COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 04 SEPTEMBRE 2025

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 23/03441 – N° Portalis DBVJ-V-B7H-NLPE

[3]

c/

Monsieur [MH] [D]

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 juin 2023 (R.G. n°19655) par le Pole social du TJ de [Localité 2], suivant déclaration d’appel du 13 juillet 2023.

APPELANTE :

[3] agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 9]

assistée de M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉ :

Monsieur [MH] [D]

né le 02 Février 1960 à [Localité 10]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]

assisté de M^e Thibault SOUBELET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 19 mai 2025 en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Marie-Paule Menu, Présidente

Madame Sophie Lésineau, Conseillère

Madame Valérie Collet, Conseillère,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Evelyne Gombaud,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

1- Monsieur [MH] [D], chirurgien orthopédique, a fait l’objet d’une vérification de sa facturation par la [3] (en suivant : la [6]) portant sur les soins réalisés du 1er novembre 2015 au 31 décembre 2016.

Par une lettre recommandée avec accusé de réception du 4 mai 2018, la [6] a formulé à l’encontre de M. [D] les griefs suivants :

— Surcotation des actes ;

— Actes incompatibles ;

— Actes non réalisés.

A sa demande, M. [D] a été entendu dans le cadre d’un entretien réalisé le 2 juillet 2018 par le médecin conseil en charge du contrôle et par le médecin conseil chef de service à l’ERSM Aquitaine. A l’issue, l’anomalie relative aux actes non réalisés a été abandonnée.

Par un courrier en recommandé du 26 octobre 2018, la [6] a adressé à M. [D] une notification de reversement de prestations indues pour un montant de 9 048,84 euros.

Par une lettre du 27 décembre 2018, M. [D] a saisi la commission de recours amiable de la [6] aux fins de contester cet indu.

Le 18 janvier 2019, la [6] a notifié à M. [D] un avertissement au titre des pénalités financières.

2- Par requête reçue le 14 mars 2019, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux pour contester cet avertissement.

Par une nouvelle requête reçue le 29 mars 2019, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux pour contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [6].

Par décision du 9 avril 2019, notifiée le 15 avril suivant, la commission de recours amiable de la [6] a rejeté la contestation de M. [D].

Par une troisième requête reçue le 18 juin 2019, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux pour contester cette décision explicite.

Par un jugement du 6 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a prononcé la jonction des trois affaires, ordonné une mesure d’expertise afin de se prononcer sur la qualification des cotations appliquées par M. [D] sur la période litigieuse et a sursis à statuer sur l’ensemble des demandes exposées par les parties dans l’attente des conclusions du rapport d’expertise.

Le rapport d’expertise établi par le Professeur [F] [DE] a été déposé le 4 juillet 2022.

Par un jugement du 16 juin 2023, le pôle social du tribunal judiciaire a :

— débouté la [6] de sa demande de nouvelle expertise ;

— déclaré M. [D] partiellement fondé en son recours contre la décision de la commission de recours amiable de la [6] en date du 9 avril 2019 ;

en conséquence,

— fixé l’indu de M. [D] au titre des surcotations à la somme de 553,90 euros ;

— renvoyé la [6] à recalculer le montant de l’indu relatif au non respect de la limitation des actes pour hallux valgus par ostéotomie du premier et de plusieurs métatarsiens latéraux, sur la base d’une facturation des actes NDPA 013 + NJPA 025 pour les patients suivants :

4- M. [KU] [E],

16- Mme [C] [HT],

18- Mme [AU] [DY] pour l’intervention du 14 octobre 2016,

19- Mme [AU] [P],

20- Mme [S] [Z],

21- Mme [N] [NV],

22- Mme [O] [VR] pour l’intervention du 12 juillet 2016,

23- Mme [T] [G],

26- Mme [Y] [GZ],

27- Mme [M] [L] [NI],

31- Mme [X] [W],

32- Mme [XY] [B],

33- Mme [SP] [UD],

38- Mme [R] [I],

39- Mme [K] [A] [U],

40- Mme [H] [V],

— condamné M. [D] à verser à la [6] la somme de 553,90 euros, outre la somme résultant du nouveau calcul de l’indu et ce avec intérêts au taux légal tel que prévu à l’article 1231-7 du code civil ;

— débouté la [6] du surplus de ses demandes ;

— dit que la sanction prononcée n’apparaît pas adaptée ;

en conséquence,

— annulé l’avertissement du 18 janvier 2019, prononcé par la [6] à l’encontre de M. [D] ;

— dit que chacune des parties doit conserver la charge de ses dépens ;

— dit que la [6] doit conserver à sa charge les frais d’expertise qu’elle a avancés ;

— débouté M. [D] de sa demande au titre des frais irrépétibles.

3 – Par lettre recommandée avec avis de réception du 13 juillet 2023, la [6] a relevé appel de ce jugement.

L’affaire a été fixée à l’audience du 19 mai 2025, pour être plaidée.

PRETENTIONS

4 – Aux termes de ses dernières conclusions, transmises par voie électronique le 16 mai 2025, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour plus ample exposé des moyens, la [6] demande à la cour de:

'- la recevoir en ses demandes et l’en déclarer bien fondée ;

— infirmer le jugement en toutes ses dispositions sauf en ce qu’il a débouté M. [D] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

En conséquence,

A titre principal,

— valider dans leur intégralité à la fois la notification d’indu du 26 octobre 2018 et la notification de pénalité financière du 18 janvier 2019 ;

— condamner M. [D] au paiement de la somme de 9 048,84 euros en principal outre les intérêts de droit au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, outre les éventuels frais de signification et d’exécution ;

— condamner M. [D] au paiement d’une somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens ;

A titre subsidiaire et avant dire droit,

— ordonner une nouvelle expertise technique, avec mission pour l’expert de :

— Donner son avis sur le point de savoir si les différents gestes techniques

réalisés par le Docteur [D] au cours de chacune des interventions

chirurgicales objets de la notification d’indu devaient se voir reconnaître la

qualification d’acte global ou s’il s’agissait de la réalisation de plusieurs actes

techniques individualisables,

— Se prononcer sur chacune des cotations employées par le Docteur [D],

au regard des pathologies présentées par les patients,

— Dire si les cotations appliquées par le Docteur [D] pour les facturations

des actes y afférents correspondent aux cotations applicables suivant la

nomenclature ;

A titre infiniment subsidaire,

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

En toute hypothèse,

— débouter M. [D] de l’ensemble de ses demandes comme non fondées ni justifiées.'

5 – Aux termes de ses dernières conclusions, transmises par voie électroniquele 14 mai 2025, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour plus ample exposé des moyens, M. [D] demande à la cour de :

'Sur la notification d’indu :

— constater que la notification d’indu est infondée,

En conséquence,

— confirmer le jugement déféré en ce qu’il a fixé l’indu à la somme de 553,90 euros,

— confirmer le jugement déféré en ce qu’il a renvoyé la [6] à recalculer le montant de l’indu relatif du non-respect de la limitation des actes pour hallux valgus par ostéotomie du premier et de plusieurs métatarsiens latéraux, sur la base d’une facturation des actes NDPA 013 + NJPA 025 pour les patients suivants :

—  4 – [KU] [E],

—  18 – Mme [AU] [DY] pour l’intervention du 14 octobre 2016,

—  22 – Mme [O] [VR] pour l’intervention du 12 juillet 2016,

—  38 – Mme [R] [I],

—  40 – Mme [H] [V],

— infirmer le jugement déféré en ce qu’il a renvoyé la [6] à recalculer le montant de l’indu relatif du non-respect de la limitation des actes pour hallux valgus par ostéotomie du 1er et de plusieurs métatarsiens latéraux, sur la base d’une facturation des actes NDPA 013 + NJPA 025 pour les patients suivants :

