COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 29 OCTOBRE 2020

(Rédacteur : Madame Marie-Luce Grandemange, présidente)

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 18/03240 – N° Portalis DBVJ-V-B7C-KO5K

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE

c/

Madame AF X

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 mai 2018 (R.G. n°20171040) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclarations d’appel de la CPAM le 05 juin 2018 et de madame X le 21 juin 2018

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social […]

représentée par M^e Julien BANQUY substituant M^e Françoise PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

Madame AF X

demeurant […]

représentée par M^e KLINGER, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 09 septembre 2020 en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Marie-Luce Grandemange, présidente,

Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,

Monsieur Hervé Ballereau, conseiller,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : M^me Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

La caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (ci-après la caisse) a procédé à l’examen de la facturation de M^me X, infirmière libérale, pour la période de soins du 1^er septembre 2013 au 8 novembre 2015.

Le 8 avril 2016, la caisse a adressé à M^me X une notification de reversement de prestations indues pour une somme de 43 336,03 euros au titre d’anomalies de facturation.

Par décision notifiée le 14 décembre 2016, la caisse a réclamé à M^me X le paiement de la somme de 10 000 euros à titre de pénalité financière.

Les 22 août 2016 et 11 février 2017, M^me X a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester ces décisions.

Par jugement en date du 18 mai 2018 le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde, après avoir ordonné la jonction des recours, a validé partiellement la notification d’indu adressée par la caisse à M^me X le 8 juillet 2016, et l’a condamnée au paiement de l’indu à l’exception de celui afférent :

— à la surfacturation de séances de soins infirmiers cotées AIS 3 s’agissant des factures établies au nom de M^mes Z et A et de M. B,

— à la surfacturation de séances de soins infirmiers (AIS 3) au regard de la nature de l’acte dispensé en les facturant en lieu et place de la cotation AMI, s’agissant de factures établies au nom de M^me C.

Il a confirmé la notification de pénalité financière du 14 décembre 2016 et condamné M^me X au paiement de la somme de 10 000 euros.

Par lettres recommandées avec accusé de réception en date des 5 et 21 juin 2018, la caisse et M^me X ont relevé appel de ce jugement.

Par conclusions déposées le 10 octobre 2018, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la caisse conclut à la confirmation partielle du jugement entrepris sauf en ce qu’il a rejeté ses demandes en paiement de l’indu s’agissant des factures établies au nom de M^mes Z et A, de M. B et de M^me C.

Elle demande la condamnation de M^me X au paiement des sommes suivantes :

—  43 336,03 euros en principal outre les intérêts de droit sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

—  10 000 euros en principal outre les intérêts de droit au titre de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale,

—  500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.

Par conclusions déposées le 20 septembre 2018, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, M^me X demande à la cour de confirmer le jugement déféré en ce qu’il a rejeté les demandes formulées par la caisse au titre de soins infirmiers cotés AIS3 s’agissant des factures établies au nom de M^mes Z et A et de M. B et de séances de soins infirmiers cotés AIS3 au regard de la nature de l’acte dispensé en les facturant en lieu et place du la cotation AMI s’agissant des factures établies au nom de M^me C, et de l’infirmer pour le surplus.

Elle conclut principalement à la nullité de l’enquête et de la procédure.

Subsidiairement, elle sollicite le rejet des débats du rapport d’enquête et demande à la cour de dire qu’aucun indu n’est dû, toutes les demandes de la caisse devant être rejetées.

Encore plus subsidiairement, elle sollicite la désignation d’un expert en nomenclature, hors ressort de la cour d’appel de Bordeaux.

MOTIVATION

* Sur la nullité du contrôle d’activité :

Selon l’article L. 114-10, alinéa 1^er, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi no 2005-1579 du 19 décembre 2005, applicable au litige, «Les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.»

L’article L243-9 du même code prévoit les conditions dans lesquelles les agents de l’organisme chargé du contrôle prêtent serment devant le tribunal d’instance.

