ARRÊT N° /2021

SS

DU 06 AVRIL 2021

N° RG 20/00710 – N° Portalis DBVR-V-B7E-ER5T

Pôle social du TJ de NANCY

19/0051

11 mars 2020

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

APPELANTE :

Madame I X

[…]

[…]

Représentée par M^e Christine AUCHE HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER, substitué par M^e Hélène JUPILLE, avocat au barreau de NANCY

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

[…]

Représentée par M^me Pauline BOBRIE, regulièrement munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 02 Mars 2021 tenue par M. HENON, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Nathalie HERY, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 06 Avril 2021 ;

Le 06 Avril 2021, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens :

M^me I X exerce la profession d’infirmière libérale à Dieulouard.

Elle a fait l’objet d’un contrôle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Meurthe et Moselle.

Par courrier du 17 septembre 218, la caisse lui a notifié un indu de 9 958,94 euros.

M^me X a contesté cette décision et saisi la commission de recours amiable (CRA) qui, par décision du 10 janvier 2019, notifiée le 14 janvier 2019, a rejeté sa contestation.

Par courrier recommandé avec avis de réception reçu le 1^er février 2019, M^me X a saisi le pôle social du Tribunal de Grande Instance de Nancy d’un recours à l’encontre de cette décision.

Par jugement avant dire droit du 15 novembre 2019, le Tribunal de céans a sursis à statuer sur l’ensemble des demandes, ordonné la réouverture des débats et invité les parties à se prononcer sur le caractère définitif de la décision de la CRA du 10 janvier 2019 et la recevabilité du recours diligenté exclusivement à l’encontre de la décision de la caisse du 17 septembre 2018.

Par jugement du 11 mars 2020, le Tribunal Judiciaire, substitué au Tribunal de Grande Instance, a :

— déclaré le recours à l’encontre de la notification d’indu du 17 septembre 2018 recevable et mal fondé,

— déclaré le recours à l’encontre de la décision de la CRA du 10 janvier 2019 irrecevable,

— débouté M^me I X de sa demande d’annulation de la notification d’indu du 17 septembre 2018 ;

— condamné M^me I X à verser à la CPAM de Meurthe et Moselle la somme de 9 958,94 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter du présent jugement,

— débouté M^me I X de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit qu’il n’y a lieu à exécution provisoire du présent jugement.

Le 17 mars 2020, M^me X a interjeté appel de ce jugement.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 29 octobre 2020, M^me X demande à la Cour de :

— réformer en toutes ses dispositions le jugement du 11 mars 2020.

Et statuant à nouveau,

Sur la recevabilité de la requête,

— dire et juger qu’elle a saisi régulièrement le Tribunal Judiciaire d’une requête dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision de la CRA contestée,

— dire et juger que la demande d’annulation expresse de la décision de la CRA dans le délai de deux mois ne constitue pas une condition de recevabilité de la requête juridictionnelle déposée,

— constater que les deux décisions, à savoir la notification d’indu du 17 septembre 2018 et la décision de rejet de la CRA du 14 janvier 2019, sont au demeurant expressément visées dans la requête et que ces deux décisions sont expressément contestées par ses soins dans sa requête initiale et dans ses conclusions ultérieures déposées,

— dire et juger que c’est la question de l’annulation de la procédure en recouvrement de l’indu réclamé par la CPAM, qui constitue l’objet du recours,

— dire et juger en conséquence recevable la requête déposée par ses soins le 1^er février 2019.

Au fond,

A titre principal sur la nullité de la procédure en réclamation d’indu,

— dire et juger qu’en l’absence de production par la CPAM du détail des sommes indues sous forme de tableau venant justifier du montant réclamé en indu à hauteur de 9 958,94 euros, la procédure en réclamation d’indu est entachée de nullité.

A titre subsidiaire, sur la contestation de l’indu réclamé,

— dire et juger que sa facturation est conforme à la NGAP pour les huit patients dont l’indu est contesté.

En tout état de cause,

— annuler l’indu réclamé par la CPAM,

— annuler la notification d’indu du 17 septembre 2018 et la décision de la CRA du 10 janvier 2019,

— condamner la CPAM de Meurthe et Moselle à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM de Meurthe et Moselle aux entiers dépens.

*

Suivant des conclusions reçues au greffe le 12 janvier 2021, la CPAM de Meurthe et Moselle demande à la cour de :

A titre principal,

— confirmer jugement rendu le 11 mars 2020 par le Tribunal judiciaire de Nancy,

— rejeter l’ensemble des demandes de M^me X,

A titre subsidiaire,

— constater que M^me X n’a pas porte de contestation devant la commission de recours amiable pour les trois dossiers (Y Colette, Z L et A N) pour lesquels elle a reconnu l’indu,

— déclarer M^me X irrecevable a contester l’indu de 1418,24 euros correspondant a ces trois dossiers, et en tout état de cause confirmer l’indu pour ce montant et condamner le cas échéant M^me X à son règlement,

— confirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date 10 janvier 2019, et par-la le bien-fondé de l’action en répétition d’indu qu’elle a engagée,

— confirmer le jugement en ce qu’il a condamne M^me X à lui payer la somme de 9 958.94 euros correspondant a ses anomalies de facturation,

— condamner M^me X aux dépens.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l’audience.

Motifs :

1/ Sur la recevabilité du recours et la détermination du litige :

Il résulte des dispositions des articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige que, d’une part le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut être saisi d’une réclamation contre une décision d’un organisme de sécurité sociale qu’après que celle-ci a été soumise à la commission de recours amiable (Soc., 27 octobre 1994, 92-20.369, Bull. 1994 V, n 292, 2^e Civ., 9 octobre 2014, n 13-20.669, Bull. 2014, II, 209 ; 2 Civ, 31 mai 2018, n 17-19340) dont l’étendue se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation et non de celui de la décision ultérieure de cette commission (rappr. 2^e Civ., 12 mars 2020, pourvoi n° 19-13.422). D’autre part, il appartient à la juridiction de sécurité sociale de se prononcer sur le fond du litige, peu important la régularité de la décision prise par la commission de recours amiable (2^e Civ., 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756, Bull. 2018, II, n° 135).

Selon le jugement entrepris, l’intéressée qui a saisi le tribunal le 1^er février 2019, a exercé un recours préalable devant la commission de recours amiable qui a été rejeté le 10 janvier 2019. Ce même jugement précise que la demande initiale portait contre la notification d’indu du 17 septembre 2018 et que cette dernière n’a sollicité l’annulation de la décision de la commission de recours amiable qu’à l’audience du 9 octobre 2019. Le premier juge en a déduit que n’ayant pas demandé dans le délai de forclusion de deux mois par requête ou au cours de l’instance l’annulation de la décision de la commission de recours amiable, cette décision était devenue définitive, rendant sa contestation irrecevable et aboutissant au rejet de la contestation de l’indu dès lors que le recours de l’intéressée devant la commission de recours amiable été rejetée par une décision définitive.

L’intéressée soutient que le tribunal a commis une erreur de droit en ce que la décision de la commission de recours amiable ne présente pas de caractère juridictionnel et qu’imposer une demande expresse d’annulation de la décision de la commission de recours amiable revient à faire de ce contentieux un contentieux de l’annulation qui n’est pas prévu par les textes du code de la sécurité sociale alors qu’il appartenait au juge saisi de se prononcer sur le fond, ce qu’il ne pas fait commettant ainsi un abus de pouvoir.

La caisse soutient que la décision doit être au préalable contestée devant la commission de recours

amiable et que c’est alors la décision de cette commission qui est contestée devant le juge, qui s’il doit se prononcer sur le fond doit néanmoins être saisi d’un recours formée contre la décision commission de recours amiable.

Cependant, il importe peu qu’au cours de l’instance devant le premier juge, l’intéressée ait sollicité ou non l’annulation de la décision de la commission de recours amiable dès lors qu’il appartenait au tribunal, régulièrement saisi de la contestation formée par cette dernière à l’encontre de la décision de la caisse concernant l’indu litigieux dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision de la commission de recours amiable, de se prononcer sur le fond du litige qui lui était soumis dont l’objet est déterminé par le contenu de la lettre de réclamation contre cette décision.

De même, le tribunal n’étant pas saisi de l’appréciation la légalité ou du bien-fondé de la décision prise par la commission de recours amiable mais du litige déterminé par la contestation et qui a été régulièrement portée endéans le délai de forclusion résultant de l’application des articles R. 142-1, R. 142-6 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale , le premier juge ne pouvait se fonder sur le caractère définitif de la décision de la commission de recours amiable pour rejeter ce recours.

Il convient dans ces conditions de réformer le jugement entrepris et de statuer sur le litige dévolu à la cour.

En ce qui concerne la détermination de l’objet du litige dévolu à la connaissance du tribunal puis de la cour, la caisse est bien fondée à voir dire qu’en l’absence de contestation portant sur les indus concernant M^me Y et MM. Z, A , le juridiction du contentieux général de la sécurité sociale n’est pas saisie des contestations au titre de ces dossiers ne peut statuer sur ces points qui ne sont pas en litige dès lors que la lettre de saisine de la commission de recours amiable par l’intéressée précise expressément que ces chefs ne font l’objet d’aucune contestation et que l’intéressée consent à rembourser le sommes réclamées par la caisse à ce titre.

Il s’ensuit que la contestation formée par l’intéressée au titre des indus des indus concernant M^me Y et MM. Z, A est irrecevable.

2/ Sur le bien-fondé de l’indu litigieux :

Suivant les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

A/ Sur la régularité de la notification :

Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l’indu prévu par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

L’intéressée soutient que l’indu n’est pas déterminé de manière certaine dès lors que le tableau transmis ne comporte pas le détail des factures facturés et le numéro de facture au jour le jour et le montant de chacun des actes factures, la tableau présentant un résumé réalisé par la caisse qui se constitue une preuve à elle-même et n’est pas fiable.

Cependant, la caisse a produit à l’appui de sa notification d’indu un ensemble de tableaux comportant le nom du patient concerné, le numéro de facture, les dates de prescription, la date des actes, les

cotations effectuées, le montant remboursé, les dates de remboursement, les motifs d’anomalie, la cotation indu et le montant de l’indu, permettant à l’intéressé d’avoir connaissance de façon très détaillée des irrégularités qui lui étaient imputées, et partant de nature à justifier de sa créance selon chaque type de manquement.

B/ Sur le bien-fondé des indus restant en litige :

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5 C, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ( 2^e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770).

Sur l’indu concernant M. B :

Selon les dispositions du chapitre 1^er de la NGAP relatif aux soins infirmiers, il est distingué entre les pansements courant visés à l’article 2 et dont la réalisation entraine une cotation déterminée des pansements lourds et complexes visées à l’article 3 de ce même texte nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et qui entrainent des cotations supérieures à celles prévues à l’article 2.

Il résulte de la notification que l’indu est justifié par l’absence de prescription de pansements lourds et complexes.

L’intéressée expose que la prescription n’a pas spécifié la nature du pansement et qu’il il est nécessaire de s’interroger sur l’état de santé du patient et de prendre en compte les attestations fournies par le médecin prescripteur, lequel certifie que les pansements réalisés étaient lourds et complexes.

Cependant, il est constant que les prescriptions médicales des actes en cause ne comprenaient aucune mention relative à la nécessité de réaliser des pansements lourds et complexes, en sorte que celles-ci ne sont pas de nature à établir par leur libellé que les soins prescrits correspondent à ceux visés à l’article 3 en question.

A cet égard, la circonstance selon laquelle la nature des actes serait établie par l’attestation du praticien ayant rédigé ces prescriptions est indifférente dès lors que celles-ci doivent se suffire à elle mêmes et être établis antérieurement aux soins dont il est sollicité la prise en charge.

Dans ces conditions, il convient de dire fondé l’indu à ce titre.

Sur l’indu concernant M^me C :

Il résulte de la notification que l’indu concernant une prescription médicale de surveillance quotidiennes et préparation du pilulier hebdomadaire est motivé le fait que la préparation du pilulier n’est pas inscrite la NGAP et n’est pas remboursable et que la surveillance sans administration de traitement facturable est limitée à 15 jours, impliquant au-delà des soins non facturables.

L’intéressée expose que la prescription était mal rédigée, le médecin traitant le reconnaissant dans son attestation, en sorte qu’elle ne saurait pâtir d’une mauvaise qualité de rédaction.

Cependant, cette circonstance n’est pas de nature à justifier de la prise en charge au regard des exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Sur l’indu concernant M^me D :

Il résulte de la notification que l’indu concernant une prescription médicale de surveillance quotidiennes et préparation du pilulier hebdomadaire est motivé le fait que la préparation du pilulier n’est pas inscrite la NGAP et n’est pas remboursable et que la surveillance sans administration de traitement facturable est limitée à 15 jours, impliquant au-delà des soins non facturables.

L’intéressée expose que la prescription était mal rédigée, le médecin traitant le reconnaissant dans son attestation, en sorte qu’elle ne saurait pâtir d’une mauvaise qualité de rédaction. Elle précise qu’il ne fait nul doute que le médecin a un modèle type d’ordonnance qui est général pour les patients présentant des troubles psychiatriques.

Cependant, cette circonstance n’est pas de nature à justifier de la prise en charge au regard des exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Sur l’indu concernant M. E :

Il résulte de la notification que l’indu concernant une prescription pour application de vaseline sur les talons est motivé par le fait que l’application de crème n’est pas inscrite à la NGAP et n’est donc pas remboursable.

L’intéressée soutient que s’il n’est pas contestable que l’application d’une crème n’est pas inscrite à la NGAP, en revanche le remboursement intégral ne saurait être réclamé car la prescription médicale vise 30 soins infirmiers qui ont référence à des pansements courants, ce qui a été confirmé par l’attestation du médecin traitant en sorte qu’un AMI2 était parfaitement justifié et elle ne saurait pâtir d’une mauvaise qualité de rédaction de l’ordonnance alors que les soins ont été réalisés en conformité avec l’état de santé de la patiente.

Cependant, la seule mention de soins portée sur la prescription médicale sans autre précision ne saurait répondre aux exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Sur l’indu concernant M. F :

Il résulte de la notification que l’indu concernant une prescription médicale de préparation et surveillance thérapeutique est motivé le fait que la surveillance n’est pas inscrite la NGAP et n’est pas remboursable et que la surveillance sans administration de traitement facturable est limitée à 15 jours, impliquant au-delà des soins non facturables.

L’intéressée expose que si le médecin n’a pas réalisé d’attestation, il a en revanche établi des prescriptions médicales rectificatives démontant que les soins réalisés comprenaient d’administration de médicaments. Elle précise que le médecin reconnait que ses ordonnances n’étaient pas assez précises et elle ne saurait pâtir d’une mauvaise qualité de rédaction de l’ordonnance alors que les soins ont été réalisés en conformité avec l’état de santé de la patiente.

Cependant la rédaction d’ordonnance rectificatives ne saurait être de nature à justifier de la prise en

charge des soins en cause au regard des exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Sur l’indu concernant Mme. Sourlier :

Il résulte de la notification que l’indu concernant une prescription médicale de préparation et surveillance thérapeutique est motivé le fait que la surveillance n’est pas inscrite la NGAP et n’est pas remboursable et que la surveillance sans administration de traitement facturable est limitée à 15 jours, impliquant au-delà des soins non facturables.

L’intéressé expose que le médecin prescripteur a accepté de faire une attestation précisant que son ordonnance avait été mal rédigée.

Cependant, cette circonstance n’est pas de nature à justifier de la prise en charge au regard des exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Sur l’indu concernant M^me G :

Il résulte de la notification que l’indu concernant des pansements de jambe est motivé par le faits que les soins prescrits n’étaient pas en rapport avec une ALD, impliquant un remboursement limité à 60% et non pas 100%.

L’intéressée soutient que l’irrégularité provient d’un simple oubli du médecin qui n’a pas utilisé le bon modèle d’ordonnance applicable, lequel a établi une ordonnance rectificative et produit un duplicata d’ordonnance.

Cependant, cette circonstance n’est pas de nature à justifier de la prise en charge au regard des exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative qui ne peut être complétée ultérieurement.

Sur l’indu concernant M^me H :

Il résulte de la notification que l’indu concernant une prescription pour pansement et injection de Lovenox est motivé par le faits que les soins prescrits n’étaient pas en rapport avec une ALD, impliquant un remboursement limité à 60% et non pas 100%.

L’intéressée soutient que l’irrégularité provient d’un simple oubli du médecin qui n’a pas utilisé le bon modèle d’ordonnance applicable, lequel a établi une ordonnance rectificative et produit un duplicata d’ordonnance.

Cependant, cette circonstance n’est pas de nature à justifier de la prise en charge au regard des exigences qui ont été rappelées de l’établissement antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative quine peut être complétée ultérieurement.

Sur les sommes dues :

En conséquence de ce qui précède, il convient de condamner l’intéressée au paiement de la somme de 8 567,70 euros au titre des indus en litige.

A cet égard, il convient de préciser que si les demandes de l’intéressée concernant les indus notifiés au titre de M^me Y et MM. Z, A sont irrecevables, il s’ensuit que la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale ne se trouve pas saisie des contestations à ce titre ne peut

en conséquence statuer sur les demandes de la caisse en paiement de ces sommes.

3/ Sur les mesures accessoires :

L’intéressée qui succombe sera condamnée aux dépens selon les conditions précisées au dispositif du présent arrêt par application combinée des articles 11 et 17 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 et 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

Réforme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy du 11 mars 2020 ;

Statuant à nouveau,

Déclare irrecevable la contestation formée par M^me I X au titre des indus ayant fait l’objet de la notification du 17 septembre 2018 par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle concernant M^me Y et MM. Z, A pour un montant de 1 418,24 euros ;

Déclare recevable la contestation formée par M^me I X au titre des autres indus ayant fait l’objet de la notification du 17 septembre 2018 par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle ;

Condamne M^me I X à payer la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle la somme de 8 567,70 euros (huit mille cinq cent soixante sept euros et soixante dix centimes) au titre des indus litigieux dont la contestation a été déclarée recevable ;

Condamne M^me I X aux dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1^er janvier 2019.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

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