Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - chambre 13, 10 janvier 2020, n° 16/13697

TASS Paris 29 août 2016

CA Paris
Confirmation 10 janvier 2020

Arguments

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Rejeté
Nécessité médicale de l'ablation bilatérale
La cour a estimé que la demande d'entente préalable ne justifiait pas la prise en charge de l'ablation de la seconde prothèse, car seul l'implant droit était défectueux au moment de la demande.
Accepté
Refus injustifié de la caisse
La cour a confirmé que le refus de la caisse était fondé sur des éléments médicaux, précisant que la prise en charge ne pouvait être accordée que pour des actes justifiés par des défectuosités avérées.

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Sur la décision

Référence :	CA Paris, pôle 6 - ch. 13, 10 janv. 2020, n° 16/13697
Juridiction :	Cour d'appel de Paris
Numéro(s) :	16/13697
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, 29 août 2016, N° 15/04908
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	, président
Avocat(s) :	Florence KATO
Parties :	ASSURANCE MALADIE DE PARIS

Texte intégral

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 10 Janvier 2020

(n° , 3 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 16/13697 – N° Portalis 35L7-V-B7A-BZ4SI

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 29 Août 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 15/04908

APPELANTE

Madame A Y

née le […] à […]

14, […]

[…]

comparante en personne

INTIMÉE

ASSURANCE MALADIE DE PARIS

Direction du contentieux et de la lutte contre la fraude

Pole contentieux général

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[…]

avisé – non comparant

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Octobre 2019, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. Lionel LAFON, Conseiller, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M^me Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre

M^me Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Conseillère

M. Lionel LAFON, Conseiller

Greffier : M^me Typhaine RIQUET, lors des débats

ARRÊT :

— contradictoire

— délibéré du 13 décembre 2019 prorogé au 10 janvier 2020, prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M^me Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre et par M^me Typhaine RIQUET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par M^me A Y d’un jugement rendu le 29 août 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de Paris, ci-après 'la caisse'.

L’affaire est enregistrée sous le numéro RG 16/13697, les parties ont comparu à l’audience du 7 octobre 2019 et la décision est mise à disposition à la date prorogée du 10 janvier 2020.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard.

Il suffit de rappeler que le docteur X, médecin généraliste traitant de M^me Y, a établi le 13 avril 2015 une demande d’entente préalable pour 'ablation bilatérale d’implant prothétique mammaire', code QEGA 004, portant mention d’une 'fissure de l’implant à droite'.

Par lettre en date du 12 mai 2015, le médecin conseil de la caisse a écrit au docteur X pour lui expliquer les raisons du refus de cette demande, en exposant :

— que la demande d’entente préalable devait être rédigée par le chirurgien devant réaliser l’acte et non par le médecin généraliste,

— que le code QEGA 004 avait déjà fait l’objet d’un refus par le service médical de la caisse,

— que seule l’ablation de la prothèse défectueuse pouvait être prise en charge par l’assurance maladie avec les codes QEGA 001 ou QEGA 003.

Par lettre en date du 18 mai 2015, la caisse a notifié à M^me Y son refus de prise en charge, les conditions de remboursement n’étant pas remplies.

M^me Y a saisi par lettre en date du 9 juin 2015 la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours par décision du 15 décembre 2015 notifiée par lettre datée du 28 décembre 2015.

M^me Y a saisi le 23 septembre 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris afin de contester cette décision.

Par jugement en date du 29 août 2016, ce tribunal a dit M^me Y recevable mais mal fondée en son recours, et l’en a déboutée.

M^me Y a relevé appel de ce jugement par lettre du 26 octobre 2016. Elle comparaît en personne et demande à la cour d’infirmer le jugement déféré et de juger que la caisse devait prendre en charge l’ablation des deux prothèses, insistant sur la nécessité de procéder à l’opération des deux seins.

La caisse fait soutenir oralement par son conseil des conclusions invitant la cour à confirmer le jugement déféré, soulignant que deux demandes d’entente préalable ont été faites, que la première a été soumise à son médecin conseil qui a constaté lors d’un examen que seule la prothèse droite était défectueuse, et qu’il n’était pas possible en conséquence de prendre en charge de coût de l’ablation bilatérale. Elle ajoute que l’intervention a eu lieu sur les deux prothèses et qu’une seconde demande d’entente préalable a été ensuite formée, mais qu’il s’agissait de la même demande. Elle considère que le refus du médecin conseil était justifié et qu’aucun élément dans les pièces versées aux débats ne permet de faire une exception.

SUR CE,

M^me Y a relevé appel du jugement dans les formes et délais légaux, son appel est donc recevable.

En application de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l’espèce, le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L.315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical.

Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :

— la nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical ;

— la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— le caractère particulièrement coûteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie ou de l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L.251-2 et L.254-1 du code de l’action sociale et des familles.

La classification commune des actes médicaux repose sur une liste technique, codée, qui permet la description précise de l’activité médicale.

En l’espèce, l’ablation bilatérale d’implant prothétique mammaire est bien un acte médical qui exige une entente préalable ; ce point n’est d’ailleurs pas contesté.

La classification des actes médicaux prévoit que cet acte est remboursé en cas d’affection due à la prothèse, comme une fuite de gel silicone, une infection ou une nécrose.

La demande d’entente préalable du 13 avril 2015 précisait que l’implant droit était fissuré, mais n’indiquait aucune défectuosité de l’implant gauche.

Le compte rendu opératoire du docteur Z a indiqué que l’implant gauche transpirait de silicone. Selon ce chirurgien, cet état caractérisait une rupture imminente.

Cependant, il reste acquis qu’au moment où a été formée la demande d’entente préalable, seul l’implant droit était défectueux, et qu’aucune rupture de l’implant gauche n’était médicalement constatée.

C’est donc à bon droit que la caisse a refusé de prendre en charge l’ablation de cette seconde prothèse, et le jugement déféré doit être confirmé en toutes ses dispositions.

L’appelante qui succombe sera condamnée au paiement des dépens d’appel, en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Déclare recevable l’appel interjeté par M^me A Y,

Confirme toutes ses dispositions le jugement déféré,

Déboute M^me A Y de sa demande,

Condamne M^me A Y aux dépens d’appel.

La Greffière, La Présidente,