AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE

COLLÉGIALE

RG : N° RG 22/07710 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OTZF

[W]

C/

CPAM DU RHONE

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de LYON

du 06 Octobre 2022

RG : 17/02689

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 07 JANVIER 2025

APPELANTE :

[A] [W]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substituée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

INTIMÉ :

CPAM DU RHONE

[Localité 3]

représenté par Mme [Y] [M] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 26 Novembre 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 07 Janvier 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône (la caisse) a procédé à un contrôle administratif de l’activité de Mme [W], infirmière libérale, portant sur ses facturations réalisées sur la période du 3 novembre 2014 au 26 novembre 2016.

A l’issue de ce contrôle, elle a estimé que Mme [W] n’avait pas respecté la réglementation et lui a, par conséquent, notifié, par courrier du 07 août 2017, un indu d’un montant de 6 307,75 euros, au titre d’actes fictifs, surfacturés ou doublement facturés.

Contestant cette décision, Mme [W] a saisi la commission de recours amiable par lettre du 3 octobre 2017.

Par courrier recommandé du 15 novembre 2017, Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire afin de contester la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable.

Dans sa séance du 18 juin 2018, ladite commission a rejeté son recours.

Par jugement du 6 octobre 2022, le tribunal :

— déboute Mme [W] de ses demandes,

A titre reconventionnel :

— condamne Mme [W] au paiement de la somme de 6 307,75 euros au titre de l’indu relatif à la période du 3 novembre 2014 au 26 novembre 2016,

— déboute les parties du surplus de leurs demandes,

— condamne Mme [W] aux dépens de l’instance exposés à compter du 1er janvier 2019.

Par acte du 16 novembre 2022, Mme [W] a interjeté appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 19 juillet 2023, reçues au greffe le 22 novembre 2024 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

A titre principal,

— constater que la caisse ne rapporte pas la preuve de la réalité des anomalies invoquées correspondant au préjudice dont elle réclame le remboursement,

Ainsi,

— infirmer le jugement entrepris,

En conséquence,

— dire et juger que la caisse ne rapporte pas la preuve de l’existence de l’indu réclamé,

— annuler purement et simplement l’indu réclamé,

A titre subsidiaire,

— constater qu’elle rapporte bien la preuve des soins réalisés et facturés conformément à la NGAP,

Ainsi,

— infirmer le jugement entrepris,

En conséquence,

— rejeter la demande d’indu de la caisse comme infondée ou à tout le moins justifiée,

— annuler purement et simplement l’indu,

— condamner la caisse à lui payer la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans ses écritures en réponse reçues au greffe le 19 novembre 2024 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement et condamner Mme [W] au remboursement de la somme de 6 307,75 euros,

— rejeter toute autre demande comme non fondée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il est rappelé liminairement que le contrôle en litige est un contrôle administratif régi par les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

SUR LES GRIEFS TIRES DE L’ABSENCE DE PREUVE SUFFISANTE QUANT AU MONTANT DE L’INDU ET DE L’ABSENCE DE CONTRÔLE A PRIORI

Mme [W] considère que le courrier de notification sur lequel la caisse fonde l’indu ne comporte aucun élément de preuve des anomalies alléguées.

Elle souligne que le tableau joint à ce courrier a été établi par la caisse elle-même et ne saurait suffire à lui seul pour établir la réalité des indus, alors que la preuve de cet indu incombe à la caisse conformément à l’article 1353 du code civil.

En outre, rappelant les termes de la circulaire interministérielle N° DSS /2B/4D/2010/214 du 23 juin 2010 et les règles de comptabilité publique, elle insiste sur la responsabilité de la caisse qui doit effectuer des vérifications avant paiement des facturations transmises par les professionnels de santé, en s’assurant notamment qu’elle dispose des pièces justificatives nécessaires pour s’acquitter du paiement.

Ensuite, elle affirme que, même à retenir les anomalies, elle rapporte la preuve de ce que les actes prétendument litigieux ont bien été réalisés et facturés conformément à la NGAP.

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation (…) 2° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…). En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification (…).

L’article R. 133-9-1 du même code précise que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie (…).

De plus, selon l’ancien article 1315 devenu l’article 1353 du code civil, Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Et, conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899), étant également précisé que, contrairement à ce que soutient Mme [W], le principe selon lequel nul ne peut se constituer de preuve à soi-même n’est pas applicable à la preuve d’un fait juridique (2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 21-10.414).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

Mme [W] indique elle-même que le courrier de notification d’indu comporte en annexe un tableau sur lequel sont mentionnés 'le nom des patients, le nom du prescripteur et de l’exécutant des soins, la date de la prescription et date des actes réalisés, le type d’acte (AMI ; AIS etc…), la quantité et le coefficient, la date de mandatement, le montant remboursé, le nombre d’anomalies constatées et le montant du préjudice.

Ainsi, par ce tableau récapitulatif des actes litigieux, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Sur le second moyen élevé par Mme [W] relativement à la responsabilité de la caisse, dont la cour observe qu’elle n’en tire néanmoins aucune conséquence, l’article L. 133-4 précité permet expressément aux organismes de sécurité sociale de recouvrer les sommes indûment versées aux professionnels de santé du fait du non-respect des règles de facturation des actes médicaux sans conditionner cette action à l’existence d’un contrôle a priori effectué par les organismes de sécurité sociale.

Si l’article 1.2 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie cité par l’appelante, prévoit effectivement un contrôle avant paiement sur les demandes de prise en charge ou de règlement des prestations, il prévoit également l’existence d’un autre contrôle effectué quant à lui après paiement à la suite notamment de la détection d’atypismes statistiques, de témoignages ou de signalement d’anomalies.

Il ne peut donc être tiré de ce texte que la caisse ne pourrait pas recouvrer les sommes versées à tort aux professionnels de santé au motif qu’elle aurait dû effectuer un contrôle a priori.

Il s’ensuit qu’aucune faute de la caisse n’est caractérisée. Ce moyen sera rejeté.

Ainsi, dès lors que la caisse établit suffisamment la nature et le montant des sommes qu’elle considère être indues, il incombe à Mme [W] d’apporter des éléments pour contester les violations des règles de facturation et de tarification qui lui sont ainsi reprochées par la caisse au terme du contrôle (Civ.2e 8 juillet 2021, n°20-14.245).

SUR LE BIEN-FONDE DE L’INDU

Il résulte de l’article L. 161-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié, et dont la caisse rappelle justement que ses dispositions sont d’interprétation stricte.

Cette nomenclature comporte une première partie portant dispositions générales qui s’appliquant à tous les professionnels de santé et une deuxième partie qui concernent les actes infirmiers.

Ici, Mme [W] produit un certain nombre d’attestations, déjà soumises au premier juge, et considère que par ces pièces elle rapporte la preuve que les actes incriminés ont été réalisés et facturés conformément à la NGAP.

L’article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

Selon l’article 11 dans sa partie spécifique aux soins infirmiers, la séance de soins infirmiers (AIS) comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. Elle se déroule par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

Selon l’article 11 des dispositions générales de la NGAP, lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation à taux plein, notamment, d’une perfusion.

Selon l’article 23.1 de la NGAP, lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec un coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU).

Il convient, afin d’apprécier au vu des textes précités leur bien-fondé, de reprendre chacune des facturations contestées :

1- sur la double facturation

La caisse a constaté que sur la période concernée, Mme [W] avait doublement facturé pour plusieurs assurés, les même actes à des dates de mandatement distincts.

Mme [W] qui conteste l’indu dans son ensemble n’apporte toutefois aucun élément contredisant cette constatation.

Il s’ensuit que l’indu à hauteur de 207,28 euros est fondé.

2- sur la facturation d’actes fictifs et d’actes surfacturés

La caisse reproche à l’infirmière libérale d’avoir facturé, à l’égard de six assurés sociaux, des actes qui n’avaient pas été réalisés ou qui avaient fait l’objet d’une surfacturation par une cotation financièrement plus avantageuse ou par l’application d’un coefficient surévalué.

2.1 – concernant Mme [J]

La caisse expose avoir été destinataire d’un signalement du tuteur de l’assurée qui s’inquiétait de la facturation des actes d’infirmiers, relevant notamment que la toilette de la majeure protégée n’était pas assurée, l’infirmier se contentant de délivrer ses médicaments, ce que confirmait deux aides-soignantes intervenant régulièrement à domicile.

La caisse a ainsi constaté que Mme [W] appliquait 4 AIS3 + 2 IFA par jour, alors que selon elle, l’infirmière libérale ne pouvait pas appliquer la cotation AIS3 en l’absence de toilette mais la cotation 2 AMI (surveillance de traitement) + 2 IFA (indemnité forfaitaire de déplacement) + 2 MAU.

Elle en déduit un indu de 1 217,52 euros au titre de 178 AIS fictifs et 178 AIS3 surfacturés.

Mme [W] se contente, au travers d’attestations de la fille et du neveu de Mme [J], ou encore de la gardienne de l’immeuble, de dénigrer les soins des aides-soignantes ou la mission du tuteur, ces pièces étant toutefois insuffisantes à contredire les constatations de la caisse et à établir la réalité des prestations telles qu’elles ont été cotées par Mme [W], ainsi qu’à remettre en cause les anomalies relevées par la caisse.

L’indu relatif à cette assurée est donc caractérisé.

2.2- concernant M. [D]

Dans le cadre du contrôle, M. [D] a été entendu et indiqué que les infirmiers du cabinet d’infirmiers, dont Mme [W] venaient une fois par jour pour lui donner ses médicaments et restaient 5 minutes.

Sur la base de ces déclarations, la caisse estime que l’infirmière aurait dû coter ses actes 1 AMI + 1 MAU + 1 IFA et, constatant qu’elle avait appliqué 2 AIS + 2 IFA, il en résultait 148 AIS3 fictifs et 148 AIS3, soit un indu de 1 276,80 euros.

Mme [W] ne formule aucune observation sur le fond, mais souligne que M. [D] était sous mesure de curatelle renforcée, faisait l’objet d’un suivi psychiatrique, et n’était donc pas en mesure d’attester.

Or, la cour rappelle que la mise en place d’une mesure de curatelle ne correspond pas à une abolition totale du discernement de sorte que M. [D] pouvait parfaitement être entendu dans le cadre du contrôle et il n’est ici apporté aucun élément de nature à remettre en cause la valeur probante de son attestation.

L’indu le concernant est donc fondé.

2-3 concernant Mme [H]

La caisse se réfère aux déclarations de Mme [I], nièce de l’assurée sociale, concernant les passages des infirmiers du cabinet à raison de 30 minutes par jour chaque matin de semaine, leur intervention en fin de semaine concernant la pose de bas de contention.

Elle estime que, dans ces conditions, la cotation applicable aux seuls actes pratiqués en semaine, la pose de bas en week-end n’étant pas cotable, est égale à 1 AIS3 + 1 IFA, et en déduit une facturation de 154 actes fictifs pour un montant total de 1 063,85 euros.

Pour seule critique de cet indu, Mme [W] souligne, en produisant elle-même une attestation de Mme [I], que celle-ci ne peut apporter d’élément dès lors qu’elle n’était pas présente lors des soins, et qu’au surplus, elle a insisté sur les qualités humaines et professionnelles des infirmiers du cabinet.

Néanmoins, cette attestation n’apporte aucun éclairage quant aux soins effectivement réalisés par Mme [W], de sorte que la cour retient que les indus sont justifiés.

2-4 concernant Mme [R] [K]

La caisse s’est appuyée sur les déclarations de l’époux de l’assurée qui a indiqué que les infirmiers intervenaient à raison de deux fois par jour, matin et soir, à raison d’une demi-heure à chaque passage, pour effectuer la toilette et le changement de couche, pour considérer que la cotation adaptée devait être de 2 AIS + 2 IFA par jour de soins, et qu’en facturant plus de 2 AIS par jour, Mme [W] a ainsi facturé 120 AIS fictifs.

Si l’appelante produit une nouvelle attestation de M. [K] par laquelle il précise que son épouse était atteinte d’un alzheimer avancé et adoptait des attitudes hostiles, obligeant les infirmiers à rester parfois plus d’une demi-heure pour assurer la toilette, elle ne démontre pas pour autant les raisons pour lesquelles elle a facturé plus de 2 AIS par jour, la cour précisant au surplus que si un soin se prolonge plus de 30 minutes, le professionnel ne peut facturer 2 AIS3 pour la même séance (Soc., 12 octobre 2000, pourvoi n°99-12.014).

L’indu, qui n’est donc pas sérieusement remis en cause, doit être confirmé en son principe et en son montant.

2-5 concernant Mme [N]

Se référant à l’audition du fils de l’assurée sociale quant à l’intervention des infirmiers au départ à raison de deux fois par jour en semaine, le matin pour effectuer la toilette, l’habillage et la prise de médicaments et le soir pour la prise des médicaments, puis également à compter de septembre 2016, également en week-end, la caisse considère que Mme [W] devait facturer jusqu’en septembre 2016 ses actes ainsi : 1 AIS3 et 1 IFA le matin, puis à compter de septembre 2016 : 1 AIS3 + 1 IFA le matin et 1 AMI + 1 MAU + 1 IFA le soir, de sorte qu’elle a facturé à tort 108 actes fictifs pour un total de 825,10 euros.

Les pièces produites par Mme [W] ne permettent pas de remettre en cause cette analyse et n’expliquent pas pourquoi elle a facturé plus d’un AIS3 par jour, étant précisé que la prise de médicament relève en réalité de la cotation AMI1.

2-6 concernant M. [X] [O]

La caisse a constaté que plus d’un AIS3 par jour était facturé par Mme [W], relevant ainsi 98 actes fictifs pour un indu de 763,20 euros.

L’attestation de l’assuré produite par Mme [W] selon laquelle le cabinet infirmier intervenait tous les matins et s’occupait de son traitement médicamenteux, de sa tension, de son oxygène avec une toilette, mettant de la crème hydratante, l’habillait et parfois réalisait des pansements sur prescription d’un dermatologue, coïncide ainsi avec la facturation rectifiée de la caisse, puisqu’il n’est pas justifié de la cotation de plus de 2 AIS3 pour un passage quotidien.

L’indu est donc fondé.

****

Ainsi que l’a souligné le premier juge, le professionnalisme de Mme [W] qui est vanté dans de nombreuses attestations qu’elle produit et la qualité des soins prodigués ne sont pas remis en cause, seul étant ici en débat, dans le cadre du contrôle administratif, la régularité et de la conformité des facturations à la classification issue de la NGAP.

De l’ensemble de ces considérations, il se déduit que l’indu était justifié dans son ensemble. Le jugement sera donc confirmé.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La décision attaquée sera infirmée en ses dispositions aux dépens.

L’abrogation, au 1er janvier 2019, de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale a mis fin à la gratuité de la procédure en matière de sécurité sociale. Pour autant, pour les procédures introduites avant le 1er janvier 2019, le principe de gratuité demeure. En l’espèce, la procédure ayant été introduite en 2017, il n’y avait pas lieu de statuer sur les dépens de première instance.

Mme [W], qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel. Elle sera également déboutée de la demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement entrepris, sauf en ses dispositions relatives aux dépens,

Statuant à nouveau dans cette limite et y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [W],

Dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens de première instance,

Condamne Mme [W] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE