19/11/2021

ARRÊT N°21/442

N° RG 19/00100 – N° Portalis DBVI-V-B7C-MW6F

CD/KB

Décision déférée du 08 Janvier 2018

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du LOT ET GARONNE

(2014/0171)

A B

X-D Y

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU LOT ET GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU DIX NEUF NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANTE

Madame X-D Y

[…]

[…]

représentée par M^e Gilles DEVERS, avocat au barreau de LYON substitué par M^e Anne ROBERT, avocat au barreau de LYON

INTIMEE

CPAM DU LOT ET GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[…]

[…]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Octobre 2021, en audience publique, devant M^me C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

E. VET, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

Greffier, lors des débats : K. BELGACEM

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

M^me X-I Y, infirmière libérale a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne, portant sur la période du 1^er janvier 2012 au 31 mars 2013, à l’issue duquel il lui a été notifié, après échanges d’observations, par lettre recommandée avec avis de réception en date du 10 septembre 2013 un indu de facturations ramené à un montant total de 7 876.35 euros.

La caisse lui a ensuite notifié:

* une mise en demeure en date du 18 février 2014 portant sur la somme de 7 876.35 euros, dont M^me Y a accusé réception le 25 février 2014,

* une contrainte en date du 29 avril 2014 portant sur un montant total de 8 663.99 euros (incluant 787.64 euros de majorations de retard) dont elle a accusé réception du 5 mai 2014.

M^me Y a saisi le 20 mai 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale de son opposition à cette contrainte.

Par ailleurs, la caisse primaire d’assurance maladie a notifié à M^me Y par lettre recommandée

avec avis de réception en date du 18 novembre 2014, réceptionnée le 29 suivant, une pénalité financière d’un montant de 1 900 euros.

Après rejet le 3 février 2015 par la commission de recours amiable de sa contestation afférente à la pénalité financière M^me Y a saisi le 7 avril 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement en date du 8 janvier 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Lot et Garonne a:

* déclaré recevables les deux recours,

* dit que la procédure de vérification par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne de la facturation émise par M^me Y est régulière,

* dit que la procédure de pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne est régulière,

* joint les deux procédures,

* dit que la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne rapporte la preuve d’un indu d’une somme totale de 7 876.35 euros en principal et de 787.64 euros au titre de la majoration de 10% soit au total de la somme de 8 663.99 euros,

* validé la contrainte émise le 29 avril 2014 par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne à l’encontre de M^me Y pour son entier montant de 8 663.98 euros,

* condamné M^me Y à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne la somme de 8 663.98 euros au titre de l’indu de facturations,

* confirmé la décision de la commission de recours amiable du 3 février 2015 relative au prononcé d’une pénalité financière à l’encontre de M^me Y en l’infirmant dans son quantum,

* fixé à 900 euros le montant de la pénalité financière à l’encontre de M^me Y,

* condamné M^me Y au paiement de la somme de 900 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne à titre de pénalité financière,

* débouté les parties du surplus de leurs demandes,

* dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

M^me Y a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par arrêt en date du 20 décembre 2018, la cour d’appel d’Agen s’est dessaisie au profit de la cour d’appel de Toulouse spécialement désignée en application des dispositions de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 dite de modernisation de la justice du XXIème siècle et du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 27 novembre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M^me Y sollicite la réformation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

* annuler la contrainte émise le 29 avril 2014 par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne,

* annuler la pénalité prononcée,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie à lui payer la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 21 novembre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’expose plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne sollicite:

* la confirmation du jugement entrepris en ce qu’il a:

— jugé qu’elle rapporte la preuve d’un indu d’une somme totale de 7 876.35 euros en principal et de 787.64 euros au titre de la majoration de 10% soit au total de la somme de 8 663.99 euros à l’encontre de M^me Y résultant d’anomalies de facturations sur la période du 1^er janvier 2012 au 31 mars 2013,

— condamné M^me Y au paiement de la somme de 8 663.99 euros au titre de l’indu de facturations,

— prononcé une pénalité financière de 900 euros,

* la condamnation de M^me Y au paiement de la somme de 800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

* le débouté de M^me Y de sa demande de paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

* Sur la régularité du contrôle:

Il résulte des dispositions des articles L133-4 (dans sa rédaction issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011) et L162-1-7 (dans sa rédaction issue de la loi n°2010-15946 du 20 décembre 2010) du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral, et en cas de facturation en vue d’un remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il résulte par ailleurs de l’article L162-9 du code de la sécurité sociale que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont des définis par des conventions nationales conclues entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de ces professions.

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie est subordonnée au respect des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation, et l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession, les actes

effectués personnellement par un auxiliaire médical, et qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale.

L’appelante soutient que la caisse a violé le secret professionnel en établissant des documents détaillant l’identité des patients, laquelle est couverte par le secret médical, sans que ce soit justifié, au motif qu’aucune loi autorise les organismes sociaux à transmettre à des tiers des informations nominatives concernant des tiers non concernés par le contrôle, ce qui est le cas des patients. Elle en tire la conséquence que les pièces constituant des violations du secret professionnel doivent être écartées des débats et qu’à défaut de preuve valable, les demandes de la caisse doivent être rejetées.

La caisse lui oppose n’avoir porté aucune atteinte au secret professionnel, les informations communiquées à l’infirmière étant d’une part déjà en sa possession et d’autre part nécessaires pour lui permettre d’identifier les situations de facturations pour lesquelles des anomalies avaient été identifiées. Elle relève que par contre l’appelante a dans sa lettre en date du 14 août 2013 fait état des pathologies et des noms de ses patients alors qu’il lui avait seulement été demandé de répondre sur l’adéquation de ses facturations au regard des prescriptions médicales.

La prise en charge des actes infirmiers soumis à prescription médicale ne pouvant donner lieu à facturation que sur justification de la prescription médicale qui doit y être jointe, il s’ensuit que dans les rapports caisse/infirmier, le secret médical ne peut porter ni sur l’identité du patient, ni sur la nature de l’acte pratiqué.

Il n’est pas contesté que le contrôle effectué par la caisse est un contrôle administratif des facturations ayant donné lieu à une prise en charge au titre de l’assurance maladie. Dans ce cadre les agents assermentés de la caisse sont effectivement habilités à vérifier le respect des règles de tarification et de facturation dès lors qu’elles n’impliquent pas une analyse médicale de l’activité relevant par application de l’article R.315-1 du code de la sécurité sociale de la compétence exclusive de son service de contrôle médical.

La circonstance que les tableaux récapitulatifs des quatre types d’anomalies constatées établis par la caisse, adressés à l’infirmière le 15 juillet 2013 en lui demandant ses observations mentionnent outre le numéro de sécurité sociale du patient, son identité (nom et prénom) ainsi que son numéro de sécurité sociale est sans incidence sur la régularité du contrôle, dès lors que ces éléments figuraient nécessairement sur les prescriptions médicales et facturations transmises, qu’ils ne sont donc pas couverts dans les rapports caisse/ infirmière par le secret médical et qu’ils sont en outre de nature à faciliter l’identification des situations concernées par les anomalies et par suite l’exercice des droits reconnus à l’infirmière dans le cadre du contrôle.

Le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu’il a jugé la procédure de vérification de facturation régulière.

* Sur l’indu:

La cour vient de rappeler les dispositions des articles L133-4 et L162-1-7 du code de la sécurité sociale ainsi que de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels.

Il en résulte que le recouvrement de l’indu est applicable par l’organisme d’assurance maladie, non seulement en cas de fraude, lorsque le professionnel de santé a sollicité la prise en charge ou le remboursement de prestations ou de soins qu’il n’a pas délivrés mais aussi et notamment lorsqu’il n’a pas respecté les conditions de prise en charge, ou parce qu’elles ne sont pas conformes à la prescription médicale ou à la nomenclature générale des actes professionnels.

Considérant que le contrôle effectué se place exclusivement dans le cadre de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, l’appelante en déduit que seuls les griefs de type administratif à savoir des

indemnités kilométriques non remboursables et des facturations de soins pendant une période d’hospitalisation, peuvent être pris en compte et non les facturations non conformes à la prescription médicale ainsi que celles non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels lesquelles appellent des appréciations sur l’état clinique des patients et relèvent du contrôle médical de l’article L315-1 qui aurait permis un examen contradictoire et confidentiel.

La caisse lui oppose que les indus sont justifiés et que le contrôle ayant été effectué par un agent assermenté, ses constatations font foi jusqu’à preuve contraire en application de l’article l’article L114-10 alinéa 4 du code de la sécurité sociale.

Il est exact que les constatations des agents assermentés faisant foi jusqu’à preuve contraire, la caisse n’a pas obligation de verser aux débats les prescriptions médicales que l’appelante lui a adressé avec ses facturations. De plus la cour constate que l’appelante ne soumet à son appréciation aucun élément de nature à contredire les constatations effectuées lors du contrôle et ne produit pas davantage les prescriptions médicales qu’elle allègue avoir été conformes à ses facturations.

En l’espèce la notification de payer adressée à l’appelante par lettre recommandée avec avis de réception en date du 10 septembre 2013, retient quatre motifs d’indus portant sur:

* des facturations de soins non-conformes à la prescription médicale (228.28 euros).

* des indemnités kilométriques non remboursables, pour un montant ramené à 70 euros,

* des facturations de soins pendant une période d’hospitalisation du patient pour un montant de 23.10 euros,

* des facturations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels pour un montant ramené à 7 554.43 euros.

—  S’agissant des indus des facturations de soins non-conformes à la prescription médicale et des facturations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels:

L’appelante soutient que les tableaux récapitulatifs de la caisse sont des argumentaires alors que les documents probants nécessaires, c’est à dire les ordonnances rendues anonymes ne sont pas versées aux débats et que caisse ne rapporte pas la preuve des griefs portant sur les facturations non conformes à la prescription médicale, que ce soit parce que:

* la prescription prévoit un passage pendant huit jours alors que les soins ont été facturés pendant 10 jours (dossier 1)

* l’injection n’est pas prescrite à domicile (dossiers 2, 4, 5),

* la prescription porte sur des soins à réaliser un vendredi ne justifiant pas la majoration du dimanche (dossier 3),

* la prescription ne porte pas sur un prélèvement sanguin (dossier 6),

* la prescription n’indique pas que les soins doivent être réalisés dimanche et jours féries (dossiers 7, 17),

* la prescription n’indique pas que les soins doivent être réalisés par une infirmière (dossiers 9 à 16 et 18 à 21),

* les deux injections ont été cotées 2 AMI 1 alors que le coefficient de la seconde doit être réduit

(dossiers 22, de M. C F),

* la majoration contestée d’actes uniques au cours de l’intervention de l’infirmier (dossiers 29, 30 et 32).

La caisse lui oppose qu’il y a eu facturation pour 21 patients (dossiers 1 à 21) de soins qui n’étaient pas prescrits. Elle relève que l’appelante ne produit pas les prescriptions qu’elle lui reproche de ne pas verser aux débats, alors que les constatations effectuées par son agent assermenté en application de l’article L114-10 alinéa 4 du code de la sécurité sociale font foi jusqu’à preuve du contraire et qu’il incombe à l’infirmière de rapporter la preuve que la facturation est conforme à la prescription médicale.

S’agissant des facturations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels, elle souligne que l’infirmier doit respecter d’une part la bonne lettre clé prévue pour facturer et d’autre part facturer conformément à la nomenclature, alors qu’en l’espèce:

* dans les dossiers 22 et 23 pour lesquels deux injections ont été réalisés, la nomenclature prévoit que seul le premier acte doit être facturé à 100%, et le second à 50%,

* dans les dossiers 23, 26, 28, 29 et 31, concernés par des facturations de soins AMI compris dans la cotation AIS, la cotation forfaitaire par séance de soins infirmiers qui inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, ne peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse,

* dans les dossiers 29, 30 et 33, concernés par la facturation de la majoration d’actes uniques, il ne peut y avoir cumul de la facturation d’un acte unique de cotation AMI1 ou AMI 1.5 avec le supplément pour vaccination antigrippale ou avec la MCI.

Il résulte effectivement de l’article 11- B de la première partie « dispositions générales », de la nomenclature générale des actes professionnels, que les actes multiples en AMI, effectués au cours de la même séance, doivent être cotés de la manière suivante:

1. Lorsque au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Par ailleurs, l’article 11 de la deuxième partie, titre XVI soins infirmiers, chapitre 1, de cette nomenclature générale stipule:

I- la nécessité de l’élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. (….)

II – la séance de soins infirmiers (d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures) comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle (…).

Il s’ensuit que la cotation forfaitaire par séance inclut effectivement l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de celle-ci, et qu’elle ne peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

Ces deux indus sont donc justifiés.

— S’agissant de l’indu relatif aux indemnités kilométriques, détaillé dans le tableau pièce 9.3 de la caisse, la cour constate que seuls correspondent aux prénoms et à l’initiale patronymique citées dans les conclusions de l’appelante M^me D L., M. F C., M^me Z M.

L’appelante admet avoir arrondi le kilométrage de M. F C.

Elle allègue l’absence de prise en charge par un cabinet de proximité (pour M^me D L.), et que la distance pour M^me Z M. est de 7.1 km, soit 14.2 km alors qu’elle a facturé 10 Km.

La caisse lui oppose que l’indu est justifié soit parce qu’il existait un cabinet infirmier dans l’agglomération du domicile du patient, soit en raison du dépassement dans les facturations de la distance entre le domicile du malade et le cabinet professionnel le plus proche.

Il résulte de l’article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels que lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est forfaitaire.

L’indemnité horokilométrique est calculée et remboursée dans les conditions ci-après:

1° L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. (…)

Il résulte du tableau détaillant cet indu que la caisse a retenu dans le cas de M^me Z M. que la distance entre Ambrus et Buzet sur Baise est de 5 km soit 10 kilomètres et a opéré la déduction des 2 kilomètres conformément à l’article 13 de la nomenclature.

Les motifs de contestation de l’appelante pour les deux autres patients ne sont pas pertinents soit en raison de l’existence non contesté d’un cabinet de proximité, soit parce que sa contestation induit qu’elle n’a pas respecté l’article 13 précité.

Cet indu de facturation est donc justifié également.

—  S’agissant de l’indu lié aux facturations pendant les périodes d’hospitalisation du patient (dossiers 37 et 38):

L’appelante allégue pour l’une des patientes que les soins étaient pratiqués avec des horaires irréguliers en raison de nombreuses 'visites’ à l’hôpital et pour la seconde qu’elle était sortie de l’hôpital en début d’après-midi.

La caisse lui oppose que le rapprochement des dates des actes infirmiers facturés avec les dates d’hospitalisation mentionnées dans les factures émises par les établissements établit l’indu, l’infirmière n’ayant pu réaliser ces actes les jours d’admission comme de sortie d’hospitalisation.

L’appelante ne justifie pas plus en cause d’appel qu’elle ne l’a fait en première instance avoir pu

prodiguer les soins litigieux qui sont facturés à une date à laquelle ces patientes étaient hospitalisées, ce qu’elle ne conteste pas.

Cet indu est également justifié.

Le jugement entrepris doit en conséquence être intégralement confirmé sur l’indu retenu de 7 776.35 euros en principal outre 787.63 euros au titre de la majoration financière et sur la condamnation prononcée à son paiement.

* Sur la pénalité financière:

Il résulte des articles L162-1-14, L162-1-14-1, R.147-2, R.147-8 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels de santé autorisés à dispenser des soins, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces, caractérisée par l’établissement ou l’usage de faux (cette notion étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause) ou qui a procédé au détournement de l’usage des cartes mentionnées aux articles L161-31 et L161-33 par l’organisme local d’assurance maladie.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

L’appelante soutient qu’en l’absence de sommes dues il ne peut y avoir de pénalité financière et la caisse sollicite pour sa part confirmation de ce chef du jugement entrepris.

La cour vient de juger que les indus notifiés sont justifiés et elle n’est saisie d’aucune contestation concernant la régularité de la procédure des pénalités financières ou le montant de la pénalité ramené à 900 euros par les premiers juges.

Le jugement entrepris doit en conséquence être également confirmé de ce chef.

Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu’elle a été contrainte d’exposer pour sa défense.

L’appelante succombant en ses prétentions ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et doit être condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, y ajoutant,

— Condamne M^me X-I Y à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot et Garonne la somme de 800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile au profit de M^me X-I Y,

— Condamne M^me X-I Y aux dépens.

Le présent arrêt a été signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président et K. BELGACEM, greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

K. BELGACEM C. DECHAUX

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