E.R. 1690/08

7^e CHAMBRE B

22 AVRIL 2009

AFF : Ministère Public

C/ B L

C K

APPEL d’un jugement du Tribunal de grande instance de LYON, 13^e chambre, du 28 janvier 2008, par les prévenus, le Ministère Public à leur encontre et par les AL X, parties civiles.

Audience publique de la Septième Chambre de la Cour d’Appel de LYON, jugeant correctionnellement, du mercredi vingt deux avril deux mil neuf ;

ENTRE :

Monsieur le PROCUREUR GÉNÉRAL, INTIMÉ et POURSUIVANT l’appel émis par Monsieur le Procureur de la République de LYON,

ET :

B L, né le XXX à XXX, d’Y et de M N, médecin anesthésiste, demeurant 8, chemin des Prés 69570 DARDILLY, V, nationalité française, jamais condamné,

Prévenu libre, présent à la Barre de la Cour, assisté de Maître P.COHEN, Avocat au Barreau de PARIS, APPELANT et INTIMÉ ;

C K, né le XXX à XXX et de O P, infirmier sans emploi actuellement, demeurant 7, cours XXX, vivant en concubinage, deux enfants, nationalité française, jamais condamné,

Prévenu libre, présent à la Barre de la Cour, assisté de Maître PICOT, Avocat au Barreau de LYON, APPELANT et INTIMÉ ;

ET ENCORE :

1°) Monsieur Q X et Madame, née R S, agissant tant personnellement qu’en qualité de représentants légaux de leur fille mineure Z, née le XXX et demeurant avec eux,

2°) Mademoiselle A X,

domicile élu chez Maître SAINT-W, XXX

Parties civiles, comparant avec leur conseil Maître SAINT-W, Avocat au Barreau de LYON, INTIMÉES et APPELANTES ;

3°) Monsieur T X et Madame, née V-W AP,

domicile élu chez Maître SAINT-W, 3, XXX

Parties civiles, représentées à la Barre de la Cour par Maître ST W, Avocat au Barreau de LYON, APPELANTES et INTIMÉES.

Par jugement en date du 28 janvier 2008, le Tribunal de grande instance de LYON a retenu dans les liens de la prévention :

K C

— pour avoir, à ECULLY (69), entre le 25 et le 28 septembre 2004, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, en l’espèce en lui administrant une dose de 50 mg de morphine correspondant à 10 fois la dose prescrite, involontairement causé la mort de U X,

(art. 221-6 al.1, 221-8, 221-10 du Code Pénal) ;

L B

— pour avoir, à ECULLY (69), entre le 25 et le 28 septembre 2004, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, en l’espèce en ne respectant pas les règles de prescription de médicaments relevant de la réglementation des stupéfiants et en ne prenant pas en charge de manière appropriée les symptômes présentés par l’enfant, attribuables au surdosage de morphine, involontairement causé la mort de U X,

(art. 221-6 al.1, 221-8, 221-10 du Code Pénal) ;

Et par application des articles susvisés, a condamné :

K C à :

DIX HUIT MOIS D’EMPRISONNEMENT avec SURSIS,

DIX ANS d’interdiction d’exercer la profession d’infirmier,

L B à :

SIX MOIS D’EMPRISONNEMENT avec SURSIS,

Chacun des condamnés étant redevable du droit fixe de procédure.

Sur l’action civile : le Tribunal a condamné solidairement les deux prévenus à payer :

— à Q X et V S épouse X la somme de 35.000 euros, à chacun, en réparation de leur préjudice moral,

— à Q X, 6.381,94 euros pour préjudice matériel,

— à Q X et V S épouse X, es qualités, 10.000 euros pour chacune de leurs deux filles A et Z en réparation de leur préjudice moral,

— à T X et V-W AP épouse X, la somme de 5.000 euros, à chacun, en réparation de leur préjudice moral,

— aux AL X, 3.000 euros en application de l’article 475-1 du Code de Procédure Pénale.

A condamné les prévenus, si nécessaire, aux frais d’exécution forcée engagée par les parties civiles.

La cause appelée à l’audience publique du 17 décembre 2008, il a été procédé, sur demande de l’avocat d’L B, au bris des scellés n°9 et n°10 (le scellé n° 1 étant déjà ouvert) afin que la défense puisse en prendre connaissance et en obtenir copie, et un procès verbal a été dressé. L’affaire a alors été renvoyée contradictoirement, sur demande des parties, à l’audience publique du 4 mars 2009, en laquelle, la cause à nouveau appelée,

Maître P.COHEN, Avocat au Barreau de PARIS, conseil du prévenu L B, a sollicité de la Cour l’audition du Professeur W AA, expert judiciaire,

la Cour, après en avoir délibéré, a fait droit à la requête de la défense,

Madame I, Conseiller, a fait le rapport,

Les prévenus ont été interrogés et ont fourni leurs réponses,

Monsieur W AA, professeur de médecine, expert judiciaire, domicilié à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière, XXX, a été entendu après avoir prêté serment conformément à la loi,

Maître SAINT-W, Avocat au Barreau de LYON, a conclu et plaidé pour les parties civiles,

Madame ESCOLANO, Substitut Général, a résumé l’affaire et a été entendue en ses réquisitions,

Maître P.COHEN, Avocat au Barreau de PARIS, a développé ses conclusions déposées pour la défense d’L B,

Maître PICOT, Avocat au Barreau de LYON, a plaidé pour la défense de K C et a déposé des conclusions sur intérêts civils,

Les prévenus ont eu la parole en dernier,

Sur quoi la Cour a mis l’affaire en délibéré ; après en avoir avisé les parties présentes, elle a renvoyé le prononcé de son arrêt à l’audience publique de ce jour en laquelle, la cause à nouveau appelée, elle a rendu l’arrêt suivant :

RAPPEL DES FAITS

Le 28 septembre 2004 à 19h15, U X, né le XXX, décédait à l’hôpital AB AC où il avait été transféré en provenance de la clinique du Val d’Ouest, la cause présumée du décès étant un surdosage morphinique. Une enquête était immédiatement diligentée et le Procureur de la République de LYON ordonnait l’autopsie de l’enfant et la saisie de ses dossiers médicaux.

Les premiers éléments de l’enquête faisaient apparaître que l’enfant avait été admis au sein de la Clinique du Val d’Ouest le 24 septembre 2004 pour des douleurs abdominales. Le diagnostic d’appendicite avait été posé et il avait été opéré le samedi 25 septembre vers 17h30.

L’intervention s’était déroulée normalement avec la prescription, par le médecin anesthésiste, d’un anti-douleur post opératoire à base de morphine.

Vers 19h30, l’infirmier de permanence au service de pédiatrie, K C, procédait à l’injection de morphine par voie sous cutanée. L’enfant s’endormait et, au cours de la soirée, des complications apparaissaient. L’état de santé de U X se dégradait progressivement, avec plusieurs détresses respiratoires successives puis un état comateux à partir duquel, le 26 septembre au matin, il était transféré en urgence vers l’hôpital.

Le médecin légiste concluait que l’enfant était décédé 'd’hypoxie cérébrale au décours d’une analgésie faite des produits morphinométriques’ c’est à dire d’un défaut d’oxygénation des cellules du cerveau consécutive à l’administration d’un anti douleur à base de morphine.

Placé en garde à vue et entendu le 5 octobre 2004, K C indiquait qu’il exerçait comme infirmier intérimaire et qu’il avait effectué sa première mission à la clinique du Val d’Ouest le 25 septembre 2004 entre 13h30 et 21h. Il déclarait que la feuille d’anesthésie de U X prescrivait 5 mg de skénan, anti douleur à base de morphine sous forme de gélule. L’enfant devant rester à jeun, il avait téléphoné à la salle de réveil et le médecin qui lui avait répondu avait prescrit de faire le même dosage de morphine mais au moyen d’une injection sous cutanée. Il indiquait avoir pratiqué l’injection aux environs de 19h30 et reconnaissait avoir injecté à U X, par voie sous cutanée, 5 ampoules de morphine du laboratoire AGUETTANT soit 50 mg au lieu des 5 mg prescrits. Il expliquait avoir fait une grossière erreur de conversion du pourcentage en mg en considérant qu’un mg du principe actif prescrit correspondait à 1 ml de produit.

Les 5 ampoules de morphine vides trouvées dans le coffre à toxique étaient saisies. Il apparaissait qu’elles étaient étiquetées de la façon suivante : 'morphine chlorhydrate AGUETTANT 1% 1ml sans conservateur voie injectable’ cette mention étant suivie du n° de lot.

Le Docteur L B, médecin anesthésiste de garde le jour des faits, était également entendu. Il précisait avoir mené la consultation anesthésique préopératoire de U X, avoir effectué l’anesthésie lors de l’intervention et avoir signé l’autorisation de départ de la salle de réveil après que le patient y était resté environ 35 mn.

Concernant la prescription de morphine, il expliquait qu’il avait prescrit du skénan en comprimés mais que l’infirmier de garde au service pédiatrie, K C, l’avait rappelé pour lui signaler le fait que l’enfant était nauséeux. Il avait alors prescrit oralement une injection par voie sous cutanée de la même dose à savoir 5 mg.

Par la suite, il avait été appelé une première fois vers 23h30 par l’infirmière de garde, inquiète de ce qu’elle ne parvenait pas à réveiller U. Il trouvait chez l’enfant des signes de 'relargage’ de la morphine, avec des pupilles en myosis c’est à dire contractées, et il avait injecté en intraveineuse du Narcan, antidote de la morphine. L’enfant avait réagi positivement et par sécurité, il l’avait placé sous oxygène et sous monitoring de la saturation artérielle en oxygène (ou scope).

Dans la nuit, à 3h, il avait de nouveau été alerté par l’infirmière pour un épisode de désaturation (insuffisance d’oxygène dans le sang artériel, ce qui signifie que le corps et en premier lieu le cerveau, n’est plus normalement oxygéné). Sur place, il constatait effectivement une baisse de la saturation de l’oxygène et administrait à nouveau du Narcan. L’état de U s’améliorait, l’enfant donnant quelques signes de réactivité. Il décidait cependant d’un changement de la perfusion pour éliminer l’hypothèse d’une diffusion de la morphine en continu par cette voie. Le Docteur B était alerté une troisième fois par l’infirmière à 6h le dimanche matin. L’enfant était en détresse respiratoire avec des troubles de la conscience. Il était alors ventilé sous masque, intubé et placé sous ventilation contrôlée puis transporté en salle de réveil. En l’absence d’amélioration de son état de conscience, le Docteur B évoquait un accident cérébral aigu et décidait de son transfert en réanimation. Le SAMU était arrivé vers 8h30.

Dans la matinée du dimanche, il avait fait appeler l’infirmier K C qui lui avait alors dit avoir injecté 5 ampoules de morphine. Le Docteur B précisait avoir été alerté à ce sujet vers 3h du matin par l’infirmière alors qu’elle venait de découvrir 5 ampoules de morphine vides.

Un information était ouverte le 6 octobre 2004 et K C mis en examen du chef d’homicide involontaire le jour même.

Lors de son interrogatoire de première comparution, il précisait n’avoir pas manipulé d’ampoules de morphine depuis près d’un an. Il reconnaissait qu’il avait été troublé par la mention 1% sur les ampoules de morphine mais que le volume ne l’avait pas spécialement inquiété car il avait pensé qu’il s’agissait d’une dose pédiatrique.

Entendue sur les conditions dans lesquelles les produits stupéfiants étaient stockés et mis à la dispositions du personnel, Madame D, pharmacienne de la clinique, indiquait que la prescription de morphine par un médecin devait être écrite, datée et signée de celui-ci, cette prescription figurant au dossier du patient. L’infirmier qui pratiquait l’injection devait mentionner la dose injectée sur le relevé nominatif de stupéfiants et le reporter sur la fiche de suivi du patient.

Dans le service pédiatrie dans lequel était hospitalisé U X, il existait une dotation en produits stupéfiants, ces produits étaient enfermés dans un coffre situé dans la salle des infirmières dont le service détenait une clé. A l’issue d’une injection, Madame D récupérait les ampoules utilisées pour le renouvellement de la dotation. Les ampoules de morphine présentes dans le service provenaient toutes du laboratoire AGUETTANT. Elles étaient d’une contenance de 1ml pour 10mg de morphine (produit actif). C’était celles qu’avait utilisées K C.

Madame D expliquait qu’entre la fin de l’année 2003 et juillet 2004, le laboratoire AGUETTANT avait modifié la présentation des ampoules en supprimant l’indication de la quantité de principe actif en milligrammes pour l’exprimer en pourcentage du volume de l’ampoule d’où la mention constatée sur les ampoules saisies '1% 1ml'. Le dosage restait cependant identique c’est à dire 10 mg pour 1 ml.

Estimant que cette présentation manquait de lisibilité, Madame D avait, dans un souci de clarification, distribué le 30 mars 2004 une note dans les services où elle rappelait au personnel le dosage en morphine des ampoules en mg. Elle avait également, dès le mois de janvier 2004, écrit au Laboratoire AGUETTANT pour critiquer la nouvelle présentation, faisant valoir qu’elle était insécurisante pour le personnel infirmier.

Au mois de juillet 2004, de nouvelles ampoules AGUETTANT avaient été livrées sur lesquelles le dosage en milligrammes apparaissait de nouveau. Les deux présentations avaient donc coexisté au sein de la clinique.

Madame D ajoutait que la dose de morphine injectée à U X était incompréhensible. En effet, le fait de devoir casser 5 ampoules et l’importance du volume obtenu auraient dû alerter l’infirmier en raison de leur caractère anormal pour une injection par voie sous cutanée.

AD AE, inspecteur en pharmacie de la DRASS, était entendu par le juge d’instruction. Selon lui, le conditionnement mettant en exergue le pourcentage de principe actif (1%) de morphine était conforme à la réglementation en vigueur. Il précisait que les conversions poids/volume relevaient des apprentissages de base d’un infirmier. Selon la réglementation en vigueur, la prescription du médecin devait être écrite et comporter la dénomination exacte du médicament avec mention du dosage, c’est à dire en l’espèce morphine 1% ou 10mg, ainsi que le nombre d’unités thérapeutiques par prise c’est à dire que, selon lui, le Docteur B aurait dû indiquer expressément que sa prescription correspondait à 1/2 ampoule.

Le drame survenu à la clinique du Val d’Ouest donnait lieu à un rapport de l’agence française du médicament (AFSSAPS) établi en novembre 2004 et à un rapport de l’ inspection générale des affaires sociales (IGAS) établi en décembre 2004, desquels il résultait que l’étiquetage des ampoules de morphine distribuées par le Laboratoire AGUETTANT entre janvier et juin 2004 prêtait à confusion et avait été à l’origine d’autres accidents de surdosage. Le Laboratoire avait été avisé de ces faits mais n’avait fait procéder au retrait de tous les lots correspondants qu’ensuite de l’enquête diligentée en octobre 2004. Quant à l’AFSSAPS, elle ne s’était préoccupée de ce problème qu’après l’accident de U X. Le rapport de l’inspection des affaires sociales formulait en outre des propositions sur la formation des infirmiers intérimaires et sur l’exercice de ce métier en intérim.

Les membres du personnel de la clinique du Val d’Ouest entendus pendant l’information indiquaient n’avoir pas eu connaissance de la note de Madame D relative aux ampoules de morphine AGUETTANT. Celle-ci, réentendue par la suite, reconnaissait qu’elle n’avait pas donné de consigne d’affichage de cette note. Elle indiquait néanmoins être très attentive à ce que les prescriptions de produits stupéfiants à la clinique du Val d’Ouest soient écrites et complètes. Selon elle l’indication par le médecin prescripteur de 5 mg de morphine était suffisante et n’avait pas à être précisée par la quantité en millilitres.

AF E, infirmière ayant relevé K C à compter de 21h le soir des faits, était entendue le 18 octobre 2004. Elle confirmait que K C lui avait transmis les informations nécessaires sur U X, lui indiquant notamment qu’il avait fait l’injection prescrite de 5mg de morphine par voie sous cutanée et que l’enfant allait bien.

Lors de son premier tour des patients vers 21h45, AF E avait constaté que U X dormait profondément mais elle n’avait pas cherché à le stimuler considérant que ce sommeil était normal compte tenu de l’heure de l’intervention.

Au second tour vers 23h30/minuit, elle avait eu le sentiment que U X avait une respiration difficile. Elle avait vainement essayé de le réveiller en le pinçant au niveau des oreilles et des tétons et, devant son absence totale de réaction, avait appelé le Docteur B. Ce dernier s’était déplacé dans les 10 minutes et avait diagnostiqué par l’examen des pupilles des signes d’intoxication qui ne pouvaient correspondre à l’injection de 5mg de morphine. Il lui avait alors demandé de changer la perfusion car il pensait qu’un produit avait pu être mis dedans et de mettre l’enfant sous oxygène et sous scope, appareil permettant de surveiller la saturation en oxygène du sang artériel. Elle avait alors constaté une très faible saturation et rappelé le Docteur B qui était revenu immédiatement. Il devait être à ce moment là minuit ou minuit et demi. Le Docteur B avait pratiqué une première injection d’une demi ampoule de Narcan, antidote de la morphine, en intraveineuse. L’effet avait été immédiat et U respirait mieux. Le Docteur B pratiquait trois autre injections de Narcan en demi ampoule et la saturation remontait alors à 85/90. Le Docteur B avait alors quitté le service en laissant à Madame E la consigne d’administrer du Narcan dès lors que la saturation redescendrait en dessous de 80, seuil enregistré en alarme sur le scope. Elle ajoutait qu’au niveau respiratoire, U allait mieux.

Après ces manipulations, AF E, prise d’un doute, s’était dirigée vers le coffre à toxiques dans lequel elle avait découvert 5 ampoules de morphine injectable vides. Ne connaissant pas ces ampoules, elle était allé vérifier dans le Vidal qu’une ampoule correspondait à 10mg de morphine. Elle avait également vérifié dans le cahier des toxiques qu’aucun autre enfant n’avait eu d’injection depuis l’approvisionnement effectué par la pharmacienne le vendredi. Il était alors 2h15 ou 2h30. Elle était retournée dans la chambre de U et avait constaté qu’il ne respirait plus et qu’il désaturait. Elle lui avait alors injecté une ampoule entière de Narcan et avait fait appeler le Docteur B par l’auxiliaire de puériculture. U s’était remis à respirer sous l’effet du Narcan.

AF E avait alors fait part de la découverte des cinq ampoules vides au médecin qui lui avait demandé s’il était possible de joindre l’infirmier qui avait fait l’injection 'pour confirmer le surdosage’ mais elle répondait qu’il n’avait pas laissé ses coordonnées et que l’agence d’intérim qui l’avait envoyé n’assurait pas de permanence téléphonique de nuit.

Elle ajoutait que le Docteur B, avant la découverte des 5 ampoules, avait déjà soupçonné un surdosage au vu des pupilles en myosis et de l’absence de réaction de l’enfant.

Ils procédaient à une autre injection de Narcan aux environs de 3h, l’enfant avait réagi en bougeant un bras. Le Docteur B avait alors prescrit du Narcan en perfusion, elle avait donc passé 8 ampoules en perfusion entre 3 et 6h du matin, en surveillant la saturation, la tension et le pouls.

Lors de la relève à 6h30, l’alarme de U s’était mise à sonner. AF E était allée chercher du Narcan dans un autre service, ayant utilisé tout le stock d’ampoules du service pendant la nuit, pendant que sa collègue appelait le Docteur B. L’enfant était descendu en salle de réveil après avoir été ballonné par le Docteur B et avoir reçu une nouvelle injection de Narcan ; il était intubé. Vers 7h30, il était décidé de le transférer à l’hôpital DEBROUSSE.

AG F, auxiliaire de puériculture qui avait assisté AF E pendant la nuit était entendue le même jour. Elle confirmait les déclarations de cette dernière sur le déroulement de la nuit indiquant cependant que, selon elle, la découverte des 5 ampoules de morphine ouvertes avait été faite dès minuit. Elle précisait que la première impression exprimée par le Docteur B lors de sa première venue entre 23h30 et minuit était un 'surdosage morphinique’ et qu’il avait fait changer la perfusion lorsqu’il avait été appelé pour la première fois, pensant que la morphine continuait à être administrée par cette voie.

Elle ajoutait que de minuit à 3 heures, U était profondément endormi et qu’ils ne l’avaient jamais vu réveillé. Le Docteur B était revenu dans le service sans avoir été appelé, à une heure qu’elle ne précisait pas, et il avait tenté de parler à l’enfant, de le stimuler, toujours sans résultat.

Etant en contradiction avec les premières déclarations du Docteur B sur le déroulement de la nuit, AF E était réentendue par le juge d’instruction le 18 janvier 2005. Elle maintenait que lors de sa première visite, entre 23h30 et minuit, le Docteur B avait dans un premier temps examiné l’enfant, fait changer la perfusion et fait placer l’enfant sous oxygène et sous scope après avoir demandé si la morphine avait été injectée dans la perfusion. Il avait décidé d’injecter du Narcan lorsqu’il avait constaté que U désaturait. Il était resté 3/4h après l’injection de Narcan pour en voir les effets et était reparti vers 2h du matin.

Elle ajoutait que le Docteur B avait évoqué soit une intolérance soit un surdosage dès sa première intervention. C’était après son départ, et non pas à minuit comme indiqué par Madame F, qu’elle était allé chercher dans la poubelle à toxiques et qu’elle avait découvert les 5 ampoules. Elle avait alors fait des vérifications dans le Vidal et également vérifié qu’aucun enfant n’avait bénéficié d’une injection de morphine dans les 24h précédentes. Après ses recherches elle était retourné voir U et l’avait trouvé en pause respiratoire.

