ARRÊT N°

R.G : 13/01558

CL/ED

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE GARD

Jugement du

05 décembre 2012

RG:21101125

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE GARD

C/

X Y

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 09 DECEMBRE 2014

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE GARD

XXX

XXX

représenté par Monsieur Z A en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉ :

Monsieur D X Y

XXX

XXX

représenté par Maître Hélène MALDONADO, avocat au barreau de NIMES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Monsieur Christian LERNOULD, Conseiller, a entendu les plaidoiries en application de l’article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Il en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Guénaël LE GALLO, Président

Monsieur Christian LERNOULD, Conseiller

Monsieur Olivier THOMAS, Conseiller

GREFFIER :

Madame Fatima GRAOUCH, Greffier , lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 16 Octobre 2014, où l’affaire a été mise en délibéré au 09 Décembre 2014

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé par Monsieur Guénaël LE GALLO, Président, publiquement, le 09 Décembre 2014, et signé par , conformément aux dispositions de l’article 452 du code de procédure civile, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS – PROCÉDURE – PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur D X Y contestait un indu de 17.977,14 € notifié le 1^er septembre 2009 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard et correspondant à des indemnités journalières qui lui auraient été versées à tort entre le 24 avril et le 11 septembre 2007, dès lors que, pendant cette période, il avait créé une entreprise dont il était gérant majoritaire .

Il saisissait, après rejet de son recours amiable, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard lequel, par jugement du 5 décembre 2012, a :

— Prononcé la nullité de la notification d’indu du 1^er septembre 2009, ainsi que de la procédure subséquente, par application de l’article 25 de la Loi n02000-321 du 12 avril 2000.

— Rejeté en conséquence la demande en paiement formée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard contre Monsieur D X Y .

— Dit injustifiées les retenues sur prestations effectuées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard.

— Condamné la CPAM du Gard à rembourser à Monsieur D X Y la somme de 121,36 euros préemptée à tort.

Par acte du 3 avril 2013 la CPAM du Gard a interjeté appel de cette décision

Par conclusions développées à l’audience, elle sollicite l’infirmation du jugement.

Elle soutient que :

l’intéressé a créé, dans le temps où lui étaient versées par l’organisme des prestations en espèces au titre de ses arrêts de travail sur accident de travail, une entreprise dont il était gérant majoritaire.

Le 7 avril 2011, la Caisse Primaire 1'a mis en demeure de payer la somme de I 7.870,88 euros, sous peine de poursuites judiciaires.

Sur contestation de Monsieur X Y , elle lui a réclamé le 13 avril 2011 des pièces justificatives et l’intéressé a sollicité ultérieurement une remise de dette qui n’a pas été instruite.

La somme retenue résulte d’un cumul entre son indemnisation au titre des risques professionnels qui prohibait toute activité professionnelle rémunérée ou non et la création d’une société commerciale, la SARL Dumas Energie & ICC.

Monsieur X Y doit donc être condamné à lui verser la somme de 17.870,88 €, après déduction de retenues sur prestations.

Les dispositions légales qu’il invoque pour soulever l’irrégularité des poursuites ne lui sont pas applicables, s’agissant de la mise en 'uvre d’une sanction sous la forme d’une retenue de prestations, en application de l’article L 323 ' 6 du Code de la sécurité sociale et non d’une demande de remboursement des prestations versées et, en tout état de cause, il a été à même de discuter de la réclamation formée à son encontre mais n’a donné aucune suite aux demandes de justificatifs qui lui ont été adressées.

La fraude de l’assuré étant caractérisée, la prescription applicable est celle de droit commun et non celle biennale applicable en matière de répétition de l’indu.

Monsieur X Y , reprenant ses conclusions déposées à l’audience, a sollicité la confirmation du jugement et le remboursement par la CPAM du Gard de la somme de 121,36 euros précomptée par elle, outre sa condamnation au paiement de la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Il fait valoir que :

Au titre de son activité salariée entre novembre 2005 et août 2007 au sein de la société GSFT, il a été couvert pour la période du 14 mars au 15 septembre 2007 pour ses arrêts de travail faisant suite à un accident de travail.

