relatives au traitement de l’affection comportant des séances de kinésithérapie en balnéothérapie, des orthèses, des vêtements compressifs, des coussins et matelas à mémoire de forme, outre des médicaments.

Figurent également à son dossier un courrier du professeur [H] en date du 12 septembre 2021 mentionnant un diabète, un protocole de soins du 12 septembre 2021 et l’expertise du docteur [K] du 3 février 2022 effectuée suite à une seconde demande de Mme [N] concluant à une affection grave caractérisée nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En considération des éléments médicaux produits dont certains sont contemporains de la demande d’exonération et qui sont de nature à remettre en cause les conclusions du docteur [M], il y a lieu de faire droit à la demande d’expertise médicale selon les modalités prévues au dispositif ci-après, étant relevé qu’il n’est pas mentionné d’aggravation particulière de la maladie dans l’expertise du docteur [K] du 3 février 2022.

Le jugement est donc infirmé.

Les dépens seront réservés.

Par ces motifs

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 30 août 2022 par le tribunal judiciaire de Saint-Quentin, pôle social,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Ordonne avant dire droit une expertise médicale et désigne pour y procéder le docteur [E] [Z] (expert inscrit sur la liste de la CA Paris médecine physique et de réadaptation), Hôpital [8], [Adresse 5] (Tel : [XXXXXXXX01]) (Port. : [XXXXXXXX04]) (Email : [Courriel 9]@gmail.com), avec pour mission, en se plaçant à la date de la demande, soit au 20 janvier 2020, :

— entendre contradictoirement les parties, leurs conseils convoqués et entendus (ceci dans le respect des règles de déontologie médicale ou relatives au secret professionnel),

— recueillir toutes informations orales ou écrites des parties, se faire communiquer puis examiner tous documents utiles, dont le dossier médical et plus généralement tous documents médicaux relatifs à la victime, répondre aux observations des parties,

— recueillir, en cas de besoin, les déclarations de toutes personnes informées en précisant alors leur nom, prénom et domicile ainsi que leurs liens de parenté, d’alliance, de subordination, ou de communauté d’intérêts avec l’une ou l’autre des parties,

— examiner Mme [N] et dire si elle est atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ;

— dans l’affirmative, préciser dans le rapport d’expertise de quelle affection il s’agit et en préciser les caractéristiques ;

Dit que le médecin expert devra dresser un rapport qu’il adressera au greffe et aux parties dans un délai de cinq mois à compter de sa saisine après avoir adressé aux parties un pré-rapport et leur avoir laissé un mois pour faire leurs observations qui seront annexées au rapport, délai de rigueur ;

Désigne le magistrat chargé du contrôle des expertises de la Cour d’appel d’Amiens pour suivre les opérations d’expertise ;

Rappelle que par application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de l’expertise seront pris en charge par la caisse nationale d’assurance maladie ;

Sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes jusqu’au dépôt du rapport d’expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du 12 juin 2025 à 13h30 ;

Dit que la notification de la présente décision vaudra convocation des parties à cette audience ;

Réserve les dépens.

Le greffier, Le président,