ARRÊT N°

R.G : N° RG 17/01156 – N° Portalis DBVH-V-B7B-GSK4

EM/DO

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE NIMES

08 mars 2017

RG:21500099

EURL GENERARGUES TAXI

C/

Organisme CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 02 JUILLET 2019

APPELANTE :

EURL GENERARGUES TAXI

[…]

3040 GENERARGUES

représentée par M^e Jean-gabriel MONCIERO, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

[…]

[…]

représentée par M. A B en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne D, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Conseiller faisant fonction de président

Madame Evelyne D, Conseillère

Monsieur Lionel MATHIEU, Conseiller

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 16 Avril 2019, où l’affaire a été mise en délibéré au 11 Juin 2019 et prorogé ce jour ;

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé et signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Conseiller faisant fonction de président, publiquement, le 02 Juillet 2019, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS , PROCEDURE ET PRETENTIONS :

Le 26 juin 2014 , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard notifiait à la société Générargues Taxi dont le gérant est M C D , titulaire de deux licences de taxi , les résultats d’un contrôle administratif d’activité portant sur la période du 1^er janvier 2011 au 31 décembre 2012 , qui qui laissaient apparaître plusieurs anomalies chiffrées à la somme totale de 30 158,90 euros.

Le 03 juillet 2014 , l’EURL Générargues Taxi adressait à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard ses observations orales , puis le 24 juillet 2014 , des observations écrites .

Consécutivement à ces observations , le 27 octobre 2014 , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard notifiait à l’EURL Générargues Taxi un indu rectifié d’un montant de 28 863,36 euros .

Les anomalies récurrentes relevées par la Caisse primaire d’assurance sociale ont été listées :

— anomalies tarifaires, incompatibilité des tarifs , horaires, véhicules, chauffeurs,

— fausse prescription ou prescription modifiée , surchargée , falsifiée,

— prescription postérieure à la date du transport,

— transports réalisés au delà du nombre de transports prescrits,

— transports partagés sans abattement ,

— facturation incorrecte des distances

— surfacturation forfait de PEC ou du tarif kilométrique,

— utilisation d’un taux de remboursement erroné ,

— autres anomalies : limitation du transport à la structure de soins appropriée la plus proche: un même

véhicule se trouve à deux endroits au même moment ; prescription a posteriori : transport vers un cabinet libéral ; assuré rattaché au RSI.

Suite à de nouvelles observations formulées par l’EURL Générargues Taxi , l’indu a été ramené par la Caisse à la somme de 26 917,63 euros , et une pénalité financière de 3000 euros était notifiée le 16 janvier 2015.

Après rejet de sa contestation par la Commission de recours amiable suivant décision du 1^er juillet 2015 , l’EURL Générargues Taxi a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard , lequel , par jugement du 08 mars 2017 , a :

— ordonné la jonction des instances inscrites au rôle sous les numéros 201500099 et 21500100 ,

— confirmé la décision de la Commission de recours amiable du 1^er juillet 2015,

— confirmé la notification de pénalités financières du 16 janvier 2015,

— condamné l’EURL Générargues Taxi à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 26 917,63 euros au titre d’un indu et 3000 euros au titre des pénalités ,

— débouté l’EURL Générargues Taxi de sa demande en intervention forcée des patients,

— rejeté sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

— rejeté comme non fondées toutes autres demandes contraires ou plus amples,

— laissé les éventuels dépens à la charge de la demanderesse.

Suivant déclaration du 21 mars 2017 , l’EURL Générargues Taxi a régulièrement interjeté appel du jugement qui lui a été notifié le même jour.

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience du 16 avril 2019, l’EURL Générargues Taxi demande à la Cour de :

— infirmer le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale du 8 mars 2017 en ce qu’il a confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable du 1^er juillet 2015 afférente à la notification de l’indu et l’a condamnée à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard la somme de 26 917,63 euros à ce titre ,

— juger que l’indu s’élève à 12 749,27 euros ,

— infirmer le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale du 8 mars 2017 en ce qu’il a confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable du 1^er juillet 2015 afférente à la pénalité et l’a condamnée à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard la somme de 3000 euros à ce titre,

— infirmer le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale du 8 mars 2017 en ce qu’il a rejeté sa demande au titre des frais irrépétibles de 1^re instance,

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard à lui payer la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles de 1^re instance ,

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard à lui payer la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles en cause d’appel .

Elle soutient , en substance , que :

— la question de l’avance des frais de transport sanitaire est prévue par la Convention nationale signée entre la Caisse et les Fédérations de transports publiée au JO du 23 mars 2003 qui prévoit que « le distancier applicable à chaque transporteur sanitaire adhérant à la convention est uniquement celui négocié par les partenaires conventionnels dans le département d’implantation de l’entreprise , qu’en cas de non-négociation d’un tel tableau ou pour les distances non prévues dans ce tableau , c’est la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui est appliquée ; les conditions générales d’utilisation du site www.viamichelin.fr prévoit expressément : «Michelin Travel Partner (') ne saurait garantir l’exactitude , la complétude ou l’actualité des informations diffusées sur les Sites et/ou Applications » ;

— lorsque la Caisse affirme que les factures de transports soumises au remboursement des caisses doivent être établies « dans la limite du référentiel Via Michelin» , elle fait référence à une convention postérieure à l’établissement des factures litigieuses ;

— selon les textes applicables , le remboursement des frais de transports sanitaires est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite et appropriée la plus proche, la prescription médicale est intangible et , en aucun cas , le transporteur sanitaire ne peut être tenu pour responsable du non-respect de cette règle ; l’intangibilité de la prescription médicale de transport concerne : le moyen de transport prescrit , le trajet allant du lieu de prise en charge jusqu’à la structure de soins prescrite , le transport considéré par le prescripteur comme en rapport avec l’ALD dont bénéficie la personne transportée , même lorsque , après examen du service du contrôle médical , il s’avère que le transport n’était pas en rapport avec le traitement d’une ALD , la prise en charge au titre d’une ALD lorsque celle-ci n’est pas reconnue par l’Assurance Maladie car le transporteur n’a pas la possibilité d’accéder à cette information ;

— pour juger recevable la demande de remboursement d’indu afférente aux trajets , le Tribunal fait porter la charge de la preuve uniquement sur la société, alors qu’il a ensuite jugé que « les vérifications opérées par la partie elle-même ne sauraient avoir une quelconque valeur probante » ; la preuve irréfutable de la réalité du temps de trajet ne peut être rapportée que par un Huissier de Justice; or , ce n’était pas à la société d’y recourir , mais à la Caisse , puisque c’est elle qui affirme que les temps de trajet sont erronés ;

— la Caisse se contente d’affirmer que le kilométrage déclaré par la société est excessif, se fondant uniquement sur les temps de trajets référencés sur le Site internet « via michelin»; or, les distances référencées sur ce site sont théoriques , calculées de ville à ville qui ne tiennent pas compte des kilomètres pouvant être effectués dans les agglomérations pour déposer le malade à sa destination ; selon la taille de la ville , les distances et les temps de trajets peuvent varier de manière significative ; les temps de trajets et les distances auxquels le Site Via michelin fait référence sont critiquables puisqu’ils sont différents de ceux énoncés sur d’autres sites , comme le site « mappy » ; M C D a pris le soin d’effectuer personnellement quelques trajets contestés par la Caisse , afin de démontrer que les temps de trajet qu’il a déclarés sont réels ;

— la Caisse a relevé des anomalies sans fondement : répétition de plusieurs factures identiques, elle a accepté certaines factures sur une page et en a refusé d’autres sur une autre page , dans certains cas , l’indu sollicité est supérieur au montant de la facture ; or, le Tribunal a éludé la question , et n’a vraisemblablement pas pris la peine d’analyser les factures critiquées ; certains motifs de contestation sont incompréhensibles ; il s’agit de plusieurs factures pour un montant total de 896,99 euros ; or, il appartient à la caisse d’apporter la preuve de la réalité du motif de l’indu , ce qu’elle ne fait pas ; aucun remboursement ne saurait donc lui être réclamé à ce titre ;

— la Caisse conteste également des factures dont l’erreur aurait été commise par le médecin dans la rédaction de la prescription ou par la Caisse elle-même , s’agissant de patients qui ne seraient

prétendument pas enregistrés ; or, la prescription médicale est intangible ; il s’agit de factures d’un montant total de 2 465,03 euros ;

— s’agissant des factures de M X qui relèverait du RSI , les prescriptions médicales ne le précisaient pas et sa fiche AMELI indique : « Régime Général » ; s’agissant des factures de clients bénéficiant d’une ALD , il s’agissait de clients réguliers de l’entreprise transportés habituellement dans le cadre d’une affection longue durée ; le fait que le médecin prescripteur ait pu se tromper dans la rédaction des 17 prescriptions ne saurait être imputable au transporteur qui facturait , comme il en avait l’habitude , au tarif ALD ; aucun remboursement ne saurait lui être réclamé , et là encore , en cas de litige, le contrôle ne saurait porter que sur les médecins prescripteurs ;

— s’agissant des pénalités financières , selon le code de la sécurité sociale , le Directeur de l’organisme local d’assurance maladie a la faculté de la prononcer ; il ne s’agit donc pas d’une obligation ; en outre, cette pénalité doit être fixée en fonction de la gravité des faits reprochés ; tenant compte de sa bonne foi et du montant de l’indu , la Cour jugera que la pénalité est disproportionnée et l’annulera , ou , à tout le moins , la ramènera à de plus justes proportions.

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience du 16 avril 2019 , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard demande à la Cour de confirmer purement et simplement le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes rendu le 10 mars 2017.

Elle fait valoir , principalement , que :

— l’EURL Générargues Taxi indique , pour certaines factures , que la prescription n’a pas été modifiée , falsifiée ou changée alors qu’elle a transmis la copie de plusieurs prescriptions qui établissent le contraire ; sur d’autres factures les dates de prescription sont rectifiées ;

— la convention des taxiteurs du Gard indique très clairement que les factures de transport soumises au remboursement des caisses sont établies sur la base des tarifs fixés par l’arrêté préfectoral, des dispositions prévues dans la convention et ses annexes, et de la réalité du transport effectué ; la prise en charge assurance maladie des transports est limitée aux seuls kilomètres effectivement parcourus , calculés d’adresse à adresse , entre le lieu de prise en charge et le lieu de dépose de l’assuré social ; la prise en compte du kilométrage parcouru intervient dans la limite du référentiel via Michelin « itinéraire conseillé » ; or , pour plusieurs factures , les distances de trajet étant excessives , elle a basé son remboursement sur l’itinéraire conseillé « Michelin » ;

— certaines factures ont été adressées alors que les assurés n’étaient pas affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie du Gard ;

— d’autres ont été établies pour des assurés qui bénéficiaient d’une ALD mais dont la prescription n’avait pas été établie dans ce cadre ;

— quelques factures ont été établies sur l’application de tarifs erronés ;

— certaines factures ont été établies sur la base de tarifs erronés , notamment dans le cas d’un retour à vide non effectif , s’agissant de l’application du tarif C, ou sur la base de la réalisation d’un trajet impossible ;

— s’agissant de la pénalité financière , la Caisse a eu une attitude particulièrement clémente à l’égard de la société appelante puisque le montant encouru est de 50 % des sommes dues , soit en l’espèce 13 458 euros ; dans le cas où le montant de l’indu aurait été de 12 749,27 euros , montant reconnu par la société appelante , la pénalité encourue serait de 6 300 euros , soit bien supérieure à la pénalité qui lui a été notifiée .

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure , ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS :

Sur la charge de la preuve :

Selon l’article 1315 du code civil , auquel ne déroge pas l’article L133-4 du code de la sécurité sociale , celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver .

Suivant la jurisprudence de la Cour de cassation , le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

c’est à l’organisme d’assurance maladie auquel il revient l’initiative de la demande d’indu, qu’il revient de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande et , plus précisément, du non respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande ,

il appartient enfin au juge du fond , appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé , dans leur principe et dans leur montant , des sommes réclamées .

Sur les anomalies relevées par la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard:

Il convient tout d’abord de constater que la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard a mentionné dans un tableau récapitulatif les anomalies qu’elle a relevées consécutivement au contrôle opéré à l’encontre de l’EURL Générargues Taxi , en indiquant les numéros de factures concernées , le montant du décompte remboursé , la nature des anomalies qu’elle a constatées , le montant de remboursement dû après contrôle et le préjudice total par décompte ; ce tableau a pu être discuté de façon contradictoire par la société appelante qui a d’ailleurs formulé des observations auprès de la Commission de recours amiable qui en a retenues certaines , de telle sorte que le tableau initial a été modifié .

Sur les anomalies tarifaires :

L’article R322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable , dispose que sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer:

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R322-10-1

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

Selon l’article R322-10-2 du code de la sécurité sociale , dans sa version applicable , la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport ; la prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L322-5 ; en cas d’urgence , la prescription médicale peut être établie a posteriori ; dans les cas mentionnés au 2° de l’article R322-10 , la convocation vaut prescription médicale; le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par :

a) Le médecin-conseil membre de la commission médicale d’appareillage ou le médecin prescripteur de l’appareil si l’assuré se rend chez un fournisseur d’appareillage ,

b) Le médecin-conseil ,

c) le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l’incapacité ,

d) Le médecin expert .

Enfin, l’annexe IV relative à la dispense d’avance des frais de la convention entre les entreprises de taxis et la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard en date du 8 septembre 2008 relative à l’établissement d’une convention type à destination des entreprises de taxi et des organismes locaux d’assurance maladie , prévoit que conformément à l’article 7 , les parties signataires conviennent que l’entreprise de taxi fait bénéficier les assurés sociaux et leurs ayants droit de la dispense d’avance des frais dans les conditions suivantes : l’utilisation de la procédure de dispense d’avance des frais s’applique sur la part obligatoire « Assurance Maladie » pour les assurés sociaux justifiant de leurs droits à l’Assurance Maladie ; pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l’Aide médicale Etat (AME) , elle s’applique également sur la part complémentaire ; elle est subordonnée à (') la présentation de la prescription médicale de transport prescrivant obligatoirement un transport remboursable, ne comportant aucune surcharge qui ne soit contresignée par un médecin, remise par l’assuré préalablement au transport ou à la série de transports.

En l’espèce , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard a relevé des facturations fondées sur de fausses prescriptions ou des prescriptions modifiées, surchargées , falsifiées concernant , notamment:

* les factures 1100398, 110465, 1100515, 110061, 1100682 et 1100749 :

— la Caisse indique avoir transmis , à titre d’exemple , la copie de la prescription du Docteur Y du 05 octobre 2010 relative à 30 transports , adressée par la société appelante lors des facturations des transports du 05 novembre 2010 au 11 juillet 2011 , et ajoute que sur la photocopie de la même prescription , le nombre de transports à exécuter est passée à 130.

Force est de constater que l’EURL Générargues Taxi ne discute pas l’ensemble des facturations faisant l’objet de cette anomalie , de telle sorte qu’il y a lieu de retenir le montant de l’indu calculé par la Caisse de ce chef.

* la facture N°1200595 :

La Caisse soutient que la photocopie de la prescription du 12 novembre 2012 correspondant à cette facture transmise le 24 juillet 2014 est illisible.

L’EURL Générargues Taxi indique , de son côté , qu’une erreur aurait été commise par le médecin.

Force est de constater que l’appelante ne discute pas sérieusement l’anomalie ainsi relevée par la Caisse , puisqu’elle invoque une erreur éventuelle du médecin lors de l’établissement de la prescription , tandis que la Caisse invoque l’illisibilité de la prescription litigieuse.

Il s’en déduit que le montant de l’indu calculé par la Caisse sur ce point est justifié.

* la facture 1200646 :

La Caisse soutient que l’EURL Générargues Taxi a transmis une photocopie de la prescription comportant le tampon « convoqué par nos soins », que la mention de convocation n’est pas valable en milieu libéral selon l’article R322-10-2 , rappelant que la prescription doit être établie a priori et uniquement en milieu hospitalier et à titre dérogatoire la notion de convocation était admise.

L’EURL Générargues Taxi invoque également une erreur du médecin prescripteur et verse aux débats une photocopie de la prescription litigieuse , établie par le Docteur E F , datée du 26 novembre 2012 prévoyant un trajet entre le domicile du patient M^me J-K L et le cabinet de rhumatologie , sur laquelle a été apposée le tampon « convoqué par nos soins ».

Manifestement , l’EURL Générargues Taxi a transmis à l’organisme de sécurité sociale une facturation en méconnaissance des textes réglementaires.

Le montant de l’indu calculé par la Caisse à ce titre sera donc retenu.

* les factures 1100471, 1100693 et 1200416 :

La Caisse soutient que les dates de prescriptions ont été rectifiées et rappelle les dispositions de l’article 7 de la convention .

De son côté , l’EURL Générargues Taxi ne discute pas sérieusement ce point , de telle sorte qu’il y a lieu de retenir le montant de l’indu calculé par la Caisse de ce chef.

* la facture 1100521 :

La Caisse fait valoir que le médecin prescripteur confirme les modifications de la date de prescription et de la date de consultation prévue sur la prescription.

De son côté , l’EURL Générargues Taxi ne formule aucune critique sur ce point , de telle sorte qu’il y a lieu de retenir le montant de l’indu calculé par la Caisse de ce chef.

* les factures 1100702 et 1100793 :

La Caisse indique que la copie de la prescription jointe à la deuxième facture est datée du 15 août 2011 et que le médecin , le Docteur G H , confirme ne pas avoir établi de prescription le 15 août 2011 au motif qu’elle était congé maternité , tandis que la prescription a été rédigée le 15 mars 2011 pour 20 transports ; l’EURL Générargues Taxi a ainsi facturé 26 transports avec la prescription du 15 mars 2011 et 10 transports avec la prescription modifiée au 15 août 2011. A l’appui de sa demande , la Caisse verse aux débats l’ attestation du médecin prescripteur qui confirme bien qu’au 15 août 2011 , elle était absente .

L’EURL Générargues Taxi soutient , de son côté , que l’erreur aurait été commise par le médecin et invoque le principe d’intangibilité de la prescription médicale.

Cependant , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard justifie , par la production des deux prescriptions litigieuses et de l’attestation du médecin prescripteur , qu’il ne s’agit nullement d’une erreur du médecin mais bien d’une rectification opérée sur la prescription d’origine datée du 13 mars 2011, puisqu’un simple examen visuel des deux prescriptions permet d’établir que la prescription du 15 août 2011 correspond incontestablement à celle datée du 15 mars 2011 laquelle a été modifiée au niveau du chiffre 3 correspondant au mois de mars , pour être transformé en 8 et correspondre au mois d’août , les autres mentions manuscrites étant strictement identiques y compris la signature du médecin .

Il s’en déduit que le montant de l’indu sollicité par la Caisse , à ce titre, est justifié .

Sur les anomalies se rapportant à la facturation de kilomètres :

Selon l’article R322-10-5 du code de la sécurité sociale , dans sa version applicable , l e remboursement des frais de transport mentionnés aux b à e du 1° de l’article R 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

Selon l’article 14 de la Convention nationale signée entre la Caisse et les Fédérations de transports du 26 décembre 2002 publiée au Journal officiel le 23 mars 2003, le distancier applicable à chaque transporteur sanitaire adhérant à la convention est uniquement celui négocié par les partenaires conventionnels dans le département d’implantation de l’entreprise ; en cas de non négociation d’un tel tableau ou pour les distances non prévues dans ce tableau, c’est la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui est appliquée .

La Caisse soutient que selon la convention des taxiteurs du Gard les factures de transport soumises au remboursement des caisses sont établies sur la base des tarifs fixés par l’arrêté préfectoral , des dispositions prévues dans la présente convention et ses annexes, et de la réalité du transport effectué , et que la prise en compte du kilométrage parcouru intervient dans la limite du référentiel Via Michelin « itinéraire conseillé » .

L’EURL Générargues Taxi soutient , de son côté , que la Caisse fait référence à une convention du 02 mai 2014 , soit postérieure à l’établissement des factures litigieuses , que les distances référencées sur le site internet Via Michelin sont des distances théoriques calculées de ville à ville et qui ne tiennent donc pas compte des kilomètres pouvant être effectuées dans les agglomérations pour déposer le malade à sa destination , que les temps de trajets et les distances auxquels ce site fait référence sont critiquables parce qu’ils sont différents de ceux énoncés sur un autre site internet comme Mappy , tandis que le site « Via Michelin » précise expressément qu’il ne saurait « garantir l’exactitude , la complétude ou l’actualité des informations diffusées ».

La Cour constate , comme l’ont fait les premiers juges , que les transports litigieux sont effectivement antérieurs à la Convention signée le 1^er mai 2014 par la Caisse primaire et l’EURL Générargues Taxi , de telle sorte que les dispositions de l’article 14 de la Convention nationale des transporteurs sanitaires ne trouvent pas application à l’espèce.

Cependant , il ne peut être reproché à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard l’utilisation du site internet Via Michelin pour la détermination des distances kilométriques en ce qu’il constitue un logiciel de cartographie en ligne dont la fiabilité , malgré les critiques avancées par la société appelante , est très importante . L’exploitation du site internet Via Michelin par la Caisse primaire d’assurance maladie ne vaut qu’à titre de renseignement .

Si la société établit , par la production d’un courriel du 06 juin 2017 adressé à son gérant M C D par la société Via Michelin que « (') les informations et résultats de calculs d’itinéraires présentés sur le site internet (…) sont donnés à titre indicatif et n’ont aucun caractère officiel que ce soit auprès d’organismes publics ou de sociétés privées », il n’en demeure pas moins que les écarts de temps et/ou de kilomètres constatés , pour un même trajet , avec un autre logiciel utilisé également communément , Mappy , sont très résiduels , tandis que les écarts constatés entre le nombre de kilomètres facturés par la société appelante et le nombre de kilomètres mentionnés par le logiciel Via Michelin ne l’est pas : 16 kilomètres (factures 1200415 et 1200504) , 6 kilomètres ( factures 1200493, 1200560, 1200700), 8 kilomètres ( facture 1200509) , 14 kilomètres (facture 1200549), 7 kilomètres ( facture 1200583), 10 kilomètres ( factures 1200558 et 1200622) , 8 kilomètres (factures 1200629 et 1200578).

En outre, l’argument de l’EURL Générargues Taxi selon lequel les distances calculées par la Caisse sont des « distances théoriques calculées de ville à ville » et ne tiennent pas compte des kilomètres pouvant être effectués dans les agglomérations, n’est pas pertinent dans la mesure où la Caisse a effectué les comparatifs sur la base des trajets du lieu de prise en charge au lieu de dépose.

La Caisse a ainsi relevé de nombreuses anomalies liées à un kilométrage excessif et pour lesquelles elle a communiqué des données chiffrées précises qui ne sont pas sérieusement contestées par la société appelante , concernant notamment les factures N°1200415, 1200504, 1200493,1200560, 1200700, 1200509, 1200549, 1200583, 1200558, 1200622, 1200629, 1200578 .

L’EURL Générargues Taxi tente de démontrer l’absence de pertinence du logiciel Via Michelin en produisant des tickets compteurs du taxi de la société pour deux trajets que son gérant C D aurait effectués , Anduze/Alès et […] .

Cependant , les tickets qu’il a lui-même remplis de façon manuscrite , s’agissant des lieux de départ et d’arrivée , ne sont corroborés par aucun document objectif, de telle sorte , que la société appelante échoue dans sa démonstration. De surcroît, M C D ne précise pas dans l’analyse comparative qu’il a effectuée entre les mesures kilométriques qu’il a lui-même relevées avec son véhicule et les données communiquées par le site Via Michelin , si ces dernières données correspondent à l’itinéraire le plus rapide ou le moins onéreux , de telle sorte , que son analyse ne peut être vérifiée.

Enfin , il convient de rappeler qu’ in fine , sans renverser la charge de la preuve, il appartient au transporteur de rapporter la preuve de l’exécution de la prestation dans les conditions requises.

Il se déduit qu’ à défaut de justifier de la distance réellement parcourue pour chacun des trajets dont elle a sollicité le remboursement auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard et qui ont fait l’objet d’une contestation de la part de l’organisme de sécurité sociale , la société appelante doit rembourser les sommes perçues indûment .

Sur les anomalies se rapportant à des patients non affiliés à la CPAM du Gard :

* factures 1200440, 1200451, 1200486, 1200507, 1200530 et 1200626 :

La Caisse soutient que l’assuré M I X relevait de la Caisse RSI depuis le 1^er juillet 2011 , de telle sorte que les facturations auraient dû être adressées à cet organisme.

La société appelante prétend que l’erreur ne lui est pas imputable dans la mesure où les prescriptions médicales ne précisent pas le régime dont ce patient dépend, et où la fiche AMELI indique bien « régime générale ».

Si les prescriptions médicales se rattachant à ces factures ne mentionnent pas précisément le régime dont M I X dépendait , il n’en demeure pas moins que la société appelante , en apposant sur les factures litigieuses (comme en témoigne la facture N°1200440 produite aux débats) un régime erroné , a transmis une facturation non conforme aux conditions requises. Par ailleurs , la

fiche AMELI de M I X , produite aux débats par l’EURL Générargues Taxi sur laquelle il est indiqué que l’assuré dépend du régime général , n’est pas datée et ne peut donc justifier , à elle seule , l’erreur commise par la société appelante.

Il s’en déduit que le montant de l’indu calculé par la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard de ce chef , est justifié.

Sur les transports non remboursables au titre de l’article R322-10 du code de la sécurité sociale :

* facture 1200556 :

La Caisse soutient que si l’assuré bénéficie bien d’une ALD ( affection de longue durée) , la prescription de transport n’a pas été établie dans ce cadre de telle sorte que le transport pour soins n’est pas remboursable .

* facture 1200442 :

La Caisse indique que la facture a été établie dans le cadre d’une ALD alors qu’il s’agit d’un transport pour une consultation non remboursable.

* facture 1200593 :

La Caisse fait valoir que la prescription du 22 octobre 2012 servant de base de la facture et correspondant à un transport à l’hôpital d’Alès n’a pas été établie dans le cadre d’une ALD .

De son côté , l’EURL Générargues Taxi expose qu’il s’agissait , pour l’ensemble de ces factures, de clients qui étaient régulièrement transportés dans le cadre d’une affection longue durée , que le médecin prescripteur a pu se tromper dans la rédaction des prescriptions et que cette erreur ne saurait lui être imputable , sans pour autant apporter la preuve de ce qu’elle avance .

Sur l’application de tarifs erronés :

* facture 1200499 :

La Caisse soutient que le véhicule de la société appelante n’avait pas le temps de faire l’aller retour à la base pendant le temps de consultation du patient et que la facturation devait donc être effectuée en tarif A avec attente et non en tarif C.

L’EURL soutient également qu’il s’agit d’une erreur imputable au médecin , ne répondant pas ainsi précisément aux critiques soulevées par la Caisse laquelle a rappelé le principe non contesté selon lequel une entreprise de taxi ne peut appliquer le tarif kilométrique correspondant à une course avec retour à vide si ce trajet n’a pas eu lieu.

Sur le fichier des « anomalies tarifaires » :

* retours à vide non effectif :

La Caisse a relevé des anomalies se rapportant à des retours à vide , et cite l’exemple de la facture 1200423 de laquelle il ressort que la société appelante n’avait manifestement pas le temps matériel de retourner à la station entre la dépose du premier patient et la prise en charge du deuxième patient , dans un laps de temps de 20 minutes .

La Caisse a relevé plusieurs anomalies de même nature ; il s’agit notamment des factures 1200083, 1200151, 1200134, 1200158/1200197 , 1200207, 1200195/1200172 , 1200190/1200196 ,

1200275/1200269 ,1200262/1200278.

* réalisation de trajets impossibles :

La Caisse a par ailleurs constaté des incohérences sur des factures sur lesquelles le temps indiqué pour effectuer la course est manifestement insuffisant pour parcourir la distance entre le lieu de prise en charge et le lieu de dépose du patient , et cite en exemple la facture 1200422 : temps indiqué sur la facture 10 minutes alors que le temps mentionné sur Via Michelin correspondant à l’itinéraire le plus rapide est de 18 minutes.

La Caisse a ainsi relevé plusieurs factures présentant de telles anomalies : 1100913/1100846, 1100881/1100902 , 1200009 , 1200039 , 1200036 , 1200077, 1200091, 1200012 , 1200189, 1200095 , 1200084 , 1200215 , 1200134 , 1200085 , 1200123 , 1200131/1200129 , 1200188 , 1200196/1200188 , 1200171 , 1200182 , 1200189/120093 , 1200216/1200271 ,1200216/1200279, 120028,1200233,1200231/1200268,1200251/1200315,1200286,1200325/1200318,1200355/1200402,1200359, 1200403/1200402 ,1200420 ,1200404/1200401 ,1200424 ,1200464.

* Horaire « aberrant » :

La Caisse a relevé des anomalies se rapportant à des horaires « aberrants » : le temps entre deux courses est insuffisant pour parcourir la distance entre le lieu de dépose du premier patient et la prise en charge du second patient , et cite l’exemple de deux trajets objets des factures 1200494/1200459 : le véhicule est positionné à Nîmes à 16h30 et à 16h45 à Saint Christol les Alès ; or, selon le logiciel Via Michelin le trajet le plus rapide indique 48 minutes ; concernant les factures 1200553/1200551 : trajet effectué en 35 minutes ; or, selon le logiciel Via Michelin , le trajet le plus rapide , d’adresse à adresse , indique 54 minutes .

La Caisse a ainsi relevé plusieurs factures présentant de telles anomalies .

* Autres anomalies de trajets :

La Caisse a mis en évidence d’autres anomalies liées à des trajets présentant des incohérences : le chauffeur se trouve à la même heure , 16h45, à deux endroits différents (factures 1200136/1200146 ).

La Caisse a aussi relevé des anomalies de tarifs : facturation à tort du tarif C (facture 1200096 ) .

De son côté, l’EURL Générargues Taxi reprend le même argumentaire développé précédemment concernant le manque de fiabilité du logiciel Via Michelin et ne discute pas sérieusement chacune de ces anomalies.

Il s’en déduit que les indus calculés par la Caisse de ces chefs sont justifiés.

Sur les contestations de la société appelante à l’encontre de certaines anomalies :

L’EURL Générargues Taxi a contesté certaines anomalies relevées par la Caisse :

— la Caisse aurait sollicité la répétition de plusieurs factures identiques , sans pour autant que la société en justifie ; cette contestation sera donc écartée ;

— dans certains cas , l’indu serait supérieur au montant de la facture , et cite l’exemple de la facture 1200189 ; à l’examen du Fichier récapitulatif joint à la décision de la Commission de recours amiable dont se prévaut la Caisse , force est de constater que le montant de l’indu correspond exactement au montant de la facture , soit 29,61 euros ; la photocopie de cette facture n’est pas produite aux débats ;

la critique ainsi formulée n’a pas de fondement et sera donc écartée ;

— la Caisse aurait accepté certaines factures et en aurait rejeté d’autres ; elle cite l’exemple de la facture 1200131 qui aurait été acceptée en page 14 du Fichier récapitulatif et rejetée en page 11 ; à l’examen fichier récapitulatif dont s’agit , il apparaît que cette facture ne figure pas en page 14 ; la société n’apporte pas de précisions sur cette contestation qui doit donc être rejetée ;

— le remboursement de factures afférentes à des courses serait réclamée par la Caisse , pour lesquelles elle n’aurait pourtant pas assuré le transport pour un total de 144,80 euros (factures 1200592 et 1200615) ; à l’examen de l’annexe 3 du Tableau des anomalies , la Caisse a effectivement comptabilité deux indus à ce titre , correspondant à deux trajets , Mialet/Nîmes 11h40/12h40 et Nîmes/Lézan 11h45/12h25 , avec pour chauffeur M Z , à hauteur, respectivement de 68,76 euros et 76,04 euros , et avec comme motif « horaire aberrant » ; la société appelante ne produit aucun élément de nature à conforter l’impossibilité d’avoir pu effectuer ces transports , alors que les informations enregistrées informatiquement par la Caisse sont cohérentes et circonstanciées et que les lots des factures sont mentionnées , 372 pour la première et 376 pour la seconde ; ainsi , la critique de la société appelante sera écartée et le montant de l’indu à ce titre , retenu ;

— des courses auraient été comptabilisées comme des courses à vide alors que la société avait bien transporté des malades et communique , à cet effet , les numéros des factures correspondantes ; cependant , force est de constater que la société appelante ne produit aucune pièce de nature à corroborer ces affirmations ;

— certains motifs de contestation seraient incompréhensibles et communique à cet effet , la liste des factures concernées : 1100414 correspondant à un indu de 113,03 euros , 1100446 correspondant à un indu de 319,73 euros , 1100447 correspondant à un indu de 99,75 euros, 1100557 à un indu de 57 euros, 1100475 correspondant à un indu de 104,40 euros, 1100485 correspondant à un indu de 66,78 euros, 1100688 correspondant à un indu de 136,30 euros ; sur le Fichier récapitulatif , le motif invoqué pour chacune de ces factures est « autres anomalies » sans que la Caisse n’apporte , ce jour, davantage de précisions .

A défaut pour la Caisse de rapporter la preuve de la réalité de ces anomalies , il s’en déduit que les indus pour un montant total 896,99 euros ne sont pas justifiés et sa demande , de ce chef , sera donc rejetée.

l’EURL Générargues Taxi conteste certaines factures dont l’erreur aurait été commise par le médecin ; outre les factures déjà examinées précédemment , il s’agit des factures 1100879, 1100430, 1100414, 1100457, 1100460, 1100500, 1100595, 1100628 ; cependant , il y a lieu de constater que la société appelante ne rapporte pas la preuve de ces affirmations .

Au vu des éléments qui précèdent , il convient de valider l’indu de la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard à l’encontre de l’EURL Générargues Taxi à hauteur de 26 020,64 euros, après déduction des indus non justifiés à hauteur de 896,99 euros.

Le jugement déféré sera donc réformé partiellement sur le montant de l’indu dont reste redevable l’EURL Généragues Taxi.

Sur la pénalité financière :

Selon l’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale , p euvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles, notamment les professionnels et établissements de santé, ou toute autre

personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ( …) III le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés , soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.(…)

L’article R147-6 du même code dispose que peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L1652-1-14 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ;

b) Omettent de déclarer la modification d’une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;

c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d’un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l’employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l’article L441-2, ou qu’elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L 751-26 et L 752-24 du code rural et de la pêche maritime. Lorsque ces faits conduisent simultanément à l’attribution ou au maintien injustifié de droits à l’assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé, il ne peut être engagé qu’une seule procédure au titre de l’article R147-2 ;

2° Qui dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :

a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l’emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d’un acte, produit ou prestation, ou à l’utilisation de documents volés de même nature (…), d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l’article L322-3 par le non-respect du protocole prévu à l’article L324-1(…).

3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information, ou à une convocation, émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle ou de l’enquête tels que prévus aux articles L315-1 et L114-9 à L114-21.

Enfin l’article R147-8 2° du même code , stipule que peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L322-5 et R322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R322-10-2 à R322-10-7.

En l’espèce , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard a engagé la procédure d’application des pénalités financières le 27 octobre 2014 et a notifié à M C D le montant de la pénalité qui a été fixée par la Commission lors d’une réunion du 08 décembre 2014 à la somme de 3000 euros. Lors de la notification du 16 janvier 2015, la pénalité financière était motivée de la façon suivante : «  lors de la commission vous avez indiqué aux membres de celle-ci , ne pas contester la totalité des anomalies relevées mais uniquement les anomalies répertoriées dans le fichier « anomalies tarifaires » ; par conséquent vous reconnaissez les anomalies inscrites dans le fichier « anomalies de facturations » pour un montant de 10713,23 euros. Concernant les anomalies tarifaires et notamment les factures retenues au motif « Réalisation Trajet Impossible » , vous avez indiqué lors de la réunion de la commission que les trajets étaient réalisables et vous avez précisé que la distance et le temps calculés par l’applicatif « Via Michelin » sont erronés. Vos observations présentées lors de la réunion de la commission des pénalités financières ont déjà fait l’objet d’une réponse par courrier du 16 octobre 2014. (') au regard de ce qui précède, et après avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 08 janvier 2015 , je décide de vous appliquer, conformément aux dispositions des articles L162-1-14 et R147-8 2° g du code de la sécurité sociale une pénalité financière d’un montant de 3000 euros (…) »

La Cour estime , compte tenu de la multiplicité des anomalies relevées dont certaines peuvent être qualifiées de frauduleuses , du montant total de l’indu ramené à la somme de 26 020,64 euros, du nombre d’assurés sociaux concernés ainsi que du fait que l’argument tiré de l’erreur alléguée n’est pas recevable pour les prescriptions qui ont été volontairement rectifiées ou des factures qui présentaient des mentions erronées , que la sanction est adaptée à la nature des faits et proportionnée à la gravité des fautes commises.

Le montant de la pénalité chiffrée à 3000 euros est donc pleinement justifiée, et le jugement déféré sera confirmé sur ce point.

Sur la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile :

L’équité commande de laisser à la charge de l’EURL Générargues Taxi une partie des frais et honoraires non compris dans les dépens supportés par la Caisse primaire d’assurance maladie.

PAR CES MOTIFS :

La Cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire , en matière de sécurité sociale et en dernier ressort ;

Réforme le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard en ce qu’il a condamné l’EURL Générargues Taxi à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 26917,63 euros au titre d’un indu;

Statuant de nouveau,

Condamne l’EURL Générargues Taxi à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 26 020,64 euros au titre de l’indu consécutif à un contrôle administratif d’activité de la société portant sur la période du 1^er janvier 2011 au 31 décembre 2012 .

Confirme le jugement pour le surplus.

Condamne l’EURL Générargues Taxi à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Déboute pour le surplus.

Arrêt signé par Monsieur LE MONNYER, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT