COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 07 MARS 2024

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 22/02581 – N° Portalis DBVJ-V-B7G-MXEQ

CPAM DE [Localité 2]

c/

Madame [V] [L]

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 mai 2022 (R.G. n°21/00756) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d’appel du 30 mai 2022.

APPELANTE :

CPAM DE [Localité 2], agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

Madame [V] [L]

de nationalité Française

Profession : Infirmier(e) libéral(e), demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Caroline ARNAUD de la SELARL CALL AVOCATS, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 15 janvier 2024, en audience publique, devant Madame Marie-Paule Menu, présidente chargée d’instruire l’affaire, et madame Valérie Collet, conseillère, qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [V] [L], infirmière libérale, a fait l’objet d’un examen de sa facturation par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] (en suivant la CPAM de [Localité 2]) portant sur la période comprise entre le 07 novembre 2017 et le 30 décembre 2018.

Par courrier du 1er décembre 2020, la CPAM de [Localité 2] a notifié à Mme [L] une décision de reversement de prestations indues d’un montant de 9 208,90 euros concernant des anomalies de facturation.

Par courrier du 11 décembre 2020, Mme [L] a présenté des observations à la CPAM de [Localité 2] qui a procédé à une annulation partielle de l’indu et a adressé à Mme [L] une notification rectificative de prestations indues le 27 janvier 2021 pour un montant de 8 547,70 euros.

Par courrier du 8 février 2021, Mme [L] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 2], laquelle a rejeté son recours par décision du 06 avril 2021.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 8 juin 2021, Mme [L] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux.

Par jugement du 17 mai 2022, le tribunal Bordeaux a :

— dit que la procédure de recouvrement d’indu engagée par la CPAM de [Localité 2] était régulière,

— dit que l’indu notifié à Mme [L] le 27 janvier 2021 n’était pas justifié pour la somme correspondant aux prescriptions falsifiées,

— annulé l’indu correspondant aux prescriptions falsifiées pour la somme de 3 441,30 euros,

— validé la notification d’indu adressée par la CPAM de [Localité 2] à Mme [L] le 27 janvier 2021 pour le surplus,

— condamné Mme [L] à payer à la CPAM de [Localité 2] la somme de 5 106,40 euros réclamée au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts de droit au titre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

— dit n’y avoir lieu de condamner Mme [L] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution,

— débouté Mme [L] de sa demande d’indemnisation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné Mme [L] au paiement des entiers dépens.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 30 mai 2022, la CPAM de [Localité 2] a relevé appel de ce jugement en ce qu’il a annulé l’indu correspondant aux prescriptions falsifiées pour la somme de 3441,30 euros.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 15 janvier 2024.

PRÉTENTIONS ET MOYENS

La CPAM de [Localité 2], reprenant oralement ses conclusions transmises par voie électronique le 30 août 2023, demande à la cour de confirmer le jugement entrepris sauf en ce qu’il a :

— dit que l’indu notifié à Mme [L] le 27 janvier 2021 n’est pas justifié pour la somme correspondant aux prescriptions falsifiées,

— annulé l’indu correspondant aux prescriptions falsifiées pour la somme de 3 441,30 euros,

— condamné Mme [L] à lui payer la somme de 5106,40 euros (cinq mille cent six euros et quarante centimes) réclamées au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts de droit au titre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

et statuant à nouveau sur les chefs du jugement infirmés, de :

— valider la notification d’indu qu’elle a adressée à Mme [L] le 27 janvier 2021 dans son intégralité,

— condamner Mme [L] à lui payer la somme de 8 547,70 euros réclamée au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts de droit au titre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

— débouter Mme [L] de son recours dirigé à l’encontre de l’indu notifié le 27 janvier 2021 et de l’ensemble de ses demandes.

Se fondant sur les articles L.114-10, L.133-4, L.256-4, R.133-9-1, R.161-45, R.161-47, R.161-48 du code de la sécurité sociale, R.4312-42 du code de la santé publique et 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), 11 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP et 5.3.1 de la convention nationale destinée à régler les rapports entre les infirmières, les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, elle soutient que :

— la procédure de recouvrement d’indu est régulière,

— s’agissant de la somme réclamée au titre des prescriptions falsifiées pour un montant de 3 441,30 euros, l’existence de l’indu est caractérisée par le tableau annexé à la notification qui reprend les mentions exigées par l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu’il appartient à la partie adverse d’apporter les éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle,

— elle peut se contenter d’indiquer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus dans la lettre de recouvrement sans avoir à justifier précisément en quoi les prestations ne respectent pas la réglementation,

— elle en conclut qu’il appartient à Mme [L] d’apporter la preuve que ses facturations respectent la réglementation et que les éléments de preuve ne peuvent être que les prescriptions médicales sur la base desquelles les soins ont été effectués,

— elle ajoute qu’il appartient également à Mme [L] de rapporter la preuve de lui avoir adressé lesdites prescriptions médicales dans les délais légaux, à savoir 8 jours ouvrés à compter du jour de la télétransmission,

— elle souligne qu’il apparaît des ratures et/ou surcharges sur de multiples prescriptions médicales laissant un doute quant à l’auteur des modifications, précisant que le seul élément important est que rien ne permet de retenir que ces surcharges et/ou modifications ont été faites par le médecin prescripteur,

— elle insiste sur le fait que la bonne foi de Mme [L] n’est pas remise en cause et qu’il ne s’agit pas d’un critère prévu par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale pour pouvoir procéder au recouvrement des sommes indues,

— elle rappelle que la caisse, en application de l’article L.256-4 du code de la sécurité sociale, dispose d’un pouvoir discrétionnaire pour accorder ou refuser des remises de dette ou des délais de paiement, ses décisions étant insusceptibles de recours.

Par conclusions transmises par voie électronique le 22 décembre 2023 reprises oralement, Mme [L] demande à la cour de:

— débouter la CPAM de [Localité 2] de toutes ses demandes,

— confirmer le jugement entrepris,

— condamner la CPAM aux entiers dépens dont distraction au profit de M^e Caroline Arnaud et à lui payer la somme de 3000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait observer que la CPAM de [Localité 2] fournit les factures sans pour autant déterminer qu’elle est l’auteur des falsifications. Elle soutient que la charge de la preuve du caractère indu repose sur la CPAM et qu’à défaut pour la CPAM de [Localité 2] de rapporter la preuve qu’elle est l’auteur des falsifications, elle n’est redevable d’aucun indu à ce titre. Elle rappelle qu’une partie des ordonnances prétendument falsifiées est antérieure à son arrivée dans le cabinet de M. [X] et que la comparaison d’écriture permet de vérifier qu’elle n’est pas du tout l’auteur des falsifications reprochées. Elle ajoute que la modification manuscrite des ordonnances est une pratique du cabinet antérieurement à son arrivée, affirmant qu’elle n’avait pas accès aux ordonnances puisque M. [X] s’occupait de les enregistrer et de les renouveler de sorte qu’il préparait la nomenclature applicable aux soins des patients. Elle estime qu’elle ne saurait donc être tenue responsable des agissements d’un tiers alors qu’elle n’en a jamais eu connaissance avant la réclamation de la CPAM de [Localité 2].

Pour un plus ample exposé des faits des moyens des parties, la cour se réfère aux conclusions écrites soutenues oralement à l’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION

La cour observe, à titre liminaire, que si la décision de recouvrement d’indu litigieuse porte sur une somme globale de 8 547,70 euros au titre de prescriptions falsifiées au niveau de la date/et ou des soins prescrits (3 441,30 euros), de facturations d’actes et/ou de frais annexes (majorations et indemnités forfaitaires de déplacement) non prescrits (1 955,95 euros), de facturations d’actes non prévus par le Titre XVI de la NGAP (447,99 euros), de prescriptions absentes (177 euros), de facturations d’actes fictifs (818 euros) et de facturations d’actes au-delà de la validité des prescriptions (1 328,40 euros), le seul point en débat entre les parties à hauteur d’appel porte sur les prescriptions falsifiées au niveau de la date et/ou des soins prescrits pour un montant de 3 441,30 euros.

Cela étant, il résulte de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (auquel l’article L.162-1-7 renvoie), de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué, de facturation d’un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.

Aux termes de l’article R.4312-42 du code de la santé publique :

' L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.'

