ARRÊT N°

BUL/SMG

COUR D’APPEL DE BESANÇON

ARRÊT DU 3 DECEMBRE 2024

CHAMBRE SOCIALE

Audience publique

du 12 novembre 2024

N° de rôle : N° RG 23/00831 – N° Portalis DBVG-V-B7H-EUM5

S/appel d’une décision

du Pole social du TJ de VESOUL

en date du 14 avril 2023

Code affaire : 88E

Demande en paiement de prestations

APPELANT

Monsieur [D] [T], demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Yuma FRUNEAU, avocat au barreau de PARIS, présente

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE 90 POUR LA CPAM 70, sise [Adresse 2]

Dispensée de comparaître en vertu des dispositions de l’article 446-1 du code de procédure civile

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats du 12 Novembre 2024 :

Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre

Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller

M^me Florence DOMENEGO, Conseiller

qui en ont délibéré,

M^me MERSON GREDLER, Greffière

Les parties ont été avisées de ce que l’arrêt sera rendu le 3 Décembre 2024 par mise à disposition au greffe.

**************

FAITS ET PROCEDURE

M. [D] [T], intermittent du spectacle depuis 1998, s’est vu prescrire un arrêt de travail du 13 janvier au 14 septembre 2022.

Estimant que M. [D] [T] ne satisfaisait pas aux conditions d’octroi de cette prestation la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Saône (CPAM) lui a notifié le 10 juin 2022 un refus de lui verser des indemnités journalières durant cette période d’arrêt de travail.

Saisie par l’intéressé le 10 juillet 2022, la commission de recours amiable de la CPAM lui a notifié le rejet de son recours 25 octobre 2022.

Parallèlement, M. [D] [T] a saisi en septembre et octobre 2022 la CNAM et le défenseur des droits de sa contestation.

Révisant sa position, la CPAM a finalement considéré que son assuré pouvait prétendre à des indemnités journalières pour la période du 13 janvier au 12 juillet 2022 puis, par décision du 6 mars 2023, a également octroyé des indemnités complémentaires pour la période du 12 juillet au 13 septembre 2022.

Saisi parallèlement par l’assuré, suivant requête du 20 décembre 2022, le tribunal judiciaire de Vesoul a, par jugement du 14 avril 2023, débouté M. [D] [T] de sa demande de dommages-intérêts pour préjudices matériel et moral, rejeté sa demande d’indemnité de procédure et mis à sa charge les dépens.

Les premiers juges ont retenu pour statuer ainsi que la Caisse ne pouvait de sa propre initiative et sans instruction préalable de la CNAM ou du défenseur des droits retenir une application dérogatoire des textes en vigueur (ici R.313-5 css), de sorte qu’ayant régulièrement appliqué la procédure elle n’avait commis aucune faute, de même que dans la simple erreur de calcul rapidement rectifiée par ses soins.

Par déclaration transmise sous pli recommandé expédié le 23 mai 2023, M. [D] [T] a relevé appel de cette décision et, par ses dernières conclusions visées le 12 février 2024, demande à la cour de :

— réformer la décision entreprise en toutes ses dispositions

— constater la faute commise par la CPAM du Territoire de [Localité 3] dans le traitement de sa demande

— condamner la CPAM du Territoire de [Localité 3] à lui verser dans le délai de 30 jours à compter de la notification du 'jugement’ les sommes suivantes :

* 23 939 euros en réparation de son préjudice matériel

* 3 500 euros en réparation de son préjudice moral

— condamner la CPAM du Territoire de [Localité 3] à lui verser la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile

— condamner la CPAM du Territoire de [Localité 3] aux entiers dépens

Par conclusions visées le 20 novembre 2023, la CPAM de Haute-Saône (représentée par la CPAM du Territoire de [Localité 3]) conclut à la confirmation du jugement déféré et au rejet des demandes adverses.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l’exposé des moyens des parties, à leurs conclusions visées par le greffe, développées oralement par l’appelant lors de l’audience de plaidoirie du 12 novembre 2024, la Caisse ayant pour sa part sollicité sa dispense de comparution.

MOTIFS DE LA DECISION

I- Sur la faute commise par la Caisse

M. [D] [T] entend obtenir l’indemnisation des préjudices subis du fait de la faute commise selon lui par l’organisme social, résidant dans son refus initial d’indemniser sa période d’arrêt de travail.

Il fait valoir que le texte invoqué par les premiers juges n’avait pas vocation à s’appliquer puisque l’art R.313-3 (et non 5) du code de la sécurité sociale encadre le régime général des indemnités journalières mais surtout parce que ce régime général est inapplicable à la situation spécifique des intermittents du spectacle, évoqué précisément dans la circulaire du 19 avril 2017.

Il affirme qu’en vertu de l’article L.311-5 du code de la sécurité sociale dont les termes sont clairs, il réunissait les conditions pour prétendre percevoir les indemnités journalières durant les six premiers mois de son arrêt de travail, par simple application du texte, contrairement aux allégations de la Caisse, qui considère qu’il s’agirait d’une application dérogatoire de celui-ci à l’égard de l’assuré alors que l’application du texte n’est dérogatoire que pour les six mois suivants.

Il affirme donc que le texte était donc d’application impérative pour la période litigieuse, contrairement aux documents internes dont se prévaut la Caisse, qui ont valeur infra-législative, de sorte que l’intimée ne saurait prétendre qu’elle 'pouvait’ dans une telle hypothèse 'prendre en compte l’article L.311-5".

Il qualifie le refus initial d’indemniser ses six premiers mois d’arrêt comme étant une erreur de droit de la Caisse, révélant une tardiveté fautive de près de 12 mois, après avoir mis 5 mois pour répondre à sa première requête.

Il rappelle enfin que la Caisse a commis une erreur sur le taux journalier des indemnités journalières, qui n’a été corrigée qu’à la faveur de son intervention.

La CPAM estime pour sa part n’avoir commis aucune faute et avoir appliqué la procédure en vigueur.

Elle prétend qu’elle ne peut être tenue pour responsable d’un changement de consignes liée à la saisine de la médiation de la CNAM et à la prise en compte d’une situation individuelle particulière.

Elle ajoute que l’erreur de calcul dans la notification des droits du 23 décembre 2022, a été rectifiée rapidement, le 29 décembre suivant, de sorte qu’aucune faute n’est constituée de ce chef.

La cour relève en premier lieu que le présent litige ne porte pas sur le droit de M. [D] [T] à percevoir des indemnités journalières, dans la mesure où il a effectivement été rempli de ses droits par la Caisse, après que celle-ci a dans un premier temps refusé de l’indemniser au titre de son arrêt de travail, mais sur l’indemnisation du préjudice subi par l’assuré social du fait de ce refus, du délai de rétractation de la position de la Caisse et de l’erreur commise par celle-ci dans le calcul desdites indemnités.

Elle relève en second lieu que la faute invoquée par l’appelant ne concerne que la période du 13 janvier au 12 juillet 2022 correspondant aux six premiers mois de l’arrêt de travail, M. [D] [T] ne disconvenant pas que l’appréciation de son droit à indemnisation de la seconde période de six mois d’arrêt de travail, du 13 juillet au 13 septembre 2022 relevait d’une appréciation discrétionnaire de la Caisse et ne formule aucun grief à ce titre.

Il suit de là qu’il convient de vérifier les conditions dans lesquelles la Caisse a procédé à l’examen des droits de l’appelant pour la période du 13 janvier au 12 juillet 2022.

Il est établi que M. [D] [T], qui exerce la profession de musicien (accordéoniste) et relève à ce titre du statut d’intermittent du spectacle, a fait l’objet d’un arrêt de travail par le docteur [I] le 13 janvier 2022, qui a été prolongé jusqu’au 13 septembre 2022 inclus.

Or, compte tenu de la particularité du mode de rémunération des intermittents du spectacle (au cachet), le régime général des indemnités journalières, encadrées par l’article R.313-3 du code de la sécurité sociale (et non R.313-5 comme indiqué de façon erronée dans le jugement déféré) ne peut recevoir application à ces assurés selon les mêmes critères d’ouverture de droit, contrairement à ce qu’on retenu à tort les premiers juges.

C’est la raison pour laquelle la circulaire interministérielle n°DSS//2A/5B/2017/126 du 19 avril 2017 vient préciser que lorsque les conditions générales d’ouverture de droits du texte susvisé ne sont pas remplies les intermittents du spectacle bénéficient d’une règle d’équivalence et voient leurs droits à prestations maladie ouverts s’ils ont :

— soit cotisé sur neuf cachets au cours du trimestre civil précédant l’interruption de travail pour maladie

— soit cotisé sur trente six cachets au cours des quatre trimestres civils précédant l’interruption de travail

M. [D] [T], qui admet qu’à la date de son arrêt de travail, le 13 janvier 2022 il ne satisfaisait à aucune de ces conditions alternatives d’ouverture de droit, se prévaut du bénéfice des dispositions de l’article L.311-5 du code de la sécurité sociale, lesquelles, dans leur version applicable au litige, disposent que :

'Toute personne percevant l’une des allocations mentionnées à l’article L. 5123-2 ou aux articles L. 1233-65 à L. 1233-69 et L. 1235-16 ou au 8° de l’article L. 1233-68 du code du travail ou l’un des revenus de remplacement mentionnés à l’article L. 5421-2 du même code conserve la qualité d’assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d’une activité insuffisante pour justifier des conditions d’ouverture du droit à prestation fixées à l’article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d’Etat (…)'.

Selon l’article R.311-1 du même code, dans sa version applicable au litige, 'La durée, prévue au premier alinéa de l’article L. 311-5, pendant lequel un assuré qui ne remplit pas, après sa reprise d’activité, les conditions d’ouverture du droit à prestations prévues à l’article L. 313-1 continue à bénéficier des droits aux prestations d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès acquis auprès du régime obligatoire dont il relevait antérieurement, est fixée à douze mois à compter de la date de cette reprise d’activité'.

Dès lors qu’aucun texte n’exclut les intermittents du spectacle des règles générales de l’article L.311-5 susvisé accordant, de façon impérative et sans pouvoir d’appréciation pour la Caisse, aux personnes bénéficiant d’un revenu de remplacement au sens de l’article L.5421-2 du code du travail, le maintien de leurs droits aux prestations notamment d’assurance maladie, il y a lieu d’en faire application à l’appelant, lequel soutient à juste titre que le document interne communiqué par la Caisse (pièce n°5 'N°PEMAL 596 'Les intermittents du spectacle') ne lui est pas opposable.

Il est acquis aux débats que M. [D] [T] a bénéficié d’un revenu de remplacement avant de reprendre une activité ponctuelle en décembre 2021 (1 cachet), qui lui a fait perdre les droits à indemnités perçus jusqu’alors mais s’est avérée insuffisante pour permettre une ouverture de droit aux prestations d’assurance maladie, au regard de la circulaire applicable du 19 avril 2017.

Cependant par deux refus opposés le 10 juin et le 1er décembre 2022 (pièces n°2 et 6) alors que la demande d’indemnisation avait été formée en janvier 2022, la Caisse a notifié un rejet de la demande d’indemnités journalières de M. [D] [T] pour la période des six premiers mois de son arrêt de travail, le versement desdites indemnités journalières étant finalement intervenu le 23 décembre 2022, affecté d’une erreur de calcul des droits, rapidement corrigée (cinq jours plus tard) sur demande de l’assuré.

Il s’ensuit que l’appelant se prévaut à juste titre d’une faute de la Caisse tenant à une légèreté blâmable de la part de cet organisme dans l’application des textes et circulaire précités et dans une réponse tardivement apportée à sa demande et ses réclamations.

II – Sur le préjudice enduré et la demande dommages-intérêts pour préjudice matériel et moral

En vertu des dispositions combinées des articles 1240 et 1241 du code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, chacun étant responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence.

M. [D] [T] explique avoir subi un préjudice financier important puisqu’il a été privé de toutes ressources durant 12 mois, ce d’autant que l’année précédent son arrêt de travail avait été celle de la pandémie de Covid19, laquelle avait fortement impacté son activité culturelle, et avoir été contraint de vendre deux accordéons et du matériel à un prix inférieur à celui du marché.

Il indique enfin avoir enduré une situation anxiogène quant à son avenir professionnel et un préjudice moral tenant aux refus de la Caisse de l’indemniser.

La Caisse lui objecte qu’il ne justifie pas d’un préjudice à hauteur des sommes réclamées et rappelle que le préjudice doit être certain et légitime.

Elle ajoute qu’elle ne peut être tenue pour responsable d’une prétendue vente à vil prix des instruments de musique de son assuré et qu’aucune expertise ne vient confirmer la valeur des matériels avant leur vente.

Elle fait enfin valoir que l’état de précarité invoqué par l’intéressé à l’appui de sa demande d’indemnisation d’un préjudice moral était antérieur à son arrêt de travail et à l’allocation différée de ses droits.

II-1 Le préjudice matériel

Pour étayer sa demande d’indemnisation d’un préjudice matériel à hauteur de 23 939 euros, M. [D] [T] produit les copies d’attestations dactylographiées établies à son nom et co-signées avec les prétendus acheteurs, selon lesquelles il aurait vendu :

— le 15 février 2022 un rack pré-ampli CHANNEL pour un prix de 350 euros

— le 25 mars 2022 un accordéon Cavagnolo Artiste de concert pour un prix de 2 250 euros

— le 24 août 2022 un accordéon Cavagnolo Junior 96 basse, équipé Midi Odyssée pour un prix de 1 500 euros

Il communique également la copie d’une attestation dactylographiée établie le 2 juin 2022 par M. [S] [H], également co-signée et dépourvue de tout document d’identité, indiquant avoir acheté à l’appelant deux YAMAHA DZR 12 pour un prix de 1 000 euros.

Pour chacun de ces matériels et instruments M. [D] [T] produit un devis ou une facture d’un commerce spécialisé donnant à voir un prix sensiblement supérieur au prix obtenu par la vente correspondante et se prévaut du différentiel après y avoir appliqué un correctif tenant compte de l’état d’usure.

Cependant, outre qu’il n’est pas indiqué l’ancienneté, l’état et la valeur objectivement estimée de chacun des instruments et matériels d’occasion litigieux avant leur vente et qu’il n’est pas justifié de l’identité des acheteurs désignés dans les attestations précitées, il n’est pas suffisamment établi en la cause que l’assuré aurait été contraint de procéder à des cessions à vil prix de ses outils de travail du fait du retard d’indemnisation de la Caisse.

Echouant dans la charge de la preuve qui lui incombe d’un préjudice objectif et d’un lien de causalité avec la faute commise par l’organisme social, il sera par conséquent débouté de sa demande à ce titre.

II-2 Le préjudice moral

M. [D] [T] justifie avoir subi, du fait de la légèreté blâmable de la Caisse un préjudice distinct du simple retard apporté à l’indemnisation de son arrêt de travail pour maladie, puisque le refus d’indemnisation durant 11 mois l’a empêché de percevoir un revenu durant cette période, aggravant ainsi la précarité de sa situation financière, déjà impactée par la période de pandémie et la longue fermeture des lieux culturels, ce que ne pouvait ignorer l’intimée, et qu’au surplus le premier versement de ses indemnités était entaché d’une erreur significative de calcul dans la mesure où il lui était alloué le 24 décembre 2022 une indemnité de 14,80 euros par jour au lieu des 47,43euros auxquels il avait effectivement droit.

La cour estime qu’en compensation de ce préjudice spécifique, la Caisse sera tenue de verser à son assuré la somme de 3 500 euros à titre de dommages-intérêts, sans qu’il soit besoin de prévoir un délai de versement, comme le sollicite l’appelant, en visant au surplus un délai courant à compter du 'jugement'.

III- Sur les demandes accessoires

L’issue du litige commande d’infirmer le jugement déféré en ses dispositions accessoires et d’allouer à M. [D] [T] une indemnité de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles de première instance et d’appel.

La Caisse, qui succombe, sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

INFIRME le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Saône à payer à M. [D] [T] la somme de 3 500 euros à titre de dommages-intérêts.

DEBOUTE M. [D] [T] de sa demande de dommages-intérêts pour préjudice matériel.

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Saône à verser à M. [D] [T] la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Saône aux dépens de première instance et d’appel.

Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le trois décembre deux mille vingt quatre et signé par Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller, pour le Président empêché et M^me MERSON GREDLER, Greffière.

LA GREFFIÈRE, LE CONSEILLER,