23/09/2016

ARRÊT N°1031/16

N° RG : 14/00562

XXX

Décision déférée du 27 Novembre 2013 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE GARONNE (21300136)

XXX

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

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COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e Chambre Section 2 – Chambre sociale

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ARRÊT DU VINGT TROIS SEPTEMBRE DEUX MILLE SEIZE

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APPELANTE

XXX

XXX

XXX

représentée par M^e Pierre MARBOT de la SELARL LEXAVOUE PAU-TOULOUSE, avocat au barreau de TOULOUSE substitué par M^e Manon SOUBEYRAN, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

XXX

XXX

représentée par M^me Z A-B en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 01 Juillet 2016, en audience publique, devant C. PARANT, présidente, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. PARANT, présidente

D. BENON, conseiller

C. PAGE, conseiller

Greffier, lors des débats : B. COUTTENIER

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. PARANT, présidente, et par B. COUTTENIER, greffier de chambre.

FAITS

La SARL SOS OXYGENE exerce une activité de prestataire de santé à domicile, spécialisée dans l’oxygénothérapie et l’assistance respiratoire.

Elle possède un réseau de 35 agences au sein de 23 sociétés parmi lesquelles la XXX (la SARL).

Courant l’année 2011, la Caisse Primaire d’assurance maladie de la Haute Garonne (CPAM) a procédé à l’analyse de l’activité de la SARL, afin de vérifier la concordance entre les factures émises et les prestations délivrées au cours de la période du 1^er mars 2008 au 30 juin 2009.

A l’issue de ce contrôle, par courrier du 23 mars 2011, et en application de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la CPAM a adressé à la SARL la notification d’indus d’un montant total de 115 787,90€.

Par courrier du 22 avril 2011, la SARL a contesté un certain nombre d’indus et a procédé, pour ceux dont elle a reconnu le bien-fondé, à un remboursement.

Par courrier du 7 juillet 2011, elle a procédé à un remboursement complémentaire.

La CPAM a adressé à la SARL une mise en demeure de régler la somme de 45 830, 93 €, soit au total 50 414, 02 € compte tenu d’une majoration de 10 %.

Contestant cette mise en demeure, la SARL a saisi la commission de recours amiable de la CPAM le 6 janvier 2012, laquelle a rejeté le recours par décision du 6 décembre 2012.

Contestant la décision de la commission de recours amiable, la SARL a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Garonne par requête du 16 janvier 2013.

Par jugement du 27 novembre 2013 le tribunal des affaires de sécurité sociale a déclaré régulière la décision de la commission de recours amiable, et confirmé ladite décision.

Les demandes présentées par la XXX ont été rejetées et elle a été condamnée à payer à la CPAM la somme totale de 50 414, 02 € en remboursement de prestations dont la prise en charge par la sécurité sociale était injustifiée.

La SARL a régulièrement relevé appel de ce jugement.

PRÉTENTIONS ET MOYENS

Par conclusions déposées le 15 juin 2016, auxquelles il est expressément renvoyé pour le détail de l’argumentation, la XXX présente les arguments suivants :

— s’agissant de la décision de la commission de recours amiable : cette décision n’est pas motivée et est donc irrégulière : les griefs sur lesquels la commission fonde les indus ne sont pas prouvés et elle s’est contentée de recopier in extenso ses arguments en n’y répondant que de manière partielle et lacunaire, de sorte que la société ne peut examiner valablement les raisons du rejet de son recours.

— sur le remboursement de l’indu : elle délivre systématiquement ses prestations d’assistance respiratoire au domicile du patient, et lorsqu’il arrive que le patient soit transféré à l’hôpital, l’établissement de soins peut demander au patient d’apporter son propre matériel d’assistance. La CPAM n’est donc pas fondée à soutenir que les prestations réalisées par la société au domicile de ses clients seraient en contradiction avec la prise en charge totale dans le cadre de l’hospitalisation de ces mêmes clients.

La règle qui lui est opposée est en outre :

* totalement inadaptée à sa prestation médicale, comme de nombreux praticiens en attestent,

* illégale du fait qu’elle viole le principe d’égalité de non-discrimination, reconnu par les juridictions nationales, sur la base de la Convention Européenne des Droits de l’Homme et qu’elle ne repose sur aucune justification médicale objective.

Elle déclare également se prévaloir sur ce point d’arrêts rendus par la cour d’appel de Versailles.

— sur la prétendue connaissance par la société des hospitalisations des patients : la SARL ne suspend pas sa prestation et ne retrouve pas la libre disposition de son matériel d’assistance respiratoire lorsqu’un patient est hospitalisé, et les établissements ont pu demander aux patients d’apporter leur matériel sans que la société n’en ait été informée. Aucun patient n’a fait l’objet d’une hospitalisation pendant une durée supérieure à trois mois ; sur les 27 assurés pour lesquels les facturations de la société SOS Oxygène sont considérées indues par la CPAM, 24 étaient même hospitalisés pour des périodes inférieures à un mois et seuls trois étaient hospitalisés pour une période comprise entre un et trois mois.

Au terme de ses conclusions, la XXX demande à la Cour :

— d’infirmer le jugement,

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable,

— de dire que l’indu qui lui est réclamé par mise en demeure du 7 décembre 2011 n’est pas justifié,

— de condamner la CPAM à lui payer la somme de 5 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

*

* *

Par conclusions déposées le 1^er juillet 2016, auxquelles il est également renvoyé pour le détail de l’argumentation, la CPAM explique que la mise en demeure de payer a été émise conformément aux articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et que la décision de la commission de recours amiable a répondu à chaque grief soulevé de sorte que sa régularité ne peut être mise en cause.

S’agissant de l’indu réclamé, la CPAM fait valoir qu’il est basé sur plusieurs constatations :

— facturation de forfait d’oxygénothérapie au-delà de 3 mois sans présenter de demande d’entente préalable.

— facturations de prestations après décès des assurés sociaux.

— facturation de prestations pendant l’hospitalisation des assurés sociaux.

— facturation de forfaits individuels en lieu de place de forfaits mixtes.

— doubles paiements.

Elle explique que par arrêts rendus le 10 mars 2016, la Cour de cassation a cassé les arrêts rendus par la cour d’appel de Versailles dont se prévaut la SARL.

Au terme de ses conclusions, la CPAM demande à la Cour de confirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale, de rejeter les contestations de la SARL, de la condamner à lui payer la somme de 50 414,02 € en remboursement des prestations indues avec majoration, outre la somme de 1 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

1) Sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable :

Selon les articles R 142-1 et R 142-8 du code de la sécurité sociale, les réclamations formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable qui donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil d’administration, et qui statue et notifie aux intéressés une décision motivée.

La commission de recours amiable ne constitue qu’une instance administrative dont les décisions sont dépourvues de tout caractère juridictionnel.

Il appartient au juge statuant après recours devant une commission de recours amiable de se prononcer sur le fond litige, peu important les éventuelles irrégularités affectant la décision de cette commission.

La demande d’annulation de la décision prise par la commission de recours amiable de la CPAM le 6 décembre 2012 est par conséquent sans aucune portée et il n’y a pas lieu de statuer sur cette demande.

La confirmation de la décision de la commission de recours amiable prononcée par le premier juge n’ayant aucune portée, le jugement peut être confirmé sur ce point.

2) Au fond :

Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

— des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6,

— des frais de transports mentionnés à l’article L 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement"

La sécurité sociale est donc en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées, dès lors que les règles de tarification n’ont pas été scrupuleusement respectées, indépendamment de toute notion de fraude ou de bonne foi.

En l’espèce, la réclamation de la CPAM porte sur plusieurs postes.

a : facturation de forfait d’oxygénothérapie au-delà de 3 mois:

Selon l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement des dispositifs médicaux, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leur dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L 161-37.

L’article R 161-1 du même code dispose que l’inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d’utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge.

La Liste des Produits et Prestations remboursables par l’assurance maladie (LPPR) établie en application de l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa rédaction applicable à la date des actes en litige, pour les prestations d’oxygénothérapie concernant un même malade:

'La prise en charge est assurée pour une administration prolongée d’oxygène dans le nycthémère (…) pour une durée d’un mois, renouvelable deux fois.'

En l’espèce, en premier lieu, il est constant que pour 33 assurés sociaux, la SARL a obtenu paiement de prestations d’oxygénothérapie pour des actes ayant excédé la durée maximum de trois mois instituée à la LPPR.

Ce paiement est par conséquent, et par principe, indu, même si la SARL s’est limitée à mettre en oeuvre un traitement prescrit par un médecin et même si elle estime, avec certains praticiens, voire également avec un avis de la Haute Autorité de santé, que la limitation de durée instituée alors par la LPPR n’était pas médicalement adaptée à la situation des patients.

En effet, un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie que s’il est inscrit sur la liste des prestations remboursables et que sa prescription répond aux conditions fixées.

Cette règle est d’application stricte et il en résulte que toute prescription médicale n’est pas nécessairement remboursable.

Un traitement non remboursable doit alors être facturé au patient et, si la SARL déclare s’opposer de façon générale à une telle facturation, elle ne prétend pas que, dans les cas en litige, les patients auraient été dans l’impossibilité de prendre en charge le coût des prestations non remboursées.

En deuxième lieu, la SARL ne peut se prévaloir d’une modification de la LPPR intervenue par arrêté du 23 février 2015 qui ne vaut que pour les soins postérieurs à ceux en litige.

En troisième lieu, les dispositions de la LPPR limitant la durée des soins pris en charge par l’assurance maladie ne sauraient être écartées au motif qu’elles contreviendraient à la prohibition de toute discrimination instituée au protocole et à l’article 14 de la Convention Européenne des Droits de l’Homme, alors que cette limitation ne crée aucune discrimination entre les patients fondée sur le sexe, la race, la couleur, la langue, la religion, les opinions, l’origine sociale, l’appartenance à une minorité, la fortune, la naissance, ou même la nationalité, mais limitent simplement le remboursement des soins, pour toute personne et sans distinction, à une certaine durée.

Par conséquent, la somme totale de 38 821,49 € doit effectivement être restituée à la CPAM.

b : facturations de prestations après décès des assurés sociaux :

Il est constant que la SARL a obtenu remboursement de la CPAM de prestations d’oxygénothérapie effectuées, et facturées, postérieurement au décès des bénéficiaires.

Le décès des patients rendant sans objet la mise à disposition du matériel litigieux, les sommes en question doivent être restituées à la CPAM pour ce seul motif, peu important que les familles aient, ou non, informé la SARL des décès en laissant passer un certain délai.

Par conséquent, la somme de 1 440,55 € réclamée à ce titre par l’intimée doit effectivement être restituée.

c : facturation de prestations pendant l’hospitalisation des assurés sociaux :

Le titre I, chapitre1, de la LPPR dispose que le forfait concernant le dispositif médical à pression continue pour le traitement de l’apnée du sommeil, mis à disposition pour un usage à domicile, ne peut être pris en charge par l’assurance maladie pendant l’hospitalisation de l’assuré.

Lors de l’hospitalisation, le coût de telles prestations est pris en charge par les établissements de santé

En l’espèce, la CPAM a établi une liste d’assurés sociaux qui fait apparaître, pour chacun d’eux, que des prestations d’oxygénothérapie ont été facturées et payées par la sécurité sociale, alors que, pendant les périodes en question, ces assurés sociaux étaient hospitalisés.

La SARL indique qu’elle n’est pas systématiquement informée des hospitalisations de ses patients, par exemple lorsque l’hospitalisation a eu lieu entre deux opérations de maintenance de ses dispositifs.

Cette explication n’est pas de nature à rendre remboursables des prestations facturées alors que les patients étaient hospitalisés.

Il en résulte que la CPAM est en droit d’obtenir remboursement des paiements qu’elle a effectués indûment au titre de ces prestations, soit un total de 7 225,70 €.

d : facturation de forfaits individuels en lieu de place de forfaits mixtes :

Aux termes de l’article 1376 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer de qui il l’a indûment perçu.

L’intimée justifie par la production aux débats des pièces correspondantes que, pour un même patient (X Y), deux prestations d’oxygénation ont été facturées à la CPAM pour la même période (1^er février 2008 au 25 mars 2008) : la première par la société DMEDICA et la seconde par la SARL.

La CPAM a remboursé les deux prestations.

Si la première facturation présentée à la CPAM, c’est à dire celle effectuée par la société DMEDICA, était due car elle remplissait les conditions réglementaires de prise en charge, la SARL ne pouvait ensuite transmettre à la sécurité sociale la facturation d’une prestation identique de sorte qu’elle est tenue du remboursement du coût de prise en charge, soit 62,40 €, quelle que soit sa bonne foi.

e : doubles paiements :

Vu l’article 1376 du code civil,

La CPAM dépose aux débats les dossiers concernant des prestations d’oxygénothérapie effectuées pour 9 assurés qui, par erreur de l’organisme social, ont été remboursées deux fois.

Ces seconds remboursements n’étaient pas dus.

Contrairement à ce qu’estime la SARL, l’erreur commise par la CPAM, loin de constituer un obstacle au remboursement, est au contraire le fait générateur de l’obligation de restitution.

La SARL doit par conséquent restituer les sommes indûment perçues, soit au total 2 280,79 €, sans que la CPAM ne soit tenue à aucune autre preuve et indépendamment de la bonne foi de l’appelante.

Au terme de l’examen de ces éléments, la Cour constate que c’est à juste titre que le premier juge a condamné la SARL à restituer à la CPAM la somme totale de 38 821,49 + 1 440,55 + 7 225,70 + 62,40 + 2 280,79 = 49 830,93 €, majorée de 10 % en application de l’avant-dernier alinéa de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, soit au total 54 14,02 € comme réclamé par la CPAM.

Le jugement sera par suite confirmé.

Enfin, l’équité impose d’allouer à l’intimée la somme de 1 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

— la Cour :

— CONFIRME le jugement rendu le 27 novembre 2013 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Garonne en toutes ses dispositions ;

— Y ajoutant, CONDAMNE la XXX à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de la Haute Garonne la somme de 1 000 Euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Le présent arrêt a été signé par C.PARANT, président et par B. COUTTENIER , greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

XXX

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