Elle rapportait que le Docteur B lui avait déclaré suite à la découverte des ampoules, 'une dose de 50mg ce serait criminel, ce n’est pas possible'.

Le Docteur B était mis en examen le 1^er octobre 2005 du chef d’homicide involontaire.

Lors de son interrogatoire de première comparution, il rappelait les circonstances qui l’avaient amené à modifier la première prescription de morphine lors d’une conversation téléphonique avec l’infirmier, précisant avoir confirmé cette prescription par écrit vers 23h30 lorsqu’il s’était déplacé dans le service. Il considérait que la modification de la seule voie d’administration de la morphine n’était pas problématique.

Il précisait que lors de son premier examen de U X vers 23h30/minuit, il avait pensé à un 'relargage morphinique’ à savoir une diffusion dans l’organisme de la morphine précédemment administrée et stockée dans les graisses dont les signes cliniques sont similaires à ceux d’un surdosage morphinique. Il avait donc placé l’enfant sous scope et prescrit l’injection de Narcan. A la suite de la découverte des 5 ampoules vides de morphine par l’infirmière, il précisait ne pas avoir 'imaginé’ que 50 mg de ce produit avaient pu être injectés à l’enfant, un tel surdosage lui semblant aberrant. Il avait en revanche émis l’hypothèse d’ampoules administrées par erreur dans la perfusion, raison pour laquelle il en avait prescrit le changement lors de sa seconde visite à 3 heures. Il n’avait pas envisagé un placement sous respiration artificielle ni un transfert en réanimation car l’état de l’enfant s’était amélioré après une administration de Narcan.

Le 18 août 2005, le juge d’instruction ordonnait une expertise confiée à un collège d’experts composé du Docteur AM AN AO et du Professeur AH AI, qui déposaient leur rapport le 23 février 2006.

Ces experts confirmaient que l’enfant était décédé d’une dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire) ayant conduit à une anoxie cérébrale (défaut d’oxygénation des cellules cérébrales) secondaire à l’administration sous cutanée de 50 mg de morphine.

Ils considéraient cependant que le décès était lié à l’absence de prise en charge appropriée des symptômes consécutifs au surdosage en morphine présentés par le patient.

Ils expliquaient que la morphine, antalgique puissant par son action sur les récepteurs ' impliqués dans la perception de la douleur, a pour principal effet secondaire la dépression respiratoire. La dépression respiratoire est dépendante de la dose administrée. Les signes du surdosage en morphine sont la dépression respiratoire et les troubles de la conscience allant jusqu’au coma. En effet, une dépression respiratoire non traitée a pour conséquence une hypoxie (défaut d’apport en oxygène). Ce défaut d’apport en oxygène au niveau cérébral se traduit par une somnolence puis un coma, étant précisé qu’un patient qui ne présente pas de réaction d’éveil aux stimulations douloureuses peut être considéré comme en état de coma. En l’absence de traitement adéquat, le coma entraîne la disparition des réflexes de protection des voies aériennes supérieures et le défaut d’oxygénation des cellules cérébrales conduit à un coma irréversible c’est à dire à une mort cérébrale liée à la mort des cellules cérébrales par absence d’oxygénation.

Le traitement du surdosage morphinique doit donc consister non seulement en un traitement au moyen de la naloxone (antidote) sous forme de Narcan mais également en un traitement symptomatique qui doit pallier la dépression respiratoire. Selon la gravité clinique, l’administration d’antidote peut être suffisante mais il peut être en outre nécessaire d’intuber le patient.

La naloxone ayant en tout état de cause une durée d’action beaucoup plus courte que la morphine, ses effets sont transitoires et il convient de l’administrer sous perfusion afin de maintenir ses effets.

Dans le contexte de surdosage morphinique, l’administration d’oxygène est dangereuse car elle masque les conséquences de la dépression respiratoire, à savoir l’hypoxie, en faisant remonter la saturation et ne permet donc pas de constater l’importance de cette dépression ou sa persistance.

Les experts considéraient, en ce qui concerne U X, que les signes de surdosage en morphine, à savoir une dépression respiratoire et des troubles de la conscience, étaient décrits sur le cahier infirmier à 22h. En effet ce cahier indiquait que l’enfant était 'impossible à réveiller'. Or le diagnostic de surdosage morphinique imposait de monitorer immédiatement le patient dès 22h, le monitorage permettant la mesure de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. Si le patient avait été intubé et ventilé quelques heures lorsqu’il était non réveillable, le pronostic aurait été totalement différent en permettant d’éviter l’hypoxie liée à la dépression respiratoire. L’efficacité insuffisante de la naloxone aurait dû conduire le Docteur B soit à intuber le patient vers minuit soit au moins à prescrire une surveillance rapprochée des paramètres vitaux qui lui auraient permis d’apprécier la gravité actuelle et potentielle de la situation. Il leur semblait que le médecin n’avait pas apprécié correctement la gravité de la dépression respiratoire alors qu’il avait fait le diagnostic de surdosage et que la saturation à 0h30 était de 60 à 65% ce qui traduisait une hypoxie sévère. Devant la persistance des symptômes, il aurait dû en tout état de cause intuber le patient à 3h du matin.

Ces experts concluaient que le Docteur B avait mal apprécié la gravité des signes cliniques, que ce soit à minuit ou à 3h du matin, et qu’il avait omis de demander à l’infirmière une surveillance chiffrée des constantes vitales du patient, ce qui l’avait privé d’éléments permettant d’apprécier la gravité de son état à 3h du matin. Cette absence de surveillance adéquate constituait une perte de chance pour le patient. S’il apparaissait difficile de déterminer à quel moment étaient survenues les premières lésions cérébrales, les experts estimaient plus probable que ce soit entre 3h et 6h du matin. Dès lors, ils estimaient qu’un traitement des symptômes adapté à 3h du matin aurait très probablement considérablement modifié le pronostic.

Les experts considéraient que la dose de morphine prescrite par le Docteur B, à savoir 5 mg par voie sous cutanée, était correcte et que, dans la pratique, il n’était pas inhabituel que le changement du mode d’administration se fasse oralement pour être régularisé par écrit ultérieurement, même si les dispositions légales imposaient que cette modification de prescription soit faite par écrit.

Une seconde expertise était ordonnée le 9 mai 2006 et confiée aux Professeurs AA et G à l’effet de déterminer notamment la chronologie des effets de la dose de morphine injectée à l’enfant et la chronologie de la constitution des lésions cérébrales anoxiques.

Ces experts rappelaient que la dose injectée était toxique comme entraînant un pic de concentration dans le sang supérieur à 500ng/ml. Ils s’attachaient à expliciter la cinétique de la morphine. Ils soulignaient l’absence de concordance entre l’effet de la naloxone de courte durée (1 à 2h), et la durée de la dépression respiratoire induite par la morphine (4 à 5 h), celle-ci survenant avec un décalage de 30 à 90mn après une injection sous cutanée. Ils rappelaient que l’administration de naloxone était sans incidence sur l’élimination par l’organisme de la morphine et donc sur la concentration de morphine ou de son métabolite actif dans le sang.

Ils rappelaient également l’existence d’un phénomène de rebond de la dépression respiratoire après la disparition de l’effet de la naloxone, nécessitant une surveillance permanente de la fonction respiratoire. Ce phénomène expliquait selon eux la réapparition d’un nouvel épisode de détresse respiratoire, manifesté par une pause respiratoire constatée à 2h30 heures du matin par Madame E mais apparemment non détectée par le scope. Ils ajoutaient qu’il suffisait d’un arrêt respiratoire de 4 mn pour que des lésions cérébrales irréversibles se constituent et que le processus fatal pouvait être arrêté par le maintien d’une ventilation adaptée en sus de la naloxone.

Ils précisaient que la ventilation naturelle du patient pouvait être restaurée par la perfusion de narcan alors même qu’un épisode anoxique à l’origine de lésions cérébrales irréversibles avait déjà eu lieu et que la reprise de la respiration sous Narcan n’était pas un signe d’absence de coma.

Ils estimaient que l’importance de la dose administrée et la morphologie de l’enfant avaient entraîné un décalage dans l’apparition des pics de concentration de morphine et de son métabolite actif dans le plasma qui pouvaient être situés à 3h 30 de l’injection. Ce n’était selon eux que vers 23h30 que les concentrations cumulées de la morphine et de son métabolite actif avaient atteint un niveau toxique responsable de la dépression respiratoire et de l’hypoxie, ce qui correspondait à l’heure à laquelle l’infirmière avait constaté la première détresse respiratoire. Ils considéraient néanmoins qu’il était impossible de déterminer si les lésions cérébrales à l’origine du décès étaient déjà constituées à minuit en l’absence d’évaluation précise de l’état de conscience de l’enfant à ce moment là. Ils considéraient cependant que, s’il était possible qu’elles se soient constituées vers minuit, il était plus vraisemblable que des premières lésions se soient constituées vers 2 h du matin puis les suivantes entre 3 et 6h.

Ces experts concluaient que le diagnostic de surdosage massif en morphine consécutif à une erreur d’administration était très difficile à faire à minuit, que le diagnostic posé par le D^r B de susceptibilité particulière à la morphine ou de relargage morphinique était admissible à ce moment là et que l’administration de narcan était une thérapeutique adaptée ; qu’il aurait été néanmoins souhaitable, devant le trouble de la conscience présenté par l’enfant, que son état de conscience soit évalué avec plus de précision. Par contre à 2 heures du matin, devant la persistance des symptômes, il ne pouvait plus être question d’une sensibilité particulière à la morphine et encore moins d’un relargage, ce qui devait amener au diagnostic de surdosage en morphine par erreur d’administration. Seule une hospitalisation en unité de réanimation avec monitorage continu de la saturation artérielle en oxygène sous surveillance constante, voire une mise sous ventilation artificielle s’il s’avérait que le trouble de conscience résistait à l’administration de Narcan, aurait assuré la prévention des lésions cérébrales anoxiques secondaires à la dépression respiratoire. Le fait de ne pas hospitaliser l’enfant en réanimation à minuit et encore plus à partir de 2h du matin constituait une perte de chance caractérisée d’éviter la survenue de lésions cérébrales anoxiques ou l’aggravation des lésions cérébrales anoxiques qui auraient été déjà constituées à minuit.

Leurs conclusions ne différaient pas sensiblement de celles des précédents experts concernant la prescription orale de 5 mg de morphine en sous cutanée. Ils estimaient en outre que cet épisode n’avait pas eu de rôle dans la réalisation de l’accident dans la mesure où la prescription orale avait été parfaitement comprise par l’infirmier. Ils considéraient par contre que l’étiquetage des ampoules de morphine AGUETTANT portait à confusion.

Dans une dernière audition, le docteur B contestait avoir diagnostiqué un surdosage à 23h30 et maintenait avoir pensé à un relargage. Il contestait les propos de l’infirmière et de la puéricultrice quant à l’heure de changement de la perfusion, soutenant que ce changement avait eu lieu à 3h du matin, après la découverte de 5 ampoules vides, et non pas à minuit, la persistance des symptômes de surcharge l’ayant amené à ce moment là à éliminer l’hypothèse d’un relargage. Il reconnaissait ne pas avoir mené d’examen approfondi de l’état de conscience de U, indiquant ne pas avoir pensé à l’hypothèse d’un coma au vu de la réactivité de l’enfant aux injections de Narcan.

PROCÉDURE ET MOYENS DES PARTIES

Sur les poursuites à raison de ces faits, K C et L B ont été condamnés par le Tribunal Correctionnel de LYON le 28 janvier 2008 à la peine et sous la prévention rappelées en tête du présent arrêt. Ce Tribunal a statué sur l’action civile dans les termes rappelés en tête du présent arrêt.

Les prévenus ont interjeté appel de l’ensemble des dispositions de ce jugement respectivement les 5 et 7 février 2008, le ministère public en a interjeté appel incident le même jour. Les parties civiles ont interjeté appel des dispositions civiles le 11 février 2008.

Les parties civiles concluent à la confirmation du jugement déféré sur la culpabilité et demandent à se voir allouer chacun la somme de 50 000 € en réparation de leur préjudice moral pour ce qui concerne les parents et les soeurs de U et la somme de 25 000 € chacun pour ce qui concerne ses grands parents paternels.

Q X demande à se voir allouer la somme de 6 381,94 € en réparation du préjudice matériel.

Les parties civiles sollicitent en outre indivisément l’allocation de la somme de 5 000 € en application de l’article 475-1 du code de procédure pénale.

Elles font valoir que l’absence de prescription écrite du médecin, pourtant obligatoire aux termes des textes applicables, a participé au processus ayant abouti à l’erreur de dosage de l’infirmier ; qu’en effet la rédaction d’un écrit aurait contraint le Docteur B à prêter plus d’attention à la formulation de sa prescription et que la lecture d’une prescription écrite aurait amené l’infirmier à plus de réflexion.

Elles soutiennent que le retard de diagnostic du surdosage et le défaut de soins appropriés pendant la nuit ont été la cause des lésions cérébrales à l’origine du décès de l’enfant. Elles reprochent également au Docteur B l’organisation défaillante de son équipe qui avait omis de prendre le numéro de téléphone de K C lors de la relève.

Elles considèrent que la faute de K C ne se rattache pas à l’exercice normal de son activité professionnelle et qu’elle a engagé sa responsabilité civile personnelle.

Le ministère public requiert la confirmation du jugement déféré à l’égard des deux prévenus sauf à prononcer à l’égard de K C une interdiction définitive d’exercer la profession d’infirmier.

Il requiert en outre le prononcé d’une peine complémentaire d’affichage ou de diffusion de la décision à l’égard du Docteur B en application des articles 221-10 et 131-35 du code pénal.

K C reconnaît sa responsabilité pénale. Il demande de retenir à sa décharge le fait qu’il était intérimaire dans un établissement qu’il ne connaissait pas et où peu de personnel était présent s’agissant d’un samedi, qu’il n’avait bénéficié que d’une présentation sommaire du service, que la pharmacienne Madame D n’avait pas vérifié que sa note était bien affichée et que l’étiquetage de la morphine AGUETTANT prêtait à confusion.

Il expose qu’il a toujours eu d’excellentes appréciations dans l’exercice de ses fonctions en milieu psychiatrique et qu’il souhaite pouvoir retravailler comme infirmier hors intérim et hors clinique. Il fait valoir en outre qu’il a déjà subi de fait une interdiction d’exercer de 5 ans, la DRASS lui ayant refusé toute autorisation d’exercer même comme aide soignant.

Il conteste avoir engagé sa responsabilité civile, l’injection malheureuse ayant été faite dans l’exercice de ses fonctions en qualité de préposé de la Clinique du Val d’Ouest.

L B fait plaider sa relaxe.

Il soutient que les textes du code de la santé publique invoqués au soutien des poursuites concernent les prescriptions des médecins de ville et qu’ils ne s’appliquent pas au milieu hospitalier. Il précise qu’en l’absence de conditionnement universel de la morphine, le dosage ne peut être prescrit qu’en quantité de produit. Il n’avait donc pas à préciser que 5mg correspondaient à une demi ampoule. Il ajoute que le non respect de l’obligation d’une prescription écrite n’a eu aucun rôle causal dans la réalisation de l’accident dans la mesure où K C avait parfaitement compris la prescription.

Il affirme qu’il n’a fait changer la perfusion qu’à sa seconde visite lorsqu’il a constaté que les symptômes persistaient ce qui était incompatible avec le relargage de 5mg de morphine. Il rappelle que l’hypothèse d’une injection sous cutanée de 5 ampoules de morphine était invraisemblable et que cette situation était inédite même pour les experts ; qu’une intubation est un geste agressif qui implique une anesthésie ce qui explique qu’il ne l’ait pas envisagée facilement.

Il souligne que les experts n’ont émis que des hypothèses sur la cinétique de la surdose de morphine et sur le moment auquel les lésions irréversibles se sont constituées et qu’ils n’ont retenu qu’une perte de chance. Or la perte de chance remet en cause la certitude de lien de causalité entre la faute et le décès et rien ne permet d’affirmer qu’il aurait pu éviter le décès de l’enfant par une intubation à minuit ou même à 3 heures.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité de l’appel

Les appels des prévenus, du Ministère Public et de la partie civile sont recevables pour avoir été interjetés dans les formes et délais légaux.

Sur l’action publique

Le délit d’homicide involontaire a pour éléments constitutifs une faute du prévenu entrant dans les prévisions des articles 221-6 et 121-3 du code pénal et un lien de causalité certain entre cette faute et le décès de la victime.

Sur les poursuites dirigées contre K C

Le prévenu reconnaît qu’il a administré à l’enfant une dose 10 fois supérieure à celle prescrite par suite d’une erreur de conversion. Cette erreur est à l’origine directe du décès de U X. L’infraction reprochée est dès lors caractérisée.

La peine d’emprisonnement avec sursis prononcée par les premiers juges est proportionnée à la gravité de l’infraction et adaptée à la personnalité du prévenu dont le casier judiciaire ne mentionne aucune condamnation.

Il est certain qu’intérimaire dans un établissement qu’il ne connaissait pas, où peu de personnel était présent s’agissant d’un samedi, n’ayant bénéficié que d’une présentation sommaire du service et face à des ampoules présentant un étiquetage obligeant à des calculs sans qu’aucune note de service ne vienne l’aider dans cette tâche, K C se trouvait ce jour là dans une situation inconfortable.

Toutefois la morphine est un produit dangereux dont l’administration n’est pas anodine. Le doute qu’il a reconnu avoir eu dans ses calculs, la nécessité de casser cinq ampoules et l’importance du volume obtenu pour une injection sous cutanée auraient dû l’amener à recontacter le médecin prescripteur pour obtenir tout éclaircissement utile, démarche d’autant plus facile qu’il disposait du temps nécessaire pour ce faire et que le Docteur B ne lui avait aucunement fait mauvais accueil lorsqu’il l’avait contacté la première fois. Ainsi, nonobstant les circonstances, la faute de K C n’en demeure pas moins une faute lourde.

Il convient de relever d’autre part que le prévenu avait, en octobre et novembre 2001 alors qu’il était en 3^e année d’études d’infirmier, effectué un stage de chirurgie à l’hôpital Y AJ qualifié par ses notateurs de très insuffisant. Il avait notamment à deux reprises effectué des erreurs avec des produits médicamenteux. Au vu d’une prescription de 50 mg de Profalgan x 3 qu’il avait mal comprise, il se préparait à injecter au patient 3 ampoules de 50 mg chacune soit 150mg au lieu des 50mg prescrits à raison de 3 fois par jour. Pris d’un doute, il avait toutefois demandé l’avis de son référent et n’avait donc pas injecté la dose préparée. Il avait d’autre part été arrêté alors qu’il s’apprêtait à administrer une injection d’anticoagulant à un patient qui l’avait déjà reçue. S’il est acquis qu’il a suivi des modules de rattrapage qui lui ont permis d’obtenir son diplôme d’état, il n’en demeure pas moins que la réitération d’une erreur d’administration fait apparaître qu’il n’a toujours pas assimilé l’impératif de sécurité qui s’attache à l’administration de tout médicament, produit potentiellement dangereux, et qu’il n’est pas en capacité d’exercer la profession d’infirmier de façon responsable.

Il convient donc de prononcer à son encontre une interdiction définitive d’exercer la profession d’infirmier.

Sur les poursuites dirigées contre L B

Les parties civiles reprochent au Docteur B une défaillance dans l’organisation de son équipe ayant abouti à ce que l’infirmier intérimaire avait quitté le service sans laisser ses coordonnées téléphoniques à la relève et qu’il ne pouvait pas pu être joint pendant la nuit.

Le Docteur B était l’anesthésiste de permanence à la clinique et non pas le chef du service pédiatrie. Il ne saurait dès lors lui être reproché un défaut d’organisation de ce service ou de n’avoir pas exigé que les infirmiers intérimaires laissent à la fin de leur service leurs coordonnées téléphoniques aux infirmiers prenant leur relève. De surcroît, la prévention ne vise aucune faute d’organisation du service mais la violation de la réglementation en matière de prescription de substances classées comme stupéfiants d’une part et, d’autre part, un défaut de prise en charge adaptée aux symptômes présentés par U X et attribuables au surdosage en morphine. Il convient donc d’examiner successivement ces deux points.

1) Il est reproché au Docteur B d’avoir modifié oralement sa prescription initiale écrite d’anti-douleur morphinique, ce en violation des dispositions des articles R 5121-3 et R 5132-29 du code de la santé publique et de l’arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé disposant d’une pharmacie à usage intérieur.

La prescription de médicaments classés comme stupéfiants en milieu hospitalier est réglementée par l’arrêté du 31 mars 1999. Il résulte de l’article 3 de ce texte, qui renvoie aux dispositions de l’article R 5132-3 à l’exception de celle figurant au 3° de cet article, qu’une prescription de produit classé comme stupéfiant en milieu hospitalier doit être écrite et indiquer, outre un certain nombre de mentions relatives au prescripteur, à l’unité de soins et au malade, la dénomination du médicament ou du produit prescrit, sa posologie (c’est à dire la dose à administrer en cas d’administration unique comme en l’espèce), son mode d’emploi ainsi que la durée du traitement.

Les dispositions de l’article R 5132-29 du code de la santé publique, qui imposent à l’auteur d’une ordonnance prescrivant des substances classées comme stupéfiants d’indiquer en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques par prise, ne s’appliquent pas aux médecins en milieu hospitalier s’agissant de dispositions qui viennent compléter le 3° de l’article R 5132-3 qui ne s’applique qu’aux médecins de ville.

Ainsi, s’agissant d’une administration unique de morphine, le Docteur B devait préciser la dose à administrer (posologie) mais non pas le nombre d’ampoules correspondant.

Le Professeur AA, chef de service au département anesthésie réanimation de l’hôpital Pitié-Salpêtrière à PARIS, entendu comme expert lors des débats, a confirmé que la morphine se prescrit systématiquement en milligrammes en milieu hospitalier, précisant que le conditionnement de la morphine était variable selon les laboratoires fabricants ce qui rendait impossible une prescription en ampoules.

Il en résulte que la prescription dans les termes 'morphine 5mg en sous cutané’ était suffisante. Les dispositions susvisées imposaient par contre que la prescription du changement de voie d’administration soit faite immédiatement par écrit et non pas oralement puis régularisée ultérieurement par un écrit. Le non respect de cette obligation par le Docteur B n’a toutefois pas été à l’origine de l’erreur de dose, K C ayant reconnu de façon constante qu’il avait bien compris que la prescription portait sur 5mg de morphine à administrer par voie sous cutanée et que son erreur n’était due qu’à une erreur de conversion.

Il ne saurait être affirmé qu’une prescription écrite aurait amené l’infirmier à traiter différemment le problème de conversion. En effet, nonobstant l’absence d’écrit, K C disposait des coordonnées téléphoniques du prescripteur et il a reconnu avoir pris le temps de la réflexion nécessaire pour effectuer ses calculs, entre 10 et 15 minutes selon ses déclarations constantes, réitérées lors des débats.

Aucune faute en relation de causalité avec le décès de U X n’est par conséquent établie à l’encontre du Docteur B du chef de la prescription orale de morphine par voie sous cutanée.

2) Il est également reproché au Docteur B de n’avoir pas pris en charge de manière appropriée les symptômes présentés par l’enfant et attribuables au surdosage en morphine.

Les Professeurs AA et G ont estimé qu’à minuit le diagnostic de susceptibilité particulière à la morphine ou de relargage morphinique était recevable. En effet, le diagnostic de surdosage par administration d’une dose de morphine très largement supérieure à celle qui avait été prescrite était très difficile à minuit tant était peu concevable une erreur d’administration consistant en l’administration de 10 fois la dose prescrite. Selon les experts, dans ce contexte, la prescription de Narcan constituait une thérapeutique adaptée. Le Professeur AA a souligné lors de son audition à la barre que l’administration de 50mg de morphine soit 5 ml de produit par voie sous cutanée était 'impensable'.

L’administration de 4 demi-ampoules de Narcan par voie intraveineuse effectuée entre minuit et une heure du matin était en cohérence avec la durée prévisible d’une dépression respiratoire induite par une susceptibilité particulière du patient à l’administration de la dose prescrite à savoir 5 mg de morphine.

Ces éléments permettent d’affirmer que lors de son premier passage, l’appréciation par le Docteur B de la gravité des signes cliniques du patient et les soins donnés étaient en adéquation avec ce que la situation lui permettait de concevoir et de mettre en oeuvre.

Par contre, à 3 heures du matin, la persistance des symptômes de détresse respiratoire, plus de 7 heures après l’administration d’une dose présumée de 5 mg par voie sous cutanée, malgré l’administration de Narcan et l’absence de réveil de l’enfant sous l’effet de cet antidote, permettaient d’exclure un simple relargage et devaient amener le médecin à traiter la situation en fonction du tableau clinique de surdosage morphinique présenté par le patient, même si la cause ne pouvait en être déterminée précisément. Le traitement de la surdose impliquait d’intuber l’enfant ou à tout le moins de le faire hospitaliser en réanimation afin de surveiller de façon constante sa respiration. La découverte de cinq ampoules de morphine ouvertes et vides, alors qu’aucun autre enfant ne s’était vu prescrire ce produit depuis le réapprovisionnement de l’armoire à toxiques le vendredi précédent, constituait un indice de l’importance de la surdose et ne pouvait qu’amener le médecin à anticiper la gravité de la dépression respiratoire.

Il est ainsi établi que le Docteur B n’a pas accompli les diligences que tout anesthésiste devait normalement accomplir dans ces circonstances. Il convient de rechercher si cette faute est en lien de causalité certain avec le décès de U X.

Ce sont des épisodes de quelques minutes d’arrêt respiratoire associant saturation artérielle en oxygène très basse et arrêts respiratoires qui provoquent des lésions cérébrales anoxiques. Pour provoquer des lésions cellulaires cérébrales irréversibles l’hypoventilation alvéolaire doit être profonde et prolongée pendant plusieurs minutes.

Il résulte du rapport des experts AA et G que la morphine a une cinétique c’est à dire un temps de concentration et de diffusion dans l’organisme complexe et très variable selon les individus. La dépression respiratoire survient en principe dans les 30 à 90mn d’une injection sous cutanée et dure 4 à 5h. La surdose entraîne un décalage des pics de la morphine et de son métabolite qui n’est pas déterminable a priori comme dépendant de l’importance de la dose et du métabolisme du patient. Les experts ont fait une estimation de l’heure d’apparition de la dépression respiratoire chez U X aux environs de 23h (page 20 du rapport) en fonction de la forte désaturation (60%), signe d’une hypoxie déjà sévère, détectée à 23h30/minuit. Ils ont considéré que cette analyse était cohérente avec la cinétique probable d’une surdose de morphine sur un enfant de la stature de U X, situant l’apparition de la concentration toxique de morphine dans l’organisme 30 minutes à 1 heure après l’injection, l’apparition du pic du métabolite actif M6G une heure plus tard et la dépression respiratoire 2 heures après le pic du métabolite actif.

Les deux collèges d’experts concluent de la même façon qu’il est difficile de préciser la chronologie des lésions cérébrales anoxiques qui ont contribué au décès, en particulier l’heure à laquelle sont survenues ces premières lésions cérébrales, en l’absence de réveil complet de l’enfant et de contact verbal avec lui permettant de déterminer si les troubles de conscience qu’il présentait depuis minuit étaient à mettre sur le compte exclusif de l’effet hypnotique de la morphine ou s’ils étaient déjà le témoin de lésions cérébrales anoxiques irréversibles.

Les premiers experts estiment toutefois peu probable que des séquelles irréversibles se soient constituées vers minuit estimant plus probable qu’elles se soient constituées entre 3h et 6h et en concluent qu’un traitement symptomatique adapté à 3h du matin aurait 'très probablement’ considérablement modifié le pronostic.

Selon les seconds experts, il est possible que la dépression respiratoire ait été à l’origine de lésions cérébrales pouvant être irréversibles dès minuit mais il est plus vraisemblable qu’elles se soient constituées vers 2h du matin à l’occasion de l’arrêt respiratoire qui a motivé le 2^e appel de l’infirmière et que de nouvelles lésions cérébrales anoxiques soient survenues entre 3h et 6h du matin.

Les premiers experts ont formulé leurs conclusions sans les étayer par une analyse de la cinétique de la morphine pour laquelle ils n’étaient pas particulièrement qualifiés étant respectivement médecin légiste et anesthésiste réanimateur.

Le second collège d’experts, composé d’un anesthésiste réanimateur et d’un pharmacologue, a en conséquence été désigné pour procéder à cette analyse. Les conclusions de ces experts sur la période d’apparition de la dépression respiratoire reposent sur la cinétique probable d’une dose de 50 mg de morphine administrée à un patient de la corpulence de U X, reconstituée à partir de l’heure de la détection de la dépression respiratoire. Les éléments de fait recueillis lors de l’information ne permettent pas de transformer cette hypothèse en certitude. En effet, la durée de la période d’oxygénation imparfaite avant 23h30 est inconnue, aucune constatation de l’état respiratoire de l’enfant n’ayant été faite entre 21h45/22h, heure du premier passage de Madame E, et 23h30/minuit, heure de son second passage, alors qu’il est noté dans le cahier infirmier qu’à 22 heures l’enfant était déjà 'très endormi’ et 'impossible à réveiller'.

Il ne saurait dès lors être affirmé que les séquelles anoxiques irréversibles ne se sont constituées qu’après deux heures du matin et qu’une intervention adéquate du Docteur B à 2 heures ou 3 heures du matin aurait permis de façon certaine d’empêcher le décès de l’enfant.

Les experts s’accordent pour dire que l’absence de surveillance adéquate mise en place ou d’intubation du patient a privé U X d’une chance de survie. Toutefois, c’est la certitude du rapport causal qui constitue l’infraction d’homicide involontaire et non l’éventualité d’une survie probable. En l’absence d’une faute entretenant un lien de causalité certain avec le décès de la victime, le Docteur B doit être renvoyé des fins de la poursuite.

Sur l’action civile

Sur les demandes dirigées contre K C

Selon l’article 1384 alinéa 5 du code civil les commettants sont responsable des dommages causés par leurs préposés dans leurs fonctions.

N’engage pas sa responsabilité civile à l’égard des tiers le préposé condamné pénalement pour une infraction non intentionnelle qui a agi sans excéder les limites de la mission qui lui était impartie par son commettant.

K C était, au moment des faits et par l’effet du contrat de mise à disposition, sous la direction de la Clinique du Val d’Ouest qui avait donc la qualité de commettant. La faute pénale non intentionnelle retenue à son encontre a été commise dans le cadre de la mission d’infirmier qui lui était impartie et sans qu’il en outrepasse les limites.

Il en résulte que les demandes de dommages et intérêts des parties civiles doivent être déclarées irrecevables en ce qu’elles sont dirigées contre K C et le jugement déféré sera réformé sur ce point.

Sur les demandes dirigées contre L B

Les demandes de dommages et intérêts formulées par les parties civiles à l’encontre de L B sur le fondement de l’article 470-1 du code de procédure pénale ne constituent pas une demande nouvelle en cause d’appel et sont recevables.

Les parties civiles sont fondées à obtenir réparation de leur préjudice moral consécutif à la perte d’une chance de survie de U à laquelle a concouru la faute d’L B. Les éléments réunis par l’information permettent de fixer ce préjudice à 50% du préjudice intégral.

Le préjudice matériel est justifié à hauteur de la somme de 6 381,94 € par les factures versées aux débats qui ne font l’objet d’aucune critique.

U X était âgé de 12 ans à la date de son décès, il résidait au domicile de ses parents avec ses deux soeurs, A née en 1989 et Z née en 1996.

Il n’est pas fait état de relations de proximité particulière de U avec ses grands parents paternels.

Au vu de ces éléments et des pièces du dossier, le tribunal a fait une juste appréciation du préjudice moral subi par chacune des parties civiles.

L B sera en conséquence condamné à verser :

— à Monsieur Q X et Madame R S-X, personnellement, la somme de 17 500 € chacun en réparation de leur préjudice moral et à Monsieur Q X personnellement la somme de 3 190,97 € en réparation du préjudice matériel ;

— à Monsieur Q X et Madame R S-X en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure Z X, la somme de 5 000 € en réparation du préjudice moral de celle-ci ;

— à Mademoiselle A X la somme de 5 000 € en réparation de son préjudice moral ;

— à Monsieur T X et Madame V-W AP épouse X, la somme de 2 500 € chacun en réparation de leur préjudice moral.

Sur l’article 475-1 du code de procédure pénale

L’équité commande d’allouer aux parties civiles indivisément la somme de 5 000 € en application de l’article 475-1 du code de procédure pénale, cette indemnité valant pour l’ensemble des frais d’instance y compris ceux d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Statuant publiquement, par arrêt contradictoire à l’égard de toutes les parties, en matière correctionnelle, après en avoir délibéré conformément à la loi,

En la forme

Reçoit les appels des prévenus, du ministère public et des parties civiles,

Sur l’action publique

Confirme le jugement déféré en ce qu’il a déclaré K C coupable des faits reprochés et en ce qu’il l’a condamné à la peine de SIX MOIS D’EMPRISONNEMENT avec SURSIS,

Le réforme pour le surplus et, statuant à nouveau,

Prononce à l’encontre de K C l’interdiction définitive d’exercer la profession d’infirmier,

Renvoie L B des fins de la poursuite,

Dit K C redevable du droit fixe de procédure,

Dans la mesure de la présence effective du condamné au prononcé de la décision, le Président l’a avisé de ce que, s’il s’acquitte du montant du droit fixe de procédure dans un délai d’un mois à compter de ce jour, ce montant est diminué de 20% ; ce paiement ne faisant pas obstacle à l’exercice des voies de recours.

Sur l’action civile

Réforme le jugement déféré et statuant à nouveau,

Déclare les parties civiles irrecevables en leurs demandes de dommages et intérêts dirigées contre K C,

DIT que L B a commis une faute civile dans les soins qu’il a apportés à U X,

Déclare les parties civiles recevables en leurs demandes dirigées contre L B sur le fondement de l’article 470-1 du code de procédure pénale,

Dit que la faute de L B a fait perdre à U X une chance de survie.

Condamne en conséquence L B à payer :

— à Monsieur Q X et Madame R S-X personnellement la somme de 17 500 € chacun en réparation de leur préjudice moral et à Monsieur Q X personnellement la somme de 3 190,97 € en réparation du préjudice matériel,

— à Monsieur Q X et Madame R S-X en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure Z X, la somme de 5 000 € en réparation du préjudice moral de celle-ci,

— à Mademoiselle A X la somme de 5 000 € en réparation de son préjudice moral,

— à Monsieur T X et Madame V-W AP épouse X, la somme de 2 500 € chacun en réparation de leur préjudice moral,

Condamne solidairement K C et L B à payer aux AL X indivisément la somme de 5 000 € en application de l’article 475-1 du code de procédure pénale pour les frais de première instance et d’appel.

Ainsi fait par Monsieur BREJOUX, Président, Madame I et Monsieur J, Conseillers, présents lors des débats et du délibéré,

et prononcé par Monsieur BREJOUX, Président, en présence d’un magistrat du Parquet représentant Monsieur le Procureur Général.

En foi de quoi, la présente minute a été signée par Monsieur BREJOUX, Président, et par Madame ROMAN, Greffier Divisionnaire, présente lors des débats et du prononcé de l’arrêt.