RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/02238 – N° Portalis DBVH-V-B7H-I36Q

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

25 mai 2023

RG :21/00535

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

C/

[M] [G]

Grosse délivrée le 14 NOVEMBRE 2024 à :

— CPAM

— M^e DE LAVAUR

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 14 NOVEMBRE 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 25 Mai 2023, N°21/00535

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 10 Septembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 14 Novembre 2024.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par M. [Y] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame [H] [M] [G]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par M^e Arnaud DE LAVAUR de la SELEURL LAVAUR AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 14 Novembre 2024, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La Caisse primaire d’assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle administratif de l’activité de Mme [H] [M] [G], infirmière libérale, portant sur ses facturations réalisées du 1er décembre 2017 au 04 février 2020.

A l’issue de ce contrôle, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a estimé que Mme [H] [M] [G] n’avait pas respecté la réglementation et lui a, par conséquent, notifié, par courrier du 07 janvier 2021, un indu d’un montant de 31.152,87 euros, au titre d’actes facturés non réalisés et de cas de non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

Contestant cette décision, Mme [H] [M] [G] a saisi la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard par courrier du 05 mars 2021.

Par courrier recommandé du 30 juin 2021, Mme [H] [M] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes afin de contester la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard.

Dans sa séance du 29 juillet 2021, la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a rejeté le recours formé par Mme [H] [M] [G].

Par jugement du 25 mai 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes :

— dit que la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [H] [M] [G] portant sur ses facturations réalisées du 1er décembre 2017 au 04 février 2020 est irrégulière ;

— annulé la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [H] [M] [G] portant sur ses facturations réalisées du 1er décembre 2017 au 04 février 2020 ;

— annulé l’indu d’un montant de 31.152,87 euros notifié à Mme [H] [M] [G] par courrier du 07 janvier 2021 ;

— débouté la caisse primaire d’assurance maladie du Gard de l’ensemble de ses demandes;

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraires ;

— rejeté la demande de Mme [H] [M] [G] formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie du Gard aux entiers dépens de l’instance.

Par acte du 30 juin 2023, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision, qui lui a été notifiée le 1er juin 2023. Enregistrée sous le numéro RG 23 02238, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 10 septembre 2024.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard demande à la cour de :

— réformer purement et simplement le jugement du tribunal judiciaire rendu le 25 mai 2023 et notifié le 1er juin 2023.

— condamner Mme [H] [M] [G] à lui régler la somme de 31.152,87 euros.

— débouter Mme [H] [M] [G] de l’ensemble de ses demandes;

— débouter Mme [H] [M] [G] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner Mme [H] [M] [G] à lui régler la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner Mme [H] [M] [G] aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que :

— elle justifie de la délégation de pouvoir dont bénéficiait Mme [F] [D],

— la procédure d’enquête n’est entachée d’aucune irrégularité : ses agents enquêteurs ont été régulièrement assermentés, s’agissant d’une enquête administrative les dispositions de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale relatives à l’audition des patients ne s’appliquent pas, et les procès-verbaux d’audition des patients ne relèvent aucune difficulté de ces derniers à s’exprimer,

— le tribunal a rajouté au texte en considérant que la charte de contrôle du 16 mars 2012 aurait dû s’appliquer en l’absence de plainte pénale, alors qu’elle n’a pas à s’appliquer selon son article 1 en cas de suspicion de fraude ce qui est le cas en l’espèce puisque l’on est en présence en l’espèce de facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés,

— il ne ressort d’aucune disposition légale ou réglementaire que le non-respect de cette charte aurait pour sanction l’annulation des opérations de contrôle,

— le principe du contradictoire a été parfaitement respecté et la procédure de recouvrement respecte les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

— la réalité de l’indu résulte du tableau des anomalies, ainsi que du tableau récapitulatif établi pour chaque patient concerné,

— la pratique répétitive et systématique de cotations non conformes à la NGAP exclut la simple erreur et témoigne d’une volonté délibérée de Mme [H] [M] [G] d’obtenir des honoraires indus.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, Mme [H] [M] [G] demande à la cour de :

A titre principal,

— confirmer le jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes le 25 mai 2023 en ce qu’il a :

*dit que la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [H] [M] [G] portant sur ses facturations réalisées du 1er décembre 2017 au 04 février 2020 est irrégulière ;

* annulé la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [H] [M] [G] portant sur ses facturations réalisées du 1er décembre 2017 au 04 février 2020 ;

* annulé l’indu d’un montant de 31.152,87 euros notifié à Mme [H] [M] [G] par courrier du 07 janvier 2021 ;

* débouté la caisse primaire d’assurance maladie du Gard de l’ensemble de ses demandes;

* condamné la caisse primaire d’assurance maladie du Gard aux entiers dépens de l’instance,

A titre subsidiaire,

— juger que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne justifie pas de la délégation de signature du directeur de la caisse au profit de Mme [D], signataire de la notification d’indu,

— juger que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne justifie pas de la publication de la délégation de signature de Mme [D] au Journal Officiel,

En conséquence,

— annuler la notification d’indu qui lui a été adressée,

— annuler incidemment l’indu d’un montant de 31.152,87 euros,

A titre très subsidiaire,

— juger que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne rapporte pas la preuve des griefs qu’elle lui oppose,

— juger que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard ne rapporte pas la preuve de l’existence d’une fraude,

En conséquence,

— rejeter comme infondée la réclamation de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard au titre de sa demande en remboursement de la somme de 31.152,87 euros,

En tout état de cause,

— débouter la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard au paiement de la somme de 3.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard aux entiers dépens, en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, Mme [H] [M] [G] fait valoir que:

— les dispositions de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale relatives à l’audition de ses patients n’ont pas été respectées, alors que ceux-ci ont été interrogés sur les soins reçus, ce qui relève du secret médical et donc du contrôle médical et non d’un simple contrôle administratif,

— ainsi, les auditions des patients n’ont pas été transmises avant la phase contentieuse, au mépris du principe du contradictoire, et il n’est justifié ni de l’autorisation du médecin conseil pour procéder aux auditions des patients concernés, ni de la publication de l’assermentation des agents ayant procédé aux dites auditions,

— il n’est aucunement fait mention sur les procès-verbaux de l’information des patients sur le motif de leur audition, ni du fait que leur audition est libre alors qu’est en revanche mentionné dès le début de leur audition le fait qu’ils encourent des sanctions pénales, ce qui est particulièrement impressionnant, et partant a pu les influencer,

— au surplus, l’audition de patients souffrant de troubles cognitifs ou psychiatriques n’est pas possible et a pourtant été effectuée par l’agent assermenté, notamment en ce qui concerne Mme [T],

— l’irrégularité de la procédure de contrôle repose également sur le non-respect de la charte du contrôle des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui impose avant toute mise en recouvrement d’un indu de mettre en oeuvre une procédure contradictoire, ce qui n’a pas été le cas en l’espèce avant la notification d’indu du 7 janvier 2021, la Caisse Primaire d’assurance maladie ne contestant pas qu’aucun relevé d’anomalie ne lui a été adressé préalablement,

— il ne lui a jamais été notifié une quelconque notion de fraude avant la phase contentieuse, la Caisse Primaire d’assurance maladie en usant désormais pour échapper aux règles qui s’imposent à elle,

— la Caisse Primaire d’assurance maladie n’a pas daigné produire les procès-verbaux d’audition que ce soit avec la notification ou devant la Commission de Recours Amiable alors même qu’elle en cite des extraits dans sa notification, et ce au mépris des droits de la défense et du principe du contradictoire, ce qui constitue un motif supplémentaire d’annulation de la procédure de contrôle,

— de nombreux Pôles sociaux ont fondé l’annulation de procédure de contrôle en raison du non-respect de la Charte par la signature de laquelle les Caisses Nationale et Primaires d’assurance maladie se sont rendues débitrices envers les professionnels de santé d’une obligation d’information dans la conduite de la procédure de contrôle envers l’ensemble des professionnels de santé conventionnés,

— par suite, la procédure de contrôle est entaché d’un vice de procédure substantiel en raison des manquements de la Caisse Primaire d’assurance maladie aux principes du contradictoire, de loyauté et du respect des droits de la défense, et doit par suite être considérée comme irrégulière et annulée,

— subsidiairement, il appartient à la Caisse Primaire d’assurance maladie de justifier de la délégation de pouvoir de Mme [D] et de la publication de celle-ci à défaut de quoi la notification d’indu doit être déclarée comme étant irrégulière et la procédure de recouvrement subséquente annulée,

— très subsidiairement, la charge de la preuve de l’indu repose sur la Caisse Primaire d’assurance maladie qui doit démontrer la réalité du paiement des actes qu’elle prétend avoir versé que leur caractère indu, tout en respectant le principe selon lequel nul ne peut se constituer de preuve à lui-même,

— elle a toujours fait preuve de tact et de mesure dans la facturation de ses actes et a adapté ses cotations à l’état de santé de ses patients, et de leur évolution,

— elle conteste l’intégralité des irrégularités qui lui sont imputées et développe dans ses écritures pour chaque point le bien fondé de la cotation à laquelle elle a recouru.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Sur la procédure de contrôle et de recouvrement :

L’article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au litige dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

L’article R 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige indique que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes(…. ) la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Sur la régularité de la procédure de contrôle liée à l’audition des patients

Mme [H] [M] [G] soutient tout d’abord que la procédure de contrôle est entachée de nullité faute de respecter les dispositions de l’article R 315-1 du code de procédure civile qui indiquent que :

'I. -Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un établissement de santé en application du III de l’article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l’établissement concerné ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.

Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu’au médecin inspecteur de santé publique à l’échelon départemental et régional (1).

III.-Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.

IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu’une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l’article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l’article R. 315-1-2.'

Ceci étant, comme le rétorque justement la Caisse Primaire d’assurance maladie, ces modalités de contrôle s’appliquent en cas de contrôle médical de l’activité d’un professionnel de santé, or Mme [H] [M] [G] a fait l’objet dans le cadre de la présente instance d’un contrôle administratif de son activité, qui n’est pas soumis à ces dispositions.

Aucune nullité n’est par suite encourue de ce chef.

Sur l’assermentation des agents enquêteurs ayant procédé à l’audition des patients

Mme [H] [M] [G] soutient que les auditions des patients sont entachées de nullité faute pour la Caisse Primaire d’assurance maladie de communiquer l’extrait du Journal officiel relatif à la publication de l’assermentation des enquêteurs ayant entendu les patients.

La Caisse Primaire d’assurance maladie rappelle sans être utilement contredite par Mme [H] [M] [G] que ' la décision d’agrément est un acte individuel dont la publication au JO n’est pas requise pour son entrée en vigueur car elle ne constitue pas un acte réglementaire mais présente les caractéristiques d’un acte individuel. En effet, les actes réglementaires édictent des normes générales qui s’adressent à une ou plusieurs personnes mais désignées de façon abstraite, impersonnelle, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Un acte individuel quant à lui, est un acte qui a pour destinataire une ou plusieurs personnes nommément désignées. L’agrément d’un agent enquêteur vise clairement une personne en particulier, nommément désignée et agréé intuitu personnae en tant qu’agent enquêteur.

Contraire à l’acte réglementaire, l’acte individuel n’a pas à être publié au JO pour entrer en vigueur. En effet, le Conseil d’Etat considère que les décisions individuelles favorables à leurs destinataires entrent en vigueur dès leur signature ( CE Sect 19 décembre 1952, Demoiselle Mattéi)'.

Par suite, aucune irrégularité n’est encourue de ce chef.

Sur la régularité de l’audition des patients

Mme [H] [M] [G] conteste les modalités d’audition des patients aux motifs que ceux-ci n’ont jamais été informés de l’objet du contrôle, et se réfère à un arrêt de la 2ème chambre civile de la Cour de cassation en date du 17 septembre 2015 ( n° 14-20-343) pour en déduire que les auditions doivent être annulées et par suite l’indu fondées sur celles-ci.

Ceci étant, outre que le contexte de l’affaire concernée par cette jurisprudence ne concerne pas l’audition de témoins dans le cadre d’un contrôle d’activité mais l’audition d’un assuré dans le cadre d’un litige sur la perception d’indemnités journalières, l’arrêt ainsi visé énonce : 'Mais attendu que le jugement relève que l’enquêteur s’est présenté à M. [S], le 5 avril 2011, en lui expliquant qu’il entendait faire le point sur son activité de gérant pour vérifier qu’il dépendait bien du régime général, aucune allusion au véritable objet du contrôle n’ayant été mentionnée par cet agent ; que le procès-verbal n’ayant pas été dressé immédiatement, il résulte du propre aveu de l’enquêteur que celui-ci aurait tenté de faire signer à l’assuré un « papier blanc » en l’assurant qu’il retranscrirait le plus fidèlement possible ses propos, ce que ce dernier refusait;

Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d’appréciation des éléments de fait et de preuve soumis à son examen, le tribunal a pu déduire que les conditions dans lesquelles le procès-verbal avait été établi, postérieurement à l’audition dont l’objet avait été dissimulé, privaient ce dernier de toute force probante, de sorte qu’il devait être écarté'.

Il ne saurait en conséquence se déduire de cette décision une quelconque nullité des procès-verbaux d’audition des patients de Mme [H] [M] [G] dans la présente procédure, étant au surplus observé que l’interrogation des patients sur l’identité des infirmiers intervenant à leur domicile ne remet pas en cause les conditions de leur audition mais permet au contraire d’apprécier leur capacité à appréhender leur environnement de prise en charge, de même que les questions relatives à l’identité de leur médecin traitant et le rythme de leurs consultations médicales.

S’agissant de l’information donnée aux patients entendus du risque de sanction pénale en cas de faux témoignage, elle ne peut être considérée comme le soutient Mme [H] [M] [G] comme une volonté d’impressionner celui-ci et influencer leurs réponses, mais ne fait au contraire que rappeler le contexte officiel de leur audition, au même titre qu’il existe des contraintes de forme dans l’établissement d’une attestation écrite qui doit être produite en justice.

Au surplus, Mme [H] [M] [G] qui procède par affirmation, n’apporte aucun élément permettant de considérer que les patients ainsi entendus aient été impressionnés par leur interlocuteur.

S’agissant enfin de l’audition de Mme [T] dont Mme [H] [M] [G] affirme qu’elle présente des troubles psychiatriques et ne pouvait être entendue, il résulte de son procès-verbal d’audition que celle-ci s’est déroulée en présence de son mari qui a complété ses réponses.

En conséquence, aucune irrégularité qui viendrait remettre en cause la validité des procès-verbaux établis par des agents assermentés dont les constatations font foi jusqu’à preuve du contraire n’est caractérisée.

Sur la régularité de la procédure liée à la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé

Mme [H] [M] [G] invoque également les dispositions de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé pour soutenir que les opérations de contrôle sont entachées d’irrégularité et par suite de nullité faute de respecter notamment le point 8 qui prévoit que 'L’Assurance Maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l’Assurance Maladie, avant toute mise en oeuvre de procédure contentieuse et/ou notification d’indu par celle-ci à son encontre'

Force est de constater qu’il n’existe aucune disposition légale qui prévoit la nullité des opérations de contrôle d’un professionnel de santé en cas de non respect de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, laquelle a été jugée par la Cour de cassation comme étant dépourvue de toute portée normative ( 2ème Civ. 16/03/2023 Pourvoi n°21-11.471).

Par suite, les éventuels manquements de l’organisme social ne peuvent dès lors se résoudre qu’en dommages et intérêts qui ne sont pas en l’état sollicités.

En conséquence, aucune nullité n’entache le contrôle ainsi effectué, et la procédure de recouvrement d’indu subséquente.

Sur la régularité de la notification de l’indu

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, tel que rappelé supra, précise que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte;

L’article R. 133-9-1, énonce notamment que 'I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Le directeur adjoint qui exerce, en vertu des dispositions de l’article R.122-3, alinéa 9, du code de la sécurité sociale, les fonctions du directeur empêché a, à ce titre, le pouvoir d’agir en justice et notamment d’interjeter appel au nom de l’organisme social, sans avoir à produire un pouvoir spécial ni à justifier de l’empêchement du directeur, la preuve de cet empêchement résultant de l’intervention même du directeur adjoint ( notamment 2e Civ. 4 mai 2017, n° 16-16.777).

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au professionnel ou à l’établissement de santé, en cas de rejet total ou partiel des observations de celui-ci après la notification de l’indu constaté, une mise en demeure de régler, dans le délai d’un mois, les sommes dues assorties d’une majoration de 10%.

Selon les articles R. 122-3 et D. 253-6 du même code, le directeur d’un organisme de sécurité sociale peut déléguer, d’une part et sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme, d’autre part et à titre permanent, sa signature au directeur adjoint et à certains des agents de l’organisme.

Selon les articles R. 122-3 et D. 253-7 du même code, le directeur de l’organisme est suppléé par le directeur adjoint en cas de vacance d’emploi, d’absence momentanée ou d’empêchement.

Si, selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 du même code est adressée au professionnel de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme titulaire d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci ( 2ème Civ. 28 novembre 2019 n° 18.21-879 )

En l’espèce, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard justifie de la délégation de pouvoir dont bénéficie Mme [F] [D], sous directrice chargée de la lutte contre la fraude, selon acte du directeur de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en date du 1er septembre 2021, les conditions relatives à la publication de cet acte au regard de la jurisprudence administrative ayant été rappelées supra.

Par suite, aucune irrégularité de la notification d’indu en date du 7 janvier 2021 n’est encourue.

Sur le fond

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Selon l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l’article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l’infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

Sur les éléments de preuve apportés par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard concernant les anomalies relevées par le service médical :

Mme [H] [M] [G] conteste le bien fondé de la créance de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard au motif qu’elle se contente de produire un tableau récapitulatif et les résultats d’une enquête diligentée par ses soins, soit des preuves qu’elle s’est constituées à elle-même.

A l’appui de son action d’indu, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard produit un tableau récapitulatif qui a été joint à la lettre de notification de l’indu qu’elle a adressée à Mme [H] [M] [G] le 7 janvier 2021, sur lequel sont mentionnés l’identifiant du bénéficiaire des soins dispensés par l’infirmière, le nom du patient, la date de soins, le nombre d’actes, le coefficient correspondant, le montant et le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l’indu et les commentaires.

Par ailleurs, les tableaux qui sont insérés dans la lettre de notification qui se rapportent à chaque catégorie d’anomalies, indiquent précisément la nature des anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire et le montant des préjudices qui en résultent pour elle.

Enfin, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats le tableau détaillé des anomalies, sur lequel sont mentionnés les identifiants des bénéficiaires des soins, le nom des patients, la date des soins, le nombre d’actes, le code et le coefficient correspondants, le montant des prestations remboursé, le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l’indu et les commentaires concernant les anomalies ainsi relevées.

Par ailleurs, l’organisme social a produit les procès-verbaux d’audition de certains patients de Mme [H] [M] [G] , établis par Mme [Z] [K] et M. [P] [J], agents assermentés de la caisse primaire, réalisés au cours de l’instruction qu’elle a menée dans le cadre de l’analyse d’activité de l’intimée.

Contrairement à ce que soutient Mme [H] [M] [G], force est de constater que la caisse primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats des éléments précis et complets concernant les anomalies relevées par son service médical et qui sont manifestement suffisants pour permettre à la professionnelle de santé de pouvoir les discuter et y répondre utilement, notamment à l’occasion de son courrier de saisine de la Commission de Recours Amiable en date du 5 mars 2021 et au cours des instances judiciaires.

Il s’en déduit que l’argument développé par Mme [H] [M] [G] selon lequel la caisse primaire d’assurance maladie du Gard n’apporte pas de preuve suffisante des anomalies sur lesquelles elle fonde sa créance au titre de l’indu lui permettant de connaître la nature, la cause et le montant des sommes réclamées, n’est pas pertinent et sera donc rejeté.

Sur les anomalies relevées par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard :

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’interprétation stricte.

Selon l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l’article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l’infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

La cotation IFA correspond aux frais de déplacement.

En l’espèce, l’indu de 31.152,87 euros reproché à Mme [H] [M] [G] concerne des facturations relatives à 6 patients.

* s’agissant de M. [A] [B]

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [H] [M] [G] :

— d’avoir facturé à compter du 1er avril 2018 : 1 AMI 4 + 1 MCI + 2 AIS 3 + IFA alors qu’elle n’aurait dû facturer que : 2 AIS 3 + IFA en l’absence de changement effectif de pansement à compter de cette date, la facturation indue s’appliquant uniquement en cas de pansement lourd et complexe ;

— et d’avoir facturé pour la période du 06/03/2018 au 04/02/2020 et 2 AIS 3 pour une durée de soin inférieure à 30 mn.

Dans le cadre du contrôle d’activité, M. [B] a été entendu le 14 janvier 2020 par les agents assermentés ; il indique que Mme [H] [M] [G] passe le matin depuis 2017 entre 8h et 12h, qu’elle lui prend la tension, lui lave les jambes, les sèche et leur passe une crème, et qu’elle se charge ponctuellement des prises de sang. Il indique gérer lui même ses médicaments et estime son temps d’intervention quotidien de 15 à 20 mn. Enfin, il précise que ' de octobre 2017 jusqu’en mars 2018, j’ai eu de gros pansements aux deux jambes'.

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en déduit l’existence d’un indu d’un montant de 11.475,20 euros concernant les actes facturés non réalisés et de 5.755,80 euros concernant le non-respect de la NGAP par des surcotations en AIS 3.

Mme [H] [M] [G] conteste l’analyse de la Caisse Primaire d’assurance maladie en observant que dans ses déclarations, le patient ne dit pas qu’il n’avait plus de pansements à compter du 1er avril 2018, et considère que sa durée d’intervention était compte-tenu de la situation médicale particulière de ce patient faiblement mobile en raison de son obésité, et des soins prodigués, largement supérieure au temps facturé.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations du patient entendu par les agents assermentés de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, Mme [H] [M] [G] verse au soutien de ses affirmations les prescriptions de soins infirmiers établies par le Dr [L] qui mentionnent y compris pour la période postérieure au 1er avril 2018 ' soins infirmiers les matins Dimanche + JF, aide laver et hygiène, surveillance constantes, pansement lourd et complexe 2 jambes quotidienne, surveillance traitements lourds ' ainsi que les démarches de soins infirmiers établies sur la base de ces ordonnances qui décrivent au titre du diagnostic infirmier ' pansement des escarres des jambes’ sans précision du type d’escarres.

Ceci étant, l’existence de la prescription médicale pour des pansements lourds et complexes relatifs à des escarres ne signifie pas pour autant qu’en raison notamment du processus de cicatrisation, les soins aient été nécessaires sur toute la période, les déclarations du patient énonçant clairement la fin de ce type de prise en charge en mars 2018.

Par ailleurs, outre le fait que la NGAP qui est d’interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [H] [M] [G] procède par affirmation pour soutenir qu’elle restait plus d’une demi-heure au domicile de ce patient.

Il s’en déduit que Mme [H] [M] [G] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard dans ce dossier et que l’indu relatif à ce patient est caractérisé.

* s’agissant de Mme [O] [T]

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [H] [M] [G] d’avoir facturé 2 AIS 3 + 1 IFA + Majorations dimanche/jours fériés alors qu’elle n’aurait dû facturer qu’ 1 AIS 3.

Dans le cadre du contrôle d’activité, Mme [T] a été entendue le 12 décembre 2019, en présence de son mari par les agents assermentés . Elle a indiqué que jusqu’en juin/juillet 2019 trois infirmières intervenaient à son domicile, et désormais deux personnes uniquement dont Mme [H] [M] [G]. Elle précise qu’elle bénéficie de soins depuis trois ans, tous les matins, 'ils me donnent une douche et m’habillent', outre la prise de tension. Elle indique que c’est son mari qui lui prend la tension au réveil, lui fait ses shampoing et lui donne son traitement. Le couple précise que les soins durent entre 10 et 12 minutes.

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en déduit l’existence d’un indu d’un montant de 5.644,50 euros concernant le non-respect de la NGAP par des surcotations en AIS3.

Mme [H] [M] [G] conteste la durée des soins retenue par la Caisse Primaire d’assurance maladie et considère qu’ils nécessitaient une durée supérieure à 30 minutes en raison de la situation médicale de cette patiente et fait valoir qu’elle assurait outre ce qui est décrit par M. et Mme [T], la surveillance de prise médicamenteuse, les prises de sang et prise de constantes ainsi que des soins anti-escarres. Elle observe que la Caisse Primaire d’assurance maladie n’a jamais remis en cause les démarches de soins infirmiers qu’elle leur a adressés, dans lesquels elle a mentionné une prise en charge avec 2 AIS par jour, en un seul passage.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par les agents assermentés de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, Mme [H] [M] [G] verse au soutien de ses affirmations les prescriptions médicales qui mentionnent un passage journalier pour des soins d’hygiène, habillage et prise de constante, soit les description des soins telle que formulée par la patiente.

Outre le fait que la NGAP qui est d’interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [H] [M] [G] procède par affirmation pour soutenir qu’elle restait plus d’une demi-heure au domicile de cette patiente, ou qu’elle assurait la surveillance de la prise du traitement , et ce en contradiction avec les déclarations de la patiente et de son mari, étant observé que la facturation doit être conforme à la réalité du soin prodigué et non au projet théorique développé dans la démarche de soins infirmiers préalable à la prise en charge.

Il s’en déduit que Mme [H] [M] [G] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard dans ce dossier et que l’indu relatif à cette patiente est caractérisé.

* s’agissant de Mme [X] [N]

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [H] [M] [G] d’avoir facturé pour le soir 2 AIS 3 + 1 IFA alors qu’elle n’aurait dû facturer que 1 AMI 1 + 1 AMI 1+ 1 IFA.

Dans le cadre du contrôle d’activité, Mme [N] a été entendue le 13 décembre 2019 par les agents assermentés, en présence de son fils. Elle indique qu’elle bénéficie de soins le matin et l’après-midi. Pour le matin, l’infirmière assure sa toilette, lui prend la tension, la dextro, et lui fait une injection, elle lui prépare son pilulier toutes les semaines, la durée du soin variant entre 30 et 45 minutes, et le soir, l’infirmière lui prend sa dextro, lui fait une injection, lui change sa protection mais ne lui fait pas de toilette, pour une durée maximale de 30 minutes .

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en déduit l’existence d’un indu d’un montant de 7.123,20 euros concernant le non-respect de la NGAP par des facturations d’actes non conformes aux actes réalisés, la cotation en AIS 3 le soir n’étant pas possible en l’absence de toilette.

Mme [H] [M] [G] conteste la durée des soins retenue par la Caisse Primaire d’assurance maladie et considère qu’ils incluaient une aide à la toilette et nécessitaient une durée supérieure à 35 minutes en raison de la situation médicale de cette patiente.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue en présence de son fils par les agents assermentés de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, Mme [H] [M] [G] argumente de manière théorique sur les principes de prise en charge des patients et verse au soutien de ses affirmations les prescriptions médicales qui mentionnent un passage journalier pour des soins d’hygiène, habillage, surveillance de l’insuline et prise de constante, soit une description des soins telle que formulée par la patiente.

Force est de constater que Mme [H] [M] [G] procède par affirmation pour soutenir qu’elle assurait une toilette le soir, et ce en contradiction avec les déclarations de la patiente et de son fils, étant observé que la facturation doit être conforme à la réalité du soin prodigué et non au projet théorique développé dans la démarche de soins infirmiers préalable à la prise en charge.

Il s’en déduit que Mme [H] [M] [G] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s’agissant de Mme [I] [U]

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [H] [M] [G] d’avoir facturé pour la période du 13/10/2019 au 14/01/2020 trois fois par semaine, les mardis, vendredis et dimanches : 1 AMI 1 + 1 AMI 0,5 + 1 IFA alors qu’elle aurait dû facturer :

— pour la période du 01/01/2018 au 30/12/2018 :

* 2 fois par semaine 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 IFA + Nuit ( + majorations dimanche et jours fériés ),

* 1 fois par semaine pour la surveillance clinique hebdomadaire : 1 AMI 4 + 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 IFA + Nuit ( + majorations dimanche et jours fériés),

— pour la période du 01/01/2019 au 14/01/2020 :

* 2 fois par semaine 1 AMI 1 + 1 MAU + 1 IFA + Nuit ( + majorations dimanche et jours fériés ),

* 1 fois par semaine pour la surveillance clinique hebdomadaire : 1 AMI 4 + 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 IFA + Nuit ( + majorations dimanche et jours fériés),

soit la facturation à tort des actes en 1 AMI 0.5.

Dans le cadre du contrôle d’activité, Mme [U] a été entendue le 14 janvier 2020 par les agents assermentés ; elle indique qu’elle reçoit des soins trois fois par semaine, les mardis, vendredis et dimanches, le matin, correspondant à une dextro, une prise de tension, la préparation du pilulier, outre une injection d’insuline une fois par semaine mais qui a été arrêtée ' cela va faire une bonne année’ car elle ne la supportait pas.

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en déduit l’existence d’un indu d’un montant de 269,90 euros concernant les actes facturés non réalisés et de 61,62 euros concernant le non-respect de la NGAP par des facturations d’actes non conformes aux actes réalisés.

Mme [H] [M] [G] conteste les déclarations de la patiente pour laquelle l’injection d’insuline était prescrite et observe qu’en se fondant sur ses déclarations, la facturation en AMI 0.5 aurait dû être acceptée pour la période du 13 octobre 2019 au 14 janvier 2020 alors que la patiente entendue en janvier 2020 indique ne plus avoir d’injection depuis une année.

Elle ne produit aucun élément au soutien de ses affirmations pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par les agents assermentés de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard.

Il s’en déduit que Mme [H] [M] [G] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s’agissant de M. [C] [E]

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [H] [M] [G] d’avoir facturé 6 AMI 1+ 2 AFI par jour, pour deux passages quotidiens, alors qu’elle n’aurait dû facturer que 5 AMI 1 (2 pour l’intervention du matin, et 3 pour celle du soir).

Dans le cadre du contrôle d’activité, M. [E] a été entendu le 23 janvier 2020 en présence de son fils, par les agents assermentés ; il indique qu’il reçoit des soins matin et soir, le matin pour une dextro et une injection d’insuline, et le soir pour une dextro et deux injections d’insuline.

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en déduit l’existence d’un indu d’un montant de 412,65 euros concernant le non-respect de la NGAP par des facturations d’actes non conformes aux actes réalisés.

Mme [H] [M] [G] conteste l’indu en faisant valoir que les prescriptions médicales relatives à ce patient étaient de trois injections par jour, et qu’elle se rendait donc à trois reprises à son domicile.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations du patient entendu par les agents assermentés de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, Mme [H] [M] [G] verse au soutien de ses affirmations :

— une prescription médicale en date du 14 mars 2019, qui ordonne trois contrôles dextro et injections d’insuline ( dont potentiellement deux le soir ) pendant 6 mois,

— une prescription médicale en date du 14 juin 2019 qui ordonne deux interventions quotidiennes pour contrôle de dextro, sans mention d’injection, pour une durée de 3 mois,

— une prescription médicale en date du 29 octobre 2019, qui ordonne trois contrôles dextro et injections d’insuline ( dont potentiellement deux le soir ) pendant 6 mois,

— une prescription médicale en date du 12 février 2020, qui ordonne trois contrôles dextro et injections d’insuline ( dont potentiellement deux le soir ) pendant 3 mois.

Force est de constater que Mme [H] [M] [G] procède par affirmation pour soutenir qu’elle assurait trois passages quotidiens, et ce en contradiction avec les déclarations du patient et de son fils, mais également des demandes de remboursements adressées à la Caisse Primaire d’assurance maladie, étant observé que la facturation doit être conforme à la réalité du soin prodigué, les prescriptions médicales ayant été au surplus fluctuantes sur la période, notamment en 2019.

Il s’en déduit que Mme [H] [M] [G] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s’agissant de M. [W] [V]

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [H] [M] [G] d’avoir facturé des AFI pour chacun des patients, M. [V] et M. [B], alors qu’ils sont domiciliés dans le même logement.

Dans le cadre du contrôle d’activité, M. [B] qui a été entendu le 14 janvier 2020 par les agents assermentés a apporté cette précision en fin d’audition, en indiquant que ' elle passe lors d’un seul et même passage pour nous faire les soins à tous les deux, et ce, du lundi au dimanche, jours fériés compris, une fois par jour, le matin'.

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en déduit l’existence d’un indu d’un montant de 410,00 euros concernant le non-respect de la NGAP par des majorations de déplacement facturées à tort, en contradiction avec l’article 13 de la NGAP qui prévoit qu’en cas d’intervention pour plusieurs patients domiciliés dans le même logement ou le même EPHAD, un seul IFA doit être facturé pour l’ensemble des patients concernés.

Pour remettre en cause ce constat, effectués à partir des déclarations du patient entendu par les agents assermentés de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, Mme [H] [M] [G] indique uniquement que l’indu n’est pas étayé, sans pour autant justifier que les déclarations du patient seraient erronées.

Il s’en déduit que Mme [H] [M] [G] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard dans ce dossier.

En conséquence, l’indu notifié à Mme [H] [M] [G] d’un montant total de 31.152,87 euros est intégralement justifié par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard et sera validé en son entier montant.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

Enfin, il sera observé que Mme [H] [M] [G] qui demande à la cour de juger que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne rapporte pas la preuve de l’existence d’une fraude ne tire aucune conséquence de cette demande, la mise en oeuvre de la procédure de recouvrement n’étant pas conditionnée par la caractérisation d’une fraude.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu le 25 mai 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes,

et statuant à nouveau,

Juge que l’indu notifié par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard à Mme [H] [M] [G] d’un montant total de 31.152,87 euros est intégralement justifié,

Condamne Mme [H] [M] [G] à verser à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard au titre de cet indu la somme de 31.152,87 euros,

Condamne Mme [H] [M] [G] à verser à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 1.000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne Mme [H] [M] [G] aux dépens de première instance et d’appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,