MC/AG

Numéro 17/03720

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 28/09/2017

Dossier : 14/04530

Nature affaire :

Demande d’annulation d’une décision d’un organisme

Affaire :

E F G X

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE BAYONNE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 28 Septembre 2017, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 26 Juin 2017, devant :

Madame THEATE, Président

Madame COQUERELLE, Conseiller

Madame NICOLAS, Conseiller

assistées de Madame HAUGUEL, Greffière.

Les magistrats du siège ayant assisté aux débats ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

Madame E F G X

[…]

[…]

[…]

Représentée par Maître FANDO-COLINA, avocat au barreau de BAYONNE

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE BAYONNE

[…]

[…]

Ni présente, ni représentée

sur appel de la décision

en date du 14 NOVEMBRE 2014

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE BAYONNE

RG numéro : 20100265

FAITS ET PROCÉDURE

Le 03 mai 2010, la CPAM a notifié à M^me X, ophtalmologiste, un indu d’un montant de 8.740€, lié à l’utilisation du code «'association 4'» permettant une cotation des actes réalisés au cours de la même séance à 100%.

Contestant l’indu, M^me X a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM, laquelle a rejeté sa demande par décision du 08 juin 2010.

Le 17 août 2010, M^me X a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale de BAYONNE afin de voir :

• débouter la CPAM de toutes ses demandes ;

• subsidiairement, ordonner une expertise technique afin de rechercher la nature des actes OCT et de dire si, à l’époque, un ou plusieurs actes CCAM (classification commune des actes médicaux) pouvaient être associés à taux plein à l’OCT (tomographie à cohérence optique) ;

• plus subsidiairement, solliciter les plus larges délais de paiement pour s’acquitter des sommes mises à charge.

La CPAM a conclu à la condamnation de M^me X à lui payer la somme de 8.561,40€ majorés des intérêts légaux et une indemnité de procédure de 1.000€.

Par jugement contradictoire en date du 14 novembre 2014, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions initiales des parties et des moyens soulevés, le Tribunal:

• a rejeté le recours ;

• a condamné M^me X à régler à la CPAM la somme de 8.561,40€, majorée des intérêts légaux à compter de la décision ;

• a autorisé M^me X à se libérer de sa dette en 10 mensualités de 850€, la dernière étant majorée du solde de la dette en principal et intérêts ;

• a dit qu’en cas de défaut de paiement d’une échéance à sa date exacte, suivie d’une mise en demeure restée infructueuse durant 15 jours, l’échelonnement qui précède sera caduc et la totalité des sommes deviendra exigible ;

• a dit qu’il n’y avait pas lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile au profit de la CPAM ;

• a rappelé qu’il était statué sans forme ni frais.

Par lettre recommandée expédiée au greffe le 18 décembre 2014, M^me X a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 1^er décembre 2014.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions enregistrées au greffe de la chambre sociale sous la date du 18 octobre 2016, reprises oralement à l’audience, M^me X demande à la Cour de :

• déclarer recevables ses demandes ;

• infirmer le jugement dont appel ;

• débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et conclusions ;

Subsidiairement,

• ordonner une expertise technique en application des articles L 141-2-1, R 142-22, R 142-24-3 du Code de Sécurité Sociale confiée à tel expert qu’il plaira, afin de préciser si les actes d’OCT devaient être ou non considérés comme des actes de radiologie conventionnelle soumis aux règles générales de facturation énoncées à l’article III- 3.B.g du livre III de la CCAM, et de dire si, à l’époque des faits, un ou plusieurs actes CCAM pouvaient être associés à taux plein à l’OCT, et de déterminer le statut de l’OCT, et dire si en fonction de sa situation au sein de la CCAM, cet acte pouvait prêter à discussion au moment des faits ;

• dire que l’expert devra procéder dans les 3 mois de sa saisine et désigner le Président de la Cour d’Appel pour suivre les opérations d’expertise ;

• fixer les modalités de consignation ;

• condamner la CPAM aux entiers dépens.

SUR LA QUALIFICATION DE L’ACTE OCT

A l’appui de ses prétentions, M^me X rappelle que l’OCT est une technique non invasive permettant d’offrir un vivo des coupes de structure. Elle indique que le premier juge a relevé que les multiples versions (soit 13) de la nomenclature des actes, appliquée dans le cadre de la convention médicale de 2005, ne favorisaient pas leur compréhension et que l’OCT était rubriquée depuis 2003 dans le chapitre « 'radiographie de l''il'». Elle souligne que la CPAM ne conteste pas ce rubriquage.

Elle explique que le 11 mars 2009 a été publiée une décision de l’UNCAM relative à la liste des actes pris en charge par la CPAM, dans laquelle apparaissait pour la première fois la définition de radiologie conventionnelle, excluant l’OCT.

Elle soutient qu’il n’est pas précisé dans la nomenclature que l’OCT ne fait pas partie de la radiologie conventionnelle, dont les actes bénéficieraient du code 4 en cas d’association selon la CCAM et alors que ce code ne serait pas réservé aux actes de radiologie faits par rayon X.

Elle précise que l’OCT utilise des ondes optiques, impliquant un rayonnement électromagnétique et nécessitant un équipement lourd. Elle revient sur la définition LAROUSSE du mot «'tomographie'», dont elle déduit que l’OCT a, de fait, été répertoriée dans le chapitre radiographie de l''il. Elle ajoute que le code de l’OCT est BZQK001 alors que la lettre K correspondrait à des actes par rayons X et affirme que, sur le plan administratif, l’OCT est un acte de radiographie conventionnelle, assimilable à un acte de radiologie utilisant des rayons X, avant la décision du 05 mars 2009.

Elle souligne que depuis plus de 40 ans, la radiologie ne se limite plus aux rayons X mais correspond à l’ensemble des méthodes d’imagerie médicale appliquées au diagnostic des affections médicales humaines. Elle rappelle que les techniques moins irradiantes ou toxiques sont privilégiées comme l’OCT, qui serait un procédé révolutionnaire dans l’imagerie et le diagnostic de l''il au même titre que le scanner ou l’IRM pour d’autres organes.

Elle explique que le surcoût technique avait été prévu avant les mesures transitoires de la CCAM, l’OCT étant exonérée de la franchise applicable aux actes techniques supérieurs à 91€, comme les autres actes de radiologie. Elle relève que cette discipline peut être confiée à des spécialistes comme les ophtalmologistes qui réalisent eux- mêmes les examens d’imagerie complémentaire.

Elle reproche au premier juge d’avoir indiqué que la décision de l’UNCAM avait été publiée en 2005 et non en 2009. Elle indique en outre que l’arrêt de la Cour de Cassation du 20 septembre 2012 porte sur la cotation de l’angiographie et non de l’OCT, qui relèverait d’une rubrique différente.

Selon l’ensemble de ces éléments, elle conclut qu’en l’absence de l’avis de la société française d’ophtalmologie, de recommandations ou circulaires, de modification de la CCAM, elle pouvait légitimement tarifer les actes d’OCT comme des actes de radiologie jusqu’au 11 mars 2009. Elle en déduit que seuls les actes facturés à taux plein après cette date étaient indus. Elle reconnaît devoir à la Caisse la somme de 385,46 euros sur laquelle elle a déjà remboursé la somme de 177,58 euros soit un indu de 207,88 euros qu’elle s’engage à régler à la CPAM.

Par ailleurs, elle soutient que les actes d’angiographie de l''il et de rétinographie sont indépendants et peuvent être ou non associés afin de préciser le diagnostic et la conduite thérapeutique, et qu’il n’appartient pas à la CPAM de décider de la nécessité d’un acte.

SUR LE MANQUEMENT DE LA CPAM

M^me X invoque sa bonne foi et explique qu’à compter du 11 mars 2009, le code 4 a bien été supprimé de l’association OCT + OCT mais qu’il est resté paramétré par erreur pour l’association OCT + fond d''il, dans le logiciel AXIAM, à son insu. Elle souligne que la codification des actes associés en télétransmission est difficile et chronophage, alors que le code ne serait pas clairement visible au niveau de l’interface. Elle produit des attestations d’une secrétaire et de l’informaticien en charge du paramétrage, mentionnant que M^me X avait demandé la suppression du code 4.

M^me X considère que la CPAM a manqué à son devoir d’information envers elle, continuant à rembourser abusivement les patients. Elle explique avoir reçu un courrier, daté non pas du 26 mai 2008 mais du 03 juin 2008, de clarification et souligne qu’entre ce courrier et la lettre recommandée du 03 mai 2010, la CPAM ne l’aurait pas avertie qu’elle continuait à transmettre des actes avec le code 4. Elle souligne que la CPAM ne démontre pas l’utilisation du code 4 après le 11 mars 2009 par feuille de soin papier alors qu’il en existait avant.

Elle conteste avoir pu s’enrichir du fait de cette codification erronée. Elle explique qu’elle pratique des honoraires libres en dehors des patients en CMU, l’indu pour ces derniers correspondant à un seul patient et ayant une valeur de 9€. Elle explique également que le montant réglé par les patients n’a pas varié entre l’utilisation du code 4 et celle des codes 1 et 2, elle se réfère sur ce dernier point aux pièces 42 à 45 de la CPAM.

Enfin, elle fait valoir que le détail des décomptes constituant l’indu, présenté par la CPAM, serait incomplet et erroné. Elle soutient que le numéro du code d’association n’est jamais précisé, que certaines cotations sont fausses ou mal datées. Elle ajoute que pour les actes associant une angiographie et une OCT de chaque 'il le même jour, pratiqués à des moments différents, elle pouvait utiliser le code 5, ce qu’elle n’a pas fait pensant pouvoir utiliser le 4. Elle fait état de plusieurs patients qui auraient pu être remboursés pour 4 actes angiographie et rétinographie couleur code 1 et 2 puis, OCT en code 5 et OCT en code 2. Elle en déduit que le décompte ne permet pas de vérification précise et soutient que 521,30€ seraient réclamés à tort par la CPAM.

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Par conclusions enregistrées au greffe de la chambre sociale sous la date du 08 juin 2017, reprises oralement à l’audience du 16 juin 2017, la CPAM conclut qu’il plaise à la Cour de bien vouloir :

• débouter M^me X de l’ensemble de ses demandes ;

• la condamner à rembourser à la CPAM la somme de 8.561,40€ restant due, majorée des intérêts légaux à compter de la notification de la décision ;

• la condamner au paiement d’une indemnité de procédure de 1.000€.

A l’appui de ses prétentions, la CPAM vise l’article III-3-b de la CCAM qui prévoit que lorsque plusieurs actes sont associés, le premier acte est tarifé à 100% et le second à 50%. Elle souligne qu’une exception était prévue, permettant de tarifer un second acte à taux plein, la facture indiquant dès lors, un code association 4, cette exception concernant les actes de radiologie conventionnelle.

Elle explique s’être aperçue que de nombreux ophtalmologistes utilisaient ce code pour tarifer les actes d’OCT à 100%, de rétinographie en couleur ou en lumière monochromatique ou des examens de fond de l''il par biomicroscopie avec verre de contact.

Elle estime avoir fait preuve de pédagogie en prévenant chaque médecin de l’erreur et en ne réclamant pas le montant des actes facturés entre la parution de la CCAM et la lettre de rappel. Elle admet que le courrier d’information des médecins concernés n’a été notifié que le 03 juin 2008 et non pas le 26 mai 2008, mais conteste que ce délai de 8 jours puisse avoir une incidence, les médecins ayant été valablement informés. Elle soutient qu’en dépit de cette information, M^me X a persisté à associer les actes à taux plein. Elle fait valoir qu’elle a notifié à M^me X un indu de 8.740€ concernant la période du 01 juin 2008 au 28 février 2010. Elle explique que cette dernière s’est seulement acquittée de la somme de 177,58€ au titre des actes facturés après le 11 mars 2009.

Elle soutient que l’angiographie et l’OCT ne sont pas des actes de radiographie conventionnelle bien que ces actes étaient classés dans la CCAM sous un chapitre intitulé «' radiographie'», leur remboursement devant suivre la règle générale. Elle ajoute que les actes de radiographie conventionnelle se distinguent des actes d’imagerie standard car ils utilisent des radiations ionisantes, ce qu’aurait affirmé la Cour de Cassation dans un arrêt du 20 septembre 2012 à propos d’une décision de l’UNCAM du 11 mars 2005. Elle en déduit que la décision de l’UNCAM publiée le 11 mars 2009 n’a pas posé pour la première fois la définition de la radiologie conventionnelle.

Elle fait par ailleurs valoir qu’au visa de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale et de la jurisprudence, la bonne foi ou l’erreur invoquées par M^me X ne sont de nature à l’exonérer du remboursement de l’indu réclamé y compris en l’absence de fraude.

Sur le décompte, elle rappelle que lors de la facturation dite SESAM VITALE qui concernerait la plupart des codes litigieux, le professionnel de santé utilise sa carte professionnelle de santé et la carte vitale de l’assuré afin de certifier l’exécution de l’acte par télé-transmission (flux informatique). Elle affirme qu’une fois que cette dernière est certifiée, elle ne peut être modifiée par la CPAM ou, si c’est le cas, une mention spéciale «'RECY'» de certification est indiquée.

Elle déclare pouvoir produire les feuilles de soins papier scannées, mais pas les originaux des scans, non conservés en raison de leur ancienneté.

Par ailleurs, elle reproche également à M^me X d’avoir utilisé le code 4 alors que lorsque sont pratiqués plus de 2 actes, les autres actes effectués au cours d’une même séance ne sont pas remboursés en dehors d’un éventuel supplément. Elle produit le détail d’actes litigieux et affirme que M^me X serait à l’origine de la très grande majorité des erreurs de cotation.

Elle déclare admettre une seule faute de saisie, la feuille de soin étant introuvable, et accepte de déduire 1,20€ du montant réclamé.

Elle précise que l’utilisation du code 5 correspond à un acte fait dans la même journée mais à un moment différent, qui est de fait remboursé à 100%.

Elle estime ne pas avoir manqué à son obligation d’information et soutient qu’il n’est pas envisageable de ne pas rembourser les patients sur la base des factures transmises à la CPAM puisqu’elles correspondent au prix indiqué par le médecin. Elle ajoute qu’elle ne peut pas modifier des codes associations 4 en code 1 et 2 puis 5 et 2, alors que les patients pensent être remboursés sur la base de 100% du tarif de responsabilité. Elle explique gérer des dizaines de milliers de décomptes au quotidien et estime qu’elle n’a pas les moyens de vérifier le respect des règles par les professionnels de santé alors que ces derniers ont fait l’objet d’une information préalable.

Subsidiairement, elle conclut à la non application des dispositions de l’article 1244-1 du code civil, en ce que M^me X aurait disposé d’un délai de 4 ans pour collecter la somme réclamée au titre de l’indu.

Enfin, elle estime qu’une expertise n’est pas utile puisqu’elle ne pourrait interpréter les décisions UNCAM autrement que la Cour de Cassation.

La Cour se réfère expressément aux conclusions ci-dessus pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit développés par les parties.

MOTIVATION

L’appel, interjeté dans les formes et les délais prévus par la loi, est recevable en la forme.

La Cour indique, tout d’abord, être suffisamment informée par les pièces versées aux débats et n’avoir pas besoin de recourir à une expertise.

Les modalités de facturation d’actes techniques réalisés au cours d’une même séance sont décrites au paragraphe 1 du B de l’article III-3 des dispositions générales et diverses de la CCAM de la façon suivante': «'l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modifications est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifié à 50% de sa valeur'».

Une exception à cette règle subsistait pour les actes de radiologie conventionnelle associés entre eux ou à un autre acte (article III-3 B4, annexe 2 des dispositions générales de la CCAM) et qui pouvaient être tarifés à taux plein lorsque la facture mentionnait un « code association 4'». Ainsi, un acte de radiologie conventionnelle bénéficiait du code 4 en cas d’association.

La CPAM fait valoir que les médecins ophtalmologues qui exécutent ces actes doivent respecter les règles d’associations générales (1^er acte à 100%, 2^e acte à 50%) et soutient que les actes d’angiographie et de tomographie de l''il par scanographie à cohérence optique (OCT) ne sont pas des actes de radiographie conventionnelle, même si ces actes étaient classés dans un chapitre « radiographie » à l’époque des faits.

Or, malgré un avertissement, M^me X a continué à associer les actes concernés à taux plein les faisant bénéficier du code 4, d’où la réclamation d’un indu faite à M^me X en mai 2010.

M^me X, de son côté, fait valoir que l’OCT a toujours été rubriquée dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) dans le sous chapitre «'radiographie de l''il'» et les différentes modifications qui sont intervenues par la suite n’ont jamais modifié ce point. En tout état de cause, et selon elle, le code 4 n’est pas réservé aux actes de radiologie faits par rayon X mais s’applique à la radiologie en général. Or, l’OCT utilise des ondes optiques et la définition de la «'tomographie'» dans le dictionnaire LAROUSSE est la suivante': «'technique radiologique permettant d’obtenir artificiellement l’image radiographique nette d’un plan de coupe d’organe ou d’organisme, les autres couches étant estompées'».

Les parties d’accordent sur le fait que les actes d’angiographie et l’OCT ont toujours été classés dans un chapitre «'radiographie'» jusqu’à la décision du 5 mars 2009 de l’UNCAM (Union Nationale des caisses d’assurance maladie) relative à la liste des actes et prestations prises en charge par l’assurance maladie. Pour la première fois, une définition textuelle de la radiologie conventionnelle est apparue, l’OCT en étant expressément exclue.

M^me X estime, dès lors, que seuls les actes facturés à taux plein à compter du 11 mars, date de publication de la décision, étaient indus.

Cependant, et comme le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale l’a déjà souligné à juste titre, il convient de rappeler que la définition des actes de radiologie conventionnelle était déjà débattue auparavant.

Effectivement, la Cour de Cassation, 2^e chambre civile, en vertu de ses prérogatives d’interprétation des textes légaux et réglementaires, a précisé, dans un arrêt du 20 septembre 2012, applicable à la période antérieure, que «les actes de radiologie conventionnelle doivent s’entendre, pour l’application des dispositions de l’article III -3 B de la classification commune des actes médicaux, résultant de la décision du 5 mars 2005 de l’Union Nationale des Caisse d’assurance maladie des actes d’imagerie qui utilisent des radiations ionisantes’que les actes d’angiographie de l''il cotés’ne comportent pas le recours aux radiations ionisantes 'et ne pouvaient donc pas être cotés à taux plein en cas d’association d’actes'»

Cette interprétation s’est bien faite au regard de la décision du 5 mars 2005 de l’UNCAM et non pas de celle du 5 mars 2009.

En outre, dès le 3 juin 2008, le médecin conseil de la CPAM, le D^r Z A adressait à M^me X un courrier «'pour apporter quelques précisions concernant la cotation des actes d’angiographie de l''il et des actes de tomographie de l''il par scanographie à cohérence optique (OCT). L’angiographie et l’OCT ne sont pas des actes de radiologie, bien qu’ils soient classés dans un chapitre 'radiographie'. Cette ambiguïté devrait être levée prochainement par un nouveau classement. Le code association 4 n’est donc pas admis. Ces deux actes relèvent de la règle générale d’association (article III 3 des dispositions générales et diverses de la CCAM) = l’association de deux actes au plus peut être tarifée. L’acte dont le tarif est le plus élevé est tarifé à taux plein (code association), le second est tarifé à 50% de sa valeur (code association 2)'».

Les termes de ce courrier sont clairs et il est incontestable qu’à compter de la réception de ce celui-ci, il appartenait à M^me X de ne plus associer les actes concernés à taux plein.

M^me X fait valoir sa bonne foi dans l’utilisation à tort du code association à compter du 11 mars 2009.

Cependant, l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale indique : 'en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation’ l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement'.

Ces dispositions ne font nulle référence à la bonne ou mauvaise foi du professionnel de santé.

Au surplus, M^me X n’a fait l’objet d’aucune procédure pour fraude et sa bonne foi n’est nullement remise en question par la CPAM qui ne soutient aucunement que celle-ci aurait sciemment, et en pleine connaissance de cause, procédé à des facturations erronées. Cependant, la bonne foi de l’intéressée n’a aucune conséquence sur son obligation de restituer les sommes indument perçues.

M^me X se prévaut, également, de difficultés de modification des règles de cotation dans son logiciel informatique et elle produit aux débats deux attestations, l’une émanant de M^me B C D, secrétaire, l’autre de M. Y, informaticien.

Ces attestations font, effectivement, foi des difficultés alléguées. Toutefois, celles-ci ne sont pas de nature à dispenser M^me X des remboursements sollicités.

Enfin, concernant le listing transmis par la CPAM et le montant des remboursements sollicités, la Cour fait siennes les explications détaillées, circonstanciées et explicites de la CPAM.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que M^me X ne pourra qu’être déboutée de ses prétentions par confirmation du jugement déféré.

Il apparaît équitable de laisser à la CPAM la charge de ses frais irrépétibles.

En application de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, l’appelant qui succombe est condamné au paiement d’un droit qui ne peut excéder le 10^e du montant mensuel du plafond prévu à l’article L 241-3'; il peut, toutefois, être dispensé du paiement de ce droit par une mention expresse figurant dans la décision.

En l’espèce, il convient de dispenser M^me X du paiement du droit fixé par les articles R

144-10 et L 241-3 du code de la sécurité sociale

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant contradictoirement, en dernier ressort et par mise à disposition au greffe

• Confirme en toutes ses dispositions le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BAYONNE du 14 novembre 2014 ;

• Déboute M^me X de l’ensemble de ses prétentions ;

• Déboute la CPAM de ses prétentions au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

• Dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens par application des dispositions de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale.

Arrêt signé par Madame THEATE, Présidente, et par Madame HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,