N° RG 24/00204 – N° Portalis DBV2-V-B7I-JRWP

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 07 MARS 2025

DÉCISION DÉFÉRÉE :

21/01057

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 20 Décembre 2023

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 6] – [Localité 5] – [Localité 4]

[Adresse 1]

[Localité 6]

représentée par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIME :

Monsieur [B] [T]

Clinique [7]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparant en personne

assisté de M^e Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN substitué par M^e Marielle MALEYSSON, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 19 Décembre 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 19 décembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 14 février 2025, délibéré prorogé au 07 mars 2025

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 07 Mars 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M^me WERNER, Greffière.

* * *

FAITS ET PROCÉDURE :

Par lettre du 9 janvier 2020, le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5]-[Localité 4] (« la caisse ») a informé le Dr [B] [T], médecin (chirurgie plastique), d’une prochaine analyse de son activité professionnelle.

Par lettre du 8 décembre 2020, ce même service lui a indiqué avoir procédé à l’étude d’une partie de son activité sur la période du 5 décembre 2017 au 26 avril 2019 « en date de mandatement » et lui a indiqué avoir mis en évidence un certain nombre d’anomalies telles que :

1- facturation d’actes, de consultations, de prestations et/ou frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie,

2- non-respect d’un refus du service du contrôle médical pour un acte soumis à DAP et cotation inexacte des actes effectués (article I-4 des dispositions générales de la LAP),

3- erreur de cotation (sur-cotation),

4- facturation d’un avis ponctuel de consultant (APC) en dehors des conditions de facturations,

5- facturation d’un acte pris en charge par l’assurance maladie en lieu et place d’un acte inscrit à la CCAM mais non pris en charge (pas de tarif).

Par cette lettre, le service médical l’a également informé de la transmission prochaine à la caisse du constat des faits reprochés, et lui a communiqué en annexe un document récapitulant les dossiers et prestations concernées.

Par lettre du 30 décembre 2020 ayant pour objet « notification des griefs suite à analyse au titre de l’article L. 315-1 IV du Code de la Sécurité Sociale » et rappelant les anomalies listées dans la lettre du 8 décembre 2020, la caisse l’a informé de ce qu’il disposait d’un délai d’un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical, ce que M. [T] a fait.

L’entretien a eu lieu le 2 mars 2021. Par lettre du 9 mars 2021, le service médical lui en a adressé un compte rendu comportant des « fiches constats » relatives aux anomalies retenues, complétées de l’avis final du service de contrôle médical.

Par lettre du 23 avril 2021, la caisse a informé M. [T] des suites qu’elle entendait donner au contrôle d’activité, à savoir :

— récupération financière des sommes indûment remboursées au titre de l’article L.133-4 du CSS,

— mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières.

Par lettre du 3 juin 2021, accompagnée d’un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 11 054,19 euros sur la période du 4 juin 2018 au 4 février 2019.

Contestant cette décision, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse (CRA).

Dans le silence de cette commission, valant décision implicite de rejet, il a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire de Rouen, pôle social, par requête expédiée le 29 novembre 2021.

Par lettre du 21 janvier 2022, la caisse lui a notifié les griefs dans le cadre de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières. M. [T] a formulé des observations en réponse. Le directeur général de la caisse a saisi la commission des pénalités qui a rendu son avis le 9 mars 2022.

En sa séance du 24 février 2022, la CRA a rejeté le recours de M. [T] à l’encontre de la notification d’indu.

Par lettre du 26 avril 2022, le directeur général de la caisse lui a notifié une pénalité financière de 2 500 euros.

Contestant cette décision, M. [T] a saisi le tribunal par requête expédiée le 27 juin 2022.

Par jugement du 20 décembre 2023, le tribunal judiciaire de Rouen, pôle social, a :

— ordonné la jonction de l’affaire portant le numéro 2022-530 à celle portant le numéro 2021-1057,

— annulé la notification d’indu du 3 juin 2021 d’un montant de 11 054,19 euros,

— débouté la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5]-[Localité 4] de sa demande en paiement,

— condamné la caisse à payer à M. [T] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la caisse aux dépens.

Par déclaration expédiée le 9 janvier 2024, la caisse a fait appel.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

M^e Maleysson, avocate de M. [T], intimé, a fait parvenir au greffe des conclusions reçues les 26 novembre 2024 et 17 décembre 2024, la caisse des conclusions reçues les 19 juillet 2024 et 2 décembre 2024.

Il ressort des courriels du 11 février 2025 de M^e Maleysson et de la caisse que, s’agissant de l’intimé, seules ses conclusions du 26 novembre 2024 et pièces 1 à 5 ont été transmises à la partie adverse.

Au regard du principe du contradictoire, il y a lieu d’écarter des débats les conclusions reçues le 17 décembre 2024 et les pièces 6 à 9.

Soutenant oralement à l’audience ses conclusions remises au greffe le 2 décembre 2024, la caisse demande à la cour d’infirmer le jugement et de :

— annuler le dossier n° 371 du grief n° 3, pour un montant de 62,70 euros,

— confirmer la régularité et le bien fondé du redressement opéré à l’encontre de M. [T],

— condamner M. [T] à lui payer la somme de 10 991,49 euros,

— condamner M. [T] à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de la pénalité financière.

Soutenant oralement à l’audience ses conclusions remises au greffe le 26 novembre 2024, M. [T] demande à la cour de confirmer le jugement et de :

— annuler la notification d’indu que la caisse lui a adressée,

— annuler la décision de pénalité financière qui lui a été infligée,

— subsidiairement, ordonner une mesure d’expertise afin d’émettre un avis relativement aux cotations retenues respectivement par le médecin et la caisse,

— condamner la caisse au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’à supporter les dépens.

MOTIFS DE L’ARRÊT :

Selon l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables pendant la période contrôlée, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé [à partir du 23 décembre 2018] ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables pendant la période contrôlée, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution [à partir du 1er janvier 2019] ou de facturation des actes, prestations et produits figurant notamment sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur [à partir du 1er janvier 2019] ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur [à partir du 1er janvier 2019] ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

I. Sur la demande d’annulation de la notification d’indu

1- sur l’identité du débiteur de l’indu

La caisse fait valoir que M. [T] dispose de trois numéros auprès de l’assurance maladie ; qu’il est personnellement responsable de ses actes, de la cotation qu’il applique et de la facturation ; qu’au regard des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale il importe peu qu’il exerce en individuel ou en société, ou encore qu’une partie de l’indu n’ait pas été directement réglée à M. [T] mais lui soit tout de même réclamé ; qu’en effet, l’indu réclamé concerne les actes principaux réalisés, côtés et facturés à tort par lui, mais peut aussi concerner des actes / prestations / accessoires / annexes rattachés aux actes principaux (soins infirmiers, pharmacies, laboratoires d’analyse, …).

M. [T] expose qu’il exerce son activité au sein d’une société, la SELARL [T], seule redevable le cas échéant de l’indu contesté ; considère que la caisse doit démontrer acte par acte que le remboursement est effectivement intervenu au bénéfice de l’immatriculation du destinataire du règlement, et non au bénéfice de son autre immatriculation.

Sur ce,

Sur le fondement de l’article L. 133-4 précité, spécifique au recouvrement des indus résultant de la méconnaissance des règles de tarification ou de facturation et dérogeant aux règles de droit commun en matière de remboursement d’indu, l’organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès du praticien auteur des actes et prescriptions litigieuses, quelle que soit la forme juridique dans le cadre de laquelle il exerce son activité.

Dès lors, il importe peu que les sommes versées par la caisse à la suite des facturations litigieuses aient été perçues par M. [T] ou par la SELARL au sein de laquelle il exerce son activité, et les développements des parties relatifs aux numéros d’immatriculation, plus généralement à l’identité du débiteur de l’indu, sont inopérants.

2- sur l’irrégularité de la procédure de contrôle et le refus d’application de la charte de contrôle de l’activité du professionnel de santé contrôlé

La caisse soutient qu’aucun texte juridique, ni la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, ne lui impose d’aviser celui-ci, avant, pendant ou après le contrôle, de la possibilité de prendre connaissance du dossier. Elle ajoute que M. [T] s’est vu transmettre les pièces du dossier nécessaires à sa compréhension et à la caractérisation des griefs / manquements / anomalies retenus à son encontre (par les courriers des 8 décembre 2020 et 5 janvier 2021), de sorte que le service du contrôle médical a respecté les droits de la défense et les règles déontologiques inhérentes à l’exercice de la profession. Elle estime que le service du contrôle médical a bien appliqué les obligations mises à sa charge par la charte et les dispositions du code de la sécurité sociale.

Elle soutient qu’aucun texte juridique n’impose non plus d’information sur la période contrôlée avant la réalisation du contrôle.

Elle considère que le tableau d’indu joint à la notification est parfaitement exploitable en dépit de la petitesse des caractères ; qu’elle a en outre communiqué ce tableau sous format PDF, qui pouvait être agrandi au besoin ; qu’elle n’a pas l’obligation d’adresser un tableau sous format informatique permettant de regrouper les indus par thèmes ou par montants. Elle soutient que la notification d’indu et le tableau annexé sont suffisamment motivés et établissent la preuve de la nature et du montant de l’indu réclamé par la caisse ; qu’ils constituent également la preuve des paiements effectués et de leur caractère indu, preuve qui peut être rapportée par tout moyen.

M. [T] se prévaut de l’irrégularité de la procédure de contrôle en reprochant à la caisse de :

— ne pas l’avoir avisé de la possibilité de consulter les pièces du dossier, et de ne pas lui avoir notifié les griefs retenus ;

— ne pas avoir respecté le principe du contradictoire ;

— ne pas l’avoir préalablement au contrôle informé de la période contrôlée ;

— ne pas prouver les paiements effectués et leur caractère indu, le tableau produit étant inefficace à cet égard ;

Il lui reproche également son refus d’appliquer la charte de contrôle de l’activité du professionnel de santé contrôlé, dont il estime qu’elle présente un caractère normatif et contraint la caisse, par soumission volontaire de celle-ci à des règles non imposées par les textes.

Sur ce,

En application de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019, le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Suivant l’article R. 315-1-1 du même code, lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application des dispositions précitées, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude, d’une fraude en bande organisée ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.

Suivant l’article R. 315-1-2 du même code, à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Selon les dispositions des articles D. 315-1 et suivants, il peut se faire assister lors de cet entretien par un membre de sa profession.

Préalablement à cet entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

A l’expiration de ces délais ou, à défaut d’entretien, à l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des griefs, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Ni ces textes ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d’assurance-maladie. Il est en outre admis que les dispositions législatives et réglementaires régissant le droit de la sécurité sociale sont d’ordre public, et qu’elles excluent la possibilité, pour l’assuré et les organismes de sécurité sociale, d’aménager à leur guise leurs rapports juridiques. Il s’en déduit que la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels et établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. C’est donc sans fondement que M. [T] fait valoir que les prévisions de la charte litigieuse, même précises et offrant des garanties aux professionnels de santé, sont assimilables à des engagements unilatéraux de la caisse.

La charte étant dépourvue de toute valeur normative, M. [T] ne peut légitimement revendiquer son application, et son éventuel irrespect ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu.

La juridiction n’étant tenue que de vérifier le respect par la caisse de ses obligations légales et réglementaires, il est relevé qu’en l’occurrence, aucune disposition législative ou réglementaire ne lui fait obligation d’informer le professionnel de santé de la possibilité de prendre connaissance du dossier.

En outre, il résulte des débats que M. [T] s’est vu adresser :

— la lettre du 8 décembre 2020 faisant état des cinq types d’anomalies relevées sur la période du 5 décembre 2017 au 26 avril 2019 (date de mandatement), à laquelle était joint le récapitulatif des dossiers et prestations concernés (document expliquant chaque type de grief, en ce compris les quatre subdivisions du grief n° 1, et présentant pour chacun des griefs la liste des dossiers concernés (identifiables par un numéro) avec le « libellé » ou autre indication détaillant le grief) ;

— la lettre de notification des griefs du 30 décembre 2020 rappelant les types d’anomalies visés dans le courrier précédant ainsi que la possibilité de solliciter un entretien et d’être assisté d’un avocat et/ou d’un membre de sa profession à cette occasion ;

— la table de concordance jointe à la lettre du 5 janvier 2021, complétant le récapitulatif en permettant d’identifier les patients concernés par les numéros de dossier ;

— par lettre du 9 mars 2021, le compte rendu de l’entretien assorti des « fiches-constat » comportant l’avis du service du contrôle médical et pouvant être complété de ses remarques éventuelles.

Il est par ailleurs établi qu’il a effectivement pu bénéficier d’un entretien et présenter dans ce cadre différents justificatifs (comptes rendus, photos, prescriptions, commentaires…).

Il en résulte qu’il s’est vu notifier les griefs retenus, a disposé des éléments nécessaires à une préparation pertinente de l’entretien et a été mis en mesure de s’expliquer contradictoirement pour la totalité de la période contrôlée.

Il ne peut donc utilement se prévaloir d’un caractère général et non circonstancié des griefs notifiés, étant en outre rappelé que cette notification n’a pas pour objet de l’informer de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées mais vise simplement à porter à sa connaissance les griefs retenus par la caisse parmi ceux relevés par le service du contrôle médical.

Et s’il est exact que la période contrôlée n’a été portée à sa connaissance que par la lettre du 8 décembre 2020, c’est sans violation d’une quelconque norme contraignant la caisse et sans que cela ne remette en cause le caractère contradictoire de la procédure ou les droits de la défense.

Par ailleurs, si le tableau présentant les indus réclamés par la caisse est effectivement écrit en petits caractères, il reste parfaitement lisible. Il est en outre constant qu’il a été transmis sous format PDF, ce qui permettait un agrandissement sur écran. Enfin, aucun texte ne vient imposer à la caisse de communiquer au professionnel de santé le tableau d’indu dans un format informatique permettant de classer les données, par exemple par thème ou numéro ; c’est donc vainement que M. [T] se prévaut de l’absence de communication d’un tel tableau malgré sa demande pour en déduire l’irrégularité de l’indu.

Ce tableau comportant notamment le « matricule » (numéro de sécurité sociale) du patient concerné, le numéro d’immatriculation du médecin traitant, de l’exécutant et du prescripteur, la date de l’exécution de l’acte, le code de l’acte et son libellé, le montant de la base de remboursement, le taux et le montant remboursé, le numéro de facture, le destinataire du règlement, le lot, le grief retenu et le montant de l’indu afférent, il ne peut être valablement soutenu qu’il était incompréhensible et ne permettait pas d’identifier les actes contestés.

Il n’est donc pas établi de manquement de la caisse au principe du contradictoire ou aux droits de la défense.

Enfin, les développements de M. [T] quant à une absence de preuve des paiements et de leur caractère indu ont trait au fond du litige et non à la régularité de la procédure.

La caisse ayant respecté ses obligations, la procédure de contrôle est validée.

II. Sur la contestation du bien fondé de l’indu

Selon l’article 1315 ancien du code civil, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Le paiement de l’indu, simple fait juridique, peut, s’agissant d’un quasi-contrat, être prouvé par tous moyens.

Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

En l’espèce, la caisse produit, notamment :

— les fiches constats annotées classant chacun des dossiers pour lesquels est retenu un indu dans une catégorie de grief et précisant l’acte incriminé ou la prestation qui lui est rattachée ;

— le compte rendu de l’entretien, explicitant les différents griefs retenus ;

— le tableau récapitulatif des anomalies établi par la caisse, reprenant pour chaque acte, notamment, le matricule du patient, celui du médecin traitant, de l’exécutant, du prescripteur, le code et le libellé de l’acte, le montant remboursé et le montant de l’indu retenu, le numéro de facture et le destinataire du règlement, le grief retenu.

1- Sur l’indu réclamé au titre du grief 1-A (facturation d’un acte ne relevant pas d’une prise en charge par l’assurance maladie)

La caisse soutient que l’assurance-maladie ne prend en charge que les actes de chirurgie plastique relevant de la chirurgie réparatrice et non de la chirurgie esthétique ; qu’en dehors d’une nécessité thérapeutique, il n’y a pas lieu de prendre en charge ces derniers, même si ces actes améliorent le confort psychologique.

M. [T] fait valoir que la classification commune des actes médicaux (CCAM) vise expressément l’aspect psychologique et rappelle la définition de la santé par l’OMS.

Par ailleurs, il considère que :

— à propos de la reconstruction mammaire à la suite d’un cancer : le raisonnement de la caisse conduit à une discrimination entre les patientes ;

— à propos de « l’article partitif » : dans la CCAM, la conjonction « de » a le sens de « quelque soit le nombre » ; la peau n’est pas un organe unique ;

— à propos de problèmes de prise en charge à la suite de l’intervention initiale : M. [T] reproche à la caisse de ne pas prendre en charge les aléas de la cicatrisation (qui sont une gêne fonctionnelle également, par exemple lors du port d’un soutien-gorge) alors qu’elle prend en charge la chirurgie initiale ;

— à propos de l’acte QZEA045 : la canule mettant en place l’autogreffe est bien au contact direct de la lésion, c’est donc un acte d’abord direct de cette lésion ; le code litigieux était le seul utilisable pour la reconstruction mammaire (jusqu’à l’introduction de deux nouveaux codes en 2018) et a été accepté sans problème quand bien même il ne respectait pas stricto sensu le libellé de la CPAM ; lorsqu’il demande un avis à la caisse en amont d’une cotation, celle-ci lui répond que c’est à lui d’apprécier ;

Sur ce,

Il est rappelé que selon l’article L. 162-1-7 précité, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, inscription pouvant elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

La liste des actes et prestations (LAP) définie par l’article L.162-1-7 est composée de trois nomenclatures, à savoir la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes réalisés par les médecins, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux et la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

Selon l’article 2 des dispositions générales de la décision du 11 mars 2005 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie, la liste des actes techniques remboursables mentionnée au livre II (CCAM) et établie en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale s’impose aux médecins pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l’intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’assurance maladie. Si un acte n’est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.

Par ailleurs, l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable pendant la période litigieuse, relatif à l’organisation de la sécurité sociale, vise la prise en charge des frais de santé, précisant que « la protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun, indépendamment de son âge et de son état de santé ».

L’article L. 160-8 du même code dans ses versions applicables au litige établit la liste des frais couverts pour assurer cette protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie.

L’article L. 6322-1 du code de la santé publique dans sa version applicable au litige, relatif à la chirurgie esthétique, soumet la création des installations destinées aux interventions de chirurgie esthétique à une autorisation de l’autorité administrative et dispose expressément que l’activité, objet de l’autorisation, n’entre pas dans le champ des prestations couvertes par l’assurance maladie au sens de l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.

En vertu des dispositions combinées des articles L. 6322-1 précité et R. 6322-1 du code de la santé publique, les actes de chirurgie esthétique, qui sont des actes qui tendent à modi’er l’apparence corporelle d’une personne, à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice, n’entrent pas dans le champ des prestations couvertes par l’assurance maladie au sens de l’article L. 160-8 précité.

Ainsi, parmi les actes de médecine ou de chirurgie esthétique, seuls relèvent des dispositions de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, aux termes desquelles la prise en charge par l’assurance maladie est subordonnée à l’inscription sur la liste qu’elles prévoient, les actes à 'nalité thérapeutique. Cette liste prévoit le remboursement des actes de médecine ou de chirurgie esthétique répondant, pour le patient, à une indication thérapeutique, évaluée le cas échéant sur entente préalable de l’assurance maladie.

C’est ainsi que la CCAM peut prendre en considération la composante psychologique de la santé, et permettre la prise en charge de la plastie d’oreille décollée ou de la mastoplastie bilatérale de réduction en cas de « gêne sociale importante » ou de « retentissement psychologique ».

Mais en l’espèce, étant considéré que M. [T] se contente de revendiquer la prise en charge d’actes de chirurgie esthétique relatifs aux paupières tombantes sans soutenir que tel ou tel acte présentait une finalité thérapeutique et était précisément inscrit sur la liste ci-dessus évoquée, sa contestation est inopérante.

S’agissant de l’acte coté QEEB317 (dossier 325) : la CCAM indique une « autogreffe de tissu adipeux de moins de 200 cm³ au niveau du sein » comme thérapeutique dans le cadre de la chirurgie réparatrice :

— reconstruction mammaire après mastectomie partielle ou totale

— asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge

— syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)

en précisant que cet acte n’est pas indiqué pour la symétrisation mammaire du sein controlatéral en cas de mastectomie partielle ou totale pour cancer, et que les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés.

En l’occurrence, M. [T] ne conteste pas que la patiente avait déjà subi quatre greffes prises en charge par l’assurance-maladie et que la cinquième intervention, dont la prise en charge est refusée, avait comme indication la persistance d’une irrégularité à la partie interne du sillon, soit un motif esthétique. Dans ces conditions, l’indu est caractérisé, et cela sans que le refus de prise en charge par l’assurance maladie ne puisse être considéré comme discriminatoire, moyen au demeurant non sérieusement soutenu.

S’agissant de la cotation QZMA001 (dossiers 481 et 537) qui concerne l’acte de "réparation de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau « au hasard »], en dehors de l’extrémité céphalique" : il n’est pas contesté qu’il s’agissait de reprises de cicatrices jugées inesthétiques, M. [T] admettant un problème de prise en charge à la suite de l’intervention initiale pour hypertrophie mammaire et évoquant les aléas de la cicatrisation. Il est précisé que la cotation utilisée ne vise pas le traitement d’une gêne fonctionnelle et qu’aucun indu n’est réclamé, concernant ces actes, au titre d’une méconnaissance de l’article partitif.

S’agissant de la cotation QZEA045 (dossiers 481, 537, 538, 653) qui concerne l'"autogreffe sous cutanée susfasciale de tissu celluloadipeux pour comblement de dépression cutanée, par abord direct, à l’exclusion de :

— autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein de moins de 200 cm³ (QEEB017)

— autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein de 200 cm³ et plus (QEEB152)",

cet acte est indiqué en cas de : lipodystrophie iatrogène du visage secondaire à la bithérapie ou trithérapie antirétrovirale ; séquelle traumatique ou chirurgicale sévère.

Alors que l’abord direct suppose une incision, M. [T] ne peut se prévaloir d’un simple contact direct entre la canule et la lésion pour revendiquer cette cotation. En outre, il ne conteste pas avoir pratiqué cet acte pour des séquelles de radiodermie, de sclérodermie ou des douleurs cicatricielles, qui ne peuvent être assimilées à des séquelles traumatiques ou chirurgicales sévères. Dès lors, quand bien même la technique employée serait médicalement pertinente, elle ne correspond pas à la cotation litigieuse ni à une quelconque autre cotation de la CCAM. Celle-ci étant d’application stricte, l’acte ne pouvait donner lieu à facturation à l’assurance-maladie. M. [T] ne peut reprocher à la caisse une réponse insatisfaisante à sa demande de renseignement dès lors que l’organisme s’est contenté, en substance, de lui rappeler les termes de la CCAM.

Les indus relatifs aux autres cotations litigieuses ne font pas l’objet d’une contestation.

2- Sur l’indu réclamé au titre du grief 1-B (facturation d’un acte en dehors des conditions exigées à la CCAM)

La caisse fait valoir que la prise en charge des actes qualifiés de « remboursables sous conditions » (RC) est subordonnée à sa réalisation dans les conditions précisées dans le livre II de la LAP. Elle ajoute à propos de la blépharoplastie supérieure bilatérale pour dermatochalasis que l’intervention, d’ordre esthétique (en l’absence d’objectivation de l’amputation du champ visuel), ne relève pas du périmètre de remboursement par l’assurance maladie.

M. [T] considère, à propos de la « paupière tombante », qu’une simple consultation clinique par le chirurgien suffit à apprécier l’amputation du champ visuel ; la CCAM n’impose nullement la réalisation d’un examen ophtalmologique ; une telle exigence serait discriminatoire pour les patients n’étant pas en mesure de réaliser un champ visuel.

Sur ce,

Selon l’article 4 des dispositions générales de la décision du 11 mars 2005 précitée, les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

Pour les actes qualifiés de remboursables sous conditions, le médecin porte le code remboursement exceptionnel « X » sur la feuille de soins. Ce code indique que l’acte a été réalisé dans les conditions précisées dans le livre II. Si l’acte n’est pas réalisé dans les conditions exigées, il ne peut pas être présenté au remboursement.

Certains de ces actes remboursables sous conditions peuvent faire l’objet d’un accord préalable du contrôle médical. Ces actes sont repérés dans la liste par les lettres « AP ». Ils ne sont pris en charge qu’à la condition d’avoir reçu l’avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.

S’agissant des actes cotés BAFA008 : la CCAM indique une « résection bilatérale cutanée, musculaire et/ou graisseuse au niveau des paupières supérieures, par abord cutané » notamment dans le cas du dermatochalasis avec amputation supérieure du champ visuel tel que visé par M. [T]. Ce dernier ne conteste pas que les patients litigieux ne disposaient pas d’un examen ophtamologique objectivant l’amputation supérieure du champ visuel. S’il est exact que la CCAM n’exige pas expressément un tel examen, il n’en demeure pas moins qu’en l’absence de mesure objectivant l’amputation du champ visuel, la nécessité thérapeutique de l’acte n’est pas avérée et que l’indu est en conséquence caractérisé.

3- Sur l’indu réclamé au titre du grief 1-C (prescriptions en lien direct avec un acte non pris en charge et non facturé à l’assurance-maladie)

M. [T] évoque des erreurs de la caisse ou de la pharmacie (qui aurait facturé alors que la mention HNNR – hors nomenclature non facturable – figurait sur les ordonnances, qui se trouvaient dans le dossier de la clinique, et que l’agent de la caisse n’a pas vu lors du contrôle), contestant toute erreur de sa part, a fortiori toute fraude.

Les fiches constat annotées lors de l’entretien et l’absence de justification précise par M. [T] d’ordonnances comportant la mention « HNNR » qui auraient pourtant donné lieu à une réclamation d’indu démontrent que la caisse a bien, comme elle l’indique dans ses conclusions, supprimé du tableau des anomalies les prescriptions pour lesquelles la production d’un duplicata d’ordonnance a permis de vérifier que la mention HNNR avait bien été apposée par le médecin.

L’indu est donc établi.

4- Sur l’indu réclamé au titre du grief 1-D (prescriptions et facturations de prestations en rapport avec un acte non pris en charge mais facturé à l’assurance-maladie)

La caisse indique que les actes générateurs réalisés et facturés (consultation de suivi ou avis ponctuel de consultant) avaient des finalités esthétiques sans nécessité thérapeutique ou réparatrice et ne relevaient donc pas du périmètre de remboursement, de sorte que les actes rattachables à cet acte générateur n’étaient pas plus remboursables.

M. [T] indique avoir coté des APC pour les premières consultations de patients affectés de pathologies non prises en charge, précisant qu’au cours de ces premières consultations il les informait des conditions de prise en charge et que les consultations suivantes étaient en totalité à leur charge.

Faute d’établir, et même d’alléguer, la visée thérapeutique de ces consultations et actes rattachables, l’indu est caractérisé.

5- Sur l’indu réclamé au titre du grief 2 (non respect de l’article I-4 des dispositions générales de la LAP : acte soumis à DAP)

La caisse indique avoir émis un avis défavorable, dans le dossier 344, à la prise en charge d’une dermolipectomie des cuisses (QZF014) ; expose qu’en suite de ce refus M. [T] a cependant pratiqué des liposuccions et, ces actes n’étant pas tarifés à la CCAM, les a cotés PDFA001 (« exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, sans dissection d’un gros tronc vasculaire ou nerveux »).

M. [T] soutient que l’article I-4 de la LAP n’interdisait pas de procéder ainsi qu’il l’a fait et conteste avoir permis la prise en charge [par la caisse] de l’ensemble de l’intervention, indiquant que la patiente avait réglé sa partie de lipoaspiration non prise en charge et précisant que la demande d’accord préalable avait été effectuée de manière à diminuer le reste à charge de la patiente qui présentait de lourds antécédents médicaux.

Selon l’article 4 al. 1 des dispositions générales de la LAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes e’ectués personnellement par un médecin.

M. [T] ne pouvait donc valablement solliciter le remboursement d’actes dont la cotation ne correspondait pas précisément au geste réalisé. L’indu est donc établi.

6- Sur l’indu réclamé au titre du grief 3 (non-respect de l’article R. 4127-29 du code de la santé publique : sur-cotation)

Il est rappelé que selon l’article L.162-2-1 du code de la sécurité sociale, les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.

Il est pris acte de ce que la caisse considère ne plus devoir retenir le dossier 371 en anomalie (62,70 euros).

M. [T] ne conteste pas que dans le dossier 170 l’examen anatomo-pathologique a confirmé l’absence de tissu mammaire dans les deux prélèvements. Il ne pouvait donc facturer une tumorectomie du sein (QEFA004) et devait utiliser la cotation PDFA001 (« exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, sans dissection d’un gros tronc vasculaire ou nerveux »). Les développements de M. [T] quant à la « problématique de la cotation QZEA045 » sont inopérants.

Le fait que dans les dossiers 292, 299 et 300, l’acte réalisé ait pu être effectué sur une zone radiothérapée est indifférent au fait que les actes de greffe adipocytaire pour reconstruction mammaire après cancer du sein sont, pour une autogreffe de moins de 200 m3, cotés QEEB317 et non QZEA045.

La rubrique 12.04.03.03 de la CCAM relative à la « cure de hernie de la paroi abdominale antérieure » précise que cette cure intervient « avec ou sans : dermolipectomie abdominale ». Étant considéré qu’en application de l’article 12 des dispositions générales de la LAP, il est impossible de tarifer l’association entre un acte comportant la mention « avec ou sans » un autre acte et ce dernier, M. [T] ayant pratiqué et tarifé une dermolipectomie ne pouvait pas coter en plus, de manière autonome, une « cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l’âge de 16 ans sans pose de prothèse, par abord direct » (cotation LMMA009 correspondant aux dossiers 287, 451, 586, 691). Le fait qu’il puisse être en pratique pertinent voire conforme à une exigence déontologique de réaliser les deux gestes chirurgicaux lors d’une même intervention ne peut justifier une double facturation au regard de la CCAM.

De même, selon l’article 12 précité, il est impossible de tarifer l’association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier. C’est donc à bon droit que la caisse réclame, dans le dossier 456, le remboursement de la cotation QZJA012 dès lors que l’acte correspondant, « parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de 3 cm à 10 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main », est inclus dans la réalisation de l’acte côté QEGA001 (« ablation unilatérale d’implant prothétique mammaire, sans capsulectomie ») également facturé.

S’agissant du dossier 310, M. [T] n’explicite pas son recours, se contentant de citations et de l’interrogation « BAFA006 ' », sans contester explicitement que l’acte réalisé était une exérèse d’un xanthélasma de la paupière inférieure, ce qui est au demeurant corroboré par le compte-rendu anatomo-pathologique. L’indu est établi.

S’agissant des dossiers 298 et 478, M. [T] qui n’a pas réalisé de capsulectomie ne pouvait facturer une « ablation bilatérale d’implant prothétique mammaire, avec capsulectomie » (QEGA004). M. [T] admet d’ailleurs une erreur de cotation s’agissant du deuxième dossier.

S’agissant du dossier 656, la caisse répond au questionnement de M. [T] quant à la cotation adéquate en évoquant celle référencée QZFA036 (« exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d’une zone cutanée de moins de 5 cm² ») et en soulignant en outre que la cotation utilisée par le médecin (FCFA024) vise l’ « exérèse d’un lymphangiome superficiel » et non de l’angiome cutané dont était atteint le patient.

S’agissant du dossier 750, M. [T] admet qu’il s’agissait d’une malformation mammaire (type seins tubéreux) et le compte-rendu évoque une hypertrophie mammaire relative droite. Il n’était donc pas justifié d’utiliser la cotation QEMA013 (« Mastoplastie bilatérale de réduction », indiquée en cas d’hypertrophie mammaire caractérisée, et dont la résection prévue en préopératoire est d’au moins 300 g. par sein opéré), ce qu’admet en substance M. [T] qui indique utiliser désormais la cotation QEMA012.

L’indu réclamé au titre de ce grief est donc établi, à l’exception de la somme afférente au dossier 371.

7- Sur l’indu réclamé au titre du grief 4 (non-respect de dispositions diverses de la LAP : article 18-B avis ponctuel de consultant)

L’article 18 B de la NGAP énonce que l’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant […].

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant […] ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant […] la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.

Dans le cas particulier de l’avis ponctuel de consultant des chirurgiens, il est précisé que les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation APC s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

C’est donc de manière erronée que M. [T] justifie la cotation d’un APC « à chaque fois qu’un médecin traitant lui adressait un patient » sans justifier ni d’une demande explicite de ce dernier ni d’une réponse écrite. Il est par ailleurs relevé que selon la caisse, le prix d’une consultation lui a été accordé concomitamment à la demande de restitution du prix de l’APC.

L’indu est donc caractérisé.

8- Sur l’indu réclamé au titre du grief 5 (non-respect de l’article R. 4127-29 du code de la santé publique : indication inexacte des actes effectués)

Selon l’article R. 4127-24 du code de la santé publique, est interdit au médecin tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite.

M. [T] ne peut valablement évoquer des « exérèses par lipoaspiration » alors que la CCAM distingue, d’une part, la « lipoaspiration en dehors des régions inframentonnière, abdominale ou infratrochantérienne ou des genoux » (QZJB003) et, d’autre part, l’ « exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, sans dissection d’un gros tronc vasculaire ou nerveux » (PDFA001), peu important à cet égard la consistance de la graisse. Le fait que le premier de ces actes ne soit pas pris en charge par l’assurance maladie ne peut justifier la cotation utilisée par le chirurgien.

L’indu est donc caractérisé.

III. Sur la demande de pénalité

La caisse fait valoir que la procédure de répétition d’indu et la procédure de pénalité sont distinctes, que l’obligation de restituer les sommes indûment perçues n’est pas une sanction et qu’aucune disposition législative ou réglementaire n’impose de surseoir à la décision d’infliger une pénalité dans l’attente de l’aboutissement de l’action relative à l’indu.

Elle considère que le manquement mentionné au 7° de l’article L. 114-17-1 II du code de la sécurité sociale n’exclut pas le prononcé d’une pénalité financière en cas de bonne foi.

Elle considère que la pénalité infligée à hauteur de 2 500 euros alors que le maximum encouru était de 5 527,09 euros est proportionnée aux faits reprochés.

M. [T] conteste toute pénalité dès lors qu’il a contesté la procédure de contrôle et la décision d’indu et que la première n’a pas régulièrement abouti. Il se prévaut par ailleurs de sa bonne foi, ajoutant que le remboursement de l’indu constitue déjà une sanction.

Sur ce,

La demande en restitution d’indu n’a pas la caractère d’une sanction et ne fait donc pas obstacle à l’application d’une pénalité financière. En outre, aucune disposition législative ou règlementaire n’impose qu’il soit sursis à la décision d’infliger une pénalité dans l’attente de l’aboutissement de l’action tendant à la restitution du trop-perçu. Enfin, les développements qui précèdent établissent le bien fondé de l’indu réclamé.

La caisse est donc en droit de réclamer une pénalité à l’encontre de M. [T].

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables au litige, les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ; cette pénalité est due pour :

—  1° toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (depuis le 12 août 2018) ;

—  7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

étant rappelé que cet article L. 315-1 II, dans sa version applicable pendant la période contrôlée, énonce que le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.

C’est donc de manière inopérante que M. [T] se prévaut de sa bonne foi pour exclure l’application d’une quelconque pénalité.

Au regard des faits commis mais aussi des avis des membres de la commission des pénalités dont plusieurs lui ont fait crédit de son honnêteté et sa réactivité pour rectifier les anomalies constatées, il y a lieu de fixer cette pénalité à 1 000 euros.

IV. Sur les frais du procès

En qualité de partie perdant, M. [T] est condamné aux dépens de première instance et d’appel.

Par suite, il est débouté de sa demande formée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :

Infirme le jugement rendu le 20 décembre 2023 par le tribunal judiciaire de Rouen, pôle social, en ses dispositions frappées d’appel,

Statuant à nouveau et y ajoutant :

Déboute M. [T] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle,

Condamne M. [T] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5]-[Localité 4] la somme de 10 991,49 euros au titre des sommes indûment payées par l’assurance maladie,

Condamne M. [T] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5]-[Localité 4] la somme de 1 000 euros au titre de la pénalité financière,

Condamne M. [T] aux dépens de première instance et d’appel,

Déboute M. [T] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE