07/02/2019

ARRÊT N° 119/2019

N° RG 17/06077 – N° Portalis DBVI-V-B7B-MAO7

VBJ/MT

Décision déférée du 06 Octobre 2017 – Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE – 16/00663

M. X

[…]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE

CONFIRMATION PARTIELLE

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

3^e chambre

***

ARRÊT DU SEPT FEVRIER DEUX MILLE DIX NEUF

***

APPELANT

[…]

[…]

[…]

Représenté par M^e Bernard DE LAMY, avocat postulant au barreau de TOULOUSE et par M^e Michel BARTHET, avocat plaidant au barreau de TOULOUSE

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE

[…]

[…]

Représentée par M^e Olivier THEVENOT de la SELARL THEVENOT MAYS BOSSON, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions des articles 786 et 907 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Novembre 2018, en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant A. BEAUCLAIR et V. BLANQUE-JEAN, conseillers, chargés du rapport. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

C. L-M, président

A. BEAUCLAIR, conseiller

V. BLANQUE-JEAN, conseiller

Greffier, lors des débats : M. Y

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

— signé par C. L-M, président, et par M. Y, greffier de chambre.

FAITS ET PROCÉDURE

Le 21 octobre 1981, M. H D a été victime d’un accident de trajet causé par M. Z assuré auprès de Groupama d’Oc et il a été indemnisé de ses préjudices incluant la pose d’une prothèse totale de la hanche droite, à l’issue de rapports d’expertise du D^r A. Les jugements ayant liquidé le préjudice ne sont pas produits.

La prothèse sera remplacée une première fois le 10 mars 1991 par une prothèse type Omniplex posée par le D^r B, puis une deuxième fois le 16 novembre 2011 par le D^r C, en raison d’un phénomène d’usure.

Invoquant une aggravation de son état, M. D a obtenu par ordonnance du 9 mai 2012, la désignation du D^r E en qualité d’expert.

Le préjudice de la victime en lecture du rapport du D^r E, déposé le 23 juillet 2013, n’a pas été liquidé par un jugement ; en effet, seule une ordonnance de référé du 4 décembre 2013 a :

— indemnisé M. D des préjudices subis (déficit fonctionnel consécutif, pretium doloris et préjudice esthétique définitif) pour un total de 9.536 €,

— accordé à la CPAM, la somme de 14 171.69 € à titre provisionnel.

La prothèse a été changée une troisième fois le 14 février 2014 à la suite d’un descellement partiel avec fracture du rebord du cotyle et pseudarthrose partielle du trochanter. M. D a obtenu la désignation d’un nouvel expert en la personne du D^r F par deux ordonnances de référé des 2

juillet 2014 et 31 mars 2015, un premier rapport ayant conclu à l’absence de consolidation.

En lecture du 2^e rapport déposé le14 août 2015, M. D a, par acte du 12 janvier 2016, et en présence de la Cpam, fait assigner Groupama d’Oc en paiement de la somme de 33.742 € au titre de son préjudice.

Par jugement du 6 octobre 2017, le tribunal de grande instance de Toulouse a :

— fixé le préjudice soumis à recours à la somme de 52 622,05 € dont 48 798,05 € pour la caisse et 3824 € pour la victime,

— condamné la société Groupama d’Oc à payer à la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie de la Haute-Garonne la somme de 48 798,05 € avec les intérêts légaux à compter de la demande et celle de 1047 €,

— dit que de cette somme, la provision de 14 161,69 € sera déduite,

— débouté la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie de la Haute-Garonne de sa demande au titre des dépenses de santé futures sans préjudice de son droit à demander la répétition des frais lorsqu’ils seront effectivement exposés,

— condamné la société Groupama d’Oc à payer à M. D la somme de 3824 € et celle de 24.716,88 € ,

— dit que de ces sommes la provision de 18 738 € sera déduite,

— débouté M. D de sa demande au titre de la réparation d’un préjudice d’agrément,

— condamné la société Groupama d’Oc aux dépens qui comprendront ceux de la procédure de référé et les frais de expertise judiciaire, avec recouvrement dans les conditions de l’article 699 du code de procédure civile et au paiement de la somme de 800 € pour la caisse et de 1.500 € pour M. D sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire.

Par déclaration d’appel du 21 décembre 2017, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées, Groupama d’Oc a formé un appel tendant à faire réformer la décision susvisée en ce qu’elle a :

— fixé le préjudice soumis à recours à la somme de 52.622,05 € dont 48.798,05 € pour la caisse,

— l’a condamnée à payer à la CPAM de la Haute Garonne la somme de 48.798,05 € avec les intérêts légaux à compter de la demande et celle de 1.047 €,

— dit que de cette somme, la provision de 14.161,69 € sera déduite,

— l’a condamnée aux dépens qui comprendront ceux de la procédure de référé et les frais de l’expertise judiciaire et au paiement de la somme de 800 € pour la CPAM sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions du 13 septembre 2018, la société d’assurance Groupama d’Oc demande à la Cour de :

— constater que Mr D avait cessé toute activité en février 2011,

— constater que l’aggravation constituée par le changement de prothèse est en date du 16 novembre 2011,

— constater que le D^r E a exclu toute incidence professionnelle de l’intervention réalisée le 16

novembre 2011,

— dire et juger que Mr D n’a pas subi de pertes de gains professionnels actuels ni de pertes de gains professionnels futurs en lien avec cette intervention ou les périodes postérieures,

— réformer le jugement dont appel en ce qu’il a alloué à la CPAM la somme de 31 739,72 € au titre des indemnités journalières servies entre le 2 février 2011 et le 29 janvier 2015,

— le réformer en conséquence en ce qu’il a fixé le préjudice soumis à recours à la somme de 52.622,05 € dont 48 798,05 € pour la caisse et condamné la société Groupama d’Oc à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Garonne la somme de 48 798,05 € avec les intérêts légaux à compter de la demande et celle de 1047 €,

— débouter en conséquence la CPAM du paiement de la somme de 48.789,05 € et de l’indemnité de gestion,

— débouter la CPAM de sa demande au titre des frais futurs et confirmer le jugement déféré de ce chef ,

— condamner la CPAM en 1.500 € (sic) au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— la condamner aux dépens de l’appel.

L’assureur fait valoir que :

— la CPAM ne justifie toujours pas des indemnités journalières versées de février à novembre 2011,

— elle ne peut imputer la créance au titre des indemnités journalières sur les pertes de gains professionnels actuels si la victime n’a pas eu de perte de salaire en lien avec le changement de prothèse en novembre de 2011, ce qui est le cas, M. D ayant cessé toute activité professionnelle au mois de février 2011 et le P^r E excluant toute incidence professionnelle de cette nouvelle intervention,

— l’attestation de sa créance du 12 octobre 2015, l’attestation de frais futurs et l’attestation d’imputabilité qui émanent de la CPAM ne prouvent pas le bien-fondé de sa demande,

— il n’est pas établi que M. D était en recherche d’emploi et qu’il percevait des allocations chômage, ce qui ouvrirait droit à recours en application de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version antérieure à décembre 2015 et alors que la compensation est conditionnée par l’article L. 162-4-1 (L. n° 99-1140 du 29 déc. 1999, art. 25-I),

— subsidiairement, si par impossible la réclamation était justifiée, les indemnités journalières antérieures au 16 novembre 2011 doivent être exclues puisque l’opération de la hanche serait l’élément déclenchant,

— les experts n’ont pas évoqué le caractère obligatoire ou possible de frais futurs pour renouvellement de la prothèse,

— subsidiairement, s’il était fait droit à la réclamation de la Caisse, il y aurait lieu de rappeler expressément que les sommes allouées devront être déduites à l’avenir, si le remplacement de cette prothèse était constitutif d’une aggravation pour laquelle une procédure d’indemnisation devait être engagée devant le Tribunal.

Par conclusions du 15 juin 2018, au visa des articles L.454-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale, et de l’arrêté du 20 décembre 2017 actualisant le montant de l’indemnité forfaitaire, la CPAM de la Haute-Garonne demande à la Cour de :

— confirmer le jugement rendu le 6 octobre 2017 en ce qu’il a fait droit à son recours dirigé à l’encontre du Groupama d’Oc au titre des postes dépenses de santé actuelles, frais divers et pertes de

gains professionnels actuels,

— réformer le jugement entrepris en ce que le tribunal l’a déboutée de son recours au titre du poste dépenses de santé futures,

— actualiser le montant de l’indemnité forfaitaire pour frais de gestion prévue aux alinéas 9 et 10 de l’article L 454-1 du code de la sécurité sociale,

Ce faisant,

— fixer ainsi qu’il appartiendra en droit commun, la réparation des préjudices sur aggravation subis par M. D,

— constater qu’à la date du 12 octobre 2015, la créance définitive sur aggravation de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie au titre des prestations servies à M. D ressort à la somme de 73.734,25 €,

— condamner Groupama d’Oc à lui payer la somme de 48.798,05 € au titre de sa créance définitive avec intérêts de droit à compter du jour de la demande ou du jour de paiement des prestations à la victime si celui-ci est postérieur à celui-là décomposée comme suit :

— dépenses de Santé Actuelles : 16.809,70 €

— pertes de gains professionnels actuels : 31.739,72 €

— frais divers : 248,63 €

— condamner le Groupama d’Oc à lui verser la somme de 24.936,20 € au titre de sa créance de dépenses de santé futures au fur et à mesure du paiement effectif de ces prestations par la CPAM,

— condamner Groupama d’Oc à lui payer l’indemnité forfaitaire pour frais de gestion qu’elle est en droit de recouvrer et dont le montant, en application des dispositions des alinéas 9 et 10 de l’article L376-1 du Code de la Sécurité Sociale, est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu dans les limites d’un montant maximum de 1.066 € et d’un montant minimum de 106 € soit en l’espèce 1.066 €,

— le condamner à lui payer la somme de 800,00 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile en première instance et celle de 1.000 € sur le même fondement en cause d’appel ainsi qu’aux entiers dépens de première instance et d’appel avec recouvrement dans les conditions de l’article 699 du code de procédure civile.

Elle réplique :

— sa créance définitive en date du 12 octobre 2015 ressort à la somme de 73.734,25 € au titre des postes :

— dépenses de santé actuelles : 16.809,70 €

— pertes de gains professionnels actuels : 31.739,72 €

— dépenses de santé futures : 24.936,20 €

— frais divers : 248,63 €

— la créance de frais divers est donc au moins égale à la somme de 248,63 € dûment justifiée et prise en charge par la Caisse, et le jugement n’est pas critiqué de ce chef,

— par application combinée des articles L321-1 et L313-1 du Code de la sécurité sociale, lorsqu’un assuré sans activité professionnelle est victime d’un accident, le versement de ses indemnités liées à

l’interruption professionnelle est suspendu pendant la période de maladie,

— la créance au titre des dépenses de santé futures ressort à la somme de 24.936,20 € et M. D ne formulait aucune demande de ce chef,

— les prothèses ont une durée de vie limitée, le lien avec l’accident est avéré et le renouvellement de cette prothèse ne revêt aucun caractère hypothétique, sans qu’il soit nécessaire de parler d’aggravation de l’état de la victime après l’accident,

— enfin, l’indemnité forfaitaire prévue aux alinéas 9 et 10 de l’article L.376-1 du code de la sécurité sociale correspondant au coût interne du traitement du dossier par les services de la Caisse, diffère tant par ses finalités que par ses modalités d’application des frais exposés non compris dans les dépens de l’instance de sorte qu’elle ne fait pas double emploi avec les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 22 octobre 2018.

MOTIFS

Les contestations de Groupama portent sur la valeur probante des attestations produites par la Cpam à l’appui de ses demandes et le caractère non fondé tant des indemnités journalières versées à M. D qui n’exerçait plus d’activité depuis 2011 que des frais futurs.

Les dépenses en rapport avec l’accident font l’objet de deux attestations d’imputabilité du D^r I J, médecin conseil chargé du recours contre tiers.

Le médecin conseil est un organe indépendant de la caisse chargé du contrôle médical dans un but d’intérêt national. L’article 95 du code de déontologie médicale (article R.4127-95 du code de la santé publique) dispose ' Le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un autre médecin, à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l’indépendance de ses décisions.

En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part du médecin, de l’entreprise ou de l’organisme qui l’emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dans l’intérêt de la santé publique et dans l’intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce'. Et l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale prévoit ' les avis rendus dans les services du contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité s’imposent à l’organisme de prise en charge'.

Au cas d’espèce, les attestations détaillent les débours au titre des hospitalisations et leur date et comportent en annexe le détail de l’ensemble des frais à la fois d’hospitalisation, médicaux et pharmaceutiques, ce qui en permet l’analyse au regard des rapports d’expertise qui confirment la nécessité des soins et autres prestations ainsi que la durée des hospitalisations.

Elles seront considérées comme suffisamment probantes pour chiffrer la créance de l’organisme social, étant observé que Groupama d’Oc n’avait pas contesté la 1^re attestation, sur la base de laquelle l’ordonnance de référé du 4 décembre 2013 a alloué à la Cpam la somme de 14.171,69 €.

Le jugement critiqué est définitif en ce qu’il a indemnisé M. D des préjudices consécutifs au 3^e changement de sa prothèse intervenu à une date postérieure à la dernière expertise du P^r E et la victime n’a pas réclamé de préjudice au titre des perte de gains professionnels actuels de sorte que la somme allouée à ce titre ne porte que sur les indemnités journalières versées par la Caisse.

Le 12 octobre 2015, la caisse a notifié le montant définitif de ses débours s’élevant à 73.734,25 € dont :

— dépenses de santé actuelles 16.809,70 €

— frais de transport 248,63 €

— perte de gains professionnels actuels 31.739,72 €

— dépenses de santé futures 24.936,20 €

Les dispositions légales figurant au code de la sécurité sociale sont les suivantes :

— l’article L 454-1 autorise les Caisses à agir à l’encontre de l’auteur de dommages corporels causés à l’un de leurs assurés, en remboursement des prestations qu’elles ont servies à ce dernier, et ce quel que soit le fondement de la responsabilité encourue,

— L 321-1 5° du Code de la Sécurité Sociale en ses versions successives depuis 2010 relatives aux indemnités journalières, dispose que l’assurance maladie comporte l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail,

— l’article L 313-1, dans sa version en vigueur du 1^er janvier 1993 au 1^er janvier 2016 applicable à l’espèce, prévoit que pour avoir droit et ouvrir droit aux prestations prévues au 5° de l’article L. 321-1, sans interruption, au-delà de la durée fixée en application du 2° du premier alinéa, l’assuré doit, en outre, justifier d’une durée minimale d’immatriculation,

— le 2^e alinéa de l’article L. 433-1 du code de la sécurité sociale édicte enfin que l’incapacité qui ouvre droit au bénéfice des indemnités journalières en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, s’entend non de l’aptitude de la victime à reprendre son emploi antérieur à l’arrêt de travail, mais de celle d’exercer une activité salariée quelconque.

Il résulte de ces textes que le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré d’exercer une activité salariée quelconque.

Au cas d’espèce, il résulte des rapports d’expertise que :

— la première prothèse posée s’est luxée à de multiples reprises en 1984, 1985, 1987, 1988, 1989, et 1991, date à la quelle le D^r B a mis en place une prothèse totale de la hanche de type Omniplex qui a eu une durée de vie sans histoire majeure pendant 20 ans avant d’être remplacée par le D^r G le 16 novembre 2011 en raison de phénomènes d’usure et d’un descellement du cotyle,

— la victime, née le […], exerçait au jour de l’accident la profession d’ouvrier charpentier, puis, après reconversion, celle de monteur câbleur en électronique jusqu’à la date de son opération chirurgicale le 10 mars 1991, puis comme ouvrier d’entretien dans le cadre d’un travail d’handicapé, à raison de deux heures par semaine jusqu’en février 2011, date à laquelle elle a cessé toute activité,

— les rapports des D^rs E (p. 7) et F (p.11) affirment le rapport direct, exclusif et certain des interventions avec l’accident initial,

— le rapport du D^r A évoquait déjà des 'réserves quant à l’évolution lointaine de la prothèse',

— M. D a enfin précisé au D^r F lors de son examen en août 2014 qu’il bénéficiait de l’AAH depuis trois mois.

Le remplacement de la prothèse en 2011 n’est pas dû seulement à l’usure de celle-ci mais à un descellement du cotyle et donc à des nouveaux épisodes algiques depuis le mois de février 2011, à l’origine de l’interruption de l’activité de la victime à un âge (53 ans) où elle ne pouvait percevoir une pension de retraite.

M. D pouvait donc prétendre au bénéfice des indemnités journalières jusqu’à la date de consolidation des blessures étant, en raison des séquelles de l’accident, une nouvelle fois dans l’incapacité de reprendre le travail.

La Cpam est ainsi fondée à solliciter le remboursement par Groupama d’Oc des indemnités journalières.

Les attestations d’imputabilité sont l’une provisoire en date du 21 octobre 2013, sans frais futurs, et à hauteur de 14.171,69 €, l’autre définitive en date du 12 octobre 2015 à hauteur de 73.734,25 € incluant des frais futurs pour 24.936,20 €.

Le 1^er jugement est définitif s’agissant de la durée du déficit fonctionnel temporaire en lien avec l’accident initial évalué par l’expert et de la date de consolidation fixée au 29 janvier 2015, du montant des dépenses de santé actuelles (16.809,70 €) et des frais de transport (246,63€).

Les indemnités journalières ont été évaluées à 31.739,72 € par la dernière attestation sur la période suivante :

28 jours à 14,84 € du 02/02/2011 au 01/03/2011 415,52 €

30 jours à 22,14 € du 02/03/2011 au 31/03/2011 664,20 €

236 jours à 21,90 € du 01/04/2011 au 22/11/2011 5.168,40 €

1164 jours à 21,90 € du 23/11/2011 au 29/01/2015 25.491,60 €

Dès lors, la Caisse est fondée à réclamer le remboursement des indemnités journalières versées en compensation des allocations chômage à hauteur de 31.739,72 €.

Le montant des frais futurs résulte de la 2^e attestation d’imputabilité.

Selon les articles L. 376-1 du code de la sécurité sociale alinéa 3 et 30 de la loi du 5 juillet 1985, les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s’exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu’elles ont pris en charge, à l’exclusion des préjudices à caractère personnel et les recours mentionnés à l’article 29 ont un caractère subrogatoire.

Il résulte de ces textes que, sauf accord du tiers responsable sur le paiement immédiat de frais futurs, les tiers payeurs ne peuvent prétendre au remboursement de ces frais qu’au fur et à mesure de leur engagement puisque les caisses de sécurité sociale ne sont admises à poursuivre contre l’auteur responsable de l’accident que le remboursement des sommes qu’elles ont effectivement payées ; en effet, le recours subrogatoire est fondé sur le paiement préalable et effectif fait par le solvens au créancier subrogeant qui au lieu d’éteindre la dette en opère le transfert.

Compte tenu de l’âge de la victime, les frais futurs pour changement de prothèse ont un caractère certain. Mais en l’absence d’accord de l’assureur du responsable, il ne peut être fait droit à la demande de paiement immédiat de ces sommes qui correspondent à des prestations non encore servies par l’organisme de sécurité sociale. Ces frais doivent toutefois être fixés et devront être remboursés sur justification par la CPAM de leur paiement effectif, le jugement étant infirmé sur ce point.

L’article L 376-1 alinéa 9 et l’article 454-1 du code de la sécurité sociale permettent à la caisse d’assurance maladie de recouvrer une indemnité forfaitaire (réévaluée tous les ans) à la charge du responsable, dont le montant est à ce jour, égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu dans les limites d’un montant maximum de 1 066 € et à 106 € à compter du 1^er janvier 2018 par l’article 1 de l’arrêté du 20 décembre 2017.

La Cpam ne justifie pas de la nécessité de voir porter la somme de 1.047 € à 1.066 € dès que selon les alinéas 9 et 10 de l’article L376-1 du Code de la Sécurité Sociale, ce montant est un montant maximum. Le jugement sera confirmé également de ce chef.

Groupama d’Oc qui succombe sera condamné aux dépens d’appel et la Cpam se verra, sur le fondement de l’article 700 1° susvisé, allouer une somme de 800 € pour les frais irrépétibles exposés en cause d’appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant dans les limites de sa saisine,

Infirme le jugement s’agissant des frais futurs;

Statuant à nouveau :

Condamne Groupama d’Oc à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Haute Garonne la somme de 24.936,20 € au titre de sa créance de dépenses de santé futures au fur et à mesure du paiement effectif de ces prestations par la CPAM, à moins qu’il ne préfère se libérer par le versement immédiat de cette somme;

Y ajoutant

Condamne Groupama d’Oc à verser à la CPAM de la Haute-Garonne la somme de 800 € en application de l’article 700 du code de procédure civile;

Dit que les dépens d’appel seront supportés par Groupama d’Oc avec recouvrement dans les conditions de l’article 699 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

M. Y C. L-M