RÉPUBLIQUE FRAN’AISE

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 4 – Chambre 10

ARRÊT DU 29 AVRIL 2025

(n° , 22 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 21/19531 – N° Portalis 35L7-V-B7F-CEUPL

Décision déférée à la Cour : Jugement du 27 Septembre 2021 – TJ de PARIS – RG n° 18/13939

APPELANTS

Madame [WM] [M], épouse [BX] [J] [E], agissant tant en son nom personnel qu’es qualité de représentante légale de son fils [US] [E] né le [Date naissance 5] 1999 en vertu du jugement d’habilitation familiale générale du juge des tutelles du TI du Raincy du 3 juillet 2018

née le [Date naissance 4] 1964 à [Localité 22] (PORTUGAL)

[Adresse 7]

[Localité 15]

Monsieur [BL] [BX] [J] [E] agissant tant en son nom personnel qu’es qualité de représentant légal de son fils [US] [E] né le [Date naissance 5] 1999 en vertu du jugement d’habilitation familiale générale rendu par le juge des tutelles du TI du Raincy du 3 juillet 2018

né le [Date naissance 1] 1958 à [Localité 22] (PORTUGAL)

[Adresse 7]

[Localité 15]

Représentés par M^e Bruno REGNIER de la SCP REGNIER, avocat au barreau de PARIS, toque : L050

Assistés de M^e Edouard BOURGIN de la SELEURL EDOUARD BOURGIN, avocat au barreau de GRENOBLE

INTIMÉS

Monsieur [PU] [SH]

[Adresse 10]

[Localité 12]

Représenté et assisté de M^e Diane ROUSSEAU de la SELARL FABRE & ASSOCIEES, avocat au barreau de PARIS, toque : P0124

CPAM DE SEINE SAINT DENIS DENIS, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Localité 13]

Représentée et assistée de M^e Maher NEMER de la SELARL BOSSU & ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : R295

S.A.R.L. HOPITAL PRIVE DE LA SEINE SAINT DENIS venant aux droits de la CLINIQUE PRIVEE [18], prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège,

[Adresse 8]

[Localité 14]

Représentée par M^e Jeanne BAECHLIN de la SCP Jeanne BAECHLIN, avocat au barreau de PARIS, toque : L0034

Assistée de M^e Vincent BOIZARD de la SELARL BOIZARD EUSTACHE GUILLEMOT ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : P0456, substitué par M^e Aurélie EUSTACHE, avocat au barreau de PARIS

Mutuelle GRAS SAVOYE SANTE, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 6]

Défaillante, régulièrement avisée le 2 mars 2022 par procès-verbal de remise à personne habilitée

Mutuelle PRO BTP, prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 9]

[Localité 11]

Défaillante, régulièrement avisée le 24 février 2022 par procès-verbal de remise à personne habilitée

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 30 Janvier 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

M^me Marie-Odile DEVILLERS, Présidente

M^me Valérie MORLET, Conseillère

M^me Anne ZYSMAN, Conseillère

qui en ont délibéré, un rapport a été présenté à l’audience par M^me Valérie MORLET dans les conditions prévues par l’article 804 du code de procédure civile.

Greffier, lors des débats : Madame Valérie JULLY

ARRÊT :

— réputé contradictoire

— par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Marie-Odile DEVILLERS, Présidente et par Catherine SILVAN, Greffier, présent lors de la mise à disposition.

***

Faits et procédure

Mme [ZV] [M], épouse [BX] [J] [E], a à partir de 1998 été suivie pour une troisième grossesse par le Dr [JT], exerçant à titre libéral à la clinique [18] (SARL).

Elle a été admise à la maternité de la clinique le 24 février 1999 vers 20h30, en début de travail après 38 semaines d’aménorrhée. L’accouchement a été suivi par le Dr [PU] [SH], gynécologue-obstétricien de garde ce jour. Une péridurale a été posée à 22h et le médecin a procédé à l’extraction du nourrisson à l’aide d’une ventouse.

[US] est né à 0h15, en état de mort apparente. Il pesait 3.580 grammes. Il a immédiatement été pris en charge en salle de travail pour être réanimé puis transféré par le SMUR au service de néonatalogie du centre hospitalier intercommunal de [Localité 20].

Il souffre depuis de séquelles neurologiques importantes.

*

Mme [BX] [J] [E], en son nom personnel et en sa qualité de représentante légale de son fils [US], a par actes des 21 et 22 février 2002 assigné le Dr [SH] en responsabilité et indemnisation devant le tribunal de grande instance de Paris. Elle a ensuite par acte du 22 février 2002 assigné la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Seine Saint-Denis en intervention forcée devant le tribunal. La Caisse n’a pas constitué avocat.

Saisi d’un incident aux fins d’expertise, le juge de la mise en état a par ordonnance du 4 février 2003 désigné le Pr [O] [L] en qualité d’expert. Le Pr [ZF] [FV] a été désigné en remplacement du premier expert désigné par ordonnance subséquente. Il s’est adjoint le Dr [V], pédiatre.

L’expert judiciaire a clos et déposé son rapport le 24 juillet 2003.

Les parties ont alors conclu en ouverture de rapport.

Le tribunal, par jugement du 14 mars 2005, a ordonné une contre-expertise, confiée au professeur [VH] [LW] et aux Drs [ML] [I] et [N] [IN], trois gynécologues-obstétriciens, lesquels se sont adjoints le Dr [S] [HI] [JT], sapiteur pédiatre.

Les experts ont clos et déposé leur rapport le 12 juin 2006.

Mme [BX] [J] [E] a le 2 octobre 2006 signifié des conclusions de désistement d’instance, admettant que le rapport d’expertise excluait, en l’état des connaissances scientifiques, que le préjudice de [US] puisse résulter de fautes du Dr [SH] et reconnaissant à cette seconde expertise une qualité sans aucune comparaison avec la première, lui permettant d’accepter de mettre fin à l’instance.

Aussi, le juge de la mise en état a par ordonnance du 30 octobre 2006 :

— constaté le désistement de Mme [BX] [J] [E] de son instance, engagée tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de son fils mineur [US], contre le Dr [SH], en présence de la CPAM de Seine Saint-Denis,

— dit que le tribunal est en conséquence dessaisi de l’affaire et ordonné le retrait du rôle,

— dit que chacune des parties supportera la charge des frais et dépens qu’elle a engagés dans l’instance.

*

Mme [BX] [J] [E] et son époux, M. [BL] [BX] [J] [E], en leur nom personnel et en qualité de représentants légaux de leur fils mineur [US], ont par actes des 4, 8 et 12 octobre et 6 novembre 2018 assigné le Dr [SH], la clinique [18], la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Seine Saint-Denis et les mutuelles Gras Savoye Santé et Pro BTP en responsabilité et indemnisation devant le tribunal de grande instance de Paris.

L’hôpital privé de la Seine Saint-Denis (SARL GCRP), venant aux droits de la clinique [18] dissoute à effet au 1er janvier 2006, est volontairement intervenu à l’instance.

Les mutuelles Gras Savoye et Pro BTP n’ont pas constitué avocat devant le tribunal.

Le tribunal, devenu tribunal judiciaire, a par jugement du 27 septembre 2021 réputé contradictoire :

— déclaré recevable l’intervention volontaire de l’hôpital privé de la Seine Saint Denis,

— dit que la responsabilité du Dr [SH] n’est pas engagée,

— dit que la responsabilité de l’hôpital privé de la Seine Saint Denis, venant aux droits de la clinique [18], n’est pas engagée,

— débouté les époux [BX] [J] [E], agissant en leur nom personnel et en qualité de représentants légaux de leur fils [US], de leurs demandes d’indemnisation,

— débouté les époux [BX] [J] [E] de leur demande d’expertise,

— débouté les époux [BX] [J] [E] de leurs demandes de provision au titre de leur préjudice d’affection,

— débouté les époux [BX] [J] [E] de leur demande de provision à valoir sur l’indemnisation du préjudice de [US],

— débouté la CPAM de Seine Saint Denis de l’ensemble de ses demandes,

— dit n’y avoir lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné les époux [BX] [J] [E] aux dépens, avec distraction au profit des conseils des parties adverses,

— ordonné l’exécution provisoire de la décision,

— rejeté le surplus des demandes, plus amples ou contraires.

Les premiers juges, statuant en premier lieu sur la responsabilité du Dr [SH], ont constaté que l’ensemble des experts concluaient à des troubles neurologiques importants chez [US] provenant d’une anémie chronique développée pendant la grossesse et non diagnostiquée, de l’existence d’un sclérème constitué in utero plusieurs jours avant la naissance ainsi que d’une souffrance f’tale pendant l’accouchement prioritairement due à une dystocie des épaules survenue de façon imprévisible et exceptionnelle. Ils ont ainsi retenu que l’état de santé de [US] à la naissance était lié à des facteurs strictement pathologiques. Ils ont ensuite considéré, au vu des rapports d’expertise produits, que la prise en charge obstétricale avait été conforme aux règles de l’art, qu’aucun élément antérieur à la naissance n’indiquait qu’il convenait de recourir à un accouchement par césarienne et, enfin que la décision du médecin accoucheur de poursuivre l’accouchement par voie basse était conforme aux données acquises de la science. Ils n’ont pas retenu de manquement du gynécologue-obstétricien lors de l’accouchement et ont en conséquence écarté sa responsabilité à l’origine des troubles présentés par [US].

Statuant ensuite sur la responsabilité de la clinique, les premiers juges ont observé que les consorts [BX] [J] [E] formulaient des demandes contre l’établissement de soins sans développer de moyens juridiques au soutien de leurs prétentions à son encontre. Ils ont estimé qu’aucun manquement de la clinique n’était établi, les décisions prises lors de l’accouchement, notamment de privilégier l’accouchement par voie basse, étant du ressort du médecin et aucune faute des sages-femmes salariées n’étant démontrée.

Les premiers juges ont ensuite considéré être suffisamment informés pour statuer sans qu’il soit nécessaire de recourir à une nouvelle expertise.

Ils ont en conséquence rejeté les demandes des époux [BX] [J] [E] présentées contre le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis ainsi que le recours de la CPAM.

Les époux [BX] [J] [E] ont par acte du 10 novembre 2021 interjeté appel de ce jugement, intimant le Dr [SH], l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis, la CPAM et les mutuelles Gras Savoye santé et Pro BTP devant la Cour.

*

Les époux [BX] [J] [E], en leur nom personnel et en qualité de représentants légaux de [US] [E], dans leurs dernières conclusions n°3 signifiées le 5 décembre 2023, demandent à la Cour de :

— infirmer le jugement en ce qu’il :

. a dit que la responsabilité du Dr [SH] n’est pas engagée,

. a dit que la responsabilité de l’hôpital privé de la Seine Saint Denis, venant aux droits de la clinique [18], n’est pas engagée,

. les a déboutés de leurs demandes d’indemnisation,

. les a déboutés de leur demande d’expertise,

. les a déboutés de leur demande de provision au titre de leur préjudice d’affection,

. les a déboutés de leur demande de provision à valoir sur l’indemnisation du préjudice de [US],

. a dit n’y avoir lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

. les a condamnés aux dépens,

. a rejeté le surplus des demandes plus amples ou contraires,

Statuant à nouveau,

— juger que le Dr [SH] ainsi que l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis, venant aux droits de la clinique [18], ont commis une faute en ne prenant aucune mesure d’amélioration du bien-être f’tal, en ne pratiquant pas une césarienne et en ne précipitant pas la naissance de [US],

— juger que le Dr [SH] n’a pas respecté son obligation d’information envers la parturiente s’agissant des « risques respectifs voie basse césarienne », ainsi que s’agissant de la pratique d’une extraction instrumentale (ventouse),

— condamner in solidum le Dr [SH] ainsi que l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à les indemniser intégralement de leurs entiers préjudices liés à l’anoxie subie par [US] durant sa naissance le 25 février 1999,

— juger qu’il y a lieu de liquider le préjudice corporel définitif de [US],

— ordonner une nouvelle expertise pour l’évaluation des préjudices corporels de [US],

— condamner in solidum le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à leur verser une provision de 250.000 euros à valoir sur l’indemnisation définitive des préjudices de [US],

— condamner in solidum le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à leur payer la somme de 25.000 euros au titre de leur préjudice d’affection,

— condamner in solidum le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à leur payer la somme de 7.500, 00 euros à titre de provision ad litem,

En toutes hypothèses,

— déclarer l’arrêt intervenir commun et opposable à la CPAM et aux mutuelles Gras Savoye et Pro BPT,

— condamner in solidum le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à les indemniser et à leur payer les sommes précédemment invoquées avec intérêt au taux légal depuis l’assignation initiale du 22 février 2002,

— condamner in solidum le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à leur payer la somme de 100.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Les époux [BX] [J] [E] affirment que [US] ne présentait aucune lésion neurologique avant sa naissance et lors de l’accouchement au début du travail, s’appuyant notamment sur le dossier médical de l’enfant (données cliniques : poids, périmètre crânien et rythme cardiaque f’tal normaux pendant la grossesse, imagerie médicale normale, absence de critères d'[G], etc.) et soutiennent qu’il a souffert d’une anoxie pendant l’accouchement, imputable au Dr [SH], à l’origine de ses séquelles.

Ils estiment que le Dr [SH] ainsi que l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis, venant aux droits de la clinique [18], ont commis une faute engageant leur responsabilité en prolongeant de manière fautive l’accouchement malgré des critères péjoratifs (présence de liquide amniotique méconial, rythme cardiaque f’tal anormal), en ne prenant aucune mesure d’amélioration du bien-être de l’enfant à naître, en pratiquant un accouchement par voie basse et non par césarienne et en ne précipitant pas la naissance de leur fils pourtant en souffrance. Le médecin n’a en outre selon eux pas respecté son obligation d’information envers la parturiente concernant les risques respectifs d’un accouchement par voie basse ou par césarienne, d’une part, et concernant l’extraction instrumentale (ventouse), d’autre part.

Ils estiment que le médecin et la clinique sont tenus à entière réparation des préjudices de [US] et du leur et présentent des demandes de provision à valoir sur celle-ci, dans l’attente d’une nouvelle expertise, aux fins d’évaluation définitive des dommages.

Le Dr [SH], dans ses dernières conclusions signifiées le 5 mai 2022, demande à la Cour de :

— confirmer le jugement, notamment en ce qu’il a :

. dit que sa responsabilité n’est pas engagée,

. dit que la responsabilité de l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis, venant aux droits de la clinique [18] n’est pas engagée,

. débouté les époux [BX] [J] [E] de leurs demandes d’indemnisation,

. débouté les époux [BX] [J] [E] de leur demande d’expertise,

. débouté les époux [BX] [J] [E] de leurs demandes de provisions au titre de leur préjudice d’affection,

. débouté les époux [BX] [J] [E] de leur demande de provision à valoir sur l’indemnisation du préjudice de [US],

. débouté la CPAM de l’ensemble de ses demandes,

. condamné les époux [BX] [J] [E] aux dépens avec distraction au profit des conseils des parties adverses,

. rejeté le surplus des demandes, plus amples ou contraires,

Y ajoutant,

— condamner les époux [BX] [J] [E] à lui verser la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner les époux [BX] [J] [E] aux entiers dépens, avec distraction au profit de la SELARL Fabre & associés (M^e Hélène Fabre).

Les Dr [SH] ne critique pas le jugement. Selon lui, [US] a présenté une pathologie consistant en une anémie grave anténatale liée à une transfusion f’to-maternelle qui s’est constituée au minimum une semaine avant la naissance. Il ajoute que cette anémie, à l’origine de séquelles graves, a également provoqué un sclérème au niveau de l’abdomen de l’enfant qui a contribué à la survenue d’une dystocie des épaules lors de l’accouchement, laquelle a entrainé une souffrance f’tale dont la part dans les séquelles de l’enfant est minime. Il considère que ces deux événements étaient totalement imprévisibles, qu’il n’existait aucune indication à réaliser une césarienne d’emblée ni en cours de travail, que ses man’uvres d’extraction étaient indiquées et ont été réalisées conformément aux données acquises de la science, que l’information donnée à la parturiente, compte tenu de l’urgence, n’est pas critiquable.

L’hôpital privé de la Seine Saint-Denis, venant aux droits de la clinique du Bois d’Amour, dans ses dernières conclusions n°2 signifiées le 2 décembre 2024, demande à la Cour de :

— l’accueillir en ses écritures et déclarer bien fondé,

— confirmer en tous points la décision entreprise en ce que celle-ci a dit que sa responsabilité n’est pas engagée,

En conséquence,

— débouter les époux [BX] [J] [E], agissant tant en leur nom personnel qu’en qualité de représentants légaux de leur fils [US], de toutes leurs demandes, fins et conclusions telles que tournées à son encontre,

Reconventionnellement,

— condamner les époux [BX] [J] [E] à lui verser la somme de 5.000 ' en application des dispositions de l’article 700 du « CPC »,

— condamner les époux [BX] [J] [E] aux entiers dépens de l’instance, avec distraction au profit de M^e Jeanne Baechlin,

Subsidiairement,

— ramener l’ensemble des demandes de condamnations pécuniaires à de plus justes proportions.

L’hôpital privé de la Seine Saint-Denis fait valoir l’absence de toute responsabilité de sa part. Il rappelle ne pas avoir été attrait aux opérations d’expertise et constate que les experts, en tout état de cause, n’ont relevé aucune trace d’un quelconque manquement de sa part, auquel au surplus n’incombent pas les décisions d’ordre médical tenant à la stratégie mise en 'uvre lors de l’accouchement.

La CPAM de Seine Saint-Denis, dans ses dernières conclusions signifiées le 18 décembre 2022, demande à la Cour de :

— la recevoir en ses demandes et l’y déclarer bien fondée,

— déclarer l’appel des époux [BX] [J] [E] bien fondé,

— infirmer le jugement entrepris en ce qu’il n’a pas retenu la responsabilité du Dr [SH] et ce qu’il a rejeté les demandes des époux [BX] [J] [E] et ses demandes,

Statuant à nouveau,

— condamner le Dr [SH] à lui verser la somme de 451.809,07 euros, à due concurrence de l’indemnité réparant le préjudice corporel de la victime, toutes réserves étant faites pour les prestations non connues à ce jour et pour celles qui pourraient être versées ultérieurement,

— dire que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la demande,

— condamner le Dr [SH] à lui verser la somme de 3.000 ' par application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner le Dr [SH] aux dépens d’appel, avec distraction au profit de la SELARL Bossu & associés.

La CPAM estime que le Dr [SH] et l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis ont commis une faute en ne prenant pas les dispositions adaptées pour d’amélioration du bien-être f’tal et en ne pratiquant pas une césarienne en temps utile. Elle ne présente de demandes, au titre de son recours subrogatoire, qu’à l’encontre du médecin.

Les mutuelles Pro BTP et Gras Savoye Santé, qui ont reçu signification de la déclaration d’appel et des conclusions des appelants par actes remis les 24 février et 2 mars 2022, n’ont pas constitué avocat devant la Cour. L’arrêt sera en conséquence réputé contradictoire conformément aux termes de l’article 474 du code de procédure civile.

*

La clôture de la mise en état du dossier a été ordonnée le 11 décembre 2024, l’affaire plaidée le 30 janvier 2025 et mise en délibéré au 29 avril 2025.

Motifs

[US] [E], né le [Date naissance 5] 1999, est devenu majeur le [Date naissance 5] 2017. Le juge des tutelles du tribunal d’instance du Raincy a par jugement du 3 juillet 2018 habilité M. et Mme [BX] [J] [E], ses parents, à le représenter pour l’ensemble des actes de conservation, d’administration et de disposition relatifs à ses biens et l’ensemble des actes relatifs à sa personne.

*

Il ressort des dispositions de l’article L1142-1 I du code de la santé publique qu’hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, le Dr [SH], gynécologue-obstétricien, et l’hôpital de Seine Saint-Denis ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins pratiqués lors de l’accouchement de Mme [BX] [J] [E] et de la naissance de [US] qu’en cas de faute.

Le juge n’est pas lié par les constatations ou les conclusions du technicien (article 246 du code de procédure civile) mais celles-ci ne peuvent être contrariées, amendées ou complétées, qu’à charge pour celui qui les critique d’apporter, conformément à la loi, la preuve des faits nécessaires au succès de sa prétention (article 9 du code de procédure civile).

La Cour ne saurait tenir compte des décisions de tribunaux judiciaires ou administratifs prises dans des affaires distinctes de responsabilité médicale, sans aucune comparaison possible avec le présent dossier alors que la situation de chaque parturiente, de chaque f’tus et de chaque accouchement est unique. Pour les mêmes raisons, la Cour ne peut s’appuyer sur des rapports d’expertise rendus dans d’autres affaires, concernant des accouchements et enfants distincts, sans lien avec Mme [BX] [J] [E] et [US].

Sur la responsabilité du Dr [SH], gynécologue-obstétricien

Mme [BX] [J] [E] a été suivie par le Dr [JT] à la clinique [18] de [Localité 17] (désormais hôpital Seine Saint-Denis). Celui-ci, qui devait l’accoucher, était cependant en vacances lorsque l’intéressée s’est présentée à la maternité le 24 février 1999. L’accouchement a été suivi par le Dr [SH], gynécologue-obstétricien de garde à la maternité à ce moment.

1. sur les lésions anténatales

(1) sur le poids, le périmètre crânien et la taille de [US]

Il n’est pas contesté que [US] a présenté, pendant la grossesse de Mme [BX] [J] [E], un poids f’tal et un périmètre crânien normaux. Le poids f’tal normal a été confirmé à la naissance, alors que l’enfant pesait 3.580 grammes. Son périmètre crânien n’a pas été mesuré à ce moment, mais aucune anomalie n’a jamais été signalée. Le 12 juillet 1999, quatre mois et demi après la naissance de l’enfant, son périmètre crânien était de 41,5 cm, normal (courrier du 12 juillet 1999 du professeur [AR] [KI], du groupe hospitalier [16] / [21] / [19], adressé au Dr [JD]). Aucune hypotrophie (défaut de développement), n’a par ailleurs été signalée.

Or si une anomalie de croissance, visible au niveau du poids, de la taille ou du périmètre crânien de l’enfant, peut révéler une asphyxie f’tale ou une hypoxie chronique (voir notamment l’article de MM. [P] [NR] et [BJ] [GK], « Asphyxie f’tale aiguë », dans Mécanique et Techniques obstétricales, 3ème édition, année non précisée), l’absence d’anomalie de ces trois signes cliniques ne peut d’emblée exclure la possibilité d’une atteinte neurologique anténatale. Il n’est pas prouvé, dans le cas spécifique de [US], que ce fût le cas.

(2) sur l’absence de conservation du placenta

MM. [EA] et [GK], dans leur article « Asphyxie f’tale aiguë » cité plus haut, font état des indications d’examen anatomo-pathologiques du placenta développées par CJ. Ward (Analysis of 500 obstetric and gynecologic malpractice claims, Causes and Prevention, 1991), qui parmi celles-ci énumère les « antécédents obstétricaux chargés », le monitorage anormal, la présence de liquide amniotique méconial, un score d’Apgar (score de vitalité néonatal) inférieur à 5 à une minute et inférieur à 7 à cinq minutes.

Mme [BX] [J] [E] a présenté, avant la naissance de [US], deux accouchements difficiles (accouchement par forceps en 1986 d’une petite fille affectée d’une cardiopathie congénitale, accouchement par césarienne en 1994 d’un petit garçon se présentant en mauvaise position). En outre, le premier expert a indiqué que quelques heures avant la naissance, la rupture de la poche des eaux, provoquée, avait entraîné l’expulsion de liquide amniotique méconial, signe d’un épisode de souffrance f’tale, et que le nourrisson, né en état de mort apparente, présentait nécessairement un score d’Apgar nul (rapport du Dr [FV] de 2003). Enfin, si le rythme cardiaque f’tal de [US] n’a pas été anormal pendant sa grossesse, il a présenté des anormalités au moment de l’accouchement et de la naissance (irrégularités, disparition de la réactivité, rythme « franchement pathologique » selon le collège d’experts, rapport de 2006).

Aussi, s’il peut être regretté que le placenta de la mère n’ait pas été conservé ni analysé, M. et Mme [BX] [J] [E] ne peuvent en conclure qu’il était normal, sans signe de l’anémie f’tale, d’une part, ni se contenter d’affirmer – sans le prouver – qu’un placenta épais aurait été le signe de l’absence d’une anémie f’tale.

L’absence d’examen du placenta ne permet pas de contredire les experts unanimes et de conclure à l’absence d’une anémie f’tale.

(3) sur la hauteur utérine

Les époux [BX] [J] [E] ne peuvent là encore pas se contenter d’affirmer qu’une hauteur utérine normale de la mère (en l’espèce non contestée), signe d’un bon développement du f’tus, puisse exclure la possibilité d’une anémie f’tale.

(4) sur le rythme cardiaque f’tal (RCF) pendant la grossesse

Il n’existe pas de débat concernant le rythme cardiaque f’tal de [US] pendant la grossesse de Mme [BX] [J] [E].

Le collège d’experts (rapport de 2006), notamment, constate que le rythme cardiaque de [US] était « normal » avant sa naissance : « rythme de base de 135 bats/mn bien oscillant, réactif sans ralentissement » les 22, 23 – avec alors un rythme de 150 bats/mn – et 24 janvier 1999, ce qui pouvait signer son bien-être à ce moment.

Il n’est pas démontré que le rythme cardiaque f’tal normal de [US] un mois avant la naissance puisse exclure la possibilité d’une anémie f’tale. La lecture de l’article cité plus haut de MM. [P] [NR] et [BJ] [GK], « Asphyxie f’tale aiguë » (dans Mécanique et Techniques obstétricales, 3ème édition, année non précisée) ne peut apporter cette preuve dans le cas concret de l’espèce.

Les développements des époux [BX] [J] [E] sur ce point n’apportent aucun élément, un rythme cardiaque f’tal normal un mois avant la naissance n’excluant pas l’apparition de troubles neurologiques anténataux, notamment dans les jours qui ont précédé l’accouchement.

(5) sur les échographies

Mme [BX] [J] [E] a bénéficié d’une échographie par trimestre au cours de sa grossesse, le 30 septembre et le 7 novembre 1998 et le 5 février 1999.

Aucune anomalie du développement et des mouvements du f’tus n’a été relevée. Le collège d’experts (rapport de 2006) observe que « la surveillance de la grossesse ne révèle aucune anomalie », les échographies étant normales.

Le premier expert désigné (rapport de 2003) indique que les anémies chroniques du f’tus sont révélées par un 'dème généralisé, un [sic] anasarque, qui comprend aussi une ascite [accumulation de liquide dans l’abdomen] (') ». Les époux [BX] [J] [E] ne peuvent se contenter de soutenir sans preuve que les effets de l’anémie ne se sont donc jamais manifestés avant l’accouchement, l’absence d’ascite étant en défaveur des effets anténataux de l’anémie.

L’expert précité indique d’ailleurs que « les 'dèmes du f’tus peuvent échapper à l’échographie, comme ils peuvent d’ailleurs se constituer après le dernier contrôle échographique du troisième trimestre ».

L’absence d’anomalie des échographies de Mme [BX] [J] [E], soulignée jusque 20 jours – soit presque trois semaines – avant l’accouchement, et plus particulièrement l’absence d’ascite, ne peuvent exclure l’existence de lésions neurologiques anténatales dans les derniers jours de la grossesse.

(6) sur l’imagerie post-natale

[US] a bénéficié d’un scanner 11 jours après sa naissance, dont le compte rendu évoque une petite hyper-densité de 3-4 mm située dans la région occipitale droite externe et un parenchyme cérébral normal. A également été réalisée une IRM 17 jours après sa naissance, dont le compte rendu indique qu’y sont retrouvés « les stigmates d’une petite hémorragie en bordure du carrefour temporo-pariétal-occipital droit » et que le reste de l’examen est normal.

Si ces deux examens ne montrent certes pas de lésions neurologiques cicatricielles anténatales et de microcéphalie précoce visibles, ils ne sont pas exempts de signes. Le pédiatre sapiteur du collège d’experts (rapport de 2006) a ainsi pu constater que [US] présentait, cliniquement, « les stigmates d’une atteinte cérébrale diffuse avec une imagerie ne présentant qu’une lésion très localisée et unilatérale à J17 ». Alors que dans les souffrances per natales sévères, l’imagerie montre des anomalies, le sapiteur expose que « l’atteinte diffuse cérébrale n’est pas liée uniquement à la souffrance f’tale aiguë mais que l’anémie sévère anténatale a joué un rôle prépondérant dans les séquelles de cet enfant ». Les époux [BX] [J] [E] ne démontrent pas qu’une anémie anténatale laisse systématiquement des cicatrices et que l’absence d’une microcéphalie précoce élimine de facto la possibilité d’une atteinte anténatale et le rôle de l’anémie. Ils ne peuvent affirmer que les stigmates observés « sont le signe d’une anoxie pendant l’accouchement et non pas antérieure à l’accouchement » ou encore que les lésions des noyaux gris centraux sont « généralement attribuées » à une atteinte anoxique aiguë durant l’accouchement, affirmations non démontrées dans le cas précis de l’espèce et qui ne peuvent suffire à contrarier les conclusions expertales.

Les époux [BX] [J] [E] rappellent eux-mêmes que l’échographie transfontanellaire a des limites (exploration périphérique incomplète, difficulté de l’étude du cortex, structures de la fosse postérieure difficiles à analyser). Les limites de l’échographie existent pour toute imagerie médicale, particulièrement du cortex cérébral.

(7) sur les critères d'[G]

Les époux [BX] [J] [E] versent aux débats une page d’un ouvrage rédigé par Mme [A] [G] (Infirmité motrice d’origine cérébrale, 2ème édition, non datée), qui a écrit d’autres ouvrages de neuropédiatrie, faisant état de l’intérêt des signes cliniques en faveur d’une pathologie anténatale. Elle évoque à ce titre un palais ogival, des mains inactives fermées avec un pouce « cortical » et un chevauchement des sutures crâniennes, signes a priori non observés sur [US] à sa naissance (aucun expert n’en fait mention).

Mme [G] expose cependant clairement que ces signes ne sont pas « spécifiques ». En outre et ainsi que l’expose le Dr [SH], si la présence de l’un de ces trois signes peut être révélatrice d’une anémie f’tale, leur absence ne permet aucunement de conclure à l’absence subséquente de toute lésion neurologique anténatale, en particulier chez [US].

(8) sur la perte de sang étalée dans le temps

Le médecin pédiatre, sapiteur du premier expert désigné (rapport de 2003), rattache l’anémie profonde observée chez [US] à une transfusion f’to-maternelle, par « le passage de 350 ml de sang du bébé vers la mère », précisant que « la totalité de la masse sanguine de l’enfant (environ 80 ml par kilo de poids) pouvait être estimée à environ 250 ml ». Selon lui, cela signifie que l’hémorragie du f’tus vers la mère a dû se produire progressivement pendant les jours ou les semaines qui ont précédé la naissance.

Un article d'[B] [US], [VX] [AG], [W] [TU] [PE] et [LG] [OW], cité par le pédiatre sapiteur, fait état d’un f’tus ayant perdu plus de sang que [US] (435 ml) sans présenter aucune séquelle à la naissance (Acute massive fetomaternal hemorrhage : case reports and review of the literature, dans Acta Obstet Gynecol Scand 82 (2003)), précisant que the fetal outcome depends on the amount and rate of bleeding (« l’issue f’tale dépend du volume et du rythme du saignement »). Si les époux [BX] [J] [E] peuvent conclure de cet article que la perte d’un volume de sang important peut ne pas conduire à des lésions et séquelles neurologiques ou organiques, ils ne peuvent en aucun cas tirer de cet exemple, qui ne peut être comparé à la situation unique et spécifique de [US], la conclusion que celui-ci était nécessairement épargné de toute conséquence neurologique anténatale lié à l’hémorragie, quand bien même les experts ont pu affirmer qu’il n’était pas possible de préciser la gravité exacte de l’anémie f’tale avant l’accouchement et constater une « bonne » tolérance à l’anémie de [US] durant la grossesse (voir notamment le rapport de 2003 et le rapport pédiatrique annexé).

Si une dystocie des épaules lors de l’accouchement, dont a souffert en l’espèce [US], rend nécessairement la sortie de l’enfant difficile, les époux [BX] [J] [E] ne peuvent affirmer que toutes les dystocies causent une hypoxie f’tale, voire une anoxie, ni qu’elles sont la seule cause possible de lésions neurologiques ni, en conséquence, en conclure que leur fils ne souffrait d’aucune lésion neurologique anténatale. Une anémie f’tale, en tout état de cause, n’exclut pas la possibilité d’une anémie développée, ou aggravée, au décours de la naissance.

(9) sur l’anémie f’tale

Tous les experts qui ont examiné [US], les dossiers de la grossesse et de l’accouchement et le dossier pédiatrique, et avaient donc connaissance de ses paramètres vitaux f’taux et des éléments développés dans les paragraphes qui précèdent, ont conclu à l’existence d’une anémie f’tale sévère.

Le premier expert désigné (rapport de 2003), évoque l’existence d’une anémie majeure anténatale et d’un sclérème ('dème scléreux) sans symptôme. Son sapiteur pédiatre, le D^r J. [V] (rapport pédiatrique annexé au rapport de l’expert judiciaire), au regard du bilan pédiatrique de [US] à la naissance, a pu conclure à une anasarque f’to-placentaire liée « à une anémie anténatale », qui peut être rattachée à une transfusion f’to-maternelle.

Le collège d’experts, tous trois gynécologues-obstétriciens (rapport de 2006), confirme la réalité de cette anémie f’tale. Les trois experts constatent la présence chez l’enfant d’une anasarque (ou encore 'dème, sclérème ou hydrops f’tal) « important et dur » constitué in utero permettant d’évoquer cette anémie très sévère « depuis au minimum une semaine », mais qui peut avoir préexisté « beaucoup plus longtemps avant la naissance ». Ils précisent que ce sclérème est imputable « de façon exclusive à une anémie in utero ». Leur sapiteur pédiatre, le Dr [HI] [JT], concernant la présence d’un sclérème dur dès la naissance, explique qu'« il faut de nombreux jours d’anémie sévère pour que celui-ci puisse se constituer », confirmant son existence f’tale, et expose que « l’anémie sévère anténatale a joué un rôle prépondérant dans les séquelles » de [US]. Sur le plan hématologique, en réanimation après la naissance, l’érythroblastose importante constatée chez [US] est selon ces mêmes experts « le témoin d’une régénération des globules rouges et signe donc une anémie antérieure à l’accouchement de plusieurs jours » sans pouvoir en préciser la date.

Les experts sont ainsi unanimes pour retenir l’existence, chez [US], d’une anémie f’tale, importante, imprévisible et qui ne pouvait être liée à la prise en charge obstétricale, à l’origine pour l’enfant de séquelles neurologiques irréversibles et aucun élément du dossier des époux [BX] [J] [E] ne vient contrarier ces conclusions.

***

Au terme de ces développements, la Cour, à l’instar du tribunal, retient que [US] a présenté une anémie f’tale à l’origine de lésions anténatales, qui ne peuvent être imputées à l’intervention du Dr [SH] pendant l’accouchement de Mme [BX] [J] [E] et la naissance de [US].

Celles-ci n’excluent pas l’existence d’autres causes des troubles de l’enfant.

2. sur l’anoxie pendant l’accouchement

Les époux [BX] [J] [E] se fondent sur quatre critères « suffisants ou « essentiels » », développés par l’école médicale américaine (ou « critères américains de la « Task Force » », repris par [RJ] [H], [DK] [EP] et [CB] [XS], médecins américains dans leur article Defining the Pathogenesis and Pathophysiology of Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy, volume 102 n°3 du mois de septembre 2003 publié par The American College of Obstetricians and Gynecologists) pour conclure à l’existence, concernant [US], d’une anoxie survenue pendant l’accouchement. Ces auteurs estiment que ces quatre critères doivent être cumulés pour définir une anoxie au cours de l’accouchement :

— une acidose,

— une encéphalopathie néonatale,

— une paralysie cérébrale ou quadriplégie spastique,

— l’exclusion de toute autre cause de lésions neurologiques.

(1 et 2) sur l’encéphalopathie et la paralysie

Il n’est contesté d’aucune part que [US] souffre d’une encéphalopathie et le collège d’experts (rapport de 2006) a écarté une pathologie congénitale. Ces experts ont également relevé chez l’enfant « une infirmité motrice cérébrale à type de tétra-parésie asymétrique » (également mentionnée par le Dr [KI], dans son courrier du 6 janvier 2000 déjà cité, qui évoque une « tétraparésie spastique »).

(3) sur l’acidose

Le Dr [T], pédiatre qui a pris en charge [US] à sa naissance, dans son compte rendu d’hospitalisation (non daté mais mentionnant une entrée le 25 février 1999 et une sortie le 19 mars 1999), mentionne l’acidose métabolique profonde à l’arrivée de l’enfant, qu’il attribue d’emblée – et sans examen plus approfondi – à l’asphyxie périnatale. Il précise que l’enfant a été traité, que le pH a été corrigé et que « l’enfant ne posera plus de problème d’acidose au décours ».

Le sapiteur pédiatre du premier expert (rapport de 2003) relève que le premier bilan biologique confirme une anémie majeure, une « grande acidose métabolique traduisant une souffrance cellulaire intense » et une opacité bilatérale pulmonaire. Le collège d’experts (rapport de 2006) précise qu'« il est certain qu’il y a eu souffrance cérébrale autour de la naissance de [US] comme le montre l’évolution clinique des premiers jours avec anomalies de l’examen clinique neurologique, anomalies graves de l’EEG [électroencéphalogramme] et l’acidose métabolique des premières heures ». Il mentionne l’acidose « métabolique majeure » constatée chez l’enfant dès son arrivée en réanimation, qui traduit une anoxie très sévère et prolongée.

Cette dernière conclusion expertale va à l’encontre de l’affirmation sans preuve des époux [BX] [J] [E] qui soutiennent que « pour faire clair, plus l’anoxie est récente, plus elle est facile à résorber à la naissance » et que l’assertion des experts concernant une anoxie prolongée qui aurait débuté avant la naissance est « tout simplement » fausse, estimant que la résorption rapide constatée par le Dr [T] exclut une anoxie f’tale et signe une anoxie née exclusivement pendant l’accouchement. Il n’est par ailleurs pas établi que la résorption de l’acidose constatée par le Dr [T], après la naissance de [US], ait été définitive.

Ainsi, si une acidose a bien été constatée sur [US] à sa naissance, il n’est aucunement établi qu’elle ne traduise qu’une anoxie née lors de l’accouchement seulement, les experts estimant qu’elle est plus ancienne sans être valablement contredits.

(4) sur l’exclusion d’autres causes

Les experts, unanimes, ayant relevé l’existence d’une anoxie f’tale sévère et prolongée (qui seule peut expliquer le sclérème important et dur observé à la naissance de [US]) à l’origine de lésions neurologiques et l’acidose présentée par l’enfant à sa naissance étant plus ancienne, les quatre critères d’une anoxie apparue pendant l’accouchement seulement ne sont pas réunis.

3. sur la prolongation de l’accouchement

Le Dr [UJ] [T], pédiatre qui a pris en charge [US] à sa naissance, dans son compte rendu d’hospitalisation précité, évoque « une SFA [souffrance f’tale aiguë] (accouchement par voie basse dystocique) et SFC [souffrance f’tale chronique] avec anasarque et anémie profonde avec comme première hypothèse transfusion f’to maternelle chronique ».

La souffrance de [US] au moment de sa naissance ne peut être niée.

(1) sur la présence de liquide amniotique méconial

Le premier expert désigné (rapport de 2003) indique qu’à la rupture de la poche des eaux de Mme [BX] [J] [E], provoquée à 22h alors que le col de l’utérus était dilaté à 3 cm, un liquide amniotique méconial « fortement teinté » est apparu. Il précise que cet écoulement signifie qu’un épisode de souffrance f’tale aiguë s’est produit, qu’il possède « une indiscutable valeur d’alerte », ce que confirme le Dr [AP] [K], qui a le 4 décembre 2017 rendu un rapport d’expertise amiable à la demande des époux [BX] [J] [E]. L’expert ajoute que ce liquide amniotique méconial invite à une vigilance accrue de la surveillance du travail mais qu’il correspond dans la plupart des cas à une stimulation passagère du f’tus. Selon lui, un rythme cardiaque f’tal sinusoïdal doit être caractérisé pour ajouter une valeur franchement péjorative à un liquide méconial. Il sera vu plus loin que l’anormalité du rythme cardiaque f’tal a pu être constatée et entraîner une prise de décision rapide quant à l’extraction de l’enfant.

Le professeur [FF] [RZ], dans un avis du 22 mars 2004 donné à la demande du Dr [SH], a également relevé que la rupture des membranes avait révélé un liquide amniotique méconial, précisant que cela constitue isolément un signe d’alerte mais n’indique pas en soi une extraction par césarienne.

Le collège d’experts (rapport de 2006) a également évoqué la rupture artificielle des membranes vers 22h et l’apparition de liquide méconial à ce moment, signifiant qu’il y avait auparavant eu une souffrance f’tale. Il précise qu’il n’est pas possible d’en mesurer le degré, la durée ni le moment de son apparition. D’après lui, ce signe n’a pas échappé au Dr [SH] qui a alors pensé que l’extraction de l’enfant devait être rapide sans qu’il soit utile ni nécessaire de pratiquer une césarienne. Une péridurale a été posé à 22h38.

Les époux [BX] [J] [E] ne prouvent pas que le liquide amniotique se soit « échappé » dès 21h, son apparition ne pouvant être lié qu’à la rupture de la poche des eaux une heure plus tard, à 22h.

Si la présence de cet écoulement de liquide épais et verdâtre est un signe alarmant, il n’est pas établi qu’il ait échappé au Dr [SH], qui s’est trouvé dans le même temps confronté à une dégradation du rythme cardiaque f’tal de l’enfant.

(2) sur le rythme cardiaque f’tal

Les époux [BX] [J] [E], sur la base du principe qu'« un rythme cardiaque d’un f’tus c’est un rythme cardiaque d’un f’tus », reprochent aux experts de ne pas avoir tenu compte du rythme cardiaque f’tal de [US] un mois avant sa naissance, lequel, le 22 janvier 1999, était normal. Ils considèrent que « personne dans ce dossier n’ose qualifier de normal le RCF du jour de l’accouchement le 24 février 1999, alors que les experts l’ont reconnu pour l’enregistrement du 22 janvier 1999, trois semaines avant la naissance ! » (caractères gras des conclusions). Ils estiment que le rythme cardiaque du mois de janvier prouve l’anormalité du rythme le jour de l’accouchement un mois plus tard.

Des médecins se sont prononcés sur le rythme cardiaque de [US] à la demande des époux [BX] [J] [E] :

Le Dr [HY] [Z], dans ses commentaires du 20 décembre 2001, fait état, lors de l’accouchement, d’un tracé micro-oscillé du rythme cardiaque f’tal, avec des aspects ondulatoires et sinusoïdaux et des ralentissements de type « variable ». Selon lui « il saute aux yeux que l’aspect du tracé du 24 02 est tout à fait différent de l’aspect normalement oscillé du tracé du mois précédent », ajoutant que « ce tracé n’est plus normal et doit être considéré comme un signe d’alarme ».

Le professeur [Y] [YA], dans une note rédigée le 25 novembre 2003, indique que le tracé réalisé lors de l’accouchement de Mme [BX] [J] [E] « portait les caractéristiques suffisantes pour être connu comme sinusoïdal », évoquant d’emblée une souffrance f’tale sévère par anémie f’tale, ajoutant qu’il aurait dû entraîner une action rapide. Il conclut en affirmant qu'« il est difficile de comprendre comment l’expertise a pu interpréter ce tracé comme normal ».

Le professeur [UC] [U], interrogé par les époux [BX] [J] [E], dans une note du 11 juillet 2018, examine l’enregistrement du rythme cardiaque f’tal de [US] le 24 février 1999, pour retenir un aspect sinusoïdal avec trois ébauches de petits ralentissements, par moment moins bien oscillé avec deux ébauches de ralentissements et une situation plus compliqué entre 23h et 23h30, avec plus de ralentissements plus profonds, puis un rythme peu oscillé entre 23h40 et 23h50, avec des ralentissements dont un « pathologique » et une aggravation.

D’autres se sont prononcés à la demande du Dr [SH] :

Le Dr [X] [CM], dans un « rapport d’analyses des conclusions adverses » du 16 février 2004, observe que le Dr [YA] a pris en considération la littérature médicale concernant les signes de monitoring parfois observés au cours d’une anémie f’tale anténatale pour « tenter d’affirmer » que ces signes existaient pendant l’accouchement, ce qui n’est selon lui pas exact. Il estime que le tracé du monitoring de l’espèce ne décrit pas un rythme sinusoïdal. Il reprend ensuite la littérature citée par le Dr [YA] pour constater que les articles ne correspondent pas au cas d’espèce

Le professeur [KB] [F], dans un avis daté du 8 mars 2004, « confirme qu’il ne s’agissait en aucun cas d’un tracé dit sinusoïdal ».

Le Dr [NB] [C], dans un avis du 12 mars 2004, rappelle que l’interprétation du tracé de monitoring « n’est pas chose facile » et que le même tracé soumis à plusieurs observateurs ne conduit pas nécessairement aux mêmes conclusions. Il précise qu’il convient, pour cette interprétation, de distinguer les trois phases de l’accouchement (au cours de la grossesse, pendant le travail puis l’expulsion). Il cite sur ce dernier point le travail du professeur [D] (Etude du rythme cardiaque f’tal, [R] [YP], [AR] [D], dans Encyclopédie médico-chirurgicale, 5049D-24.2004), rappelant que « le rythme est perturbé dans pratiquement 82% à 95% des expulsions ». Il note, dans le cas de Mme [BX] [J] [E], un tracé entre 21h08 et 23h qui n’est ni plat ni sinusoïdal, mais un rythme de base normal, avec des petites oscillations et de rares ralentissements, soit un rythme « sans anomalie indiquant une césarienne urgente ». Il constate le changement du tracé après la pose de la péridurale, avec des ralentissements décalés, peu profonds, en plein travail et expulsion, n’incitant là non plus pas à une césarienne urgente.

Le professeur [RZ], dans son avis du 22 mars 2004, fait état d’un enregistrement du rythme cardiaque f’tal montant une fréquence « normale », quelques décélérations peu profondes contemporaines, des contractions variables dans le temps non pathologiques. Il indique que la variabilité du rythme cardiaque est faible, ce qui est habituel en cours de travail et ajoute qu’il ne peut être considéré comme plat ni sinusoïdal. Il précise que les décélérations du rythme cardiaque f’tal plus profondes à partir de 23h25 ont conduit le Dr [SH] à hâter l’expulsion avec l’aide d’une ventouse.

Les experts judiciaires ont également examiné le rythme cardiaque de l’enfant :

Le premier expert (rapport de 2003) estime que le rythme cardiaque f’tal n’a pas été perturbé par l’expulsion du méconium jusqu’à l’engagement du f’tus dans le bassin de sa mère, mis à part quelques petits ralentissements épisodiques trop peu profonds et nombreux « pour posséder une signification pathologique ».

Le collège d’experts (rapport de 2006) explique que les interprétations différentes de l’enregistrement du rythme cardiaque f’tal s’expliquent par « la grande subjectivité entre les opérateurs ». Après avoir examiné le rythme cardiaque f’tal de [US] le 22 janvier 1999, un mois avant sa naissance, les trois experts ont examiné son rythme le 24 février et jusqu’à la naissance le 25 février 1999 et constaté un rythme micro-oscillant constant avec trois décélérations « très modérées », un rythme sinusoïdal sur de courtes durées et un « aspect suspect » jusqu’à la pose de la péridurale (à 22h38) dans un premier temps, puis un rythme quasiment plat, avec des décélérations de courte durée, modérées, ensuite, rythme qu’il estime « franchement pathologique et (') compatible avec une souffrance f’tale aiguë ». Les experts ont ainsi bien comparé le rythme du jour de l’accouchement avec le rythme observé un mois plus tôt. Cette comparaison n’était pas strictement nécessaire pour conclure à l’anormalité du rythme le jour de l’accouchement, réelle et bel et bien retenue.

La Cour observe que malgré des interprétations différentes, des constantes dans ces interprétations peuvent être observées, tel un changement de rythme après la pose de la péridurale.

En outre, quelle que soit l’interprétation donnée, le collège d’experts affirme que c’est essentiellement le manque de réactivité du rythme qui devait alerter le gynécologue-obstétricien, et que la difficulté n’a pas été éludée : les modifications du rythme après la pose de la péridurale, témoignant d’une souffrance f’tale aiguë, ont selon lui imposé « l’extraction d’urgence du f’tus » (caractères gras du rapport) ou encore justifié « l’extraction rapide l’enfant ».

Ainsi et contrairement aux affirmations en ce sens de M. et Mme [BX] [J] [E], les experts judiciaires n’ont pas omis de reconnaître un rythme cardiaque f’tal anormal chez [US] qui, s’accompagnant d’un écoulement de liquide amniotique méconial, signait une souffrance f’tale imposant l’extraction rapide du nourrisson.

(3) sur l’apaisement de la souffrance f’tale de [US]

Les époux [BX] [J] [E], pour affirmer que la situation imposait lors de la naissance de [US] la mise en place d’un examen « de seconde ligne » ou encore une mesure du pH de l’enfant « au scalp », s’appuient sur une littérature médicale bien postérieure à cette naissance au mois de février 1999 (Surveillance f’tale par mesure du pH et des lactates au scalp au cours du travail, de B. Carbonne et A. Nguyen dans le Journal de Gynécologie Obstétriques et Biologie de la Reproduction, 2008 / Modalités de surveillance f’tale pendant le travail, 12 décembre 2007, dans les Recommandations pour la Pratique Clinique éditées par le CNGOF / Prise en charge anesthésique pour souffrance f’tale de MP Bonnet, D. Zlotnik, J. Patkai et C. Le Ray, publication de 2013 dans le cadre d’un congrès de médecins).

Il n’est pas établi que les techniques évoquées par les époux [BX] [J] [E] existaient lors de la naissance de [US], ni que ces examens de seconde ligne et ces techniques d’oxygénation aient été adaptées dans la situation concrète de la naissance de [US] et auraient évité toute souffrance f’tale de celui-ci et, surtout, les séquelles neurologiques dont souffre l’enfant.

(4) sur la prolongation de l’accouchement

Les époux [BX] [J] [E] ne peuvent affirmer que l’écoulement de liquide amniotique méconial doublé d’un rythme cardiaque f’tal anormal imposaient une extraction de l’enfant dès sa prise en charge vers 20h30, alors même que le liquide méconial n’a pu s’écouler qu’au gré de la rupture de la poche des eaux vers 22h et que le rythme cardiaque de l’enfant n’a pas été pathologique avant 23h environ.

Aucun des experts judiciaires amenés à examiner le dossier n’a retenu, à la charge du Dr [SH], une prolongation « déraisonnable » de l’accouchement.

Le premier expert (rapport de 2003) a relevé que la prise en charge du travail de Mme [BX] [J] [E] avait été conforme aux bonnes pratiques obstétricales (pose du monitoring et d’une perfusion dès l’admission en salle de travail à 20h30 / rupture des membranes à 22h / dilatation du col de l’utérus rapide, complète à 23h30, suggérant une pronostic favorable pour l’accouchement / présence du Dr [SH] aux côtés de la parturiente pendant toute la durée du travail / anesthésie générale disponible dès qu’elle s’est trouvée nécessaire).

Le collège d’experts (rapport de 2006) n’a pas constaté une prolongation non nécessaire de l’accouchement de Mme [BX] [J] [E].

Le professeur [F] (avis du 8 mars 2004) indique que sur le plan des man’uvres, la situation a été gérée « tout à fait normalement avec professionnalisme et expérience ». Le professeur [RZ] (22 mars 2004) évoque une prise en charge de la dystocie des épaules suivant les règles de l’art, une période d’expulsion « survenue après un travail brillant et rapide ». Le Dr [C] (12 mars 2004) constate qu’après la pose de la péridurale, la dilatation du col a été rapide laissant penser une extraction rapide également.

Il n’est aucunement établi que l’accouchement de Mme [BX] [J] [E] ait inutilement et déraisonnablement été prolongé.

(5) sur l’utilisation d’une ventouse

Le premier expert (rapport de 2003) estime que « l’extraction instrumentale du f’tus apparaît (') comme la méthode la plus rapide pour permettre la naissance quand celle-ci semble ne plus pouvoir être différée longtemps à cause d’un risque de souffrance f’tale, des ralentissements répétés du c’ur notamment ». Il note que la man’uvre, « très laborieuse » en l’espèce, a cependant été rapide, alors que les efforts expulsifs de Mme [BX] [J] [E] ont commencé à 23h55, qu’ils se sont révélés inefficaces, que la ventouse a été posée à minuit, que les man’uvres d’expulsion ont démarré à 0h05 et que l’enfant est né à 0h15.

Le collège d’expert (rapport de 2006) ne critique pas l’utilisation par le Dr [SH] d’une ventouse pour extraire l’enfant, légitimée par l’inefficacité des efforts expulsifs de la mère.

Le recours à une ventouse était ainsi justifié au vu de la rupture de la poche des eaux, de la dilatation complète du col, de l’échec des efforts expulsifs, de la présentation céphalique du f’tus et du ralentissement de son rythme cardiaque faisant craindre un risque d’acidose f’tale et des délais qu’auraient pris un accouchement naturel sans instrument ou une césarienne. L’utilisation d’une ventouse ne compte pas parmi les actes que la sage-femme est autorisée à pratiquer (article R4127-318 du code de la santé publique), mais ce point est sans emport en l’espèce, alors que la ventouse a été posée et utilisée non par la sage-femme, mais bien par le Dr [SH].

L’utilisation d’une ventouse par le gynécologue-obstétricien, en l’espèce, n’est donc pas critiquable.

(6) sur la dystocie

Les époux [BX] [J] [E] éludent en outre totalement une autre difficulté à laquelle a été confronté le Dr [SH] lors de l’accouchement, ni prévisible ni évitable, telle la dystocie des épaules présentée par l’enfant. Ils considèrent toute discussion relative à cette dystocie « en partie vaine et inutile » (caractères gras des conclusions).

Pourtant, cette dystocie, selon le premier expert (rapport de 2003), n’était pas seulement due à une envergure excessive des épaules du f’tus mais également « à la présence d’un 'dème induré de l’abdomen et du thorax » faisant obstacle « par sa rigidité plus que par son volume » à l’engagement du corps du f’tus dans le bassin. Il est rappelé que cet 'dème, ou en l’espèce sclérème, s’est constitué in utero, causé par l’anémie f’tale. L’expert précise qu’une césarienne avant le début du travail aurait évité la dystocie des épaules, mais qu’elle n’avait aucune raison d’être décidée et que, par ailleurs, elle n’aurait pas évité les conséquences de l’anémie chronique anténatale qui ne pouvait être identifiée avant la naissance, part importante de la pathologie de [US]. Il estime que la prise en charge du travail de Mme [BX] [J] [E] a été conforme aux bonnes pratiques obstétricales.

Le collège d’experts (rapports de 2006) confirme qu’il n’est en général pas possible de prévoir la dystocie des épaules et que celle-ci n’était pas prévisible dans le cas particulier de [US], alors que son poids était normal et que l’enfant ne présentait pas de paralysie du plexus brachial surajoutée à ses paralysies d’origine centrale. Devant la souffrance f’tale, l’urgence de la naissance et la dystocie des épaules, du thorax et de l’abdomen imprévisible liée au développement d’un sclérème in utero, les trois experts estiment que les man’uvres effectuées par le Dr [SH] ont été correctes (man’uvre de Mac Roberts suivie, après échec, d’une man’uvre de Jacquemier, « qui a permis de dégager non seulement les épaules, mais en plus le thorax et l’abdomen qui, en raison du sclérème, réalisait également une dystocie et a rendu l’extraction encore plus difficile »). Les experts confirment qu’après la naissance de [US], il a pu être constaté qu’il ne s’agissait pas d’une simple dystocie des épaules, mais d’une « dystocie associée du thorax et également de l’abdomen, due à un sclérème induré, 'dème occupant tout le thorax ainsi que l’abdomen, 'dème très dur et rigide qui explique l’absence d’engagement du thorax dans le bassin maternel » (caractères gras du rapport).

Tous les médecins qui se sont prononcés dans ce dossier rappellent que la dystocie des épaules (et, a fortiori en l’espèce, du thorax et de l’abdomen) n’est jamais prévisible ni évitable. Celle-ci complique nécessairement l’accouchement, nécessitant des man’uvres et manipulations particulières, lesquelles se sont en outre inscrites dans un contexte d’urgence de la naissance, au vu de l’écoulement de liquide méconial et de l’évolution du rythme cardiaque f’tal de [US] après la pose de la péridurale.

(7) sur la nécessité d’une césarienne

Le premier expert (rapport de 2003) estime qu’une césarienne ne devait « certainement » pas être prévue de principe dès avant le début du travail, que la prise en charge de ce travail a « certainement » été conforme aux bonnes pratiques obstétricales, qu’une césarienne ne devait « certainement » pas être décidée pendant le cours du travail ni à la fin de celui-ci. Il a ainsi écarté la nécessité d’une césarienne, dans le cas concret de la naissance de [US], à toutes les étapes de l’accouchement.

Le professeur [F] (avis du 8 mars 2004) expose que « si une césarienne avait été faite, on ne peut absolument pas parier que l’enfant n’aurait pas souffert des mêmes conséquences ».

Le collège d’expert (rapport de 2006) considère qu’au vu de la souffrance f’tale aiguë de l’enfant, le Dr [SH] s’est trouvé devant le choix d’une césarienne ou une terminaison rapide de l’accouchement par les voies naturelles. Le médecin a opté pour la deuxième solution pour trois raisons : parce que Mme [BX] [J] [E] était « une 3ème pare », que le travail évoluait rapidement, et, « surtout » que la décision d’une césarienne (qui n’aurait pas pu être prise avant 23h30/23h35 au moment de la confirmation de la persistance de l’aspect pathologique du rythme cardiaque f’tal) « n’aurait pas forcément permis d’obtenir une naissance dans un délai beaucoup plus rapide ». Dans ce contexte, ce n’est selon ces trois experts gynécologues-obstétriciens, « ni une faute ni même une imprudence » de la part du Dr [SH] d’avoir choisi de finir l’accouchement par les voies naturelles plutôt que par césarienne » (caractères gras du rapport). Ils exposent que l’existence du sclérème avec épanchement pleural, lié à la constitution in utero de l’anémie majeure, a été une grande difficulté de la naissance de [US], précisant qu'« une naissance plus précoce par césarienne n’aurait pas changé l’aspect clinique de l’enfant », rappelant là encore que « la sévérité de l’atteinte, la persistance de l’acidose malgré une correction précoce indiquent que l’état clinique de [US] était constitué dans les jours précédant l’accouchement » et que le sclérème aurait été le même quelle qu’ait été l’option de naissance. Le Dr [HI] [JT], sapiteur pédiatre, confirme notamment que les difficultés ventilatoires de l’enfant auraient été identiques « que la naissance se produise par les voies naturelles et par césarienne ».

Les époux [BX] [J] [E], qui affirment qu’une césarienne s’imposait pour la naissance de [US], s’appuient sur de la littérature médicale qui ne suffit pas à contrarier les conclusions expertales, ne démontrant pas qu’elle fût indiquée – ni, a fortiori, obligatoire – dans le cas spécifique de l’espèce.

Les premiers juges ont en conséquence à juste titre retenu qu’au jour de l’accouchement de Mme [BX] [J] [E], au vu des données alors acquises de la science médicale, la décision du Dr [SH] de poursuivre l’intervention par voie basse plutôt que par césarienne était conforme aux bonnes pratiques obstétricales.

(8) sur les informations données à Mme [BX] [J] [E]

L’article L111-2 I du code de la santé publique, concernant l’information des usagers de services de santé, imposent au médecin d’informer le patient sur son état de santé, les investigations, traitements ou actions prévues, leur utilité, urgence, conséquences et risques. Il est précisé que seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Or en l’espèce, devant l’écoulement de liquide amniotique méconial et la modification du rythme cardiaque f’tal après la pose de la péridurale, la naissance de l’enfant était devenue urgente et s’est avérée compliquée par une dystocie des épaules, du thorax et de l’abdomen. Il n’apparaît pas, dans ce contexte, que le Dr [SH] ait manqué à son obligation d’information.

La césarienne n’est pas un acte de confort, comprend des risques spécifiques et est donc indiquée dans des cas spécifiques seulement, au vu de critères précis. La nécessité de pratiquer une césarienne dans le cas d’espèce n’a pas été établie et il n’appartenait donc pas au Dr [SH] de la proposer à Mme [BX] [J] [E]. Celle-ci ne peut non plus affirmer que, différemment informée, elle aurait opté pour une césarienne, alors que cette décision incombe au gynécologue-obstétricien.

Les époux [BX] [J] [E] ne peuvent enfin affirmer que l’absence de césarienne pratiquée pour la naissance de [US] a fait perdre de chance d’éviter les dommages au f’tus et à l’enfant, alors qu’il n’est pas établi que la césarienne aurait permis de les éviter, d’une part, qu’il est au contraire démontré qu’une part importante des troubles de l’enfants est liée à une anémie anténatale qu’une césarienne n’aurait pu éviter, d’autre part, et que la décision du recours à une césarienne n’appartenait pas à la parturiente, enfin.

Aucun défaut d’information ne peut donc être reproché au Dr [SH].

(6) conclusions

Le Dr [FV], premier expert désigné pour examiner le dossier médical de [US] [E], conclut dans son rapport du 24 juillet 2003 que les séquelles neurologiques dont il souffre « sont la conséquence d’une anémie chronique de la grossesse par transfusion f’to-maternelle de cause inconnue, d’une anémie aiguë constituée pendant la naissance et d’une asphyxie f’tale de l’accouchement par dystocie des épaules, malgré une man’uvre de désenclavement techniquement non critiquable. Il indique qu’aucun de ces accidents n’était normalement prévisible ni évitable et ajoute qu'« en dépit d’un abord psychologique de l’accouchement resté douloureux pour Mme [E], la responsabilité du Dr [SH] ne peut donc être retenue, ni directement ni en perte de chance, dans la constitution des préjudices dont est affecté [US] ».

Les Drs [LW], [I] et [IN], collège d’experts désigné ensuite, considèrent dans leur rapport du 12 juin 2006 que l’accouchement de Mme [BX] [J] [E] a été mis en 'uvre et réalisé par le Dr [SH] « de manière totalement conforme aux données acquises de la science et de la pratique médicale à l’époque des faits » (caractères gras du rapport). Ils expliquent qu’à partir du moment où une naissance s’imposait d’urgence, la décision d’accepter l’accouchement par voie basse (et non par césarienne) était « un choix raisonnable compte tenu de la situation obstétricale à ce moment-là et du délai prévisible de la naissance dans les deux stratégies ». Selon eux, l’état de [US] est lié à des facteurs « strictement pathologiques, survenus en fin de grossesse et en cours d’accouchement de façon imprévisible et exceptionnelle, et peuvent être considérés comme des aléas obstétricaux ».

Les critiques des époux [BX] [J] [E] ont été formulées devant le premier expert judiciaire désigné, qui y a répondu et dont les conclusions, confirmées par les Drs [F], [RZ], [C] et [CM], ont ensuite également été confirmées par le collège d’experts mandaté pour examiner le dossier.

Les intéressés s’appuient sur de nombreux extraits de littérature médicale, sortis de leur contexte et insuffisants pour contrarier quatre experts unanimes qui ont eu entre les mains les dossiers médicaux de la mère et de l’enfant et ont pu examiner celui-ci.

***

Il résulte de ces développements que les premiers juges ont justement retenu que le Dr [SH] n’avait pas commis de faute lors de l’accouchement de Mme [BX] [J] [E] et la naissance de [US], écarté sa responsabilité à l’origine des troubles de l’enfant, dit qu’il n’était donc pas tenu à réparation de ses préjudices et de ceux de ses parents et débouté les époux [BX] [J] [E] de leurs demandes de provisions présentées contre le médecin à valoir sur l’indemnisation définitive des préjudices de [US] et au titre de leur propre préjudice d’affection.

Le jugement sera confirmé de ces premiers chefs.

Sur la responsabilité de la clinique [18], aux droits de laquelle vient l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis

Les premiers juges ont constaté que les époux [BX] [J] [E] ne développaient pas de moyens juridiques clairement et directement dirigés contre l’hôpital de Seine Saint-Denis. La Cour fait le même constat. Seuls semblent être reprochés à l’établissement de soins l’absence d’examens de « seconde ligne » ou de technique d’oxygénation, dont l’existence en 1999 et la nécessité ou l’utilité en l’espèce pour [US] n’a pas su être démontrée, et l’absence de décision de procéder à une césarienne.

Aucun expert n’a mis en lumière une mauvaise organisation des services de la maternité ou la faute d’un membre de l’équipe médicale salariée de l’établissement et notamment celle d’une sage-femme. Les décisions prises, telles l’accouchement par voie basse plutôt qu’une césarienne et l’utilisation d’une ventouse, ne relevaient que du médecin et non de la sage-femme.

Les premiers juges ont en conséquence à juste titre écarté la responsabilité de l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à l’origine des troubles présentés par l’enfant, dit que celui-ci n’était pas tenu à réparation et rejeté les demandes de provisions des époux [BX] [J] [E] présentées contre lui.

Le jugement sera donc également confirmé de ces chefs.

Sur les demandes de la CPAM

Il résulte des termes de l’article L376-1 du code de la sécurité sociale que la CPAM qui a été amenée à indemniser un patient dispose d’un recours subrogatoire contre l’auteur responsable de l’accident médical sur les sommes versées à la victime en réparation de son préjudice corporel.

La Cour observe que le recours de la CPAM de Seine Saint-Denis est dirigé contre le Dr [SH] seul, et non contre l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis (dont la Caisse évoque malgré tout la responsabilité).

La responsabilité du gynécologue-obstétricien n’ayant pas été retenue comme étant à l’origine des troubles dont souffre [US], dont la CPAM a pris en charge les frais hospitaliers ainsi que des frais médicaux, pharmaceutiques, d’appareillage et de transport, les premiers juges ont à bon droit rejeté le recours de la Caisse en intégralité, en l’absence de tiers responsable.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point.

Sur la demande d’expertise

Les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d’office, être l’objet de toute mesure d’instruction légalement admissible (article 143 du code de procédure civile). Une mesure d’instruction peut être ordonnée en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer (article 144 du code de procédure civile).

En présence de l’expertise d’un gynécologue accoucheur, qui s’est adjoint les services d’un pédiatre (rapport de 2003) et de celle d’un collège composé de trois gynécologues-obstétriciens, qui s’est également adjoint un pédiatre (rapport de 2006), confirmées par plusieurs professeurs et médecins et non suffisamment contredites par les affirmations des époux [BX] [J] [E], les premiers juges ont justement débouté ces derniers de leur demande d’expertise. Le jugement sera confirmé sur ce point.

Les époux [BX] [J] [E] sollicitant désormais la désignation d’un nouvel expert pour la seule évaluation des préjudices de [US], la Cour, ajoutant au jugement sur ce point, les déboutera de cette demande, alors que la responsabilité du Dr [SH] et de l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis à l’origine de ces préjudices n’est pas établie.

Sur les dépens et frais irrépétibles

Le sens de l’arrêt conduit à la confirmation du jugement en ses dispositions relatives aux dépens de première instance, incluant les frais d’expertise, mis à la charge des époux [BX] [J] [E], et aux frais irrépétibles, laissés en équité à la charge de chacune des parties.

Ajoutant au jugement, la Cour condamnera les époux [BX] [J] [E], qui succombent en leur recours, aux dépens d’appel avec distraction au profit des conseils du Dr [SH] et de l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis qui l’ont réclamée, conformément aux dispositions des articles 696 et suivants du code de procédure civile.

Tenus aux dépens, les époux [BX] [J] [E] seront également condamnés à payer au Dr [SH] la somme équitable de 3.000 euros en indemnisation des frais exposés en cause d’appel et non compris dans les dépens, en application de l’article 700 du code de procédure civile. Sur le même fondement et pour les mêmes motifs, ils seront également condamnés à payer à l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis la somme équitable de 1.500 euros.

Ces condamnations emportent le rejet des demandes de ces chefs présentées par les époux [BX] [J] [E] à l’encontre du Dr [SH] et de l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis (à hauteur de 100.000 euros au titre des frais irrépétibles) et présentées par la CPAM à l’encontre du seul Dr [SH] (à hauteur de 3.000 euros au titre des frais irrépétibles).

Par ces motifs,

La Cour,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Ajoutant au jugement,

Déboute M. [BL] [BX] [J] [E] et Mme [ZV] [M], épouse [BX] [J] [E], agissant en leurs noms personnels et habilités à représenter leur fils [US] [E], de leur demande d’expertise aux fins d’évaluation des préjudices de ce dernier,

Condamne M. [BL] [BX] [J] [E] et Mme [ZV] [M], épouse [BX] [J] [E], aux dépens d’appel avec distraction au profit de la SELARL Fabre & associés (M^e Hélène Fabre) et de M^e Jeanne Baechlin,

Condamne M. [BL] [BX] [J] [E] et Mme [ZV] [M], épouse [BX] [J] [E], à payer au Dr [PU] [SH] la somme de 3.000 euros et à l’hôpital privé de la Seine Saint-Denis la somme de 1.500 euros en indemnisation de leurs frais irrépétibles d’appel.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,