—  16 – Mme [C] [HT],

—  19 – Mme [AU] [P],

—  20 – Mme [S] [Z],

—  21 – Mme [N] [NV],

—  23 – Mme [T] [G],

—  26 – Mme [Y] [GZ],

—  27 – Mme [M] [L] [NI],

—  31 – Mme [X] [W],

—  32 – Mme [XY] [B],

—  33 – Mme [SP] [UD],

—  39 – Mme [K] [A] [U],

Sur la notification d’avertissement :

— constater que la notification d’avertissement est infondée,

En conséquence,

— confirmer le jugement déféré en ce qu’il a annulé l’avertissement du 18 janvier 2019, Sur la demande d’expertise :

— confirmer le jugement déféré en ce qu’il a débouté la [6] de sa demande de nouvelle expertise,

En tout état de cause

— débouter la [6] de l’ensemble de ses demandes,

— condamner la [6] à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la [6] aux dépens, en ce compris les frais d’expertise.'

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien fondé de l’indu

Moyens des parties

6 – La [6] fait valoir que M. [D] n’a pas reporté de façon adéquate les codes de la classification commune des actes médicaux ([4]) lors de la facturation de différents actes, contrevenant ainsi aux dispositions générales de la [4] et du principe de l’acte global. Elle conteste le contenu du rapport d’expertise, considérant que ce dernier contient des erreurs et sollicite à titre subsidiaire, au regard de la note de son médecin-conseil une nouvelle mesure d’expertise.

7 – M. [D] fait valoir que l’expert a validé une grande partie de ses cotations démontrant dès lors qu’il n’avait pas contrevenu aux dispositions générales de la [4]. Il conteste cependant dans certains dossiers la cotation retenue par l’expert en ce qu’il a procédé dans les situations correspondantes à l’allongement de plusieurs tendons de rayons non ostéomotisés associés à une ostéotomie, justifiant pleinement la cotation qu’il a facturée. Il s’oppose à toute nouvelle expertise, soutenant que la note du médecin conseil n’est que la fidèle reproduction des conclusions de première instance de la caisse et qu’elle n’apporte donc aucun élément nouveau. Il rappelle que la [6] n’a émis aucune observation auprès de l’expert durant la phase d’instruction et qu’il n’est relevé aucune irrégularité dans le déroulé de l’expertise ou son contenu.

Réponse de la cour

8 – L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose que 'I. Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles. (…) IV. Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie. '

L’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale précise 'qu’à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.'

Aux termes des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, ' En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [7] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent.'

L’article I.4 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux ([4]) prévoit que '[…] les médecins et les chirurgiens-dentistes sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste […]'

Selon l’article I-6 des dispositions générales de la [4], 'pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.'

9 – La [6] reproche à M. [D] deux anomalies : une surcotation des actes d’une part, la cotation d’actes incompatibles pour non-respect de la limitation des actes posé par la [4] d’autre part

10 – Concernant le premier grief sur la surcotation des actes, sept irrégularités sont reprochées à M. [D] :

11 – a) une surcotation du traitement chirurgical de l’ongle incarné. Cette irrégularité est relevée pour les dossiers 1, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 28, 34, 35, 37 et 43 référencés dans le tableau d’indu.

S’agissant de cette irrégularité, l’expert judiciaire considère que la cotation réalisée par M. [D] est conforme à la nomenclature.

La [6] conteste cette position relevant que dans tous les dossiers concernés, l’expert ne se prononce pas sur la discordance entre le compte-rendu opératoire et l’article I.5 des dispositions générales de la [4].

Cependant il ressort des écrits de l’expert qu’il a tenu compte des compte rendus opératoires et a considéré qu’il existait dans ces dossiers une véritable résection osseuse, que la cotation réalisée à savoir l’ablation partielle d’un os du pied englobait l’exérèse osseuse ainsi que l’exérèse de l’ongle incarné justifiant la cotation.

Dès lors, l’indu fondé sur cette irrégularité n’est pas justifié.

12 – b) la cotation sur la chirurgie du tendon extenseur du 1er orteil. M. [D] reconnaît une erreur de cotation. Cette irrégularité porte, conformément aux conclusions des parties et à la lecture des dossiers médicaux, sur les dossiers 11 et 37, dossiers répertoriés par erreur par l’expert dans d’autres catégories d’irrégularités.

L’indu concernant ces deux dossiers s’élève à la somme de 215,10 euros pour le dossier 11 et à 229,08 euros pour le dossier 37, soit un total de 444,18 euros. Cet indu est justifié pour ce quantum.

13 – c) la cotation sur le traitement de la chirurgie d’orteil en griffe avec allongement tendineux de plusieurs orteils. Cette irrégularité, après analyse du rapport de l’expert, des conclusions des parties, des dossiers médicaux et du tableau d’indu correspond aux dossiers 5, 11, 17 et 24.

L’expert judiciaire conclut que la cotation réalisée par M. [D] est conforme à la nomenclature.

La [6] s’oppose à cette cotation aux motifs que le code choisi par M. [D] et validé par l’expert ne correspond pas à la localisation anatomique de l’acte réalisé et que dans les différents dossiers, la cotation est identique alors qu’il ressort du compte-rendu opératoire que des actes chirurgicaux différents ont été réalisés.

Cependant il ressort du rapport d’expertise que l’expert considère que les actes accomplis correspondent à la localisation anatomique du pied et non des orteils, ces actes ayant pour objet le traitement de l’attitude vicieuse du pied par l’allongement de plusieurs tendons. M. [D] ajoute que le code NJPA029 correspond à l’allongement de plusieurs rayons du pied alors que le code retenu par la [5] ne concerne qu’un seul rayon et qu’il a dans les quatre dossiers concernés réalisé l’allongement de plusieurs tendons comme cela ressort des compte-rendus opératoires.

Au regard de ces éléments, la cour juge non justifié l’indu fondé sur cette irrégularité, la [5] n’apportant pas d’élements remettant en cause l’analyse soutenue par l’expert.

14 – d) la cotation de la chirurgie de l’hallux valgus par osteotomie du 1er et 2ième metatarsien et allongement des tendons des orteils. Cette irrégularité est relevée pour les dossiers 2, 25 et 36 du tableau d’indu.

L’expert judiciaire considère la cotation effectuée par M. [D], soit la cotation NDPA 002 et NJPA 029, conforme à la nomenclature.

La caisse, dans ses conclusions, valide le code proposé par M. [D] dans le dossier 25. Pour les deux autres dossiers, la caisse conteste les cotations au motif que les actes ont été réalisés au niveau des orteils et non du pied et relève qu’il n’est pas possible de coder un acte supplémentaire pour l’ allongement d’un tendon conformément à la note placée en tête du chapitre 14.2.6.3 ostéotomie de l’avant pied car ce geste a été réalisé uniquement au niveau du 2ième orteil.

Cependant l’expert retient que M. [D] a réalisé un acte global comprenant les allongements tendineux et les ostéotomies des 1er et 2ième métatarsiens et que la cotation [8] 029 accompagnée de la cotation NDPA 002 correspond à cet acte global. M. [D] conclut sans être utilement contredits que seul le libellé NJPA 029 permet de réunir tous les gestes nécessaires à la correction de l’attitude vicieuse du pied et qu’il n’existe pas dans la [4] de cotation spécifique à l’allongement tendineux multiple au niveau des orteils. L’indu n’est pas fondé.

15 – e) la cotation de la chirurgie de l’hallux valgus par ostéotomie du 1er metatarsien et allongement des tendons des orteils. Cette irrégularité porte après analyse du rapport de l’expert, des conclusions des parties, des dossiers médicaux et du tableau d’indu sur les dossiers 3, 6, 10, 15, 18 pour l’intervention du 30 septembre 2016, 22, 29, 30, 41, 44, 45, 22 pour l’intervention du 19 juillet 2016, aucun document n’étant produit pour le dossier 42.

L’expert conclut que la cotation est conforme à la nomenclature, considérant qu’il s’agissait d’un acte global comprenant l’ensemble des gestes sur plusieurs tendons adjacents sur rayons non ostétomisés. Il sera relevé qu’il ressort des compte-rendus opératoires que dans les dossiers visés, singulièrement le dossier 6, un allongement de plusieurs tendons a bien été réalisé en dehors du premier rayon ostéotomisé justifiant la cotation retenue.

Dès lors en l’absence de tout autre élément médical communiqué à la cour remettant en cause l’analyse claire de l’expert, l’indu portant sur cette irrégularité sera rejeté comme étant injustifié.

16 – f) la cotation de l’ablation de broche d’ostéosynthèse. M. [D] reconnaît une erreur. Cette irrégularité correspond après analyse du rapport d’expertise, des conclusions des parties, des dossiers médicaux et du tableau d’indu au dossier 2 pour l’intervention du 7 septembre 2016 et porte sur un indu de 4,17 euros et 5,55 euros soit la somme totale de 9,72 euros.

Cet indu étant reconnu, M. [D] est donc redevable de la somme de 9,72 euros.

17 – g) la cotation de la chirurgie de l’hallux rigidus. Cette irrégularité concerne le dossier 2 pour les interventions du 29 juillet 2016 et du 5 août 2016.

L’expert conclut à une cotation conforme. La [6] conteste cette conclusion au regard des compte rendus opératoires et au motif que l’expert ne produit aucune explication quant à sa position. La cour relève toutefois que si l’expert explique qu’il lui est impossible de se prononcer car à la lecture des indications opératoires car l’acte réalisé n’est pas une véritable arthrodèse, M. [D] fait justement valoir qu’il n’a pas réalisé de résection des têtes des métatarsiens latéraux. Il en résulte que l’indu n’est pas fondé.

18 – Ainsi concernant le grief 1, l’indu est fondé à hauteur de 453,90 euros correspondant aux irrégularités de cotation portant sur l’ablation de broche d’ostéosynthèse et à la chirurgie du tendon extenseur du 1er orteil. M. [D] est condamné à payer à la [6] la somme de 453,90 euros.

19 – Concernant le second grief : Actes incompatibles : non respect de la limitation (mention 'avec ou sans') en en-tête de chapître et sous le libellé du code.

Ce grief concerne les dossiers 4, 16, 18 pour l’intervention du 14 octobre 2016, 19, 20, 21, 22 pour l’intervention du 12 juillet 2016, 23, 26, 27, 31, 32, 33, 38, 39 et 40 du tableau d’indu. Il convient en outre d’y inclure le dossier 36, mal répertorié par l’expert mais qui à la lecture des conclusions des parties, du dossier médical et du tableau d’indu en relève.

20 – L’expert considère que la cotation appropriée aurait dû être NDPA 013 + NJPA 025, cotation différente tant de celle utilisée par M. [D] que de celle proposée par la [6].

21 – La caisse conteste cette cotation considérant que l’expert n’a pas tenu compte des mentions limitatives placées en tête de chapître et des conventions d’écriture définies au chapitre I-13 des dispositions générales de la [4]. Elle valide l’utilisation du code NDPA 013 mais s’oppose à la possibilité de le cumuler avec une autre cotation.

22 – M. [D] indique s’en rapporter à la cotation retenue par l’expert pour les dossiers 4, 18, 22, 38 et 40 et fait valoir pour le surplus qu’il a réalisé une ostéotomie du 1er métatarsien et de plusieurs métatarsiens latéraux (ou pour le dossier 36 d’un métatarsien latéral) associée à des allongements tendineux sur le 5ième rayon qui n’a pas bénéficié d’ostéotomie et qui contribue à l’attitude vicieuse du pied, qui justifie la cotation qu’il a utilisée.

23 – Il ressort de la lecture de l’expertise et de la réponse aux dires de M. [D], que l’expert justifie précisément les raisons du maintien des deux cotations et le choix de ces dernières. Il expose ainsi que dans les dossiers concernés 'la correction d’attitude vicieuse du pied est assurée avant tout pour les 4/5 des tendons concernés avec ostéotomie (soit la cotation NDPA 013) et que les allongements tendineux portant sur le 5ième rayon sans ostéotomie peuvent être côtés en complément par la cotation NJPA 025.' , et précise que la cotation NJPAS 029 est plus adéquate dans le cadre d’une correction d’attitude vicieuse du pied pour des interventions tendineuses multiples associées à une intervention sur le 1er métatarsien.

24 – Concernant la mention limitative visée par la [6], les seules références placées en tête des dispositions générales de la [4] ne permettent pas d’exclure l’utilisation d’un code suppplémentaire pour l’allongement du tendon dès que plusieurs ostéotomies sont réalisées. Si M. [D] ne conteste pas que l’association de deux actes est incompatible dès lors que le second acte constitue un temps élémentaire obligé du premier, il souteint que l’acte tenant à l’allongement de tendons du 5ième rayon a été réalisé dans un second temps opératoire et n’est aucunement un temps élémentaire obligé de l’ostéotonomie des rayons concernés.Il ne ressort d’aucun élément l’interdiction d’un cumul.

25 -. Au regard de ces éléments, la cour juge que M. [D] aurait dû coter les actes effectués dans tous les dossiers litigieux en NDPA 013 + NJPA 025. L’indu sur ces dossiers est donc fondé sur la base de cette nouvelle cotation.

26 – C’est donc à juste titre que le tribunal a renvoyé la [6] à recalculer le montant de l’indu relatif au grief 2 sur la base de la facturation proposée par l’expert. Le jugement sera donc confirmé de ce chef en y intégrant le dossier 36 qui n’était pas listé dans le dispositif du jugement.

*

27 – L’expertise ayant permis de déterminer les cotations adaptées aux actes réalisés par M. [D] malgré quelques erreurs matérielles dans l’attribution des dossiers par argumentaire, il n’y a pas lieu d’ordonner une nouvelle expertise, sachant qu’aucune irrégularité n’est à relever dans le rapport d’expertise et que la note établie par le médecin conseil de la caisse communiquée à hauteur d’appel, outre de ne pas être datée, est la stricte reproduction des conclusions de première instance .

Sur le bien-fondé de l’avertissement

Moyens des parties

28 – La [6] fait valoir que l’avertissement prononcé à l’encontre de M. [D] est légitime au regard du bien-fondé de l’indu et que la bonne foi du médecin a bien été prise en compte, ce dernier n’ayant pas été condamné à une pénalité financière.

29 – M. [D] sollicite l’annulation de l’avertissement au motif qu’il constitue une sanction disproportionnée au regard du montant de l’indu dont il reste au final redevable, que sa bonne foi ne peut pas être mise en cause puisqu’ une grande partie des cotations a été validée par l’expert judiciaire.

Réponse de la cour

30 – L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que 'I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : […]

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.'

31 – C’est par des motifs pertinents qui ne sont pas remis en cause par les débats en appel et que la cour adopte que les premiers juges, après avoir relevé que l’indu n’est justifié que pour un montant minime par rapport à l’indu initial et qu’il convient de tenir compte de la bonne foi de M. [D], ont estimé la sanction inadaptée et disproportionnée à la gravité des fautes commises et ont annulé l’avertissement. La cour confirme le jugement de ce chef.

Sur les frais du procès

32 – Le jugement mérite confirmation dans ses dispositions tenant aux dépens et frais d’expertise.

33 – Chaque partie succombant devant la cour doit conserver la charge de ses dépens et de ses frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Renvoie la [3] à recalculer le montant de l’indu relatif au non-respect de la limitation des actes pour hallux valgus par ostéotomie du 1er et de plusieurs métatarsiens latéraux sur la base d’une facturation des actes NDPA 013 + NJPA 025 pour le patient n° 36 – Mme [XE] [FL] et condamne M. [J] au paiement ;

Condamne chaque partie à payer ses dépens ;

Déboute M. [MH] [D] et la [3] de leurs demandes au titre des frais irrépétibles.

Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Evelyne Gombaud, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

E. Gombaud MP. Menu