La prestation de serment est une formalité substantielle de nature à priver les agents de leur pouvoir de contrôle et de fondement tous les actes postérieurs qui en sont la conséquence.

En l’espèce le contrôle d’activité a été effectué par M^mes D et E.

La caisse justifie que M^me E a été inscrite sur la liste des agents de contrôle ayant reçu l’autorisation provisoire d’exercer ou l’agrément, en application de l’arrêté du 30 juillet 2004 modifié, les 15 janvier, 15 août 2010 et 15 septembre 2011. En revanche elle n’établit pas qu’elle a prêté serment.

Cependant, outre les décisions du directeur général de la Cnamts et du directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine, d’agrément définitif de M^me D pour effectuer des missions de contrôle des législations de sécurité sociale et pour procéder à toutes vérifications et enquêtes administratives relatives à l’attribution des prestations, en date des 13 décembre 2004 et 30 novembre 2006, la caisse rapporte la preuve de la prestation de serment de M^me D devant le tribunal d’instance de Bordeaux le 11 mai 2005 comme en fait foi le sceau humide du greffier en chef.

M^me D était au moment du contrôle de l’activité de M^me X AH et assermentée pour assurer une mission générale de contrôle administratif, comme l’a parfaitement relevé le premier juge.

Or, la validité du contrôle n’est pas subordonnée à l’intervention de deux agents de la caisse, la régularité de ce contrôle conduit par M^me D, agent agréé et assermenté, signataire du rapport d’enquête, n’a pu être affectée par l’assistance d’une collègue dont il n’est pas établi qu’elle était assermentée.

Le moyen de nullité du contrôle tiré du défaut d’assermentation doit être rejeté.

Par ailleurs, contrairement à ce que soutient M^me X à titre subsidiaire, le contrôle d’activité d’un infirmier libéral, tendant à vérifier le respect des règles de facturation des prestations prévues par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) entre bien dans le champ des dispositions de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale.

C’est à tort que M^me X prétend que la caisse aurait du procéder à un contrôle médical, dès lors que le contrôle administratif avait pour seul objet de vérifier la réalité, la nature des soins dispensés et le respect de la tarification des soins selon la nomenclature générale des actes professionnels, sans aucune appréciation d’ordre médical.

De même, en matière d’inobservation de la NGAP seule la procédure de recouvrement de l’indu prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale trouve à s’appliquer.

Ainsi, la caisse établit sa demande de remboursement de l’indu au vu des renseignements qu’elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale

Les moyens de nullité tirés d’une violation des dispositions de la convention infirmière ou des règles relatives au contrôle médical doivent être écartés.

M^me X reproche également à la caisse une violation du principe du contradictoire et des principes généraux du droit.

Les agents assermentés chargés du contrôle qui se voient confier le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, exercent les pouvoirs qui leur sont conférés par l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale au cours d’une phase d’enquête

administrative dans le cadre de laquelle les procès-verbaux qu’ils ont qualité pour dresser font foi jusqu’à preuve du contraire.

En l’espèce, M^me X, a été entendue par les agents contrôleurs, après l’audition des assurés, le 9 décembre 2015, à cette occasion il a été porté à sa connaissance les résultats du contrôle de 19 dossiers d’assurés sociaux (avec auditions des patients ou de leur famille) et de deux dossiers ayant donné lieu à une étude sur pièces. À l’issue de l’entretien un document récapitulatif de toutes les prescriptions télé transmises par Madame X lui a été remis par les agents de contrôle et, le 14 décembre 2015, Madame X leur a adressé le contrat de remplacement de Madame F, qui est intervenue en remplacement de Madame X entre le 27 février 2014 et le 31 août 2014, ainsi que la copie de certaines prescriptions médicales, non télé transmises par le dispositif SCOR ou encore des prescriptions mal télé transmises.

Par ailleurs après notification de l’indu, à laquelle étaient joints des tableaux récapitulatifs comportant le numéro des assurés sociaux, les noms et prénoms des patients, le descriptif des soins effectués, les dates des soins, le montant facturé, la date de paiement, le montant et le motif de l’indu au regard des règles de tarification, Madame X a été informée de son droit de faire des observations.

Néanmoins, Madame X reproche à la caisse de ne pas lui avoir transmis les procès-verbaux d’audition des patients entendus au cours du contrôle de son activité ainsi que les prescriptions médicales et autres documents visés par le rapport d’enquête.

Outre le fait que les prescriptions médicales ont été télé transmises par Madame X, via le dispositif SCOR, puis dans le cadre du contrôle, ce qui démontre qu’elles étaient en sa possession, l’obligation de transmettre des pièces au cours du contrôle administratif n’est pas prévue.

Enfin, M^me X a toute possibilité de relever une éventuelle irrégularité dans le déroulement de la procédure administrative et de discuter contradictoirement, au stade judiciaire tous les éléments produits pour caractériser les anomalies de tarification.

C’est à tort que Madame X invoque une violation de l’article 16 du code de procédure civile ou du droit à un procès équitable au stade de l’enquête administrative.

Ce moyen de nullité du contrôle administratif doit être écarté.

* Sur la nullité de la procédure de notification d’indu :

Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version antérieure à l’entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable au litige, la notification de payer prévue par l’article L. 133-4 du même code, est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie. Ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.

C’est à bon droit que le premier juge a écarté ce moyen de nullité de la procédure de notification de l’indu à M^me X.

Il sera ajouté au jugement s’agissant du rejet des demandes en annulation de l’enquête administrative et de la procédure de notification de l’indu. Le dispositif de la décision déférée ne comportant aucune disposition à cet égard.

* Sur la demande tendant à voir le rapport d’enquête écarté des débats :

Le rapport d’enquête produit par la caisse daté du 4 avril 2016 co-signé par Madame E et Madame D, cette dernière agent de contrôle assermenté, comporte un descriptif du déroulement d’enquête, rappelle la codification des actes infirmiers, les dispositions réglementaires applicables, et comporte outre une analyse de la facturation des compte-rendus des auditions des patients ou de leurs proches, de M^me X, de son associé, Monsieur G, et de sa remplaçante M^me F. Il ne ressort pas de la lecture de ce rapport d’enquête que des procès-verbaux d’audition aient été dressés à l’occasion de chaque entretien avec un assuré ou un proche.

Si l’article L 114-10 du code de la sécurité sociale susvisé prévoit que les agents de contrôle ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire, le code de la sécurité sociale ne précise pas la forme que doivent revêtir les différents actes de vérification, de constatation et d’enquête administrative auxquels ils peuvent procéder, telles les auditions d’assurés.

En tout état de cause, la caisse ne prétend pas que le rapport d’enquête du 4 avril 2016, signé par agent agréé et assermenté, a la valeur d’un procès-verbal, et, c’est à juste titre que le Premier juge a souligné qu’il s’agissait d’un élément de preuve, soumis au débat contradictoire et à l’appréciation souveraine des juges du fond, alors que Madame X, qui a été entendue qui a pu transmettre des pièces complémentaires, ainsi que rappelé ci-dessus, ne démontre pas ne pas avoir été en mesure de contester les éléments y figurant.

Enfin la circonstance, alléguée par M^me X, que certains des assurés entendus étaient affectés de troubles psychiques ne justifie pas que ce rapport soit rejeté.

En conséquence, le principe du contradictoire étant respecté, il n’y a pas lieu de l’écarter des débats.

* Sur le fond :

Les contrôles administratifs réalisés par la caisse ont un caractère aléatoire

Il importe peu que la caisse ait décidé de procéder au contrôle de l’activité de Madame X après avoir constaté qu’entre le 1^er mars 2013 et le 8 novembre 2015 elle avait facturé des soins 431 jours sur 791 et qu’à partir d’une reconstitution d’activité, la caisse a estimé que Madame X avait une durée quotidienne de travail supérieure à 15 heures 391 jours sur 431 jours, dont 16 jours avec une durée supérieure ou égale à 24 heures.

Cet argument n’est pas de nature à remettre en cause les constatations des agents de contrôle.

C’est également par une juste appréciation des éléments du dossier que le tribunal a estimé être suffisamment informé sur les éléments techniques de celui-ci, par le rapport d’enquête, les tableaux détaillés transmis sur CD-ROM, et communiqués lors de la notification de l’indu, les ordonnances et prescriptions versées aux débats. La nécessité de recourir à un expert en nomenclature n’est pas justifiée.

— Sur la surfacturation de soins infirmiers facturés en AIS 3 au lieu de la cotation AMI au regard de la nature de l’acte dispensé :

Selon l’article 10, chapitre, titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels sont cotées AMI 1 'Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage. Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en 'uvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulinodépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de 15 jours, par jour'.

La caisse soutient que Madame X a surfacturé des actes qui auraient dû être côtés en AMI en ASI 3 envers cinq assurés.

Monsieur H : aux termes du rapport d’enquête, Madame X et son associé Monsieur G, ont confirmé lors de leurs auditions le 9 décembre 2015, les déclarations de ce patient selon lesquelles de septembre 2013 jusqu’au 8 novembre 2015 seule une distribution de médicaments a été effectuée quotidiennement et a été facturée sous la cotation AIS 3 au lieu de la cotation AMI + MAU. Les propos concordants des auxiliaires médicaux et de Monsieur H permettent de retenir qu’aucun acte de toilette n’a été réalisé avant novembre 2015, et il importe peu que ce patient souffre de désorientation comme l’ont constaté les agents de contrôle. C’est à bon droit que le Premier juge a considéré que la caisse était fondée à réclamer cet indu à hauteur de 1031,55 euros.

Madame C : il ressort des déclarations faites par Madame X et Monsieur G aux agents de contrôle 9 décembre 2015 qu’ils AI trois fois par jour au domicile de cette assurée, le matin pour l’aide à la toilette la mise de l’atèle, l’habillage la distribution des médicaments et la prise de la tension, le soir pour un déshabillage le retrait de l’atèle une petite toilette. En revanche le midi ils AI pour la distribution des médicaments et la prise de la tension, même si M^me X a déclaré qu’il lui arrivait de faire un shampoing à cette assurée le midi, ou encore de ne pas passer le midi lorsque les auxiliaires de vie étaient présentes et d’assurer un passage vers 17 heures. Ces éléments démontrent que Madame X n’intervenait pour une toilette auprès de Madame C que deux fois par jour, la troisième intervention correspondant à une distribution de médicaments, ce que la remplaçante de Madame X pendant son congé maternité a confirmé aux agents contrôleurs. Il y a donc lieu d’infirmer le jugement entrepris et de dire que l’indu réclamé est justifié à hauteur de 762,50 euros.

Madame I : à la lecture du rapport d’enquête il apparaît que cette assurée est placée sous curatelle, ce qui ne la prive pas de tout discernement. Elle a expliqué aux agents contrôleurs que Madame X et Monsieur G AI à deux reprises à son domicile pour vérifier la distribution des médicaments, leur intervention étant limitée à quelques minutes. Lors de leur audition du 9 décembre 2015 les auxiliaires médicaux ont confirmé les propos de Madame I. Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu’il a dit la répétition de l’indu pour cette patiente validée à hauteur de 1217,85 euros.

Madame J : contrairement à ce que soutient Madame X les ordonnances concernant cette assurée, y compris celles qu’elle a transmises le 14 décembre 2015 ne se réfèrent pas de façon générique à des 'soins infirmiers’ mais spécifient la nature des actes à accomplir, comme l’a relevé le premier juge. Dès lors par adoption de motifs il convient de confirmer le caractère justifié de l’indu à hauteur de 1589,85 euros.

Madame K : le 9 décembre 2015 Madame X comme Monsieur G ont confirmé qu’ils passaient deux fois par jour pour la prise du traitement médicamenteux et une surveillance générale. La remplaçante de Madame X le 5 février 2016 a confirmé que le suivi ne concernait que la préparation du pilulier et l’administration du traitement matin et soir. Il y a lieu à confirmation du jugement en ce qu’il a dit la cotation AIS 3 non justifiée et a considéré fondée la réclamation de l’indu à hauteur de 1297,20 euros.

Monsieur L : les prescriptions médicales concernant cette assuré, y compris les cinq

prescriptions transmises par Madame X le 14 décembre 2015 ne concernent que la délivrance du traitement médicamenteux. Madame F a confirmé que ce patient était suivi quotidiennement dans le cadre de la surveillance de son traitement médicamenteux. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a retenu que l’indu est justifié à hauteur de 465,58 euros pour une erreur de cotation en AIS au lieu de celle d’AMI + MAU.

— Sur la surfacturation de séances de soins infirmiers cotés AIS 3 :

L’article 11, chapitre un, titre XVI, de la NGAP dispose que « séance de soins infirmiers par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretiens de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmer réalisé au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison éventuelle. (...) »

La caisse soutient que Madame X n’a pas respecté cette règle pour la facturation de six assurés. La NGAP est d’application stricte la cotation forfaitaire par séance s’entend par périodes d’une demi-heure.

Madame M : les agents contrôleurs ont constaté que Madame X a facturé 2 AIS 3 quotidiens du 23 septembre 2013 au 12 juin 2014, par la suite elle n’a plus facturé qu’un AIS. L’assurée a déclaré que l’intervention quotidienne de Madame X AJ entre 20 et 25 minutes, Madame X a expliqué, quant à elle, que son intervention était de l’ordre de 30 minutes. Cette durée a été confirmée par Madame F. Dès lors le jugement sera confirmé en ce qu’il a maintenu l’indu en raison d’une surfacturation de soins infirmiers en AIS 3 pour un montant de 691,65 euros.

Madame N : c’est à juste titre que le Premier juge a rappelé que Madame X avait reconnu que sa durée d’intervention auprès de cette assurée, en famille d’accueil, était de l’ordre de 15 minutes le matin et le soir, or elle a facturé entre le 23 septembre et le 8 novembre 2015 quatre AIS 3 au lieu de deux. C’est à juste titre que la juridiction de premier degré a maintenu l’indu à hauteur de 3537,75 euros à ce titre.

Madame O : lors de son audition le 9 décembre 2015 Madame X a reconnu que la durée de ses interventions pour cette patiente, tant à domicile, puis au cours des deux derniers mois du contrôle, en famille d’accueil, avait une durée de l’ordre de 15 minutes le matin et le soir. Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu’il a maintenu l’indu à hauteur de 443,61 euros.

Monsieur B : M^me P famille d’accueil recevant Monsieur B confirme que celui-ci était un patient très lourd, en fin de vie depuis quelques semaines ce qui justifiait des soins palliatifs, elle a rappelé qu’il souffrait d’escarres ce qu’atteste le docteur Q. C’est par une juste appréciation des éléments du dossier que le Premier juge a considéré que le rapport d’enquête ne permettait pas de retenir que la facturation pour ce patient de 4 AIS 3, pour deux interventions quotidiennes, n’était pas justifiée. Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il n’a pas validé la notification de l’indu à ce titre, soit une somme de 2408,85 euros.

Madame A : les agents de contrôle relèvent que pendant certaines périodes Madame X a facturé pour sa visite quotidienne 2 AIS et non une seule pour sa visite journalière. L’assurée a déclaré aux infirmiers « il faut bien compter plus d’une demi-heure' puis « en principe, c’est 30 minutes et parfois un peu plus quand on blague un peu plus'. Il résulte également de ses déclarations que sur certaines périodes elle a eu des escarres nécessitant des pansements, et donc des soins plus longs. Monsieur G lors de son audition a expliqué

que la durée d’intervention avait fluctué dans le temps et qu’au moment du contrôle elle était d’environ trois quarts d’heure. Au regard de ces éléments, qui ne permettent pas de retenir que la facturation d’une seconde AIS 3 n’était pas justifiée au regard de la durée des soins pendant les périodes considérées, le jugement sera confirmé en ce qu’il n’a pas validé c’est indu pour un montant de 969,90 euros.

Madame Z : comme trois autres patients suivis par Madame X, Madame Z était dans la famille d’accueil gérée par Madame P (avec notamment M. B, M^me O, M^me R) les agents contrôleurs ont considéré que Madame X AK indûment 4AIS 3 au lieu de deux au regard du temps passé. M^me P a déclaré que M^me X restait environ 2 heures le matin pour prendre en charge quatre ou cinq assurés et 1h 30 environ le soir, M^me X a invoqué un passage de l’ordre d'1 h 30 le matin et de 3/4 d’heure, une heure le soir ; il a été reconnu par Madame X que l’intervention auprès de Madame O AJ environ un quart d’heure, en revanche 2AIS ont été considérées comme justement facturées pour Monsieur B lors de chaque intervention (soit 4AIS quotidiennes). Dès lors, au regard de ces éléments il convient d’infirmer le jugement entrepris et de dire que l’indu réclamé à Madame X à ce titre est bien justifié.

— Sur la facturation d’actes, de majorations de nuit, de jour fériés ou d’actes uniques, d’indemnités forfaitaires de déplacement non prescrits :

La caisse soutient que Madame X a facturé des actes et, ou, des frais annexes, non médicalement prescrits pour seize patients.

Monsieur H : après l’audition de M^me X, et la transmission d’ordonnances qu’elle a effectuée le 14 décembre, il apparaît un défaut de prescriptions médicales pour des soins infirmiers et des majorations, sur la période du 23 septembre au 22 octobre 2013 facturés indûment à hauteur de 127, 20 euros et 16 euros. Faute pour M^me X de jutifier de ces prescriptions, il convient de confirmer le jugement qui a maintenu cet indu.

M^me M : la caisse a constaté le défaut de prescription pour la période du 2 au 17 décembre 2013 pour des actes facturés à hauteur de 176,10 euros, M^me X ne conteste pas l’absence de prescription et ne produit aucune pièce, notamment aucune ordonnance de nature à contredire les constatations des agents contrôleurs. Il convient de confirmer le jugement sur ce point.

Madame S : les agents contrôleurs ont constaté que les prescriptions de soins infirmiers bi quotidiens par le Docteur T ne mentionnent nullement un passage la nuit pour la période du 21 octobre 2013 au 8 novembre 2015 avec un montant de majorations de nuit facturées à hauteur de 786,90 euros. Les ordonnances transmises par Madame X le 14 décembre 2015 confirment cette absence de prescription de soins de nuit. Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu’il a maintenu l’indu a ce titre.

Madame I : les agents contrôleurs ont constaté l’absence de prescription pour la période du 23 septembre au 31 décembre 2013. C’est par des motifs pertinents que la cour adopte que le Premier juge a maintenu cet indu, le montant des actes facturés non prescrits s’élevant à 220,55 euros.

Madame U : Madame X soutient que la caisse a perdu l’ordonnance pour la période du 11 novembre 2013 au 11 février 2014, toutefois elle ne produit aucun élément pour étayer ses dires. Dès lors le jugement qui a validé cet indu à hauteur de 1381,40 euros sera confirmé.

Madame C : la caisse invoque 314 majorations de nuit facturées à tort car non prescrites sur la période du 23 septembre 2013 au 8 novembre 2015. Les agents contrôleurs ont

constaté que les prescriptions prévoyaient des soins trois fois par jour dont un dernier passage à 22 heures, or M^me X lors de son audition le 9 décembre 2015 a expressément reconnu qu’elle effectuait ses passages le matin entre 6h15 et 6h30, le midi entre 13 heures et 14 heures et le soir entre 17 heures et 19 heures. Dès lors il apparaît que les majorations liées à un passage à 6h30 n’étaient pas prescrites, ce qui est corroboré par l’ordonnance transmise par Madame X le 14 décembre 2015 pour une période de six mois à compter du 12 février 2014. L’indu réclamé à ce titre à hauteur de 2873, euros est justifié. Le jugement sera confirmé sur ce point.

Madame N, Monsieur B : là encore les majorations de nuit facturées n’étaient pas prescrites pour des montants respectifs de 1948,95 euros et de 1226,10 euros. Etant observé que Madame X a reconnu qu’elle ne pouvait facturer des majorations de nuit si ses interventions avant huit heures étaient liées à l’organisation de sa tournée mais non prescrites. Le jugement sera confirmé de ces chefs.

Madame V : L’indu concerne des majorations de nuit facturées à hauteur de 969,90 euros sans prescription. M^me X produit une prescription du CHU de Pellegrin en date du 24 avril 2015 prescrivant une injection de calciparine 3 fois par jour à 6 h, 14 h et 22 h pendant 10 jours à compter du 1 mai, sachant que M^me V a été hospitalisée du 5 au 9 mai selon le rapport d’enquête, ainsi que le duplicata de prescription en date du 9 mai 2015 prescrivant de la calciparine à 6h, 14 heures et 22 heures pendant une durée d’une semaine renouvelable une fois. M^me X justifie de prescriptions justifiant une majoration de nuit pour la période du 1 mai au 23 mai , sous réserve du temps d’hospitalisation de M^me V. Le montant de l’indu sera donc ramené à 969,90 euros, déduction à faire des majorations de nuit facturées pour la période du 1 mai au 23 mai, sous réserve du temps d’hospitalisation de M^me V. En revanche le jugement sera confirmé en ce qu’il a maintenu l’indu s’agissant des actes et frais non justifiés pour la période du 24 octobre au 1^er décembre 2013 à hauteur de 74,26 euros en l’absence de prescription.

Madame J : des majorations de nuit ont été facturées à hauteur de 2708,40 euros sans prescription médicale. Madame X se contente de préciser que la majoration est due en raison du contrôle de la glycémie à six heures du matin mais elle ne justifie d’aucune prescription de soins de nuit. Dès lors, la confirmation du jugement qui a maintenu l’indu à ce titre à hauteur de la somme de 2708,40 euros sera prononcée.

Madame A : les agents contrôleurs ont constaté une absence de prescription pour la période du 7 mars au 17 avril 2014. M^me X ne produit aucun document de nature à remettre ce constat en cause, l’ordonnance qu’elle verse étant relative à une autre période. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a maintenu cet indu pour un montant de 384,85 euros.

Madame Z : les agents contrôleurs ont constaté l’absence de prescription pour les majorations de nuit pour la période du 23 septembre au 8 novembre 2013 et l’absence de toute prescription pour la période du 27 décembre 2013 au 30 janvier 2014. L’attestation du docteur W, produite par M^me X qui affirme que la patiente nécessitait des soins à domicile avant 8 heures est sans effet sur le constat qu’il n’a jamais prescrit d’acte de nuit. Le caractère indu des majorations de nuit n’est pas contestable.

M^mes AA et K : les agents contrôleurs ont constaté, pour la première, l’absence de prescription pour les majorations de nuit sur la période du 23 septembre au 28 décembre 2014 et une absence de prescription pour les majorations de jours fériés pour les journées des 4 et 18 octobre 2015, pour la seconde. Madame X est défaillante dans son rapport probatoire. Dès lors le jugement sera confirmé en ce qu’il a maintenu l’indu réclamé à ces titres.

Madame AB : il y a lieu à confirmation du jugement par adoption de motifs

avec maintien de l’indu à hauteur de 804 euros, faute de toute prescription sur la période de 29 janvier au 28 décembre 2014.

Madame AC: les agents contrôleurs ont constaté que les majorations de nuit

n’étaient pas prescrites sur la période du 8 juin au 6 septembre 2015. Madame X ne démontre pas qu’elles l’étaient. Le jugement sera confirmé sur ce chef.

— Sur la surfacturation d’actes techniques au regard de l’absence de minoration du coefficient du second acte :

Seul le dossier de Madame V est concerné par ce motif de répétition de l’indu. En application des dispositions de l’article 11 A de la NGAP, rappelées par le jugement, l’indu réclamé à ce tire (32,97 euros) est fondé. Il convient de confirmer le jugement à cet égard.

— Sur la surfacturation d’actes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers :

En violation des dispositions des articles 11 B et 11 de la NGAP M^me X a cumulé, pour M^me Z, la facturation du soin infirmier sous la cotation AIS 3 avec une facturation des injections d’insuline en AMI. Elle n’invoque aucun moyen pour critiquer ce chef du jugement qui sera donc confirmé en ce qu’il a maintenu cet indu.

— Sur la surfacturation d’actes non facturables :

Les agents de contrôle ont constaté que pour M^me AD M^me X a facturé pendant la période du 1^er septembre 2013 au 8 novembre 2015, sous la cotation AIS, 2AIS 3 quotidiens, pour la pose et le retrait de bas de contention. Madame X verse au débat les prescriptions de soins infirmiers datés des 9 janvier et 4 février 2014, dans un contexte de plâtre du bras droit, le soin consistant dans la pose et la dépose de bas de contention avec toilette. La caisse a accordé la facturation des séances de soins infirmiers, sous la cotation de deux AIS trois pour la période du 9 janvier au 4 avril 2014. En revanche en dehors de cette période c’est à juste titre qu’elle a considéré la facturation non justifiée, la seule pose de bas de contention prescrite n’étant pas facturable à l’assurance-maladie.

Il convient donc de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a dit l’indu réclamé à ce titre justifié.

— Sur la pénalité financière :

Il convient de se référer au jugement entrepris pour le rappel des textes applicables, lesquels ne souffrent d’aucune imprécision, contrairement à ce que prétend Madame X.

Madame X a obtenu le remboursement d’actes qui ne lui étaient pas dus pour un montant de l’ordre de 40'000 €, après rectification à la marge. Elle encourt donc une pénalité financière.

La caisse a fixé celle-ci, après avis d’une commission constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie locale qui apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés, pour une somme de l’ordre de la moitié du montant maximum.

Il convient donc, par adoption de motifs, de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a

condamné Madame X au paiement de la somme de 10'000 € à titre de pénalité.

* Sur les autres demandes

Madame X qui succombe conservera la charge de ses frais irrépétibles et sera condamnée aux dépens de la procédure.

L’équité et les circonstances de la cause commandent de faire application de l’article 700 du code de procédure civile au bénéfice de la caisse qui se verra allouer la somme de 500 euros à ce titre.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

REJETTE les demandes de Madame X en annulation de l’enquête administrative et de la procédure de notification de l’indu,

REJETTE la demande de Madame X tendant à voir le rapport d’enquête écarté des débats,

CONFIRME le jugement déféré, sauf en ce qu’il a validé la notification de l’indu s’agissant des surfacturations pour majorations de nuit au nom de Madame V et en ce qu’il l’a validé la notification à l’exclusion de la surfacturation de séances de soins infirmiers cotées AIS 3 s’agissant des factures établies au nom de Madame Z et de la surfacturation de séances de soins infirmiers (AIS 3) au regard de la nature de l’acte dispensé en les facturant au lieu et place de la cotation AMI s’agissant des factures au nom de Madame C,

et statuant de nouveau

VALIDE partiellement la notification d’indu adressée par la caisse primaire d’assurance-maladie à Madame AF X le 8 juillet 2016,

CONDAMNE Madame X au paiement de l’indu à la caisse, à l’exclusion de celui afférent :

— à la surfacturation de séances de soins infirmiers cotées AIS 3 s’agissant des factures établies au nom de Madame AE et de Monsieur B,

— à la surfacturation de majorations de nuit s’agissant des factures établies au nom de M^me V pour la période du 1 mai au 23 mai, sous réserve du temps d’hospitalisation de l’assurée,

Y ajoutant,

CONDAMNE Madame X à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Madame X aux dépens de la procédure d’appel.

Signé par madame Marie-Luce Grandemange, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps ML. Grandemange