ARRÊT N° /2021

SS

DU 16 NOVEMBRE 2021

N° RG 21/00451 – N° Portalis DBVR-V-B7F-EW72

Pôle social du TJ de NANCY

[…]

17 février 2020

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

APPELANTE :

Mutuelle MSA DE LORRAINE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

Représentée par M^me Chloé HOCQUET CHTIEJ, régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

INTIMÉE :

Association OFFICE HYGIENE SOCIALE DE LORRAINE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

Représentée par M^e Xavier BADIN de la SELARL CABINET D’AVOCATS CORMIER – BADIN, substitué par M^e GABOUR, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M. HENON

Siégeant en Conseiller rapporteur

Greffier : Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 05 Octobre 2021 tenue par M. HENON, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric Henon, président, Raphaël WEISSMANN, président, Dominique BRUNEAU conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 16 Novembre 2021 ;

Le 16 Novembre 2021, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens

Le Centre de Rééducation Florentin est un établissement de santé privé d’intérêt collectif d’hospitalisation à domicile géré par l’association Office d’Hygiène Sociale de Lorraine (OHS).

Par courrier du 30 septembre 2016, le directeur de l’Agence Régionale de Santé (ARS) l’a informé qu’il ferait l’objet d’un contrôle portant sur les séjours d’hospitalisation à domicile (HAD) réalisés au cours de la période du 1^er janvier au 31 décembre 2015.

Par courrier du 23 décembre 2016, le service médical Nord-est de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Meurthe et Moselle a informé le Centre de Rééducation Florentin de la date de début du contrôle sur site et de ses modalités.

Le contrôle sur site s’est déroulé du 20 février au 3 mars 2017.

Un rapport du contrôle de la tarification a été édité le 3 mars 2017 et fait état de 70 séjours contrôlés et de 14 désaccords persistants après concertation concernant les dossiers n°9, 11, 19, 25, 29, 32, 35, 43, 45, 48, 62, 64, 65 et 66.

Par courrier du 17 novembre 2017, la CPAM a notifié au Centre de Rééducation, pour le compte des CPAM concernées et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) de Lorraine un indu de 75 009,97 euros et une sous facturation de 3 215,71 euros.

Par courrier du 21 décembre 2017, l’OHS a accepté la compensation entre le montant de 3 215,71 euros correspondant à des sous facturations et la notification de payer portant sur la somme de 75 009,97 euros tout en précisant qu’elle contestait l’indu.

Par courrier du 15 janvier 2018, l’OHS a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la MSA d’une contestation de l’indu de 18 812,40 euros correspondant aux assurés gérés par ladite caisse.

Par courrier recommandé avec avis de réception réceptionné le 23 avril 2018, l’OHS a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) de Nancy, alors compétent, d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la CRA.

Au 1^er janvier 2019, cette affaire a été transférée en l’état au pôle social du Tribunal de Grande Instance de Nancy.

Par jugement du 26 août 2019, ce Tribunal a :

— déclaré recevable le recours formé par l’association OHS,

— dit que la procédure de contrôle est régulière en la forme,

— dit que la notification d’indu est régulière car suffisamment motivée,

— sursis à statuer sur le surplus des demandes,

— ordonné la réouverture des débats,

— enjoint à la mutualité sociale agricole de produire un tableau récapitulatif des indus qu’elle réclame, mentionnant les numéros des dossiers, le motif de désaccord et le montant réclamé pour chaque dossier,

— renvoyé l’affaire à une audience ultérieure,

— réservé les dépens,

— rappelé que, suivant l’article 544 du code de procédure civile, les jugements qui tranchent dans leur dispositif une partie du principal et ordonnent une mesure d’instruction ou une mesure provisoire peuvent être immédiatement frappés d’appel comme les jugements qui tranchent tout le principal.

Par jugement du 17 février 2020, le Tribunal Judiciaire (TJ) de Nancy, substitué au Tribunal de Grande Instance, a :

— annulé la notification de payer du 17 novembre 2017 adressée par la CPAM de Meurthe et Moselle à l’association OHS concernant les dossiers gérés par la MSA de Lorraine,

— infirmé la décision implicite de rejet de la CRA de la MSA saisie par l’association OHS de Lorraine par courrier du 15 janvier 2018,

— condamné la MSA de Lorraine aux dépens de l’instance,

— débouté l’association OHS de Lorraine de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par déclaration du 6 mars 2020, la MSA a relevé appel de ce jugement en ce qu’il a annulé la notification de payer du 17 novembre 2017 adressée par la CPAM de Meurthe et Moselle à l’association OHS concernant les dossiers gérés par ses soins et a infirmé la décision implicite de rejet de la CRA de la MSA saisie par l’association OHS de Lorraine par courrier du 15 janvier 2018.

Par ordonnance du 18 novembre 2020, la Cour d’appel de Nancy a dit que la présente affaire sera radiée du rôle de la chambre sociale et ne pourra être remise au rôle qu’au vu du dépôt des conclusions et du bordereau de communication de pièces à adresser à la Cour ainsi qu’un justificatif de leur envoi et de l’envoi des pièces à l’OHS de Lorraine (RG n°20/00606).

Le 19 février 2021, la MSA de Lorraine a sollicité la réinscription de cette affaire, laquelle a été remise au rôle sous le n° RG 21/00451.

Suivant ses conclusions de reprise d’instance reçues au greffe le 19 février 2021, la MSA demande à la Cour de :

— infirmer le jugement rendu par le pôle social du Tribunal Judiciaire de Nancy en date du 17 février 2020,

— confirmer la décision implicite de rejet rendue par la CRA et par-là le bien-fondé de l’indu notifié le 17 novembre 2017,

— condamner solidairement l’association OHS de Lorraine et le Centre de Rééducation Florentin au règlement de l’indu d’un montant de 18 812,40 euros correspondant aux assurés gérés par ses soins,

— rejeter l’ensemble des demandes de l’association OHS.

Par conclusions du 4 octobre 2021, l’association Office d’Hygiène Sociale de Lorraine (OHS) demande :

• De confirmer le jugement entrepris ;

• De confirmer l’annulation de la notification de payer du 17 novembre 2017 de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle ;

A défaut

• De diminuer l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle pour le porter à un total de 13 882, 52 euros ;

• De condamner la caisse au paiement de la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l’audience.

Motifs

Il convient préalablement de relever que dès lors qu’il est constant que le jugement du pôle social du tribunal de grande instance de Nancy est devenu définitif, à défaut de recours exercé à son égard, il ne saurait être remis en cause la régularité formelle de la procédure de contrôle ni même celle de la notification qui lui a fait suite.

Par ailleurs, en considération de la saisine de la commission de recours amiable de l’organisme de sécurité sociale que de celle corrélative de la juridiction du contentieux de la sécurité sociale, il ne saurait être statué au titre de la présente procédure qu’au titre des dossiers relevant de la compétence de la caisse appelante, compétente au titre du régime agricole.

En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2^e Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2^e Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2^e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( (2^e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2^e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2^e Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2^e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ).

En ce qui concerne le dossier n° 51, il convient de constater que la MSA ne produit aucune pièce ni ne fait état d’aucun élément de nature à remettre en cause l’appréciation du premier juge à ce titre.

En ce qui concerne le dossier n° 19, la MSA soutient que la facturation d’un GHT a été considérée comme injustifiée en raison de l’absence de soins continus, fréquents et complexes au sens de l’article R. 6121-4-1 mais uniquement pour une partie de la dernière séquence du séjour, et non pour l’intégralité du séjour facture.

Cependant, et ainsi que l’a justement rappelé le premier juge les éléments produits par l’association

qui sont de nature à expliciter le bien-fondé de la facturation afférente, et à l’encontre desquels la MSA ne produit pas d’élément de nature à les remettre en cause, permettent de justifier de la tarification retenue par l’établissement de soins, en sorte qu’il convient de rejeter l’appel à ce titre.

En ce qui concerne le dossier n° 27, la MSA soutient que le non-respect porte sur les règles de production des informations décrivant l’état de santé du patient et fixées par les arrêtés du 19 février 2009 selon lesquels si le patient a bénéficié d’un autre mode de prise en charge que le mode principal, ce deuxième mode est le mode de prise en charge associé » (MPA), et en l’absence de MPA, la zone de saisie doit être laissée vide, le code 00 devant être porté. Pour la séquence contrôlée, les éléments du dossier patient présentés par l’établissement ne permettent pas de déterminer s’il y a eu ou non de prise en charge associée, ce qui ne permet pas le codage d’un MPA. Les éléments présents dans le dossier patient n’étant pas en mesure de justifier la facturation, le séjour été recalculé en conséquence.

Il convient de relever que l’établissement de soins ne formule aucune observation à ce propos.

Il convient de relever que les éléments évoqués par la MSA apparaissent repris par la notification dans le cadre du tableau, en particulier au titre de la divergence ou anomalie n° 5, se fondant sur les dispositions des arrêtés des 19 février 2009 et 19 février 2015, avec le constat d’éléments au dossier ne permettant pas de déterminer s’il y a eu ou non un mode de prise en charge associé. Ces éléments sont de nature à justifier d’un indu au regard des constatations opérées et alors même que l’établissement de soin ne formule aucune observation, ni même ne produit de pièces à cet égard.

Il convient de relever que cette anomalie ne concerne qu’un seul dossier, le numéro 27.

Au regard des pièces produites aux débats par les parties et résultant de la notification du 17 novembre 2017 et à défaut de précision complémentaire de la part de l’organisme de sécurité sociale quant au montant en cause, ce dernier est fondé à obtenir remboursement de la somme de 16,12 euros correspondant à ce dossier n° 27 se rapportant à un séjour du 9 au 10 février 2015 pour un montant facturé de 232,11 euros au regard de la somme de 215,93 euros retenue dans la cadre du contrôle.

La MSA qui succombe principalement en son appel sera condamnée aux dépens selon les conditions précisées au dispositif du présent arrêt par application combinée des articles 11 et 17 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 et 696 du code de procédure civile, ainsi qu’au paiement d’une somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

Réforme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy du 17 février 2020,

Statuant à nouveau,

Condamne l’association Office d’Hygiène Sociale de Lorraine à payer à la caisse de Mutualité sociale agricole de Lorraine la somme de 16,12 euros (seize euros et douze centimes) au titre du dossier n° 27 se rapportant à un séjour du 9 au 10 février 2015 ;

Déboute la caisse de Mutualité sociale agricole de Lorraine du surplus de sa demande ;

Condamne la caisse de Mutualité sociale agricole de Lorraine à payer à l’association Office d’Hygiène Sociale de Lorraine la somme de 2500 euros (deux mille cinq cents euros) au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la caisse de Mutualité sociale agricole de Lorraine aux dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1^er janvier 2019;

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Clara TRICHOT-BURTE, Greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE

Minute en six pages