30 NOVEMBRE 2011

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 19/01492 – N° Portalis DBVU-V-B7D-FIFG

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ALLIER

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D E X

Arrêt rendu ce TRENTE NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT ET UN par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d’Appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

M. Christophe RUIN, Président

M^me Karine VALLEE, Conseiller

M^me Claude VICARD, Conseiller

En présence de M^me Nadia BELAROUI, Greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ALLIER

9 et […]

[…]

Représentée par M^e Thomas FAGEOLE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANTE

ET :

M^me D E X

[…]

[…]

Comparante à l’audience

INTIMEE

M^me VALLEE, Conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l’audience publique du 18 Octobre 2021, tenue en application de l’article 945-1 du code de procédure civile, sans qu’ils ne s’y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en a rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

M^me X a sollicité de la caisse primaire d’assurance maladie ( CPAM) de l’Allier, au titre d’une demande d’entente préalable, la prise en charge d’un corset 'orthèse polycarbonate bivalve articulée de détorsion’ tel que prescrit le 21 mars 2016 par le docteur de Y, médecin orthopédiste à Lyon.

La CPAM de l’Allier, par décision en date du 7 avril 2016, a refusé la prise en charge de ce corset référencé TR49K54 en suite de l’avis défavorable émis par son médecin conseil, mais a notifié son acceptation quant à la prise en charge d’un corset référencé TR49K27.

La commission de recours amiable de la caisse, saisie d’un recours par M^me X, a confirmé la décision de refus de prise en charge.

Par requête en date du 2 novembre 2016, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Allier d’un recours contre cette décision explicite de rejet.

Suivant jugement contradictoire prononcé le 14 décembre 2018, le tribunal a ordonné une mesure d’expertise technique en application des dispositions de l’article L141-1 du code de la santé publique afin de :

• dire si le corset porté par M^me X correspond à celui prescrit le 21 mars 2016 par le docteur DE Y,

• dans l’affirmative, déterminer la référence de ce corset sur la liste des produits et prestations remboursables

• indiquer si le corset référencé TR49K27 serait adapté aux besoins

spécifiques de M^me X tels qu’ils ont pu être décrits par le docteur de Y dans des écrits du 27 octobre 2016 et 4 octobre 2016.

Le D^r Z, désigné pour procéder à cette expertise, a établi son rapport le 1er février 2019.

Par jugement contradictoire en date du 26 juin 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Moulins, auquel a été transféré sans formalités à compter du 1er janvier 2019 le contentieux relevant jusqu’à cette date de la compétence d’attribution du tribunal des affaires de sécurité sociale, a :

— déclaré le recours de M^me X recevable en la forme ;

— homologué le rapport d’expertise établi par le D^r Z le 1er février 2019 en ce qu’il retient que le corset prescrit par le Dr de Y et porté par M^me X est bien un corset référencé TR49K54 et qu’il était adapté aux soins de la patiente, même s’il pense qu’un corset TR49K27 aurait pu être suffisant ;

— ordonné la prise en charge par la CPAM de l’ALLIER du corset prescrit à M^me X par le Dr de MAROY 1e 2l mars 2016, et référencé TR49K54 et renvoie cette dernière auprès de la CPAM de l’ALLIER pour la liquidation de ses droits, compte tenu de la prise en charge intervenue sur la base d’une autre référence ;

— condamné la CPAM de l’Allier aux dépens de l’instance qui comprendront les frais d’expertise.

Par déclaration reçue au greffe de la cour le 17 juillet 2019, la CPAM de l’Allier a interjeté appel de ce jugement notifié le 8 juillet 2019 à sa personne morale.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures notifiées le 11 septembre 2019, oralement reprises à l’audience, la CPAM de l’Allier demande à la cour de déclarer recevable son recours et de constater que :

— le corset référencé TR49K54 figure sur la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie et est soumis à la formalité de l’entente préalable ;

— le médecin conseil a émis un avis défavorable à la prise en charge du corset référencé TR49K54 ;

— le médecin conseil a émis un avis favorable à la prise en charge du corset référencé TR49K27 ;

— l’avis du médecin conseil s’impose à elle ;

— M^me X a contesté cet avis ;

— une expertise a été diligentée et qu’elle comportait une erreur de plume ;

— le tribunal a procédé à une interprétation erronée de l’expertise ;

— l’expert a estimé que le corset TR49K54 n’était pas indispensable à l’état de M^me X ;

— le refus de prise en charge du corset TR49K54 aurait dû être confirmé ;

En conséquence, elle sollicite de voir :

— confirmer sa décision ;

— infirmer dans sa totalité le jugement de première instance ;

— débouter M^me A de l’ensemble de ses demandes ;

— condamner M^me X à 1.500 euros au titre de l’article 700 ;

— condamner M^me X à l’ensemble des dépens.

Par des observations écrites déposées à l’audience du 18 octobre 2021, communiquées à cette date à l’avocat de l’appelante et oralement reprises, M^me X conclut à la confirmation du jugement entrepris. Elle expose que le corset TR49K54 prescrit par le docteur de Y s’avère parfaitement efficace, qu’il lui a permis de traiter sa pathologie dorsale en supprimant les divers traitements, notamment médicamenteux, qui lui étaient auparavant prescrits etque ce dispositif lui a évité une intervention chirurgicale lourde et non dénuée de risques.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l’audience, pour un plus ample exposé de leurs moyens.

MOTIFS

Aux termes de l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la cause, 'le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37.L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d’utilisation.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d’utilisation.'

Il est constant que certains dispositifs médicaux, tels que les corsets dont il est question dans le présent litige, sont soumis à une demande d’entente préalable adressée au médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie qui est appelé à se prononcer sur la justification médicale de la demande, son avis s’imposant à l’organisme de sécurité sociale en vertu des dispositions de l’article L315-2 du code de la sécurité sociale.

M^me X présente en l’espèce une cyphoscoliose ancienne ayant entraîné des rachialgies diffuses, les douleurs mécaniques s’étant intensifiées en 2015. C’est dans ce contexte que le docteur de Y a prescrit en 2016 le corset de détorsion codé TR49K54 en considérant que l’immobilisation seule était insuffisante.

Le médecin conseil de la CPAM de l’Allier a formulé un avis défavorable à la prise en charge par cet organisme des frais engendrés par cette prescription en date du 21 mars 2016, en conséquence de quoi la caisse a refusé à M^me X la prise en charge financière de ce dispositif médical.

La discussion porte sur le point de savoir si le corset de détorsion prescrit à M^me X, défini dans le barème comme un corset pour maintien de réduction de scoliose structurale, était justifié d’un point de vue médical, et en particulier s’il était plus adapté qu’un corset d’immobilisation codé TR49K27, moins onéreux.

Le docteur Z en charge de l’expertise technique ordonnée par la juridiction de première instance explique dans son rapport du 1er février 2019 que le corset de détorsion, s’il a pu jouer un rôle en immobilisant le rachis et en limitant nettement les douleurs, n’a pas eu d’action sur le trouble global, 'l’angle COBB restant identique puisque après une amélioration transitoire il est revenu à ce qu’il était avant le traitement sans reprise des douleurs'. Il précise que c’est à tort selon lui que le docteur de Y a transposé à une adulte de plus de 65 ans un raisonnement applicable aux enfants ou aux adolescents, alors que celle-ci présente, à la différence de cette population jeune, un 'problème rachidien est largement aggravé par des lésions dégénératives qui n’existent pas chez l’enfant ou l’adolescent' et dont le trouble rachidien, nettement soutenu par l’existence d’un tassement ancien cunéiforme d’une vertèbre dorsale ne pouvant 'en aucun cas faire l’objet d’un modification ou d’une amélioration quelconque'.

Tout en admettant que ' si l’on considère le résultat obtenu( réduction transitoire de l’angle, soulagement des douleurs), le corset prescrit était adapté aux besoins de la patiente', l’expert considère au terme de son analyse du dossier médical de M^me X que le corset actuel porté par cette dernière ne lui paraît pas indispensable, dès lors qu’un simple corset d’immobilisation aurait été suffisant. Sa conclusion est formalisée en ces termes : ' le corset actuellement porté par M^me X correspond à celui qui a été prescrit le 21 mars 2016 par le D^r F DE Y, à savoir une orthèse polycarbonate bivalve articulée de détorsion, références TR49K27. Le corset référencé TR49K27 est adapté aux besoins spécifiques de M^me X tels qu’ils ont notamment pu être décrits par le D^r DE Y dans des écrits du 27 octobre 2016 et 4 octobre 2016.'

Au vu des explications de l’expert, cette conclusion contient manifestement une erreur matérielle en sa première phrase qui, au lieu de faire référence au corset référencé TR49K54, mentionne la

référence TR49K27 s’agissant du corset actuellement porté par M^me X et prescrit par le docteur de Y.

De l’analyse de l’expert il ressort en tout état de cause que les deux types de corset en débat étaient adaptés à l’état de santé de M^me X.

Pour conclure au refus de la prise en charge des frais inhérents à l’acquisition du corset codé TR49K54, la CPAM de l’Allier invoque les dispositions de l’article L162-2-1 du code de la sécurité sociale ainsi rédigé : ' les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.'.

Ce principe de la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins rend la position de l’appelante bien fondée, puisque selon l’expert, le corset référencé TR49K54 ne répond pas plus aux besoins thérapeutiques de M^me X que le corset référencé TR49K27 dont le coût est inférieur. Ainsi, le corset de détorsion codé TR49K54 n’a pas modifié le degré angulaire qui s’est même légèrement dégradé depuis 2016, et s’il a soulagé substantiellement les douleurs ressenties par la patiente, son effet bénéfique sur ce point résulte de l’immobilisation induite par le port du corset, que le dispositif référencé TR49K27 aurait pareillement assurée.

C’est en conséquence à juste titre que la CPAM de l’Allier, au regard de l’ensemble des éléments qui précèdent, a refusé la prise en charge du corset 'orthèse polycarbonate bivalve articulée de détorsion’ prescrit le 21 mars 2016 par le docteur de Y à M^me X.

Le jugement entrepris sera infirmé en toutes ses dispositions frappées d’appel.

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, M^me X qui succombe à la procédure sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel. Pour des raisons d’équité, la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile dirigée contre elle par la CPAM de l’Allier sera en revanche rejetée.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions frappées d’appel;

Statuant à nouveau,

— Dit n’y avoir lieu à prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier du corset 'orthèse polycarbonate bivalve articulée de détorsion’ référencé TR49K54 prescrit le 21 mars 2016 à M^me D E X par le docteur de Y ;

— Condamne M^me D-E X aux dépens de première instance;

Y ajoutant,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

— Condamne M^me D E X aux dépens de la procédure d’appel ;

— Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.

Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.

Le greffier, Le Président,

N. BELAROUI C. RUIN