COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 15 mai 2025

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 23/01558 – N° Portalis DBVJ-V-B7H-NGD3

Madame [Z] [H]

c/

CPAM DE LA GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND- réouverture des débats à l’audience du 30 juin 2025 à 10 heures 30

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 février 2023 (R.G. n°20/01091) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d’appel du 29 mars 2023.

APPELANTE :

Madame [Z] [H]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par M^e Marie BONNARD, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 24 février 2025, en audience publique, devant Madame Marie-Paule Menu, présidente chargée d’instruire l’affaire, et monsieur Jean Rovinski, magistrat honoraire, qui

ont retenu l’affaire.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour.

EXPOSE DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

1 – La Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (en suivant, la CPAM de la Gironde) a procédé à l’examen de la facturation de Mme [Z] [H], infirmière libérale, pour la période de soins du 1er mai 2017 au 11 décembre 2019. Le 3 février 2020, la CPAM de la Gironde a notifié à Mme [H] un indu pour d’un montant de 44 615,54 euros en raison de diverses anomalies de facturation. Le 24 mars 2020, Mme [H] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Gironde afin de contester cette décision. Le 25 juin 2020, la commission de recours amiable a rejeté le recours formé par Mme [S] et a confirmé l’indu pour son entier montant.

2 – Par une requête reçue le 3 août 2020, Mme [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux afin de contester la décision de la commission de recours amiable et par un jugement du 28 février 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :

'- dit que la procédure de recouvrement d’indu engagée par la CPAM de la Gironde à l’encontre de Mme [H] est régulière ;

— débouté Mme [H] de l’ensemble de ses demandes ;

— validé la notification de l’indu adressée par la CPAM de la Gironde le 3 février 2020 à Mme [H] au titre d’anomalies de facturation pour la période de soins mandatés du 4 mai 2017 au 17 décembre 2019 pour un montant de 44 615,54 euros ;

En conséquence,

— condamné Mme [H] à verser à la CPAM de la Gironde la somme de 44 615,54 euros avec intérêts au taux légal;

— dit n’y avoir lieu de condamner Mme [H] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution ;

— débouté Mme [H] de sa demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné Mme [H] au paiement des dépens '.

3 – Mme [H] en a relevé appel par une déclaration électronique du 29 mars 2023. L’affaire a été fixée à l’audience du 24 février 2025 pour être plaidée.

PRETENTIONS

4 – Aux termes de ses dernières conclusions, transmises par voie électronique le 21 juin 2023 et reprises oralement à l’audience, Mme [H] demande à la cour de :

— infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Bordeaux en date du 28 février 2023 dans ses dispositions qui jugent la procédure de recouvrement d’indu engagée par la CPAM de la Gironde à son encontre régulière, la déboutent de l’ensemble de ses demandes, valident la notification d’indu, la condamne à verser à la CPAM de la Gironde la somme de 44 615,54 euros avec intérêts au taux légal, jugent n’y avoir lieu à la condamner au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution, la déboutent de sa demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civil, la condamnent au paiement des dépens; et statuant de nouveau,

— lui donner acte des erreurs qu’elle reconnaît avoir commises, juger la CPAM de la Gironde mal fondée pour l’ensemble de ses demandes et l’en débouter.

5 – Aux termes de ses dernières conclusions, transmises par voie électronique le 25 octobre 2024 et reprises oralement à l’audience, la CPAM de la Gironde demande à la cour de la recevoir en ses demandes et de l’en déclarer bien fondée, de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire en toutes ses dispositions, de débouter Mme [H] de ses demandes, de condamner Mme [H] à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, outre aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

La cour relève qu’en l’état des demandes de Mme [H], les dispositions du jugement déféré qui jugent la procédure de contrôle régulière ne sont plus discutées; elles ne peuvent dès lors qu’être confirmées.

Sur le bien fondé de l’indu

6 – Selon l’article 1353 du code civil, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions , les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé; il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2 e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

7- En l’espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif sur Cd-Rom, récapitulant pour chaque patient en s’appuyant sur son matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non-respect par Mme [H] des règles de tarification et du montant correspondant.

8- Il appartient à Mme [H] d’apporter des éléments justifiant les anomalies de facturation et de tarification retenues par la caisse au terme de cette vérification.

Sur la facturation d’actes ou de frais annexes ( majorations et indemnité forfaitaire de déplacement ) non prescrits

Moyens des parties

9 – Mme [H] fait valoir en substance, après avoir relevé que la facturation concernant M. [J] est effectivement erronée, que Mme [I] a effectué des facturations les 26 et 27 novembre 2018, les 3, 5, 10 et 11 décembre 2018, 16 et 30 janvier 2019 et les 13, 18, 19 et 27 février 2019 alors que c’est elle qui a travaillé; qu’elle a réalisé trois perfusions sur Mme [C] dans l’attente de la prescription suivante du médecin-traitant et que la réalité des perfusions n’est pas contestée par la CPAM de la Gironde; qu’un infirmier peut percevoir une majoration forfaitaire en raison de soins réalisés la nuit à la condition, comme en l’espèce, qu’un médecin se soit expressément prononcé sur leur nécessité; qu’elle se devait s’agissant des prises de glycémie qui doivent être réalisées sur un patient à jeun et parce qu’elle ne disposait d’aucune marge de manoeuvre dès lors que le médecin avait prescrit un passage le matin et le soir, de passer avant 08h00 ; que si la prescription concernant Mme [L] était d’un mois à compter du 30 octobre 2017, les soins n’ont toutefois pu débuter qu’à compter du 3 novembre 2017 lorsque son hospitalisation a pris fin et qu’il ressort aussi bien des prescriptions médicales que de l’attestation du médecin de l’intéressée la prescription de deux passages quotidiens; qu’elle a regulièrement coté AIS3 les soins dispensés à M. [W] en exécution de la prescription établie le 22 décembre 2017 qui ne se limitait pas à la pose de bas de contention et une surveillance thérapeutique.

10 – La CPAM de la Gironde fait valoir que les facturations de Mme [H] ont été transmises après celles de Mme [I] de sorte que les facturations en double sont bien celles de Mme [H]; que Mme [H] a facturé six indemnités forfaitaires de déplacement pour une journée de soins concernant Mme [C] alors que les soins prescrits auraient pu être effectués en quatre déplacements; que les majorations de nuit ne peuvent être facturées que lorsque la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, ce qui n’est pas le cas en l’espèce; que la prescription du 2 octobre 2017 concernant M. [J] et celle du 1er juin 2018 concernant Mme [L] ne prévoyaient qu’un passage par jour ; qu’il appartient à Mme [H] de démontrer que la prescription médicale dont elle se prévaut pour M. [W] a été adressée à la CPAM dans les délais prévus par les artices R.161-47 et R.161-48 du code de la sécurité sociale.

Réponse de la cour

11 – Selon l’article 5 de la NGAP 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie (') c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

12 – Concernant Mme [A] [K]

Il n’est pas discutable, et Mme [H] ne le discute pas, que les facturations établies à son nom ont été transmises après celles de Mme [I]. Si Mme [H] soutient qu’elle a réalisé les actes facturés par son associée, elle n’en rapporte aucunement la preuve. En conséquence, l’indu est validé.

13 – Concernant Mme [O] [C]

La caisse fait grief à Mme [H] d’avoir facturé six indemnités forfaitaires de déplacement pour une journée de soins alors que les soins prescrits pouvaient être réalisés en quatre déplacements seulement.

Mme [H], qui expose ( conclusions appelante page n° 8) qu’elle a réalisé trois perfusions sur Mme [C] dans l’attente de la prescription suivante du médecin-traitant, ne conclut pas expressément de ce chef.

En l’état des éléments dont elle dispose, la cour valide l’indu.

14 – Concernant M.[VJ] [M] [E]

La caisse fait grief à Mme [H] d’avoir facturé des soins de nuit, non prescrits.

Il résulte des dispositions de l’article 14 b) des dispositions générales de la NGAP, que l’acte de nuit, de dimanche ou jour férié doit être prescrit et se justifie par l’urgence compte tenu de l’état du malade ; pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

En l’espèce, la lecture des ordonnances établies au nom de M.[VJ] [M] [E] établit que le médecin a prescrit un passage infirmier à domicile matin et soir dimanches et jours fériés, pour un contrôle glycémique et une injection d’insuline. Force est de relever d’une part qu’aucune desdites ordonnances ne porte la mention de la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, d’autre part que Mme [H] n’apporte aucun élément permettant de justifier l’exécution querellée, la seule nature de l’acte prescrit, singulièrement un contrôle de glycémie sur un patient à jeun, n’y suppléant pas. En conséquence, l’indu est validé.

15 – Concernant M. [V] [J]

La caisse fait grief à Mme [H] d’avoir facturé plusieurs déplacements alors que la prescription étudiée – en date du 2 octobre 2017 – n’en prévoit qu’un seul.

Mme [H], qui reconnaît son erreur, ne conteste ni le principe ni le montant de l’indu. L’indu sera validé.

16 – Concernant Mme [U] [L]

La caisse fait grief à Mme [H] d’avoir facturé deux passages sur la base de la prescription du 1 er juin 2018 qui n’en prévoyait qu’un seul.

Si dans le certificat qu’il a rédigé le 30 novembre 2021, produit par Mme [H], le docteur [T] certifie ' avoir prescrit à Mme [U] [L] née le 17 mai 1937 des soins infirmiers à domicile 2 fois par jour pour aide à la toilette, habillage, déshabillage, change, pose et dépose de contention, surveillance thérapeutique et glycémique, tous les jours, dimanches et jours fériés à compter du 30 novembre 2017 pour 6 mois puis à compter du 4 juin 2018 pour une durée de 6 mois. (…) ' , la cour relève qu’il ne ressort aucunement de la prescription délivrée par le docteur [T] le 1 er juin 2018, libellée comme suit ' Soins infirmiers à domicile pour toilette, aide à l’habillage, mise en place des bas de contention, préparation des médicaments, contrôle tensionnel’ , singulièrement en l’absence de prescription expresse tenant à l’aide au déshabillage, à la dépose des bas de contention et à un contrôle de glycémie, la prescription de deux passages. L’indu est validé.

17 – Concernant M. [R] [W]

La caisse reproche à Mme [H] d’avoir facturé des soins cotés AIS3 en l’absence de prescription médicale.

Il résulte des dispositions de l’article R.161-40 du code de la sécurité sociale que la constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur et le cas échéant du document joint prévu au III de l’article R. 161-45, s’il y a lieu.

Il résulte des dispositions de l’article L. 161-33, alinéas 1 et 3, du code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé a transmis les ordonnances sur support papier correspondant aux feuilles de soins électroniques hors le délai prévu par l’article R. 161-48, I du même code, singulièrement huit jours ouvrés, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de lui la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

En l’espèce, Mme [H], qui se contente de conclure qu’elle a régulièrement coté un acte AIS3 au regard de la nature des soins infirmiers prescrits par le docteur [P] le 22 décembre 2017, ne rapporte pas la preuve qui lui incombe que la feuille de soins qu’elle a adressée à la caisse était accompagnée de la prescription correspondante. L’indu est validé.

18 – La cour juge que les irrégularités de facturation affectant Mme [K], Mme [C], M.[M] [E], M. [J], Mme [L] et M. [W] sont établies. L’indu est validé pour son entier montant, soit la somme de 8 205,43 euros.

Sur les surfacturations tenant aux pansements réalisés sur Mme [K] et au nombre de déplacements réalisés au domicile de M. [N]

Moyens des parties

19 – Mme [H] demande à la cour de lui donner acte des erreurs qu’elle a commises à ce titre.

20 – La CPAM de la Gironde expose que les soins de stomie réalisés sur Mme [K] auraient dû être cotés AMI2 puisque prodigués à la suite des perfusions, que le déplacement réalisé au domicile de M. [N] pour un soin ne devait pas donner lieu à facturation dès lors que ledit soin aurait du être dispensé au cours du déplacement facturé pour la toilette.

Réponse de la cour

21 – Les parties s’accordent sur les erreurs de facturation relevées. L’indu, d’un montant non discuté de 1609,60 euros, est validé.

Sur les facturations d’actes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers

Moyens des parties

23 – Mme [H] demande à la cour de lui donner acte de l’erreur commise.

24 – La CPAM de la Gironde expose que Mme [H] a facturé à tort des actes dans le cadre de la séance de soins, cotée AIS 3, dispensés à Mme [C].

Réponse de la cour

25 – L’article 11 des dispositions générales de la NGAP fixe le principe l’interdiction du cumul d’actes.

26 – En l’espèce, il n’est pas discutable que Mme [H] a facturé des actes qui n’auraient pas dû l’être à l’occasion de l’exécution le la prescription litigieuse. L’indu, dont le montant de 44,10 euros n’est pas discuté, est validé.

Sur les facturations d’actes au-delà de la validité des prescriptions

Moyens des parties

27 – Mme [H] fait valoir qu’il lui incombait dans le cadre de la continuité de soins qui s’impose à tout infirmier de continuer à perfuser Mme [C] et Mme [L] sauf à prendre le risque de se voir reprocher un délaissement de sa part; que la réalité des perfusions litigieuses n’est pas remise en cause par la caisse; que le reproche qui lui est adressé illustre les difficultés auxquelles les infirmiers libéraux sont confrontés pour obtenir des médecins des prescriptions en temps et en heure.

28 – La CPAM de la Gironde fait valoir que Mme [H] a facturé des soins dispensés à Mme [L] entre le 1 er le 3 décembre 2017 sur la base d’une ordonnance valable jusqu’au 30 novembre 2017 et à Mme [C] les 25 avril 2019, 9 mai 2019 et 23 mai 2019 sur la base d’une ordonnance expirée depuis le 12 avril 2019 alors que les actes effectués au-delà de la durée de validité des prescriptions ne peuvent pas donner lieu à facturation.

Réponse de la cour

29 – Suivant les dispositions de l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale, les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

L’article R.4312-42 du code la santé publique dispose que 'l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée'.

En vertu de l’article 5 de la NGAP 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie (') c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’exigence du caractère qualitatif de la prescription recouvre la prescription d’un soin précis et exclut la prescription de soins infirmiers sans autre précision tandis que l’exigence du caractère quantitatif de la prescription recouvre à la fois l’indication du nombre de jours ou de mois pour lesquels les soins sont prescrits avec, s’il y a lieu, l’indication d’un passage les dimanches et jours fériés mais qu’elle recouvre également, s’il y a lieu, le nombre de passages de l’infirmier dans la journée.

La nomenclature générale des actes professionnels est d’application stricte (Civ. 2ème,15 fév. 2018, n°17-10.269).

30 – Il n’est pas discutable, et Mme [H] qui se prévaut des difficultés pour obtenir le renouvellement des ordonnances en temps et en heure ne le discute pas, que les actes effectués au bénéfice de Mme [L] entre le 1 er et le 3 décembre 2017 et de Mme [C] les 25 avril 2019, 9 mai 2019 et 23 mai 2019 ont été réalisés en l’absence de prescription médicale valable. Il s’en déduit que Mme [H], que les difficultés d’obtention qu’elle allègue, au demeurant aucunement établies, et l’obligation de continuité des soins qu’elle invoque, qui ne l’empêchait pas d’établir une facture au nom de l’assurée, ne sont pas de nature à exonérer, doit les sommes correspondantes. L’indu est validé pour son entier montant, soit la somme de 585,25 euros.

Sur les prescriptions falsifiées

Moyens des parties

31 – Mme [H] fait valoir que les soins qu’elle a dispensés à Mme [K] l’ont été en exécution des deux prescriptions du 20 septembre 2017 et du 20 août 2018 dont la docteur [D] a bien voulu établir des duplicatas; que le docteur [H] certifie les soins infirmiers biquotidiens, sept jours sur sept, qu’elle a dispensés à Mme [X] entre le 15 décembre 2017 et le 15 mars 2018 et les soins infirmiers pour pansements lourds et complexes sur les deux jambes réalisés à compter du 27 juin 2018 ; qu’elle n’a commis aucune falsification s’agissant de Mme [C]; que les soins dispensés à Mme [F] l’ont été en exécution des ordonnances délivrées les 28 avril 2018, 28 septembre 2018, 13 août 2019, et 30 avril 2019 par le docteur [B] [G] , ceux dispensés à Mme [L] en exécution de celles délivrées par le docteur [T], ceux dispensés à M. [W] en exécution des ordonnances délivrées le 19 octobre 2017 et le 22 décembre 2017 par le docteur [P], ceux dispensés à Mme [OM] en exécution de l’ordonnance délivrée le 20 juillet 2017 par le docteur [B] [G]; que la prescription du 30 décembre 2017 concernant Mme [Y] reprend formellement les dates de période des soins à savoir « période du 1er janvier 2018 au 30 juin 2018 » de sorte qu’il ne peut pas valablement être soutenu qu’elle est la falsification de celle établie le 15 mars 2017.

32 – La CPAM de la Gironde fait valoir que l’ouverture du droit au remboursement par l’Assurance Maladie est conditionnée par la production de l’ordonnance du prescripteur valide au moment de la facturation, que les prescriptions dont Mme [H] se prévaut ont été falsifiées, que les documents dont Mme [H] se prévaut,outre d’être irrecevables puisque transmis hors les délais impartis, sont sans intérêt l’indu à ce titre reposant sur les falsifications auxquelles elle a procédé.

Réponse de la cour

33 – Selon l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, seuls peuvent être pris en charge les actes effectués par un auxiliaire médical ayant fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

L’article R. 4127-76 du code de la santé publique prévoit que tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française, daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui.

Selon l’article R.161-45 du code de la sécurité sociale, la mention de la date de l’établissement de la prescription médicale est une condition de sa validité.

Il résulte de ces dispositions que toute modification, surcharge ou rature sur une prescription médicale non validée par le médecin prescripteur doit être regardée comme irrégulière.

Selon les dispositions de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat; en cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu,la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

Suivant les dispositions de l’article R. 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. […]

Il résulte du premier de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par le second, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

34 – En l’espèce, la caisse a relevé que Mme [H] avait facturé des actes sur la base de prescriptions mdifiées au niveau de la date et/ou de la durée des soins prescrits dans les dossiers [K], [X], [C], [F], [L], [W], [OM] et [Y].

S’agissant de Mme [K], la prescription du 23 juin 2017 est falsifiée au niveau du nombre de renouvellements, celle du 20 août 2018, outre d’être l’exacte réplique de celle du 20 février 2018, porte une prescription de pansements de stomie manuscrite, celle du 20 septembre 2017 est l’exacte réplique de celle du 16 avril 2017 sur laquelle la mention d’un passage par jour a été subsituée à celle de deux passages par jour, celle du 1 er octobre 2018 comporte un rajout pour un renouvellement, soit autant de falsifications dont Mme [H] ne peut s’exonérer par la production de duplicatas.

S’agissant de Mme [X], la prescription du 15 septembre 2017 présente une surcharge quant à la durée des soins prescrits, celle du 8 octobre 2018 présente une surcharge quant à la date de son émission, plusieurs presciptions ne sont pas datées et pour l’une d’entre elle comporte deux ajouts, singulièrement ' pansements ulcères’ et 'ar1 fois', soit autant de de falsifications dont Mme [H] ne peut s’exonérer par la confirmation par le docteur [H] de la durée des soins nécessaires.

Il ne ressort aucune falsification de l’examen des prescriptions établies pour Mme [C].

Plusieurs des ordonnances établies au nom de Mme [F] transmises à la caisse ne sont pas en réalité pas datées, peu important les duplicatas produits par Mme [H] dont aucun des éléments du dossier n’établit qu’ils ont été adressés à la caisse dans les délais impartis.

La prescription établie au nom de Mme [L] le 1 juin 2018 est surchargée au niveau de la date et il ressort de l’examen de celle établie le 1 décembre 2018, à l’issue de la précédente période de soins d’une durée de six mois, qu’elle est l’exacte réplique de la précédente et que la date a été modifiée; la prescription délivrée le '''' juin 2019" est surchargée au niveau de la date, soit autant de falsifications imputables à Mme [H].

La prescription de soins délivrée à M. [W] le 30 mai 2017 a été complétée par la mention manuscrite ' toilette’ , celle en date du 19 octobre 2017 par la mention manuscrite ' AR 1 fois', celle en date du 14 septembre 2018 par la mention 'AR 2 fois', soit autant de falsifications imputables à Mme [H]

La prescription établie au nom de Mme [OM] transmise à la caisse n’est pas datée, peu important le duplicata produit par Mme [H] dont aucun des éléments du dossier n’établit au surplus qu’il a été adressé à la caisse dans les délais impartis.

La prescription au nom de Mme [Y] en date du 30 décembre 2017 est l’exacte réplique de celle en date du 15 mars 2017, la modification tenant à la période de soins ne suffisant pas à exonérer Mme [H].

35- Il se déduit de l’ensemble que les sommes facturées au titre des soins dispensés à Mme [C] doivent être déduites du montant de l’indu, selon les modalités fixées au dispositif de la décision.

Sur les doubles facturations n’ayant pas déjà donné lieu à une récupération

Moyens des parties

36 – Mme [H] demande à la cour de lui donner acte de l’erreur qu’elle a commise en demandant à deux reprises le remboursement de soins dispensés à Mme [X] et à M. [M] [E].

37 – La CPAM de la Gironde fait valoir que Mme [H] a effectué des doubles facturations pour les assurés [X] et [M] [E].

Réponse de la cour

38 – Il n’est pas discutable et l’intéressée ne le discute aucunement que Mme [H] a facturé des soins dispensés à Mme [X] et à M. [M] [E] à deux reprises, pour la somme de 3 891,10 euros. L’indu est validé pour son entier montant.

Sur la prescription absente

Moyens des parties

39 – Mme [H] fait valoir qu’elle a adressé la prescription litigieuse établie au nom de l’assuré [W] à la CPAM de la Gironde en même temps que la facturation et demande à la cour de lui donner acte de cet envoi.

40 – La CPAM de la Gironde fait valoir qu’elle n’a pas été destinataire de la prescription que Mme [H] déclare lui avoir envoyée; qu’il appartient à Mme [H] de rapporter la preuve de l’envoi qu’elle allègue.

Réponse de la cour

41 – En vertu de l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

42 -En l’espèce, Mme [H] ne rapporte pas la preuve qui lui incombe que la prescription en exécution de laquelle elle a facturé une somme de 876,90 euros a été adressée à la caisse dans les délais prévus par les articles R.161-47 et R.161-48 du code de la sécurité sociale. L’indu est validé pour son entier montant.

Sur les facturations d’actes non prévus par le titre XVI de la NGAP

Moyens des parties

43 – Mme [H] fait valoir que les soins infirmiers qu’elle a cotés AIS3 ont bien été dispensés à Mme [X] et à M. [W], en sus de la pose et de la dépose des bas de contention et de la surveillance tensionnelle.

44 – La CPAM de la Gironde fait valoir que la pose et la dépose de bas de contention veineuse, la surveillance tensionnelle et la pesée ne sont pas facturables, que les soins justifiant la cotation revendiquée par Mme [H] ne figurent sur aucune des prescriptions transmises.

Réponse de la cour

45 – Suivant les dispositions de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, 'la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article', à savoir pour les actes réalisés par les auxiliaires médicaux à l’inscription de ces actes dans la NGAP '.

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

46 – De première part il n’est pas discutable, et Mme [H] qui se prévaut des soins infirmiers qu’elle a dispensés en sus ne le discute pas, que les factures litigieuses ont été établies sur la base de prescriptions prévoyant uniquement, soit la pose et la dépose de bas de contention et le suivi de la tension, soit la pose et la dépose de bas de contention veineuse et la pesée.

De deuxième part, les parties s’accordent sur le fait de la non inscription à la NGAP de la pose et de la dépose de contention veineuse, de la pesée, du suivi tensionnel.

De troisième part, Mme [H] ne rapporte pas la preuve de la prescription des soins qu’elle allègue, les certificats médicaux qu’elle produit n’y suppléant pas. Il s’en déduit que l’indu est fondé, pour son entier montant, soit la somme de 2 682,35 euros.

Sur le non-respect des règles de facturation

Moyens des parties

47 – Mme [H] demande à la cour de lui donner acte des erreurs qu’elle a commises en facturant un deuxième acte dispensé à Mme [C], un troisième acte à M. [N].

48 – La CPAM de la Gironde fait valoir que Mme [H] a par deux fois violé les dispositions de l’article 11 B) des dispositions générales de la NGAP en facturant à taux plein un deuxième et un troisième acte.

Réponse de la cour

49 – Il résulte des dispositions de l’article 11 b des dispositions générales de la NGAP que sauf dérogations, lorsque plusieurs actes sont pratiqués sur un(e) même patient(e) et par le/la même professionnel(le) de santé, l’acte le plus important est référencé avec son code propre, le second acte subit une décote de 50 %, les actes suivants sont gratuits.

50 – Il n’est pas discutable, et Mme [H] ne le discute, que les facturations litigieuses ne relèvent pas des exceptions qui permettent de coter deux actes à leur pleine valeur.

L’indu est fondé pour son entier montant, soit la somme de 1 257,90 euros.

***

51 – La cour juge fondés :

— l’indu sur les facturations d’actes ou de frais annexes non prescrit, pour la somme de

8 205,43 euros

— l’indu sur les surfacturations, pour la somme de 1 609,60 euros

— l’indu sur les facturations d’actes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers, pour la somme de 44,10 euros

— l’indu sur les facturations d’actes au-delà de la validité des prescriptions, pour la somme de 585,25 euros

— l’indu sur les precriptions falsifiées au niveau de la date, des soins prescrits et/ou sur la durée prescrite concernant les assurés [K], [X], [C], [F], [L], [W], [OM] et [Y]

— l’indu sur les doubles facturations, pour la somme de 3 891,10 euros

— l’indu sur la prescription absence, pour la somme de 976,90 euros

— l’indu sur les facturations d’actes non prévus par le titre XVI de la NGAP, pour la somme de 2 682,35 euros

— l’indu sur le non respect des régles de gacturation , pour la somme de 1 257,90 euros.

Le jugement déféré est confirmé en conséquence.

Sur les frais du procès

52 – La CPAM de la Gironde, qui succombe, est tenue aux dépens de première instance, le jugement déféré étant infirmé de ce chef et aux dépens d’appel et doit en conséquence être déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant dans les limites de sa saisine,

Confirme le jugement déféré dans ses dispositions qui,

— jugent la procédure de recouvrement régulière,

— jugent fondés,

l’indu sur les facturations d’actes ou de frais annexes non prescrits, pour la somme de 8 205,43 euros

l’indu sur les surfacturations tenant aux pansements réalisés sur Mme [K] et au nombre de déplacements réalisés au domicile de M. [N], pour la somme de 1 609,60 euros

l’indu sur les facturations d’actes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers, pour la somme de 44,10 euros

l’indu sur les facturations d’actes au-delà de la validité des prescriptions, pour la somme de 585,25 euros

l’indu sur les doubles facturations, pour la somme de 3 891,10 euros

l’indu sur la prescription absente, pour la somme de 976,90 euros

l’indu sur les facturations d’actes non prévus par le titre XVI de la NGAP, pour la somme de 2 682,35 euros

l’indu sur le le non respect des régles de gacturation , pour la somme de 1 257,90 euros

l’indu sur les prescriptions falsifiées au niveau de la date, des soins prescrits et/ou sur la durée prescrite concernant les assurés [K], [X], [C], [F], [L], [W], [OM] et [Y] ,

— déboutent Mme [H] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles;

L’infirme dans ses dispositions qui jugent fondé l’indu sur les prescriptions falsifiées au niveau de la date, des soins prescrits et/ou sur la durée prescrite concernant l’assurée [C], qui condamnent Mme [H] aux dépens ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés ,

Dit que le montant des facturations adressées par Mme [H] pour l’assurée [C] doit être déduit du montant de l’indu sur les prescriptions falsifiées au niveau de la date, des soins prescrits et/ou sur la durée prescrite;

Avant dire droit sur le montant de la somme à payer par Mme [H] au titre du montant à la CPAM de la Gironde:

— ordonne la réouverture des débats à l’audience du 30 juin 2025 à 10h30, la présente décision valant convocation

— enjoint à la CPAM de la Gironde de calculer sa créance en considération des énonciations du présent arrêt et invite Mme [H] à, le cas échéant, conclure sur le montant de l’indu ainsi recalculé;

Condamne la CPAM de la Gironde aux dépens de première instance;

Y ajoutant,

Condamne la CPAM de la Gironde aux dépens d’appel; en conséquence la déboute de la demande qu’elle a formée au titre de ses frais irrépétibles.

Signé par Madame Sophie Lésineau, conseillère en l’absence de Madame Marie-Paule Menu, présidente empêchée,et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps S. Lésineau