9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/00305 – N° Portalis DBVL-V-B7F-RIIM

M^me B Y

C/

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 18 MAI 2022

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame F GUEROULT, Présidente de chambre,

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,

GREFFIER :

Madame D E, lors des débats, et Monsieur Philippe LE BOUDEC, lors du prononcé,

DÉBATS :

A l’audience publique du 09 Mars 2022

devant Madame Véronique PUJES, magistrat rapporteur, tenant seule l’audience, sans opposition des représentants des parties, et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 18 Mai 2022 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats ;

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 25 Avril 2019

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal de Grande Instance de RENNES – Pôle Social

****

APPELANTE :

Madame B Y

[…]

'le Sapin Vert'

[…]

comparante en personne, assistée de M^e Florinda BLANCHIN, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

Cours des Alliés

[…]

représentée par M^me F G en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 28 avril 2017, le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine (la caisse) a été destinataire d’une demande d’entente préalable établie le 20 avril 2017 par le docteur X pour le compte de M^me Y, atteinte d’une affection longue durée, pour 24 transports assis professionnalisés allers-retours du domicile de la patiente situé à Z jusqu’au Centre de Médecine et traumatologie sportive Spormed à Rennes.

Par lettre du 4 mai 2017, la caisse a notifié à M^me Y une décision de refus au motif que les soins prescrits étaient possibles à Z.

Par lettre du 9 juin 2017, le Docteur X a saisi la commission de recours amiable à l’encontre de cette décision.

Lors de sa séance du 31 août 2017, la commission a rejeté cette contestation.

Le 10 novembre 2017, M^me Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Ille-et-Vilaine d’un recours à l’encontre de cette décision.

Par jugement du 25 avril 2019, ce tribunal, devenu pôle social du tribunal de grande instance de
Rennes, a :

- confirmé la décision déférée ;

- débouté M^me Y de son recours ;

- condamné celle-ci au dépens.

Le 6 juillet 2019, M^me Y a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 20 juin 2019.

L’affaire a été radiée à l’audience du 16 décembre 2020 puis a été réenrôlée à la demande du conseil de M^me Y et fixée à l’audience du 28 septembre 2021.

A cette date, ni M^me Y ni son conseil n’étaient présents ; la caisse a dans ces conditions demandé à la cour de constater que l’appel n’était pas soutenu et de confirmer le jugement entrepris. L’affaire a été mise en délibéré au 24 novembre 2021.

M^me Y ayant indiqué en cours de délibéré qu’elle s’était présentée par erreur dans les locaux du tribunal judiciaire de Rennes avant de s’apercevoir de son erreur et de se présenter à la cour où elle avait été informée que son dossier avait été évoqué, la cour a fait droit à sa demande de réouverture des débats et renvoyé l’examen de l’affaire à l’audience du 9 mars 2022.

A cette date, M^me Y et son conseil étaient présents, ainsi que la représentante de la caisse.

Par ses écritures parvenues par le RPVA le 18 septembre 2020 puis de nouveau le 15 janvier 2021, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M^me Y demande à la cour de :

- infirmer le jugement en ce qu’il a rejeté sa contestation au titre du refus de prise en charge par la caisse des frais de transports prescrits pour se rendre au centre Spormed afin de suivre un protocole de soins en lien avec son affection longue durée ;

Statuant à nouveau :

Avant dire droit,

- ordonner une mesure d’expertise médicale sur le fondement de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, avec pour mission notamment de :

* détailler son état de santé ;

* préciser quel centre de soin est le plus approprié et le moins éloigné possible de son domicile personnel ;

- juger que le coût de cette mesure d’expertise médicale sera supporté par la caisse compte tenu de sa situation financière ;

Au fond,

- annuler la décision de refus de prise en charge des frais de transports qui lui ont été prescrits, étant atteinte d’une affection longue durée et justifiant d’une incapacité avérée à se déplacer par ses propres moyens sur Rennes ;

- juger qu’elle doit effectivement bénéficier du protocole de soin adapté et personnalisé pour sa pathologie, proposé par le centre Spormed à Rennes ;

- juger que les frais d’ores et déjà engagés au titre des transports assis professionnalisés seront, à titre subsidiaire, pris en charge par la caisse ;

- condamner celle-ci au paiement d’une somme de 1 500 euros sur le fondement des articles 37 et 75 de la loi relative à l’aide juridictionnelle, directement au profit de Maître Blanchin ;

- condamner la caisse aux dépens, y compris ceux éventuels d’exécution.

Par ses écritures parvenues au greffe le 7 décembre 2020 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

Sur la forme : la recevoir en ses écritures, fins et conclusions ;

Au fond, débouter M^me B Y de ses demandes :

- constater que les soins n’étaient pas justifiés au centre de médecine et traumatologie sportive Spormed à Rennes car ils étaient possibles dans tout centre hospitalier, donc à Z ;

- dire et juger que c’est à bon droit qu’elle a refusé de prendre en charge les frais de transports assis professionnalisés allers-retours du domicile de M^me Y à Z, jusqu’au centre de médecine et traumatologie sportive Spormed, les soins prescrits à Rennes étant possibles à Z ;

- constater que M^me Y ne produit aucun élément de nature à prouver que le centre Spormed était la structure de soins la plus adaptée à son état et la plus proche géographiquement ;

- en conséquence, rejeter la demande de mise en oeuvre d’une expertise médicale technique ;

- rejeter la demande de prise en charge des frais de transports déjà exposés par M^me Y ;

- rejeter la demande en paiement de la somme de 1 500 euros au titre des articles 37 et 75 de la loi relative à l’aide juridictionnelle ;

- confirmer le jugement entrepris ;

- condamner M^me Y aux dépens de l’instance.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article R 322-10 dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 1er janvier 2019 dispose :

'Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code.

(…)'.

L’article R. 322-10-4 du même code, dans sa version applicable depuis le 28 mai 2014, dispose :

'Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.'

L’article R. 322-10-5 dudit code dans sa version applicable depuis le 27 février 2015 dispose :

'I.-Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.'

Les premiers juges ont estimé que M^me Y ne versait aucun élément de nature à remettre en cause l’avis du médecin conseil ni d’élément médical attestant que les soins prescrits n’étaient pas possibles à Z et que la structure la plus appropriée était le centre Spormed de Rennes ; qu’il n’y avait pas de difficulté d’ordre médical, la solution du litige étant purement administrative et la position de la caisse découlant logiquement des dispositions de l’article R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.

M^me Y explique devant la cour qu’ancienne toxicomane et atteinte d’une affection longue durée, elle a été dirigée par son médecin traitant, le docteur X, vers le centre Spormed de Rennes, où les soins qu’elle a reçus ont permis d’améliorer son état de santé ; que le centre hospitalier de Z, auquel elle a demandé si les soins prodigués à Rennes pouvaient l’être au sein de la structure, lui a répondu par la négative sans toutefois confirmer sa réponse par écrit ; que, dans ces conditions, seule une mesure d’expertise médicale permettrait de déterminer la structure de soins appropriée à son état.

Elle verse aux débats :

- une lettre adressée au docteur X par le docteur A, exerçant au centre Spormed, aux termes de laquelle ce dernier fait état de la 'lombalgie chronique de plus en plus invalidante' de M^me Y et d’un 'syndrome de déconditionnement cardio respiratoire et musculaire majeur entraînant un handicap dans la vie de tous les jours', ajoutant qu’aucun geste chirurgical ni infiltration n’est à envisager, 'seul un protocole de réentraînement à l’effort du lombalgique chronique pourra lui faire du bien' à raison de trois fois une heure par semaine pendant huit semaines ;

- un certificat du docteur X du 3 septembre 2018, indiquant que M^me Y, '47 ans, femme seule, sans ressources, ancienne toxicomane sous 120 mg de méthadone, a entrepris une cure au centre SPORTMED de Rennes du docteur A avec des résultats spectaculaires sur ses douleurs chroniques invalidantes nécessitant une prise en charge particulièrement pointue en raison de son ostéoporose et de son extrême fragilité. Son implication dans la prise en charge et la qualité des soins au centre SPORTMED lui auraient permis de retrouver une autonomie et un retour à la vie active (…)' ;

- un certificat médical du docteur X du 4 janvier 2019 indiquant que l’arrêt brutal de la prise en charge a eu 'des conséquences catastrophiques' sur l’état de santé de M^me Y puisque celle-ci a dû être hospitalisée et opérée à plusieurs reprises en chirurgie vasculaire.

Le médecin conseil a quant à lui estimé le 26 juillet 2017, qu’il n’y avait 'pas d’élément médicaux permettant de donner un avis favorable pour continuer la prise en charge à Rennes. Les soins tels que décrits sont possibles dans tout centre hospitalier'.

La détermination de la structure de soins appropriée à l’état du patient constitue une difficulté d’ordre médical (Cass. Civ 2, 31 mars 2016, n° 15-13.303).

La cour observe en tout état de cause en l’espèce qu’à l’époque de la demande d’entente préalable, M^me Y était non seulement atteinte de douleurs chroniques invalidantes mais également très fortement déconditionnée à l’effort comme indiqué par les deux praticiens précités ; la question se pose donc de savoir effectivement, au regard également de cet élément, quelle était la structure de soins la plus appropriée à l’état de santé de l’assurée tel qu’il était à l’époque de la demande d’entente préalable.

Il y a lieu dans ces conditions d’ordonner une expertise médicale au visa de l’article R. 142-17-1 I du code de la sécurité sociale selon les modalités précisées dans le dispositif ci-après et de surseoir à statuer sur les demandes des parties ainsi que sur les dépens jusqu’au dépôt du rapport d’expertise.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

ORDONNE une expertise médicale technique et renvoie la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine à procéder à sa mise en oeuvre dans les conditions des articles L. 141-1 et R 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la mission de l’expert étant la suivante :

- convoquer l’assurée en lui indiquant qu’elle peut se faire assister par son médecin traitant,

- aviser le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse qui peuvent assister à l’expertise,
- procéder à l’examen clinique de M^me Y, prendre connaissance de son entier dossier médical ainsi que de toutes pièces médicales ou administratives qu’il estimera utiles à l’accomplissement de sa mission,

- répondre à la question suivante :

• quelle est, à la date de la demande d’entente préalable du 20 avril 2017, la structure de soins la plus appropriée à l’état de santé de M^me Y la plus proche du domicile de l’assurée'

DIT que l’expert devra mentionner sur la convocation adressée à l’assurée le moyen de transport approprié à l’état de santé du patient en application des articles R. 142-18 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale ;

DIT que l’expert devra adresser son rapport au greffe de la 9ème chambre de la cour d’appel avant le 30 novembre 2022, à charge pour le greffe d’en adresser une copie au service médical de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine et à M^me Y ;

SURSOIT à statuer pour le surplus jusqu’au dépôt du rapport d’expertise.