ARRÊT N° SS

DU 04 OCTOBRE 2017

R.G : 16/00921

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VOSGES

365/2013

24 février 2016

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES VOSGES prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

Représentée par Madame Emeline CASTOLDI-MOTTE, juriste, régulièrement munie d’un pouvoir

INTIMÉ :

Z Y

[…]

[…]

[…]

Représenté par M^e Z LEFORT, substitué par M^e Alexandre CHAPEROT, avocats au barreau d’EPINAL

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : Monsieur X

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame D-E (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 31 Mai 2017 tenue par Monsieur X, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Christine ROBERT-WARNET, président, Yannick X et Claude SOIN, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 13 Septembre 2017 ; délibéré prorogé au 4 Octobre 2017 ;

Le 4 Octobre 2017, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

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FAITS ET PROCÉDURE :

Le 8 octobre 1993, M. Z Y a été victime d’un accident alors qu’il travaillait en qualité de couvreur-zingueur pour la société anonyme GTG. L’accident, qui est survenu alors que M. Y travaillait sur un toit, a entraîné un traumatisme du genou droit.

Cet accident a été pris en charge au titre de la législation professionnelle.

M. Y a été déclaré consolidé à la date du 6 mars 1994.

M. Y a invoqué une rechute de cet accident sur la base d’un certificat médical établi le 12 janvier 2013 par le docteur B C.

Par décision du 17 mai 2013, la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges (la caisse) a refusé de prendre en charge la rechute du 12 janvier 2013 au titre de la législation professionnelle. Cette décision était motivée de la manière suivante : 'En effet, le médecin-conseil n’a pas pu se prononcer sur le lien de causalité entre les lésions décrites sur le certificat médical de rechute et l’accident du travail, le service médical n’ayant pas reçu les documents médicaux demandés'.

M. Y a contesté ce refus devant la commission de recours amiable qui a rejeté son recours par décision du 4 juillet 2013, tout en avisant l’assuré que s’il faisait parvenir au médecin-conseil les éléments médicaux demandés, son dossier pourrait être revu dans le cadre d’une éventuelle régularisation.

Le 21 août 2013, M. Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Vosges qui, par jugement du 24 février 2016, a fait droit à son recours, a infirmé la décision rendue le 4 juillet 2013 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges et a condamné la caisse à payer au requérant la somme de 1 000 € sur le fondement de l’article 1382 du code civil. Le tribunal a déclaré irrecevable la demande de M. Y au titre de l’article 700 du code de procédure civile au motif qu’elle n’était pas chiffrée et a ordonné l’exécution provisoire.

Pour statuer ainsi, les premiers juges ont constaté que la caisse primaire d’assurance maladie de Bordeaux, à laquelle le dossier avait été transféré en raison du changement de résidence de M. Y, avait pris en charge la rechute du 12 janvier 2013 au titre de la législation professionnelle et qu’il y avait lieu de recevoir l’intéressé en son recours. Ils ont en outre considéré que l’absence d’organisation d’une expertise technique demandée par M. Y dans le mois de la notification du refus et le refus initial de prise en charge avaient causé à celui-ci un préjudice financier évident.

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception envoyée le 29 mars 2016, la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges a relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 10 mars précédent.

*

Par conclusions du 22 février 2017, la caisse sollicite l’infirmation du jugement.

Elle rappelle que la question de la prise en charge de la rechute n’est plus en débat compte tenu de la décision prise par la caisse primaire d’assurance maladie de Bordeaux. Elle ajoute que M. Y a pu percevoir les indemnités journalières majorées ainsi que l’indemnité temporaire d’inaptitude.

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Elle conteste l’analyse faite par les premiers juges en faisant valoir que le refus initial était motivé par un problème administratif, à savoir que le médecin-conseil n’avait pu se prononcer en raison de l’absence de transmission des documents qui lui permettaient de vérifier si, oui ou non, l’état de rechute de l’assuré pouvait être imputable à l’accident du travail initial.

La caisse considère qu’elle n’avait d’autre choix que de notifier une décision de refus, qu’elle n’avait pas à mettre en oeuvre une expertise médicale et qu’aucune faute ne peut lui être reprochée.

Elle demande la condamnation de M. Y au remboursement de la somme de 1 000 € qu’elle a été contrainte de verser en raison de l’exécution provisoire ordonnée par les premiers juges.

*

M. Y demande la confirmation du jugement entrepris en ce qu’il a infirmé la décision rendue le 4 juillet 2013 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges et en ce qu’il a condamné la caisse au paiement de dommages et intérêts.

Il sollicite en revanche son infirmation sur le montant des dommages et intérêts qui lui ont été alloués et, formant appel incident sur ce point, demande à la cour, statuant à nouveau, de condamner la caisse à lui payer la somme de 5 000 € à titre de dommages et intérêts.

M. Y demande également la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 2 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur d’appel.

Il fait valoir que la caisse a dépassé en toute connaissance de cause le délai de trente jours à compter de la date à laquelle elle a reçu la déclaration d’accident et le certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident, tel qu’il est prévu par l’article R. 441-10 du code de la sécurité sociale et qui est également applicable aux rechutes.

Il ajoute qu’il s’est écoulé deux ans avant que la reconnaissance du caractère professionnel de la rechute intervienne et qu’en refusant de tirer les conséquences légales de son erreur, la caisse lui a occasionné un préjudice certain.

Il précise qu’il a perçu des indemnités journalières du 12 janvier 2013 au 12 janvier 2014 puis l’indemnité temporaire d’inaptitude du 14 janvier 2014 au 13 février 2014 mais que le versement des fonds correspondant à ces prestations n’est intervenu qu’en mars 2015, c’est-à-dire 27 mois après la rechute.

M. Y ajoute que sa rechute a été déclarée consolidée le 13 janvier 2014, que son taux d’incapacité permanente a été fixé à 20 % et qu’une rente annuelle dont le montant s’élevait initialement à 3 213,65 € lui a été accordée à compter du 14 janvier 2014.

Il conteste en outre le rejet pour motif administratif qui lui a été opposé par la caisse en soutenant qu’il appartient à la caisse, en cas de rechute, de constituer le dossier médical et que la seule démarche incombant à l’assuré est de transmettre à la caisse son certificat médical de rechute.

*

La cour se réfère aux conclusions des parties, visées par le greffier le 31 mai 2017, dont elles ont repris oralement les termes lors de l’audience.

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MOTIVATION :

Attendu qu’il résulte des dispositions combinées des articles R. 441-10 et R. 441-16 du code de la sécurité sociale que la caisse dispose d’un délai de trente jours à compter de la date à laquelle elle a reçu le certificat médical de rechute d’un accident du travail pour statuer sur le caractère professionnel de la rechute et que, sous réserve des dispositions de l’article R. 441-14, le caractère professionnel de la rechute est reconnu en l’absence de décision de la caisse dans le délai de trente jours ;

Attendu qu’en l’espèce, par courrier du 21 mars 2013, la caisse a informé M. Y qu’elle avait reçu un certificat médical mentionnant une rechute et procédé à l’étude de son dossier mais qu’une décision relative au caractère professionnel de cette lésion n’avait pu être arrêtée dans le délai réglementaire de trente jours prévu à l’article R. 441-10 du code de la sécurité sociale, dans la mesure où elle était dans l’attente de l’avis du médecin-conseil, et qu’en conséquence un délai complémentaire d’instruction ne pouvant excéder deux mois, conformément aux dispositions de l’article R. 441-14, était nécessaire ;

Or attendu qu’il résulte des pièces produites par la caisse qu’elle avait reçu le certificat médical de rechute le 14 février 2013, de sorte que le délai de trente jours prévu par l’article R. 441-10 était expiré lorsqu’elle a envoyé le courrier de délai complémentaire d’instruction du 21 mars 2013 ;

Attendu que par un courrier du 17 mai 2013, la caisse a confirmé son refus de prise en charge en faisant valoir que le médecin-conseil n’avait pu se prononcer sur le lien de causalité entre les lésions décrites sur le certificat médical de rechute et l’accident du travail au motif que le service médical n’avait pas reçu les documents médicaux demandés ;

Mais attendu que, indépendamment du fait que la caisse ne démontre pas qu’une demande de documents médicaux avait été adressée à M. Y ni qu’il appartenait à l’assuré de produire le dossier médical ayant conduit à la prise en charge de l’accident du travail initial, la caisse ne pouvait pas refuser la prise en charge en invoquant l’avis du service du contrôle médical dès lors qu’elle aurait dû tirer les conséquences du dépassement du délai de trente jours pour statuer sur le caractère professionnel de la rechute ;

Qu’en persistant pendant plusieurs mois dans son refus de prise en charge alors que les conditions légales de celle-ci étaient remplies, la caisse a commis une faute engageant sa responsabilité sur le fondement de l’article 1382 du code civil, devenu l’article 1240 ;

Attendu que si la notification de prise en charge après refus est finalement intervenue le 19 janvier 2015 et si le versement d’une somme de 10 100,89 € à titre de régularisation d’indemnités journalières et d’indemnité temporaire d’inaptitude est intervenu dans le courant de l’année 2015, M. Y a cependant subi un préjudice résultant de ce retard qui l’a privé pendant une durée significative des ressources auxquelles il pouvait prétendre ;

Que ce préjudice, qui découle directement du délai excessif mis par la caisse à admettre la prise en charge de la rechute, a été exactement évalué par les premiers juges à la somme de 1 000 € ; que le jugement doit par conséquent être confirmé de ce chef ;

Attendu qu’il serait inéquitable de laisser à la charge de M. Y la totalité des frais irrépétibles qu’il a dû exposer à hauteur d’appel ; qu’en conséquence, il y a lieu de condamner la caisse à lui payer la somme de 800 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Attendu qu’il convient, compte tenu de la nature de l’affaire, de dispenser la caisse du paiement du droit prévu par l’alinéa 2 de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS,

La COUR,

Statuant par arrêt contradictoire,

CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Vosges du 24 février 2016 ;

Y ajoutant :

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges à payer à M. Z Y la somme de 800 € (huit cents euros) au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

DISPENSE l’appelante du paiement du droit prévu par l’alinéa 2 de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale ;

RAPPELLE qu’en application de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale, la procédure est gratuite et sans frais et qu’il n’y a pas lieu à dépens.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

Et signé par Monsieur Claude SOIN, conseiller, pour le président empêché, et par Madame Clara D-E, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Pour le président empêché,

le conseiller

Minute en cinq pages