Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 6 mai 2025, n° 19/05575

TGI Montpellier 2 juillet 2019

CA Montpellier
Infirmation 6 mai 2025

Arguments

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Accepté
Non-fondement de l'indu
La cour a estimé que la CPAM n'a pas démontré que l'appelante avait méconnu la réglementation applicable au remplacement d'infirmiers, et que les preuves fournies par la CPAM étaient insuffisantes pour justifier l'indu.
Accepté
Absence de preuve de l'indu
La cour a jugé que la CPAM n'a pas prouvé que l'appelante avait facturé des actes non exécutés, et que les éléments de preuve fournis étaient insuffisants.

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Sur la décision

Référence :	CA Montpellier, 3e ch. soc., 6 mai 2025, n° 19/05575
Juridiction :	Cour d'appel de Montpellier
Numéro(s) :	19/05575
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Montpellier, 2 juillet 2019, N° 0082
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	16 juillet 2025
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Ludivine DANCHAUD
Cabinet(s) :	GRILLAT & DANCHAUD
Parties :	CPAM DE L' HERAULT

Texte intégral

Grosse + copie

délivrée le

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

3e chambre sociale

ARRET DU 06 MAI 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 19/05575 – N° Portalis DBVK-V-B7D-OJG7

ARRET n° 25/702

Décision déférée à la Cour : Jugement du 02 JUILLET 2019

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER POLE SOCIAL

n° RG19/0082

APPELANTE :

Madame [H] [L]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 4]

Représentant : Mme [Z] en vertu d’un pouvoir général

En application de l’article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l’audience.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 20 FEVRIER 2025,en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère, faisant fonction de Présidente, chargée du rapport et M. Patrick HIDALGO, Conseiller

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M^me Anne MONNINI-MICHEL, Présidente

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

M^me Frédérique BLANC, Conseillère

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRET :

— contradictoire.

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour ;

— signé par M^me Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

* *

FAITS ET PROCEDURE

Madame [H] [L] exerce la profession d’infirmière libérale.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 4 aout 2016, le Docteur [N] [C] praticien conseil près le service médical de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Hérault, a informé Madame [H] [L] qu’une analyse de son activité professionnelle allait être réalisée.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 18 novembre 2016, le Docteur [E] [D] médecin chef conseil a informé Madame [H] [L] qu’un certain nombre d’anomalies avait été retenue sur la période du 1ier mai 2014 au 30 avril 2016.

Par courrier du même jour, ce médecin informait le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie des griefs proposés :

Facturation d’actes exercés par une tierce personne ' actes côtés non executés

Activité journalière au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 22 novembre 2016, la CPAM de l’Hérault a notifié au professionnel de santé les griefs relevés et lui a rappelé la possibilité de s’entretenir avec le service médical de la Caisse.

Par courrier de son conseil du 12 décembre 2016, Madame [H] [L] a indiqué être en arrêt maladie et ne pas solliciter de rendez vous. Elle a formulé des observations écrites sur chacun des dossiers considérés irréguliers par la caisse.

Le 27 décembre 2016, le service médical a écrit à Madame [H] [L] pour lui préciser que son entretien pouvait être reporté d’un mois compte tenu de sa maladie et lui demander de faire parvenir les élèments relatifs à son remplacement.

Par courrier du 6 janvier 2017, Madame [H] [L] a indiqué le nom de sa remplaçante, les périodes de remplacement et le montant des rétrocessions.

Le 1ier mars 2017, le médecin conseil informait le directeur de la caisse des suites à mettre en 'uvre : « récupération d’indus, saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de 1ière instance (si inscription à l’ordre des infirmiers) et/ou saisine de la commission des pénalités ».

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 1ier mars 2017, la CPAM de l’Hérault a informé Madame [H] [L] qu’au titre des anomalies relevées lors de l’analyse de son activité professionnelle, l’indu dont elle était redevable s’élevait à 271658,15' euros.

Le 10 avril 2017, Madame [H] [L] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cette notification d’indu.

Par requête en date du 12 juillet 2017, Madame [H] [L] a alors saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault d’un recours contre cette décision.

Dans sa séance du 9 mai 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Madame [H] [L].

Par jugement en date du 2 juillet 2019, le pôle social du Tribunal de grande instance de Montpellier a :

Reçu Madame [H] [L] en sa contestation et la dit non-fondé ;

Donne acte à la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault de ce qu’elle abandonne à l’encontre de Madame [H] [L] son grief relatif à l’activité journalière au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut être garantie,

Dit que cet indu découlant de la facturation d’actes exécutés par une tierce personne (actes côtés non exécutés) pour un montant de 269800,49' est fondé,

Condamné Madame [H] [L] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme de 269800,49 euros ;

Déboute Madame [H] [L] de sa demande en application de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Condamné Madame [H] [L] aux dépens.

Le 6 août 2019, Madame [H] [L] a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Suivant ses conclusions en date du 23 janvier 2025 et soutenues oralement, Madame [H] [L] demande à la cour à titre principal de :

— Infirmer le jugement du Tribunal de Grande Instance de Montpellier, pôle social en date du 2 juillet 2019 en ce qu’il a :

' dit que l’indu découlant de la facturation d’actes exécutés par une tierce personne (acte côtés non exécuté) pour un montant de 269 800.49 ' est fondé,

' condamné Madame [H] [L] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Hérault la somme de 269 800.49 '

' débouté Mme [H] [L] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

' condamné Madame [H] [L] aux dépens

— Rejeter l’ensemble des demandes de la CPAM de l’Hérault et sa réclamation d’indu comme non justifiée.

— Si par impossible, la Cour de Céans devait faire droit aux demandes de la CPAM, sa demande de condamnation aux fins de fixation des intérêts au taux légal à compter du 1 er mars 2017 sera rejetée, à tout le moins au jour de la décision à intervenir.

— Condamner la CPAM de l’Hérault à verser la somme de 3 000' à Madame [L] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Suivant ses conclusions déposées au greffe le 28 janvier 2025 et soutenues oralement, la CPAM de l’Hérault demande à la cour à titre principal de :

Confirmer dans toutes ses dispositions le jugement dont appel,

Rejeter la demande de condamnation au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Débouter l’intéressé des fins de sa demande.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 20 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le fond de l’indu

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation 1º Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 , L162-22-7-3 L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1 et L162-22-6 et L162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

En application des dispositions des article L133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e 16 décembre 2010 pourvoi nº09-17188, 10 mai 2012 pourvoi nº 11-13969, 28 mai 2020 pourvoi nº19-13584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (civ.2e 28 novembre 2013 pourvoi nº12-26506, 23 janvier 2020 pourvoi nº 19-11698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (civ. 2e 28 novembre 2013 pourvoi nº12-26506, 19 septembre 2013 pourvoi nº12-21432).

En l’espèce, il est constant que l’indu réclamé par la caisse est fondé sur le grief de « facturation d’actes exercés par une tierce personne ' actes côtés non executés ». Le grief de « l’activité journalière au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie » a été abandonné par la caisse de sorte que le montant de l’indu initial a été réduit.

Pour contester cet indu, Madame [H] [L] fait valoir qu’elle a eu recours à une infirmières remplaçante sur des périodes réduite à 6-7 jours par mois, qu’il ne peut lui être reproché d’avoir mal complété les contrats type de remplacement fournis par l’ordre des infirmiers pour fonder l’indu, que la facturation des actes de l’infirmière remplaçante se faisait avec la carte CPS de la titulaire et l’envoi de feuille de soins barrées et signées de la remplaçante, que la caisse ne rapporte pas la preuve qu’elle travaillait en même temps que sa remplaçante. Elle réfute avoir travaillé en même temps que sa remplaçante de sorte qu’il ne peut lui être reproché un manquement dans la facturation au sens de l’article 5 de la NGAP. Elle précise que tous les soins facturés ont été prodigués.

Au visa de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, de l’article L4312-44 du code de la santé publique, de l’article 5.2.3 de la convention nationale régissant les rapports entre les infirmiers libéraux et l’assurance maladie, ainsi que des contrats de remplacement transmis par l’appelante, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault considère que Madame [H] [L] a continué de travailler en même temps que sa remplaçante et qu’elle n’a donc pas respecté les règles de facturation. Elle relève également que le relevé individuel d’activité de Madame [H] [L] est 3 fois supérieur à la moyenne régionale.

Il ressort des textes précités que Madame [H] [L] pouvait recourir à un ou une remplaçante mais en s’abstenant d’accomplir tout acte pendant la période de remplacement.

Préalablement, il sera précisé que les conditions d’exercice de l’infirmière remplaçante Madame [U] [P] ne sont pas contestées, cette dernière disposant notamment de l’autorisation de remplacement délivrée par l’ARS pour les périodes litigieuses.

Si les contrats de remplacement produit par Madame [H] [L] visent les périodes du 1ier juillet 2014 au 31 décembre 2014, du 1ier janvier 2015 au 31 décembre 2015 et du 1ier janvier 2016 au 30 avril 2016, il ne peut en être déduit que Madame [H] [L] s’est abstenue de toute activité professionnelle pendant l’intégralité de ces périodes.

En effet, l’attestation de Madame [U] [P] indique :

« je soussignée avoir signé les contrats de remplacement avec Madame [H] [L] du 2 janvier 2013 au 30 octobre 2016. Cependant une erreur de compréhension a été faite de notre part en indiquant la durée de remplacement au lieu d’indiquer le nombre de jours effectués. Nous pensions que les dates de début et de fin de contrat couvraient la durée de remplacement et non pas une durée continue. Je remplaçais Madame [L] uniquement 6 à 7 jours par mois car les autres jours j’avais un autre remplacement et m’octroyais des jours de repos».

Madame [H] [L] produit également l’attestation de son cabinet comptable indiquant que les rétrocessions d’honoraires à Madame [P] ont été de 26830' en 2014, 40198' en 2015 et 11863' du 1ier janvier 2016 au 30 avril 2016.

Si la caisse prétend que Madame [H] [L] exerçait son activité d’infirmière en même temps que sa ou ses remplaçantes, elle produit uniquement deux rapports d’audition de conjoints de patients établis le 27 septembre 2016 par l’agent enquêteur de la Caisse primaire qui sont inopérants à démontrer que Madame [H] [L] exerçait son activité d’infirmière en même temps que sa remplaçante. Au contraire, ils établissent que Madame [H] [L] a bien été remplacée pour réaliser les soins nécessaires.

La CPAM ne démontre donc pas que Madame [H] [L] a méconnu la réglementation applicable au remplacement de l’infirmier d’exercice libéral. Le moyen selon lequel son activité est largement supérieure à la moyenne régionale ne peut laisser présumer l’existence d’un lien de causalité avec le grief reproché à Madame [H] [L], la caisse disposant par ailleurs des feuilles de soins et des actes tarifés lui permettant de contrôler les actes et la tarification retenus par la professionnelle de santé.

La décision de première instance sera dès lors infirmée.

Sur les autres demandes

En considération de l’équité, il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

INFIRME le jugement du Pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier du 3 juillet 2019 en ses entières dispositions,

Statuant à nouveau,

DIT que l’indu découlant de la facturation d’actes exécutés par une tierce personne (acte côtés non exécuté) pour un montant de 269 800.49 ' n’est pas fondé,

Y ajoutant,

DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault aux entiers dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE