SD/CC

4^e B chambre sociale

ARRÊT DU 08 JUILLET 2015

Numéro d’inscription au répertoire général : 12/08489

Arrêt n° :

Décision déférée à la Cour : Jugement du 16 OCTOBRE 2012 – TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT – N° RG 21101036

APPELANTE :

Madame E A

XXX

Rés. Le Club – XXX

XXX

Représentant : M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

XXX

XXX

XXX

M^me G H (Représentante de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 16 mars 2015.

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 19 MARS 2015, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Robert BELLETTI, Conseiller,

faisant fonction de Président

Madame G COUTOU, Conseillère

Monsieur Philippe ASNARD, Conseiller

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier

ARRET :

— Contradictoire.

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure civile ;

— signé par Monsieur Robert BELLETTI, Conseiller, faisant fonction de Président, et par Madame Dominique VALLIER, Adjointe administrative principale f.f. de greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE :

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault a été saisie par une assurée sociale , M^me B, d’une contestation concernant le règlement par cet organisme social à M^me A, infirmière libérale de 'majorations de nuit’concernant des soins qui lui avaient été prodigués, et qui étaient injustifiées selon cette patiente, qui soutenait qu’il s’agissait de soins infirmiers réalisés en dehors des horaires de nuit.

A la suite de la réception de cette contestation, la caisse a notamment engagé une procédure de vérification de la tarification pratiquée par cette professionnelle de santé.

Par lettre recommandée en date du 12 juillet 2010, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault a notifié à M^me A un indu d’un montant total de 10 469€.

Celui-ci concernait, selon la caisse, la facturation injustifiée de 637 majorations de nuit pour un montant total de 5828,55€, la facturation de soins infirmiers supplémentaires correspondant à la réalisation de pansements, de perfusions ou surveillance de perfusion, non cumulables avec la cotation forfaitaire AIS, pour un montant total de 235,50€, ainsi que la facturation de séances de soins infirmiers (AIS3) injustifiés, car correspondant à une durée de soin inférieure à la cotation retenue, pour un montant total de 4320€et enfin des doubles facturations pour un montant de 85,35€.

M^me A a contesté cet indu, en faisant valoir qu’elle était victime d’une vengeance de son ancienne patiente, M^me B.

Le D^r X, médecin prescripteur, a indiqué à la caisse que s’il avait prescrits des soins infirmiers, il Yavait jamais mentionné que ceux ci auraient dû être pratiqués de nuit, ce qui ne se justifiait pas médicalement, et que les mentions de 'soins de nuit’ figurant sur les ordonnances produites par M^me A Yétaient pas de sa main. M Z, infirmier ayant remplacé M^me A, a également indiqué à la caisse que les soins dispensés à M^me B ne comprenaient pas des soins de nuit.

Le 8 décembre 2010, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault a notifié à M^me A une mise en demeure avant contrainte d’avoir à payer la somme totale de 11 516,34€, représentant l’indu réclamé et la majoration de retard de 10%.

Dans sa séance du 15 mars 2011, la commission de recours amiable a décidé de maintenir la décision de la caisse et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu .

M^me A a alors saisi la juridiction de sécurité sociale.

Par jugement du 16 octobre 2012, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault a dit M^me A non fondée en sa contestation, et l’a condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme de 11516,34€.

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale s’est en outre déclaré incompétent pour accorder des délais de paiement.

Par déclaration au greffe en date du 14 novembre 2012, M^me A a interjeté appel de ce jugement.

M^me A conclut à l’infirmation du jugement déféré, au débouté de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault de toutes ses demandes, et sollicite 3000€ à titre de dommages intérêts ainsi que 1500€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile .

Elle fait essentiellement valoir les élément suivants:

— La caisse primaire d’assurance maladie ne l’a pas prévenue, préalablement au contrôle réalisé,

— l’ensemble des indus portent sur des ententes préalables ou de 'DSI’ (démarche de soins infirmier) déposées régulièrement auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault, de sorte que la caisse ne peut revenir sur son accord tacite,

— la caisse, en possession d’un DSI, a pour obligation d’opérer un contrôle constant, et si elle avait exercé un contrôle rigoureux , cet

organisme social aurait pu lui permettre d’apporter des explications et de corriger ses éventuelles erreurs. Yayant pas exercé son obligation de contrôle continu, la caisse a engagé sa responsabilité et ne rapporte pas la preuve de l’indu réclamé, se fondant sur une plainte calomnieuse de son ancienne patiente,

— S’agissant des majorations de nuit elle est victime d’une vengeance de M^me B, orchestrées avec le DR Berral, qui pourtant a bien prescrit des 'passages de nuit’ ou mentionné '20H30" sur ses prescriptions, avant de faire une fausse déclaration à l’organisme social.

— les actes pour lesquels sont réclamés la somme de 235,50^e ont bien été réalisés par elle, et ont fait l’objet d’une demande d’entente préalable.

— La cotation AIS3 s’applique aux soins infirmiers d’une demi heure, mais il s’agit d’une cotation forfaitaire, la seule obligation étant que les soins nécessaires au maintient du patient à domicile soient prodigués, et que dès que l’infirmier dépasse la demi heure, il peut coter selon elle 2 AIS3. Elle soutient qu’elle restait au minimum 1H45mm pour les soins chez M^me B.

— Elle Ya jamais encaissé les 85, 35€ qui correspondent à des soins effectués par son remplaçant, M Z, qu’il reconnaît avoir facturés lui même par erreur.

— La procédure étant manifestement abusive, et résultant de la malveillance de la caisse, elle réclame 3000€ à titre de dommages intérêts .

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault demande à la cour de confirmer le jugement déféré, de condamner M^me A à lui rembourser la somme de 11516,34€ en application des dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure, de rejeter sa demande de dommages intérêts , sa demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile , et de condamner par contre l’appelante à lui verser 1000€ sur le fondement de ce même article.

Elle fait essentiellement valoir les éléments suivants :

— l’infirmière utilise la procédure du tiers payant , qui repose sur la confiance et ne peut faire l’objet que de contrôles à posteriori, et son action Yest donc pas tardive.

— l’affaire pendante devant la présente cour d’appel concerne le contrôle des facturations pour la période du 14 août 2007 au 31 mai 2009, et est distincte de celui pendant devant les juridictions ordinales, qui concerne la période du 1^er janvier 2009 au 31 décembre 2010 .

— M^me A ne rapporte pas la preuve que les démarches d’entente préalable et de démarche de soins infirmiers ont bien été effectuées, et cet argument ne peut en outre être retenu dans le cas d’actes non prescrits, non effectués ou non cumulables.

— S’agissant des actes de nuit, la prescription ne mentionnait pas la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit, et en outre, les soins, selon l’assurée, Yont pas été effectués de nuit, et les mentions invoquées Yétaient pas de la main du médecin prescripteur.

— les actes non cumulables Yauraient pas dû être cotés en sus de la séance de soins infirmiers,

— la cotation AIS3 correspond à une séance de soins infirmiers d’une demi heure,

— Il ya a bien eu une double facturation, le montant réclamé , qu’elle détaille, étant dû au fait que les majorations de nuit ont été prises en considérations à un autre titre.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions respectives des parties, la cour se réfère au jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale et aux conclusions écrites échangées par les parties et auxquelles elles se sont expressément rapportées lors des débats .

MOTIFS DE LA DECISION :

Comme le fait valoir la caisse, la cour d’appel Yest saisie, dans le cadre de la présente procédure, que de la réclamation de M^me A quant à la réclamation d’un indu d’un montant total de 11 516,34 €, par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault, instance indépendante de la procédure ordinale engagée par la suite, et portant sur une période distincte.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault a procédé à un contrôle a posteriori de la tarification sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, de sorte que M^me A ne saurait invoquer le bénéfice de la circulaire prévue dans le cadre de l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel de santé , sur le fondement de l’article L315-1-IV du même code.

Il sera en outre observé que ladite circulaire exclut de l’obligation d’information préalable du praticien contrôlé les cas où une fraude est suspectée, ce qui était le cas en l’espèce, compte tenu des éléments recueillis tant auprès de M^me B que de son médecin traitant

Sur l’entente préalable et le dossier de soins infirmiers ':

Suivant les dispositions de l’article L315-2, alinéa 2 du code de la sécurité sociale, le bénéfice de certaines prestations en nature des assurances maladie et maternité peut être subordonnée à l’entente préalable du service du contrôle médical .

Cette entente préalable, délivrée par les services du contrôle médical, vaut ainsi approbation du traitement proposé par le professionnel de santé qui rédige la demande, comme nécessité par l’état du patient concerné .

L’article 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels

(NGAP) prévoit ainsi que sont soumis à la formalité de l’entente préalable d’une part, les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, d’autre part les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’entente préalable est indiquée par la lettre E.

Ce même article répute acquis l’accord du contrôle médical une fois expiré le délai imparti pour notifier le refus de prise en charge .

L’entente découlant du silence gardé est toutefois inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l’objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu’ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu’ils ne sont pas susceptibles d’être pris en charge par l’assurance maladie ou encore qu’ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science .

Il en est de même lorsque l’acte réalisé ne correspond pas à la prescription médicale.

Par contre, la caisse ne saurait réclamer le remboursement d’un acte réalisé après accomplissement de la formalité de l’entente préalable, au motif que l’état de l’assuré ne nécessitait pas qu’un tel acte soit pratiqué .Le silence gardé à ce moment là par les praticiens conseils vaut en effet approbation de ce que l’état de l’assuré nécessitait la réalisation du traitement prescrit.

Suivant les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès des professionnels de santé intéressés les indus découlant de l’inobservation de ces règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes découlant de la NGAP.

C’est à la CPAM, demandeur en restitution des sommes qu’elle prétend avoir indûment payées , qu’il incombe de prouver le caractère indu du paiement.

En l’espèce, la demande de la caisse est fondée sur le non respect des règles de tarification dans quatre domaines distincts .

Sur la facturation de majorations pour acte de nuit non justifiée :

Comme l’ont a bon droit énoncé les premiers juges, aux termes de l’article 14 des dispositions générales de la NGAP , la prise en charge de majorations pour soins de nuit ne peut être effectuée par l’organisme social que si la prescription médicale mentionne la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

En l’espèce, les ordonnances dont se prévaut M^me A, qui mentionnent uniquement 'passage de nuit 'ou '20h30", ne mentionnent pas la nécessité impérieuse d’un passage de nuit, de sorte que pour cette première raison l’indu réclamé se trouve justifié.

Il sera en outre relevé que la prescription de soins de nuit doit être rédigée de la main du médecin, et que la caisse rapporte la preuve, par la production du compte rendu téléphonique ce praticien avec un agent assermenté de la caisse, puis de la lettre du DR X, que ces mentions, figurant sur les ordonnances produites par M^me D, Yémanaient pas du médecin prescripteur, de sorte qu’il Yest pas démontré que les ordonnances transmises avec la demande d’entente préalable mentionnaient la prescription de soins de nuit, et que la caisse Yavait donc pu, par son silence, les approuver tacitement .

Enfin, les formulaires de demandes d’entente préalable et de DSI, produits par M^me A, et notamment leur volet A 'à conserver par le contrôle médical’ ne comportent pas le cachet de ce service, de sorte que, comme le soutient la CPAM, il Yest pas démontré que cet organisme en ait eu effectivement connaissance.

Pour ces raisons également, l’indu réclamé à ce titre soit, 5828,55€, est justifié.

Sur les séances de soins infirmiers :

Lorsque l’acte réalisé ne correspond pas à la prescription médicale, le professionnel de santé ne saurait s’abriter derrière l’accomplissement de la formalité de l’entente préalable, à la supposer accomplie, pour solliciter le remboursement de séances de soins infirmiers qui Yauraient finalement pas été réalisées, ou, comme cela est reproché en l’espèce, dont la durée serait inférieure à celle prévue par la NGAP .

Il en est de même s’agissant de la démarche de soins infirmiers .

La Nomenclature générale des actes professionnels infirmiers prévoit en effet, dans sa rédaction applicable en l’espèce :

'Article 11 : Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente :

Les actes prévus au paragraphe 1 suivant sont cotés avec la lettre clé DI

Les actes prévus aux paragraphes 2, 3 et 4 suivants sont cotés avec la lettre clé AIS

1- Elaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile …………..

Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures : …..3E

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle…'.

La séance de soins infirmiers est effectivement cotée de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l’ensemble des actes que l’infirmier doit réaliser durant la période de 30 minutes prévue .

De ce fait il peut effectivement être admis que la durée effective de la séance ne soit pas strictement de 30 minutes, et ce d’autant plus que cette cotation forfaitaire inclut également '….. la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle…'diligences que l’infirmier peut accomplir en différé .

Cependant, la NGAP étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice, ou au détriment, de l’organisme social ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance, le principe de la tarification par forfait d’une demi heure visant effectivement à compenser ces variations éventuelles .

Il appartient en effet au praticien concerné d’apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l’état du patient, pour prescrire le nombre de séances nécessaires .

Par contre, s’agissant de séances d’une demi heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soit facturé deux séances d’une demi heure dès lors que la durée de 30 minute est dépassé.

En l’espèce, la caisse produit une lettre de M^me B, indiquant que la durée des soins infirmiers (toilettes) pratiqués ''Yexcédait pas 1heure et celle du soit 30mn', ce qui correspond à la cotation 2AIS3+1AIS3 , soit 3AIS3par jour.

Dans ses conclusions, M^me A indique qu’elle estime qu’il peut être décompté deux séances de soins infirmiers dès lors ' que l’infirmier dépasse une demi heure', ce qui Yest pas conforme à la NGAP .

En outre, après avoir indiqué qu’au début de son suivi de cette patiente, 'en 2007« , compte tenu des sévères pathologies présentées, les soins duraient 'entre 1H et 1H30 le matin’ et '45 mn le soir', elle indique ' … qu’elle restait au minimum 1H45 pour ses soins chez M^me C alors que celle-ci prétend qu’elle y restait 1H30 »( page 10

des conclusions reçues le 20 octobre 2014), ce qui correspond en toute façon à une cotation globale de 3AIS3 par journée, dès lors que, comme précédemment rappelé, elle ne pouvait facturer deux séances de soins infirmiers dès lors que la première durée de 30mn était dépassée, mais seulement lorsque une nouvelle durée de 30mn avait été intégralement accomplie.

M^me A ayant facturé systématiquement 4AIS3 pour la période du 18 novembre 2007 au 13/05/2009, comme cela résulte du tableau récapitulatif produit par la caisse, l’indu réclamé à ce titre , soit la somme de 4320€, est justifié.

C’est donc également à bon droit que les premiers juges ont condamné M^me A à rembourser cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault .

Sur les actes non cumulables :

Comme l’ont exactement rappelé les premiers juges, la cotation de la séance de soins infirmiers inclut l’ensemble des actes qui relèvent de la compétence de l’infirmier et qui sont réalisés au cours de la séance .

A l’exception des perfusions et des pansements complexes (AMI4), il est de ce fait interdit de cumuler des cotations en AMI avec la cotation AIS3.

La seule ordonnance produite concernant M^me B fait état de soins de 'prévention d’escarre', de sorte qu’ils ne pouvaient donner lieu à une cotation distincte de la séance de soins infirmiers.

De même, M^me A ne saurait se réfugier derrière les exigences de sa patiente pour explique qu’elle effectuait d’abord la prise de sang à jeun dès 8 h du matin, puis revenait pratiquer la séance de soins infirmiers par la suite, s’agissant d’une simple exigence de l’assurée qui ne saurait donner lieu à prise en charge par la caisse.

L’indu réclamé pour un montant de 235€ se trouve donc justifié.

Il sera en outre observé que, comme précédemment indiqué, si M^me A produit des formulaires d’entente préalable et de démarche de soins infirmiers concernant cette patiente, les volets des formulaires produits étaient ceux destinés au contrôle médical, ou au services administratifs de la caisse qui conteste les avoirs reçus, de sorte que l’infirmière ne démontre pas avoir effectivement accompli la formalité de l’entente préalable.

Sur la double facturation :

Comme le souligne la caisse, M^me A a reconnu dans son courrier du 17 janvier 2011qu’elle 'procède à des rétrocession d’honoraires. Etant propriétaire de son cabinet elle facture elle même les soins et rétrocède les sommes aux remplaçant qui ont effectivement réalisés les actes'.

La réclamation en question porte sur le chevauchement de soins pour la période du 25 au 27 mai 2009, M^me A ayant facturé le 2 juin 2014 la somme de 142,45€ correspondant à des soins dispensés au du 24 au 27 mai 2009, alors que M Z a facturé 179,70€ pour des soins qui sont en partie les mêmes, pour une période du 25 au 29 mai 2009, l’indu réclamé tenant compte par ailleurs de la majoration pour soin de nuit déjà déduite par ailleurs.

La caisse produit les décomptes des soins établis par ces deux infirmiers et détaille sa réclamation.

L’indu réclamé se trouve ainsi également justifié.

Ainsi, l’indu réclamé étant justifié dans sa totalité, c’est à bon droit que les premiers juges ont condamné M^me A à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme de 11 516,34€.

Le jugement déféré sera donc confirmé en toutes ses dispositions.

Par ailleurs M^me A, qui succombe , ne démontre pas que l’attitude de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault serait abusive, de sorte qu’elle sera déboutée de sa demande de dommages intérêts à ce titre.

Enfin, cette somme produira intérêt au taux légal à compter de la date de la mise en demeure adressée à M^me A .

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 18 octobre 2012 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault,

Y ajoutant,

Dit que la somme de 11 516, 34€ que M^me A devra payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault produira intérêt à compter de la mise en demeure,

Rejette les autres demandes des parties,

Dit Yy avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

Dit Yy avoir lieu à application de l’article R.144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,