RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre DK

ARRÊT DU 03 Décembre 2021

(n° , 10 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 17/10370 – N° Portalis 35L7-V-B7B-B3456

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 20 Juin 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOBIGNY RG n° 16-00002/B

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE SAINT DENIS

195, Avenue BY Vaillant Couturier

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substitué par M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

Madame A B

[…]

[…]

non comparante, non représentée

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 15 Octobre 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre

Monsieur Lionel LAFON, Conseiller

Madame Bathilde CHEVALIER, Conseillère

Greffier : Madame Philippine QUIL, lors des débats

ARRET :

— REPUTE CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— 

signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Madame Philippine QUIL,

greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine Saint Denis d’un jugement rendu le 20 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny dans un litige l’opposant à Madame A B.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Madame A B, qui exerce la profession d’infirmière, a reçu le 16 décembre 2014 un courrier daté du 24 novembre 2014 l’informant des résultats d’un contrôle administratif d’activités ; qu’à la suite d’un entretien, une notification de créance lui a été adressée le 23 mars 2015 pour un montant de 43 181,85 euros correspondant à des irrégularités dans les dossiers présentés au remboursement ; que le 31 mars 2015, Madame A B a contesté les anomalies constatées , que la commission de recours amiable a décidé le 8 décembre 2015 de ramener la créance à 37 064,35 euros ; que par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception enregistrée le 2 janvier 2016, Madame A B a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement en date du 20 juin 2017, le tribunal a :

— déclaré l’action de Madame A B recevable ;

— l’a dite bien fondée et annulé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine Saint Denis du 8 décembre 2015 ;

— dit n’y avoir lieu à réclamer à Madame A B une quelconque somme au titre de la décision annulée ;

— rejeté les autres demandes ;

— ordonné l’exécution provisoire.

Pour statuer ainsi, le tribunal a jugé qu’il appartenait à la caisse, devant les pièces rapportées par Madame A B de justifier le caractère bien-fondé de sa créance, la débitrice n’ayant qu’à prouver les éventuelles erreurs. Il a estimé que la caisse ne lui permettait pas de vérifier le bien-fondé de sa créance.

Le jugement a été notifié à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine Saint Denis par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception délivrée le23 juin 2017.

Par déclaration formée par voie électronique le 20 juillet 2017, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine Saint Denis a interjeté appel de la décision.

Par conclusions écrites transmises contradictoirement à l’audience du 23 février 2021 et visées et développées oralement à l’audience de plaidoirie par son avocat, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis demande à la cour de :

— infirmer le jugement du 27 juin 2017 ;

— confirmer le bien-fondé de l’indu notifié à Madame A B ;

— condamner Madame A B à lui payer la somme de 37'064, 35 euros avec intérêts au taux légal à compter du 23 mars 2015 ;

— condamner Madame A B à lui payer la somme de 5 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— ordonner l’exécution provisoire de la décision.

La caisse expose les professions de santé sont soumis à un système déclaratif des actes qu’ils dispensent. Dès lors qu’ils transmettent la feuille de soins, les actes qu’ils réalisent sont réglés de manière quasi automatique. Le contrôle s’opère donc a posteriori ce dont il peut résulter un indu. Ce régime de déclaration n’a pas renversé le régime de la preuve. Il appartient donc à celui qui réclame le bénéfice de prestations de justifier du bien-fondé de sa demande. En cas de contestation par la caisse des actes facturés, le professionnel de santé doit donc démontrer les facturations réalisées et leur justification. Saisi d’une contestation, le juge doit se prononcer sur la qualification des actes litigieux au regard des règles de tarification. En demandant à la caisse de justifier de sa créance, alors que Madame A B devait justifier de ses facturations pratiquées, le tribunal a inversé la charge de la preuve. Au fond, la caisse invoque les dispositions de l’article R4312-9 du code de la santé publique et celles de l’article 5 des dispositions générales de la Nomenclature Professionnelle des Actes Médicaux. Pour justifier du droit au paiement, l’infirmier libéral doit donc transmettre une prescription médicale conforme. La caisse ajoute en outre qu’en cas de réalisation de plusieurs actes, l’article 11 de la NGAP explique les modalités de facturation. Elle précise enfin que cette même nomenclature ne permet que quatre séances sur une même journée. Pour justifier de du calcul de son indu, la caisse reproche plusieurs griefs à savoir la facturation de majorations non prescrites, la surcotation et des erreurs de cotation de plusieurs actes, l’absence de transmission de la prescription ou de prescriptions non conformes et la facturation d’actes non-remboursables.

Madame A B, régulièrement convoquée par l’effet d’un renvoi contradictoire prononcé à l’audience du 23 février 2021 n’a pas comparu ni constitué avocat.

SUR CE

Dans le cadre de la contestation d’un indu, il appartient au créancier d’apporter la preuve du principe et du montant de sa créance. (2è Civ 21 décembre 2017 N° 16-27.907). Toutefois, et préalablement, le demandeur à l’action en contestation de la décision de la caisse tendant au recouvrement d’un indu, doit rapporter la preuve du type d’actes concernés et de la tarification appliquée par ses soins pour chacun d’eux. (2e Civ., 10 juillet 2014, pourvoi n° 13-20.497).

En la présente espèce, la caisse dépose la liste des actes contestés triés en fonction des erreurs qu’elle impute à Madame A B.

Madame A B n’a pas indiqué les éléments de sa contestation, de telle sorte qu’elle met la caisse dans l’impossibilité de démontrer la pertinence de sa créance dans son principe et son montant.

Le tribunal, en exigeant de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine Saint Denis qu’elle justifie de tous les indus qu’elle réclamait sans exiger de Madame A B qu’elle indique

ceux qu’elle contestait et les raisons de sa contestation a donc inversé la charge de la preuve.

Selon les dispositions de l’article R 4312 ' 29 du code de la santé publique dans sa version issue du décret numéro 2004 ' 802 du 29 juillet 2004 applicable au litige, l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ».

L’article 11 précise quant à lui :

« 1.Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.

2.En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués ».

Le dernier paragraphe de cet article ajoute enfin que :

« Les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI – chapitre I – article 11 – § 2 et 4. Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV
- Chapitre II – article 2 ».

Selon ce texte, ces actes correspondent à des soins infirmiers à domicile pour un patient situation de dépendance temporaire ou permanente. La séance de soins infirmiers cotée AIS 3 correspond à une séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre ou d’un pansement lourd et complexe.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

De même, l’article 14 dans sa version applicable dispose que : « Les actes effectués la nuit ou le dimanche sont des actes effectués entre 20 heures et huit heures. Pour les actes infirmiers répétés, les majorations correspondantes ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

— Sur la facturation de majorations non prescrites

Après vérification des pièces produites par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis, la cour dispose de suffisamment d’éléments pour valider le redressement à ce titre, Madame A B ne justifiant pas de prescriptions médicales autorisant des soins avant huit heures le matin ou après 20 heures le soir, le dimanche et les jours fériés, les pièces produites à la caisse au soutien de la demande de paiement ne précisant pas les modalités de prise en charge pour les patients et actes suivants :

Assurés

Prescription médicale

D E

29 août 2012

F G

5 mars 2012

H I

20 […]

J K

20 […]

D L

30 […]

[…]

9 […]

M N

28 août 2012

BD DD DE […] BG BH […] O P

3 […]

Ginette Audoire

3 […]

Q R

DK […]

S T

11 octobre 2012

U V

21 septembre 2012

Arlette Courtois

25 août 2012

W Y

28 septembre 2012

AA AB

DK mars 2012

[…]

17 décembre 2012

[…]

2 novembre 2012

[…]

10 octobre 2012

AC AD

5 […]

AE AF

13 juin 2012

BD BE 6 […] […]

15 novembre 2012

— Sur la surcotation des pansements simples

La cotation d’un pansement simple correspond à la lettre AM12. Au regard des pièces produites pour les cotations contestées par la caisse, la cour dispose de suffisamment d’éléments pour valider l’indu dès lors que la prescription médicale ne mentionnait aucune prescription relativement au type de pansements à proposer pour les patients suivants :

Assurés

Prescription médicale

AG AH

28 septembre 2012

Vittorino Constantini

30 […]

Boris Eremko

29 juin 2012

Houssine Goumidh

19 septembre 2012

DF DG

28 novembre 2012

Marlène Teboul

19 novembre 2012

Srboljub Marinkovic

DE octobre 2012

AI AJ

28 septembre 2012

[…]

6 décembre 2012

D L

9 […]

AK AL 3 septembre 2012 AM AN

3 décembre 2012

D AO

DE […]

AP AQ

22 août 2012

Satkunanathan Sasikaran 10 octobre 2012 M N

9 […]

AR AS

30 […]

AT AU

22 novembre 2012

O P

3 […]

AV AW

10 […]

AX AY

13 août 2012

Karen Pistol

27 août 2012

Vesna Milkjovic

DE septembre 2012

AZ BA

11 octobre 2012

BB BC

3 octobre 2012

BD BE

6 […]

Dès lors, Madame A B ne pouvait coter qu’un pansement simple et non des pansements lourds et complexes. L’indu est donc justifié.

— Sur la surcotation des pansements complexes

La caisse a relevé que Madame A B avait effectué pour des prescriptions de pansements complexes la réalisation de pansements simples et de pansements complexes. Au regard des pièces produites par la caisse, la cour dispose de suffisamment d’éléments justifiant de l’indu, dès lors qu’aucune prescription médicale ne justifiait du cumul des cotations pour les patients suivants :

Assurés

Prescription médicale

M BF

21 décembre 2012

Wei Cheng

14 septembre 2012

D AA DH

19 juin 2012

BG BH

4 juin 2012 et […]

BI BJ

5 juin 2012

Q BK

3 août 2012 et DK novembre 2012

Oumou Le Kel Wane-Diallo 19 octobre 2012 Géraldine Lavitry

25 septembre 2012

— Sur la surcotation de l’ablation de fils

L’ablation de fils est cotée AM 14. L’article 2 du chapitre I du titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature prévoient que la réalisation du pansement qui s’ensuit est comprise dans la cotation. Au regard des prescriptions médicales, la caisse justifie d’une double cotation interdite pour des pansements posés après l’ablation des fils. L’indu notifié est donc justifié pour les patients suivants :

Assurés

Prescription médicale

Vittorino Constantini 30 […] D L

6 […]

BL AU

8 novembre 2012

BM BN

4 septembre 2012

— Sur la sur cotation des actes de prise en charge d’un patient insulino-traité :

L’article 5 bis du chapitre II du titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature traitant des actes relatifs à la prise en charge d’un patient insulino-traité mentionne que l’injection sous-cutanée d’insuline doit être facturée par un AMI1.

Au regard des prescriptions médicales fournies par Madame A B dans le cadre de sa transmission des demandes de remboursement, la cour dispose suffisamment d’éléments justifiant de l’erreur de cotation. En effet, pour Monsieur BO BP, la prescription portait sur une injection sous-cutanée d’insuline le matin et le soir ainsi que la tenue du cahier de surveillance soit deux AMI1 et un AMI0,5 et non 4 AMI4. De même pour Madame BQ BR, la prescription d’une injection sous-cutanée d’insuline et le contrôle glycémique matin et soir ne pouvait être facturée que un AMI1 et un AMI0,5 et non un AMI4 chaque passage. Enfin, s’agissant de Madame U V, la cotation devait être pour une injection sous-cutanée le soir de un AMI1 sans autre acte de côté ce qui ne justifiait pas la pratique une cotation ajoutée de un AM12.

Les indus relevés par la caisse sont donc justifiés.

— Sur la surcotation des actes de traitement d’un patient immunodéprimé ou cancéreux

La prise en charge de tels patients est prévue à l’article 4 du chapitre II du titre XVI en vigueur à l’époque. Les cotations applicables aux perfusions, sont la lettre de cotation AM12. Aucune prescription médicale ne justifie d’une facturation supplémentaire d’un AM14 pour Madame X et d’une facturation en cotation AMI15 pour Madame BS BT alors que la cotation aurait dû être un AMI3, un AMI2 et un AMI1.

L’indu relevé est donc justifié.

— Sur la facturation de soins en AMI en plus de séances de soins infirmiers

En application de la nomenclature (article 11 du chapitre I du titre XVI), les séances de soins infirmiers à domicile comprennent l’ensemble des actions de soins et doivent être cotées en AIS3. Par dérogation, seuls les pansements lourds et complexes et les séances de surveillance de patients atteints de BPCO peuvent se cumuler avec une séance de soins infirmiers. La caisse a relevé à juste titre que, sans prescriptions particulières justifiant une dérogation, Madame A B a cumulé des actes cotés en AMI en plus des actes cotés en AIS3 ou a facturé des séances de soins infirmiers en AMI sans les coter en AIS pour les patients suivants :

Assurés

Prescription médicale

BD BU

DE […]

[…]

5 décembre 2012

O BV

11 août 2012

DL DJ DK septembre 2012 W Y

28 septembre 2020

L’indu notifié est donc justifié.

— Sur la surcotation d’injections intramusculaires

En application de la nomenclature (article 1 du chapitre I du titre XVI), une injection intramusculaire doit être facturée par un AMI1. Or, pour deux patients, Madame A B a coté les actes en AMI2 sans aucune justification d’ordre médical. L’indu relevé est donc justifié pour Messieurs Z et Mantchala.

— Sur l’absence de transmission de la prescription ou l’existence de prescriptions non conformes

Il appartient à l’infirmier libéral de justifier qu’il a agi sur prescription médicale conforme pour justifier de la facturation opérée. À défaut de prescription, le professionnel de santé n’a pas à réaliser de tels actes. La cour relève tout comme la caisse que Madame A B a facturé des interventions alors qu’il n’y avait pas de prescription médicale autorisant des actes infirmiers ou en l’absence de prescription médicale :

situation de Monsieur BW BX, BY BZ, CA CB, M CC, AR AS, BG CD, CE CF, CG CH, CI BV, CJ CK, […], CL CM, CN CO, CP CQ, CR CS, CT CU, AE AF, BD CV et CW CX.

Les indus relevés pour les patients cités par la caisse dans ses conclusions sont donc justifiés.

Il sera en outre relevé pour Monsieur AR AS, Madame CG CH et Monsieur CY CS que la prescription a été surchargée sur la date, que pour Madame CJ CK, il n’y a pas d’identification du prescripteur et que pour Madame CP CZ, il n’y a pas de date d’établissement.

— Sur la facturation d’actes non-remboursables

Ne sont remboursables par la sécurité sociale que les actes prévus par la nomenclature générale des actes professionnels. La caisse dépose les demandes de remboursement concernant la situation de six patients. Au regard des éléments médicaux déposés, ne peuvent être pris en charge par nomenclature la pose de bas de contention, la prise de tension artérielle ou la pose de chaussettes de contention. Pour Monsieur H I, la facturation d’un AMI14 n’a aucune justification dans la nomenclature.

En l’absence d’explications de Madame A B justifiant de ces facturations d’actes, l’indu est justifié pour les actes suivants :

Assurés

prescription médicale actes litigieux

H I

3 janvier 2012

Facturation d’AMI14 non prévu par la NGAP

Maximilienne Cusse 24 décembre 2012

pose de bas de contention

Ginette Audoire

2 novembre 2012

[…]

CJ DA

21 novembre 2012

[…]

Q DL DM

DK […]

Pose de bas de contention

DB DC

13 janvier 2012

pose de chaussettes de contention

Le montant est total des sommes indûment versées à Madame A B s’élevant à la somme de 37'064, 35 Euros, la demande reconventionnelle de la caisse sera accueillie à hauteur de ce montant.

Une mise en demeure doit comporter l’interpellation suffisante de la personne à qui elle est adressée de devoir payer la somme réclamée et doit avoir date certaine de réception. Il ne ressort pas des documents versés par la caisse que la lettre du 23 mars 2015 portant notification de prestations indues est été adressée par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception. Faute de disposer de l’accusé de réception de la notification de décision de la commission de recours amiable, la mise en demeure résulte de la transmission des conclusions à Madame A B le 23 février 2021.

Madame A B qui succombe sera condamnée aux dépens de l’appel. Il sera alloué à la caisse une somme de 1 000 Euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

DÉCLARE recevable l’appel de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis ;

INFIRME le jugement du 20 juin 2017 du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;

STATUANT à nouveau :

CONDAMNE Madame A B à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 37'064, 35 Euros augmentée des intérêts au taux légal à compter du 23 février 2021 ;

CONDAMNE Madame A B à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Madame A B aux dépens de l’appel.

Le greffier, Le président.