La CPAM du Gard lui a adressé le 1^er septembre 2009 une notification d’indu d’un montant de 17'977,14 euros correspondant aux indemnités journalières qu’il aurait perçues pour la période du 24 avril au 11 septembre 2007 puis, le 7 avril 2011, une mise en demeure du paiement de cette somme avant poursuites, objet de son recours amiable, la caisse l’informant ensuite le 30 août 2012 qu’après retenue sur prestations, le solde de sa dette était de 17'870,88 euros.

À titre principal et en application de l’article 25 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, ainsi que de la circulaire d’application DSS n° 2002 -56 du 30 janvier 2002, la lettre de notification d’indu et la mise en demeure sont irrégulières en raison de leur imprécision qui ne lui a pas permis de faire valoir ses arguments en réponse ; il s’en déduit que la procédure en recouvrement de la caisse encourt la nullité.

En effet, la lettre de notification d’indu ne fait pas mention de la possibilité pour lui de présenter des observations écrites ou orales et des modalités afférentes, ni des dates des versements prétendument indus donnant lieu à recouvrement, l’empêchant de procéder à la vérification du décompte effectué pour un montant particulièrement important sur une période de moins de 5 mois .

La modification par la caisse de ses prétentions en cause d’appel est inopérante, le recours formé devant la juridiction de sécurité sociale valant aveu judiciaire de son action en demande de reversement de prestations prétendument indûment versées et non d’une prétendue notification de sanctions qui échapperaient à la loi susvisée.

Subsidiairement, il convient de retenir que la prescription de deux ans de l’article L.431-2 du Code de la Sécurité Sociale pour l’action répétition de l’indu doit s’appliquer, faute pour la Caisse Primaire de démontrer une fraude de sa part, ainsi, au regard de sa réception le 2 septembre 2007 de la notification faite par l’organisme, la demande ne peut porter que sur les indemnités versées entre le 3 et le 11 septembre 2007, les sommes versées sur la période antérieure ne pouvant être précomptées et devant être remboursées.

Très subsidiairement, en tout état de cause, la preuve d’une fraude caractérisée de sa part n’est pas rapportée, n’étant pas démontré par les seules pièces parfois erronées versées par l’organisme qu’il a pu, au-delà de sa qualité de gérant majoritaire de la société créée, avoir une activité incompatible avec la prescription de repos ; il verse aussi une attestation de l’ancien comptable de la société témoignant de l’absence de perception par lui de salaires, dividendes ou honoraires.

Il justifie aussi pour la moralité des débats de sa difficile situation actuelle.

Enfin, il ne peut qu’être constaté la disproportion de la sanction prononcée qui devra être réduite dans son montant.

MOTIFS

Sur l’obligation d’information de l’organisme

Selon l’article 25 de la loi n° 2000- 321 du 12 avril 2000 ayant généralisé le principe du contradictoire à l’ensemble des administrations entrant dans son champ d’application et notamment aux organismes de sécurité sociale, il est fait obligation à ceux- ci de motiver leurs décisions ordonnant le reversement de prestations indûment versées, en précisant aussi les voies et délais de recours ouverts à l’assuré, ainsi que des conditions et délais dans lesquels ce dernier peut présenter ses observations écrites ou orales, au besoin en se faisant assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix ;

Le champ d’application de cette obligation générale comprend, outre les prestations auxquelles peuvent prétendre les assurés, leurs interrogations relatives aux procédures de contrôle, de redressement ou de recouvrement engagées à l’encontre par les caisses, comme les possibilités de recours et de procédures contentieuses engagées à l’encontre des caisses ;

Outre que la violation par la caisse concernée de son obligation générale d’information est susceptible d’engager sa responsabilité civile, sur le fondement de l’article 1382 du Code civil, à défaut d’indication des voies de recours sur une décision émise par un organisme, l’expiration du délai de recours peut être considérée comme inopposable à l’assuré non informé de la totalité de ses droits ;

Le remboursement, de prestations versées à tort par une caisse de sécurité sociale peut s’effectuer sur le fondement de l’action, prévue par l’article L 133 ' 4- 1 du Code de la sécurité sociale, en répétition de l’indu versé, soit à la suite d’erreurs de gestion, soit à la suite de fraudes avérées, susceptibles de sanctions pénales ou civiles, de déclarations considérées comme erronées ou tardives de changements de situation, la notification de l’indu devant être faite par lettre recommandée dont la motivation doit permettre à l’assuré d’identifier l’indu réclamé et de connaître les conditions et délais de présentation de ses observations écrites ou orales, avec aussi un formalisme exigé dans le délai de réponse de la caisse à ces observations ;

Après avis de la commission administrative de la caisse, le directeur de celle-ci notifie sa décision à l’intéressé en lui donnant connaissance des faits reprochés et du montant de la pénalité envisagée et ce dernier dispose alors d’un délai d’un mois pour présenter ses observations écrites ou orales, à l’issue duquel l’organisme lui notifie par décision motivée le montant de la pénalité encourue et, après le délai prévu et en cas de non-paiement, une mise en demeure par lettre recommandée d’effectuer dans le délai d’un mois le règlement des sommes fixées et réclamées, à défaut de quoi une contrainte peut être délivrée à son encontre ;

En l’espèce, il est constant que la CPAM du Gard a été informée le 4 avril 2008 par le B C que Monsieur D X Y, en arrêt de travail sur accident de travail et bénéficiaire des indemnités journalières de l’organisme sur la période du 15 mars 2000 7 au 11 septembre 2009, était sur la période ainsi couverte gérant majoritaire de la SARL DUMAS ÉNERGIE et ICC, créée et immatriculée le 24 avril 2007 au registre du commerce et des sociétés d’Avignon et qu’il était également depuis le 1^er mai 2007 inscrit à l’organisme RSI en tant qu’artisan actif, la société ainsi créée ayant ensuite changé de forme juridique le 29 mars 2009 en devenant le groupe DEICC, immatriculée au Rogier du commerce et des sociétés de Nîmes avec comme président Monsieur D X Y ;

La Caisse fait valoir qu’elle ne peut se voir opposer au titre de son obligation d’information l’article 25 de la loi susvisée du 12 avril 2000, n’ayant pas fait application de l’article L 133 ' 4- 1 susvisé traitant du recouvrement des cotisations et du versement des prestations, sous la forme d’une répétition de l’indu assimilé à une cotisation de sécurité sociale, mais des dispositions de l’article L 323 ' 6 du même Code, traitant des prestations en espèces versées au titre de l’assurance-maladie et mentionnant, dans sa rédaction alors applicable :

'Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

(…) 4° de s’abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d’inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L 142 ' 2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré.'

Il résulte également des dispositions de l’article L 162 ' 1 ' 14 du même Code que peuvent notamment faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de la caisse les bénéficiaires des régimes obligatoires d’assurance maladie, pour toute inobservation des règles de ce Code, ayant abouti notamment à un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance-maladie ;

Cependant, il résulte des éléments versés que :

— Par courrier recommandé du 1^er septembre 2009 intitulé 'NOTIFICATION D’INDU’ relevant la création par l’assuré et la gestion de l’entreprise SARL DUMAS ÉNERGIE et ICC en qualité de gérant majoritaire, en violation de l’interdiction faite par l’article L 323 ' 6 du Code de la sécurité sociale de se livrer à toute activité professionnelle rémunérée ou non pendant cette période d’indemnisation au titre de la législation des risques professionnels du 15 mars 2000 7 au 11 septembre 2007, la CPAM du Gard a retenu à son encontre une fraude caractérisée et elle l’a en conséquence invité 'à rembourser la somme de 17'977,14 euros que vous avez perçue indûment pendant la période du 24 avril 2000 7 au 11 septembre 2007", l’informant qu’il pouvait 'procéder au remboursement de cette somme par virement au compte… ou par tout autre moyen votre convenance….', l e courrier précisant : 'Si vous estimez devoir contester cette décision, vous disposez, sous peine de forclusion, d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de la présente notification, pour saisir de votre réclamation, le secrétariat de la Commission de Recours Amiable, XXX.' ;

— Par courrier recommandé de mise en demeure du 7 avril 2011 portant en référence 'INDUS/RÉCUPÉRATIONS’ la Caisse lui a rappelé qu’il restait débiteur envers l’organisme de la somme de 17'870,88 euros et qu’à défaut de régularisation sous quinzaine à compter de la réception du courrier de mise en demeure, elle l’assignerait en paiement devant le tribunal compétent ;

— Par courrier du 13 avril 2011 portant aussi en référence 'INDUS/RÉCUPÉRATIONS’ et mentionnant répondre à un appel téléphonique du 12 avril précédent , elle a invité l’assuré à lui transmettre les justificatifs en sa possession pour effectuer une nouvelle étude de son dossier ;

— Par courrier du 25 août 2011, elle a enfin saisi la juridiction des affaires de sécurité sociale de son recours à l’encontre de Monsieur X Y, 'redevable envers mon organisme d’une somme de 17'870,88 euros représentant des prestations indûment versées', lequel recourt a été enregistré par la juridiction sous l’objet 'Prestations indûment versées’ ;

En parallèle et faisant suite à un courrier de saisine le 23 octobre 2009 adressé à elle par la société groupe DEICC, la commission de recours amiable de l’organisme, après avoir constaté l’absence de réponse par l’assuré à ses courriers de demande d’information et de transmission de pièces, a informé Monsieur X Y du classement sans suite de sa contestation ;

Au regard des courriers susvisés adressés par l’organisme et nonobstant la référence logiquement faite à l’article L 323 ' 6 du Code de la sécurité sociale dans l’interdiction relevée, ainsi que du caractère indu du versement à l’assuré des indemnités journalières de la sécurité sociale et de la fraude alléguée par l’organisme, l’action en paiement faite par la CPAM doit nécessairement s’analyser comme une action en répétition de l’indu des prestations sociales versées au titre de l’assurance-maladie, nonobstant la retenue ensuite seulement intervenue, effectuée postérieurement par préemption d’une somme au demeurant non indiquée dans le courrier de mise en demeure du 7 avril 2011 puis celle ensuite mentionnée dans un courrier électronique du 30 août 2012 de la Caisse comme récemment effectuée, avec pour effet de porter le solde de la dette réclamée à la somme de 17'855,78 euros ;

Il en résulte, indépendamment de l’argumentation devenue inopérante de la Caisse sur la nature de l’action engagée, que l’organisme était bien soumis aux dispositions de la loi du 12 avril 2000 et notamment celles de son article 25, ainsi qu’à celle de la circulaire susvisée du 30 janvier 2002 de la Direction de la sécurité sociale et qu’il convient de constater comme l’a fait le premier juge l’absence dans la notification d’indu du 1^er septembre 2009 des mentions imparties, notamment sur les observations pouvant être formulées par l’assuré et son recours possible à l’assistance d’un conseil, défaut que ne pouvaient régulariser les précisions ultérieurement apportées par l’organisme et, dès lors, l’irrégularité de cette notification et, partant, de l’action en répétition de l’indu, comme de la retenue ensuite effectuée par l’organisme, à hauteur de la somme de 121,36 euros, sur les prestations versées postérieurement ;

Il convient donc de confirmer le jugement en toutes ses dispositions, en ce qu’il a fait droit à la contestation de l’assuré, annulé la demande d’indu réclamé par la Caisse et condamné celle-ci au remboursement de la somme précomptée ;

Aucune considération d’équité ne justifie de ne pas laisser à la charge de Monsieur X Y les frais exposés par lui non compris dans les dépens , il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Il convient de dispenser les parties du paiement du droit prévu par l’article R. 144 ' 10 du Code de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Dit n’y avoir lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ,

Dispense les parties du paiement du droit prévu par l’article R. 144 ' 10 du Code de la sécurité sociale.

Arrêt signé par Monsieur Guénaël LE GALLO, Président et par Madame Fatima GRAOUCH, Greffier .

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT