20/02/2025

ARRÊT N° 81/25

N° RG 23/02677 – N° Portalis DBVI-V-B7H-PTGU

MS/EB

Décision déférée du 22 Mars 2023 – Pole social du TJ de TOULOUSE (18/11044)

Caroline LERMIGNY

[V] [X]

C/

CPAM DE LA HAUTE GARONNE

CONFIRMATION PARTIELLE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

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COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT FEVRIER DEUX MILLE VINGT CINQ

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APPELANTE

Madame [V] [X]

[Adresse 4]

[Localité 1]

représentée par M^e Emmanuelle ASTIE de la SCP ACTEIS, avocat au barreau de TOULOUSE substituée par M^e Mathilde TIRADO, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEE

CPAM DE LA HAUTE-GARONNE

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Mme [C] [Z] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 janvier 2025, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Le 23 décembre 2015, Mme [V] [X], masseur-kinésithérapeute, a été informée par le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute Garonne (CPAM)de la mise en oeuvre d’une procédure d’analyse de son activité au titre de l’article L. 315-1-IV du code de la sécurité sociale.

Par courrier du 25 novembre 2016, la CPAM de la Haute-Garonne a informé Mme [V] [X] de griefs constatés.

Mme [V] [X] a sollicité la mise en oeuvre d’un entretien contradictoire qui s’est tenu le 13 janvier 2017.

Le 18 janvier 2017, un compte rendu a été adressé à Mme [V] [X] et cette dernière a fait part au service médical de ses observations par courrier du 6 février 2017 auquel il a été répondu par courrier du 3 mars 2017.

Le 5 mai 2017, la CPAM a informé Mme [V] [X] qu’au terme de la procédure contradictoire seraient engagées à son encontre une action en répétition d’indu et une éventuelle procédure de pénalité financière.

Le 23 juin 2017, la CPAM a notifié à Mme [V] [X] un indu au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale à hauteur de 15 069,61 euros correspondant à des anomalies de facturation révélées sur la période du 23 juillet 2014 au 8 septembre 2015. Cinq types d’indus sont concernés:

— des facturations d’actes dont la réalisation n’a pu être vérifiée

— une double facturation

— une facturation non conforme à la prescription médicale

— une cotation non conforme

— des facturations sans ALD exonérante

Mme [V] [X] a saisi la commission de recours amiable le 30 juin 2017 au fins de contester cet indu laquelle a rejeté sa requête par décision implicite.

Par requête du 3 octobre 2017, Mme [V] [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Garonne aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission.

Par jugement du 13 mai 2019, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Garonne a ordonné une expertise.

Mme [V] [X] a interjeté appel de ce jugement.

Par arrêt du 20 novembre 2020, la cour d’appel de Toulouse a : confirmé le jugement entrepris en ce qu’il a déclaré la procédure de contrôle régulière et a confirmé l’expertise en limitant la mission de l’expert aux problèmes de cotations à l’exclusion des deux premiers griefs (actes non traçables et double facturation) visés par la CPAM.

Par jugement du 22 mars 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse a :

— dit n’y avoir lieu à écarter le rapport d’expertise du docteur [J] [M] du 4 novembre 2021,

— dit que l’indu notifié le 10 août 2017 à Mme [V] [X] sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale est partiellement fondé et le ramène à la somme de 10 227,38 euros,

— condamné Mme [V] [X] au paiement de la somme de 10 227,38 euros au titre de l’indu,

— rejeté les autres demandes,

— dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que les honoraires du docteur [M] doivent faire l’objet d’une cotation encadrée par l’arrêté du 29 mai 2015,

— ramené le montant des honoraires de l’expert à la somme totale de 4 590, 86 euros,

— laissé les dépens de l’instance pour moitié à la charge de chacune des parties, en ce compris les frais résultant de l’expertise technique.

Mme [V] [X] a relevé appel de ce jugement par déclaration du 12 juillet 2023.

Mme [V] [X] conclut à l’infirmation du jugement. Elle demande à la cour d’annuler en toutes ses dispositions, la notification d’indu du 23 juin 2017 et la décision implicite de rejet de la commission du 6 août 2017, de juger la caisse irrecevable et en tout cas mal fondée à poursuivre le recouvrement de tout indu à son égard, de condamner la caisse au paiement de la somme de 1496,40 euros correspondant à la différence entre les sommes facturées à la caisse et les sommes dues au regard des cotations applicables, de condamner la caisse au paiement de la somme de 800 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral, de condamner la caisse au paiement de la somme de 4673,95 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile, de juger que les frais résultant des expertises ordonnées en application des articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale sont pris en charge par la caisse nationale de l’assurance maladie sur le fondement de l’article L.142-11 du même code et de condamner la caisse aux entiers dépens, en ce compris les éventuels frais d’expertise sur le fondement de l’article 696 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que c’est à la caisse de prouver l’indu et elle considère notamment que celle-ci échoue à rapporter la preuve d’actes facturés non réalisés.

Elle soutient en outre qu’elle a subi un préjudice moral lié à l’absence de réponse amiable de la caisse et au silence de la commission de recours amiable.

Enfin elle affirme que c’est à la CNAM de prendre en charge les frais d’expertise.

Dans ses dernières écritures reprises oralement, la CPAM demande à titre principal d’annuler l’expertise judiciaire et de confirmer le jugement, de ramener la facture d’honoraires de l’expert à la somme de 1.755,86 euros et de condamner Mme [X] aux dépens frais d’expertise compris.

La caisse soutient que le Docteur [M] est vice-président de l’association [5] qui propose de défendre les assurés et professionnels de santé dans le cadre de contentieux avec la sécurité sociale. Elle ajoute qu’il est mentionné sur le site présentant l’association que la CNAM a déclenché une campagne de contrôle de l’activité des kinésithérapeute en EHPAD dans le but de diminuer le recours à des cotations supérieures à AMK6 et relate le commentaire suivant: 'on veut nous obliger à travailler au rabais'. La CPAM en déduit que l’expert n’a pu réaliser sa mission de manière impartiale.

Sur le fond elle considère que Mme [X] ne justifie toujours pas en cause d’appel des actes facturés sans traçabilité. Pour le surplus la caisse accepte les cotations retenues par le tribunal en lecture d’expertise qui a ramené l’indu à la somme de 10.277,38 euros.

Concernant les frais d’expertise elle considère que l’expert facture de manière indifférenciée des coûts d’impression allant de 0,5 euros à 8 euros par page sans produire le moindre justificatif et alors que la quasi-totalité des documents sont en noir et blanc. Elle sollicite par conséquent de ramener ses frais et débours à la somme de 547 euros et le montant total de la note d’honoraire à la somme de 1.755,86 euros.

MOTIFS

Sur la recevabilité de la demande de nullité du rapport d’ expertise judiciaire :

L’article 117 du code de procédure civile dispose que « La nullité des décisions et actes d’exécution relatifs aux mesures d’instruction est soumise aux dispositions qui régissent la nullité des actes de procédure ».

L’article 112 du même code dispose quant à lui que « La nullité des actes de procédure peut être invoquée au fur et à mesure de leur accomplissement; mais elle est couverte si celui qui l’invoque a, postérieurement à l’acte critiqué, fait valoir des défenses au fond ou opposé une fin de non-recevoir sans soulever la nullité ».

Il ressort de ces dispositions que la demande en nullité doit être présentée avant toute défense au fond.

En l’espèce, la CPAM de Haute Garonne a discuté en première instance le rapport de l’expert judiciaire et a fait valoir des défenses au fond sans soulever la nullité du rapport d’ expertise.

Dès lors, la demande en nullité formée devant la cour d’ appel est irrecevable comme étant tardive.

Sur le fond:

S’il appartient à la caisse qui demande la répétition d’un indu de supporter la charge de la preuve, il convient de relever que par la notification de l’indu et de ses annexes, la caisse établit la nature et le montant de l’indu, et justifie ainsi du non-respect des règles de tarification l’autorisant à procéder au recouvrement de l’indu auprès du praticien, de sorte qu’il appartient au redevable d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

La CPAM a notifié à Mme [X] un indu et a relevé 5 types d’anomalies lors de son contrôle.

Sur l’absence de traçabilité d’actes ne permettant pas le contrôle des actes facturés:

Il résulte de la combinaison des dispositions de l’article R 4321-2 du code de la santé publique et des dispositions de la section II Bilan-diagnostic kinésithérapique(BDK) effectué par le masseur- kinésithérapeute (Titre IV 'Actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles- Chapitre I Actes de diagnostic) de la NGAP, dans sa version applicable au litige, que le BDK y est défini comme étant le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur- kinésithérapeute , et assure la liaison avec le médecin prescripteur.

Il comporte notamment l’évaluation initiale des déficiences, ainsi que celle des incapacités fonctionnelles, lesquelles permettent d’établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir, en conséquence, les objectifs de soins ainsi que le choix des actes et des techniques les plus appropriés. Il est enrichi, au fil du traitement, par la description des protocoles mis en oeuvre, les résultats obtenus etc…

Une fiche synthétique du BDK est établie par le masseur- kinésithérapeute . Elle doit être tenue à la disposition du médecin prescripteur, et lui être adressée dès le début du traitement (BDK initial), mais aussi à l’issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix. Elle doit également être tenue à la disposition du patient et du service médical de la caisse, à sa demande.

En l’espèce, en l’absence de transmission des fiches de synthèse des BDK concernant 11 patients, le médecin conseil n’a pu se prononcer sur la réalité des actes qui ont donné lieu à remboursement sur la période contrôlée.

La CPAM considère donc que pour 11 patients résidents de l’EPHAD, Mme [X] n’a produit aucun élément permettant de retracer les soins facturés.

Elle réclame à ce titre un indu de 8.153,21 euros.

La caisse rappelle que pour ces 11 patients, le médecin conseil s’est rendu à l’EHPAD afin d’examiner les patients et de consulter les dossiers médicaux et n’a retrouvé aucune trace des soins facturés par Mme [X] que ce soit auprès des médecins prescripteurs, dans les dossiers de l’EHPAD ni auprès de Mme [X].

Le médecin conseil a notamment relevé que Mme [X] n’avait pas transmis des fiches de synthèses des BDK permettant de justifier des séances prescrites et de l’effectivité des actes facturés.

Mme [X] soutient qu’elle a produit les fiches de synthèse à l’expert judiciaire, qui n’était pourtant pas saisi par la juridiction pour donner son avis sur ce type d indu.

Ces pièces ne figurent pas au rapport d’expertise et Mme [X] ne les produit pas en cause d’appel.

Or si la charge de la preuve de l’indu appartient bien à la caisse celle-ci établit suffisamment la réalité de l’indu en produisant des tableaux joints à la notification de l’indu, sur lesquels figurent la mention du nom du patient, de la date de l’acte et de la mention de l’anomalie à savoir 'absence totale de traçabilité d’actes ne permettant pas le contrôle de la cotation d’actes facturés, obstacle au contrôle'.

En ne produisant aucune pièce justificative concernant ces 11 patients, ni même les fiches synthétiques évoquées dans ses écritures mais ne figurant pas au dossier soumis à la cour ni dans le rapport d’expertise, Mme [X] échoue à démontrer l’erreur de la caisse dans les indus réclamés.

Le jugement sera par conséquent confirmé en ce qu’il a validé cet indu pour un montant total de 8.153,21 euros à ce titre.

Sur l’indu de 17,20 euros, lié à la double facturation:

Mme [X] soutient que cet indu a déjà été comptabilisé au titre du grief précédent, ce que la caisse ne conteste pas. Le bien fondé de cet indu n’est donc pas contesté.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur le grief n°3: facturation d’actes de rééducation non conformes à la prescription médicale (505,68 euros):

Le tribunal a annulé cet indu en lecture du rapport d’expertise judiciaire, l’expert ayant considéré que le protocole mis en oeuvre par Mme [X] était conforme à la prescription médicale et correspondait à la rééducation de la déambulation du sujet âgé justifiant une cotation AMK 8.

La caisse a abandonné cet indu en cause d’appel.

Le jugement sera par conséquent confirmé de ce chef.

Sur la cotation non conforme à la réglementation entraînant une sur facturation des actes (4.020,50 euros):

Le tribunal judiciaire a annulé ces indus en lecture du rapport d’expertise judiciaire concernant 9 patients de l’EPHAD pour lesquels Mme [X] a facturé des actes côtés AMK 8 alors que le service de la caisse a estimé que la cotation correspondant aux actes prescrits était AMK6.

La caisse accepte la cotation AMK8 en cause d’appel.

Le jugement sera par conséquent confirmé de ce chef.

Sur la facturation d’actes de rééducation au titre d’une ALD exonérante pour des actes non prescrits en rapport avec une ALD exonérante à hauteur de 2.390,22 euros.

Le tribunal judiciaire a réduit l’indu réclamé de ce chef à la somme de 2.074,17 euros.

Mme [X] a facturé 147 actes côtés AMK 10 et 147 IFN (indemnité forfaitaire neurologique) sur la base de prescriptions médicales établies par le Docteur [K] pour 'des massages et rééducation pour polyarthrite. A domicile'

L’expert a retenu que la cotation adaptée était AMC9, ce qui ne correspond ni à la cotation appliquée par la caisse , ni à celle facturée par Mme [X].

La CPAM accepte cette cotation et précise le mode de calcul de l’indu. Ainsi 147 actes en AMK soit (21,50 euros) au lieu de 147 actes en AMC9(19,35 euros) soit un différentiel de 316,05 euros.

La caisse précise qu’une seconde erreur de facturation est intervenue puisque les actes n’étaient pas remboursable à 100% mais à 60%, les soins ne relevant pas d’une affection longue durée à défaut d’indication de cet élément par le médecin prescripteur et au regard des renseignements détenus par la CPAM.

Elle ajoute à juste titre que cette cotation de 60% doit également s’appliquer sur l’IFR facturée.

Par conséquent, c’est à juste titre que le tribunal a ramené l’indu réclamé à ce titre à la somme de 2.074,17 euros.

Sur le montant total de l’indu:

Le jugement est confirmé en ce qu’il a fixé l’indu total de Mme [X] à la somme totale de 10.227,38 euros.

Mme [X] ne produit aucun élément permettant de considérer que la caisse lui est redevable de la somme réclamée.

Sur la demande au titre du préjudice moral:

Mme [X] n’articule pas sa demande de réparation d’un préjudice moral avec les fautes de gestion qu’elle évoque dans ses conclusions.

En outre l’absence de réponse de la commission de recours amiable ne saurait constituer une faute puisque le code de la sécurité sociale prévoit bien qu’à défaut de réponse dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée (art. R.142-6 css).

Enfin, Mme [X] ne peut reprocher à la caisse de ne pas avoir donné suite à ses demandes amiables et ce d’autant plus que les 2/3 de l’indu réclamé ont été confirmés.

Dans ces conditions, à défaut d’établir un préjudice causé par l’absence de réponse de la caisse à ses demandes de solutions amiables, c’est à juste titre que le tribunal a rejeté cette demande.

Sur la demande relative aux frais d’expertise:

Il résulte des dispositions de l’article R. 144-14 du code de la sécurité sociale (CSS, art.'R. 144-14) que le montant des honoraires dus au médecin expert est calculé sur la base des dispositions de l’article 6 de l’arrêté du 6 juin 1963 lorsque l’expertise a été ordonnée par une juridiction du contentieux de la sécurité sociale en application des articles R. 142-22, R. 142-24-1, R. 142-24-3 et R. 142-39 du code de la sécurité sociale (CSS, art.'R. 142-22, R. 142-24-1, R. 142-24-3 et R. 142-39)'.

C’est donc à juste titre que le tribunal a réduit à 1.105,61 euros la note d’honoraire du Docteur [M].

Le tribunal a toutefois maintenu les frais et débours de l’expert à hauteur de 3.382 euros.

Or la caisse soulève de manière pertinente que l’expert sollicite des frais de secrétariat et d’impression variant de 0,5 euros la page à 8 euros la page sans donner le moindre élément d’explication pour comprendre cette différence de tarification.

En outre les frais d’impression et de secrétariat du rapport définitif chiffrés à 1568 euros soit 8 euros la page paraissent démesurés et ce d’autant plus que le pré-rapport contenant 162 pages sur les 196 définitives a déjà été facturé à hauteur de 1.296 euros.

Dans ces conditions les frais et débours de l’expert seront réduits à la somme de 1.500 euros.

Le coût total de l’expertise sera donc de 2.605,61 euros.

Le jugement sera infirmé de ce chef.

Sur les dépens et l’article 700 du CPC:

Le tribunal a justement retenu que l’instance ayant été introduite en octobre 2017, la CNAM n’était pas tenue de prendre en charge le coût de l’expertise.

Les 2/3 de l’indu réclamé à Mme [X] étant confirmé par la juridiction, il y a lieu de considérer comme satisfactoire la décision du premier juge qui a dit que les parties prendrait en charge par moitié les frais d’expertise.

Les dépens seront par conséquent partagés par moitié, frais d’expertise compris et les demandes au titre de l’article 700 du CPC seront rejetées par souci d’équité.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant par arrêt contradictoire, par mise à disposition au greffe, publiquement, en dernier ressort

Déclare irrecevable en cause d’appel la demande de nullité du rapport d’expertise judiciaire,

Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Toulouse du 22 mars 2023 sauf en ce qu’il a fixé à le montant total des honoraires de l’expert à 4.590,86 euros

Statuant à nouveau sur ce chef de jugement infirmé,

Fixe à la somme totale de 2.605,61 euros le montant des honoraires, frais et débours compris, du docteur [M],

Rappelle que les frais d’expertise et les dépens seront partagés par moitié entre les parties,

Rejette les demandes au titre de l’article 700 du CPC,

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.