L’article 5 des dispositions générales de la NGAP précise quant à lui que : 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […] c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.'

Il est rappelé que, dans le cadre d’une action engagée sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l’article 1315 devenu l’article 1353 du code civil, incombe au demandeur à la restitution et qu’en conséquence, il appartient à l’organisme social, qui sollicite le remboursement de l’indu, d’établir la nature et le montant de l’indu, puis, au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (Cass. Civ. 2, 23 janvier 2020, n°19-11.698).

En l’espèce, la CPAM de [Localité 2] produit, en cause d’appel, les prescriptions falsifiées et/ou surchargées concernant les patients suivants:

— M. [H] [I],

— M. [O] [W],

— Mme [K] [F],

— M. [W] [P],

— Mme [M] [Z],

— Mme [S] [Y],

— Mme [N] [A],

— M. [T] [C],

— M. [R] [D],

pour lesquels il n’est pas contesté que Mme [L] a accompli les soins. Il s’avère, à l’examen de ces ordonnances, qu’elles comportent, des surcharges soit au niveau des dates, emportant ainsi modification de la date, soit au niveau des prescriptions, emportant ainsi modification du nombre de renouvellements ou encore du nombre de passages infirmiers. Il est précisé que l’ordonnance concernant Mme [F], si elle ne comporte aucune date, a été adressée à la CPAM de [Localité 2] en indiquant que le traitement a été prescrit le 14 septembre 2017 alors qu’il avait été prescrit le 14 juin 2017.

Les éléments produits par la CPAM de [Localité 2] permettent en conséquence de considérer qu’elle a rapporté la preuve de l’indu réclamé au titre des prescriptions falsifiées et/ou surchargées.

Il appartient donc à ce stade à Mme [L] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle. Il est à cet égard rappelé que la bonne foi de l’accipiens ne saurait priver le solvens de son droit à restitution des sommes qu’il lui a indûment versées. Il importe en outre peu que Mme [L] ne soit pas l’auteur des falsifications et/ou surcharges dont l’existence n’est au demeurant pas contestée, dès lors qu’elle a perçu des sommes qui n’étaient pas dues en raison des falsifications et/ou surcharges affectant les ordonnances. C’est donc tout à fait vainement que Mme [L] prétend qu’elle n’est pas l’auteur des ordonnances litigieuses et que les falsifications auraient pour la plupart été réalisées avant qu’elle intègre le cabinet, puisqu’il est établi qu’elle a bien été bénéficiaire de versements pour des facturations réalisées à compter du 7 novembre 2017, jour où elle a intégré le cabinet d’infirmiers, sur la base de prescriptions falsifiées et/ou surchargées.

Il s’ensuit que la CPAM de [Localité 2] est bien fondée à réclamer la restitution de l’indu d’un montant de 3 441,30 euros. Le jugement entrepris est infirmé en ce qu’il a dit que l’indu notifié à Mme [L] le 27 janvier 2021 n’était pas justifié pour la somme correspondant aux prescriptions falsifiées, en ce qu’il a annulé l’indu correspondant aux prescriptions falsifiées pour la somme de 3 441,30 euros et en ce qu’il a condamné Mme [L] à payer à la CPAM de [Localité 2] la somme de 5 106,40 euros au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

Mme [L] qui succombe doit être condamnée aux dépens d’appel. Elle est également déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Infirme le jugement rendu le 17 mai 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux en ce qu’il a :

— dit que l’indu notifié à Mme [L] le 27 janvier 2021 n’était pas justifié pour la somme correspondant aux prescriptions falsifiées,

— annulé l’indu correspondant aux prescriptions falsifiées pour la somme de 3 441,30 euros

— condamné Mme [V] [L] à payer à la CPAM de [Localité 2] la somme de 5 106,40 euros au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

Statuant sur les chefs du jugement infirmés,

— valide la notification d’indu adressée le 27 janvier 2021 par la CPAM de [Localité 2] à Mme [V] [L] dans son intégralité,

— condamne Mme [V] [L] à payer à la CPAM de [Localité 2] la somme de 8 547,70 euros réclamée au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

Y ajoutant,

— Condamne Mme [V] [L] aux dépens d’appel

— Déboute Mme [V] [L] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente,et par Madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps MP. Menu