Chambre Sécurité Sociale

ARRET N° 91/10

R.G : 08/03527

M^me Y Z

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN (CPAM)

Infirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l’égard de toutes les parties au recours

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 03 MARS 2010

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Dominique MATHIEU, Conseiller,

Madame Marie-Hélène MOY, Conseiller,

Monsieur Patrice LABEY, Conseiller,

GREFFIER :

Madame A B, lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 20 Janvier 2010

devant Monsieur Dominique MATHIEU, magistrat rapporteur, tenant seul l’audience, sans opposition des représentants des parties, et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 03 Mars 2010 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats et signé par Monsieur Dominique MATHIEU, Conseiller, désigné par ordonnance du 1^er septembre 2009 pour présider les audiences de la section sécurité sociale en remplacement du président de la 5^e chambre empêché;

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 05 Mai 2008

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VANNES

****

APPELANTE :

Madame Y Z

XXX

XXX

représentée par M^e Guillaume CHAUVEL, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN (CPAM)

XXX

XXX

XXX

représentée par M^me X (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

FAITS ET PROCEDURE DE PREMIERE INSTANCE

Le 11 mai 2007 Madame Y Z, par l’intermédiaire de son médecin gynécologue, saisissait la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan d’une demande d’entente préalable en vue de bénéficier en Espagne d’une FIV(fécondation in vitro) avec don d’ovocytes.

Le 25 mai 2007 la Caisse notifiait à Madame Y Z un rejet de sa demande.

Le 5 mai 2008 le tribunal des affaires de sécurité sociale de VANNES, saisi par Madame Y Z d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan ayant confirmé la décision de rejet de la demande d’entente préalable, et au motif que Madame Y Z ne démontrait pas que la clinique de Barcelone était un établissement de santé à but non lucratif, autorisé par l’autorité administrative conformément aux dispositions des articles L 1244-5 et suivants du code la santé publique statuait ainsi qu’il suit:

« Déboute Y Z de ses demandes ».

PROCEDURE D’APPEL

Le 29 mai 2008, dans le délai d’appel, Madame Y Z par déclaration au greffe, déclarait relever appel de la décision susvisée.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Madame Y Z demande à la cour de réformer le jugement entrepris de dire que la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan devra prendre en charge les soins subis par Madame Y Z à l’étranger pour un total de 5 359,17 € (sauf à parfaire), de condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan à lui verser la somme de 2 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et de condamner la même aux dépens.

Au soutient de son appel Madame Y Z fait valoir les moyens suivants:

— en application de l’article R 332-3 du code la sécurité sociale les caisse primaire d’assurance maladie procèdent aux remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux dans un Etat membre de l’Union européenne sans que ce remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R 332-4 à R332-6; le principe de la prise en charge des soins qu’elle a reçu est donc expressément prévu et la caisse ne peut s’y opposer qu’en faisant la démonstration que l’établissement Barcelonais où elle a reçu les soins ne serait pas autorisé aux termes de l’article L 1244-5 du code la sécurité sociale car c’est la caisse qui a la charge de la preuve et non l’assuré comme l’a imposé le tribunal; or la caisse ne fait pas cette démonstration;

— quant à l’argument que la caisse tire de l’article l 1244-7 du code de la santé publique relatif à l’anonymat du donneur de gamètes il n’est pas recevable car la caisse n’explique pas pour quelle raison ce texte, étranger à l’espèce, ferait obstacle au remboursement des soins en Espagne; en tout état de cause l’insémination subséquente n’est pas soumise à autorisation (article L 2142-1 du code de la santé publique) et le transfert d’embryon après fécondation in vitro peut être réalisé dans tout établissement de santé public ou privé autorisé au titre des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation;

— enfin le fait que la caisse soit liée par la décision de la caisse nationale en application de l’article L 315-1 du code la sécurité sociale ne lui est pas opposable.

La caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de rejeter la demande faite au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutient de ses demandes la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan fait valoir les moyens suivants:

— la demande portant sur des soins dispensés dans une clinique sise en Espagne elle relevait bien de la demande d’entente préalable telle que prévue à l’article R332-4 du code la sécurité sociale;

— en l’espèce la décision qu’elle a prise l’a été en application de l’avis du médecin conseil près la caisse nationale d’assurance maladie qui s’impose à elle lequel s’appuie sur les articles L 1244-5 et L 1244-7 du code de la santé publique, le premier disposant que les activités de recueil, traitement, conservation et cession de gamète les établissements de santé ne peuvent être pratiquées que dans des organismes et établissements de santé publics à but non lucratif, et le second que les dons de gamètes ne peuvent être subordonnés à la désignation du donneur par le couple receveur et que le don d’ovocyte relève du principe de la gratuité;

— si les soins à l’étranger envisagés par Madame Y Z figurent bien parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française les conditions de leur accès et de mise en oeuvre ne sont pas conformes à la législation française notamment parce qu’en Espagne les donneuses d’ovocytes reçoivent une compensation économique pour le dévouement et le temps consacré; la clinique barcelonaise EUGIN ne répond donc pas aux conditions légales et réglementaires propres à garantir un fonctionnement conforme aux principes généraux définis dans le livre 1^er du code de la santé publique.

Pour un exposé plus complet de la procédure, des moyens et prétentions de parties, la Cour se réfère au jugement déféré et aux conclusions régulièrement communiquées à l’adversaire qui ont été déposées puis développées à l’audience des plaidoiries du 20 janvier 2010 et versées dans les pièces de la procédure à l’issue des débats.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article R 332-2 du code la sécurité sociale les caisses d’assurance maladie procèdent aux remboursement des frais des soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l’Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France et sous réserve des adaptations prévues aux articles R 332- 4 à R 332-6.

Aux termes de l’article R 332-4 , hors l’hypothèse de soins inopinés, si les caisses ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement notamment des frais de soins hospitaliers dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne, cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes:

1° les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont prise en charge est prévue par la réglementation française;

2° un traitement identique un présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.

En application des dispositions de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement CEE n° 1408/71tel qu’interprétées par la Cour de justice des communautés européennes dans l’arrêt Vanbraeckel du 12 juillet 2001 il ressort des termes de ce paragraphe 1, sous i), qu’un assuré doit en principe bénéficier des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation de l’État dans lequel les prestations sont servies, comme si l’assuré social y était affilié, et que seule la durée de service des prestations demeure régie par la législation de l’État compétent.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions que l’autorisation préalable de prise en charge telle que prévue à l’article R 332-4 sus-visé, dès lors que les prestations en nature servies par l’institution du lieu de séjour le sont conformément à la législation de l’Etat dans lequel elles sont servies, ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions prévues sans qu’il puisse y être ajoutée d’autres conditions et notamment que les conditions d’accès et de mise en oeuvre des soins dans l’établissement de l’Etat membre où ceux-ci sont dispensés soient conformes à la législation régissant les établissements de l’Etat d’affiliation de l’assuré

En l’espèce le refus d’autorisation du 25 mai 2007 mentionne expressément que les soins envisagés par Madame Y Z, à savoir une FIV avec dons d’ovocytes dans la clinique EUGIN de Barcelone (Espagne) figurent bien parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française mais que « leurs conditions d’accès et de mise en oeuvre ne sont pas conforme à la législation française » et ce au visa des articles L 1244-5 et L 1244-7 du code de la santé publique.

Dès lors que la caisse primaire d’assurance maladie constatait que les soins envisagés par Madame Y Z étaient au nombre de ceux pris en charge par la législation française et qu’elle n’allègue pas que ces soins étaient dispensés dans un établissement hospitalier dans des conditions non conforme à la législation de l’Etat membre où il se situe à savoir l’Espagne, elle ne pouvait refuser à son assurée l’autorisation sollicitée.

Il résulte encore des dispositions du règlement CEE sus-visés tel qu’interprété par le même arrêt de la Cour de justice des communautés européennes que l’effet utile comme l’esprit de ces dispositions commandent par ailleurs de considérer que, lorsqu’un assuré social ayant introduit une demande d’autorisation sur le fondement de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 a essuyé un refus de la part de l’institution compétente et que le caractère non fondé d’un tel refus est ultérieurement établi soit par l’institution compétente elle-même, soit par une décision judiciaire, cet assuré est en droit d’obtenir directement à charge de l’institution compétente le remboursement d’un montant équivalent à celui qui aurait normalement été pris en charge si l’autorisation avait été dûment délivrée dès l’origine.

Le même arrêt a dit pour droit que l’article 36 du règlement n° 1408/71, dans sa version modifiée et mise à jour par le règlement n° 2001/83, ne peut être interprété en ce sens qu’il résulterait de cette disposition qu’un assuré social, ayant introduit une demande d’autorisation sur le fondement de l’article 22, paragraphe 1, sous c), de ce règlement et essuyé un refus de la part de l’institution compétente, a droit au remboursement de l’intégralité des frais médicaux qu’il a supportés dans l’État membre où les soins lui ont été prodigués, une fois établi que le rejet de sa demande d’autorisation était non fondé.

En l’espèce Madame Y Z demande la prise en charge des frais qu’elle a exposé lors de la FIV qu’elle réalisé dans la clinique EUGIN en Espagne comprenant le montant qui lui a été facturé par cet établissement.

Si Madame Y Z est fondée à obtenir le remboursement des soins dont elle a bénéficié dans cet établissement le montant de celui-ci ne peut être que celui auquel elle aurait pu prétendre si une telle autorisation lui avait été délivrée et dans les conditions prévues à l’article R 332-3 du code de la sécurité sociale sus-visé. Il en résulte qu’il appartiendra à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan de prendre en charge les frais de la FIV et notamment ceux exposés pour sa réalisation dans la clinique EUGIN à Barcelone dans les mêmes conditions que si l’autorisation avait été donnée.

Il serait inéquitable de laisser à la charge de Madame Y Z ses frais irrépétibles.

En application des dispositions de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale qui dispose que la procédure est gratuite et sans frais il ne peut y avoir de condamnation aux dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, contradictoirement:

Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 5 mai 2008 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de VANNES;

et statuant à nouveau:

Annule la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan du 25 mai 2007 ayant rejeté la demande d’autorisation présentée par Madame Y Z pour la réalisation d’une fécondation in vitro avec dons d’ovocytes dans la clinique EUGIN sise à Barcelone en Espagne;

Dit que la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan est tenue de prendre en charge les frais exposés par Madame Y Z pour cette FIV dans les mêmes conditions que si elle avait fait droit à cette autorisation et de rembourser en conséquence Madame Y Z;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan a payer à Madame Y Z la somme de 800 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRESIDENT