21/05/2026

ARRÊT N° 2026/166

N° RG 24/03824 – N° Portalis DBVI-V-B7I-QUKT

MS/EB

Décision déférée du 30 Mars 2022 – Pole social du TJ de TOULOUSE (21/00074)

[J][U]

[X] [T]

C/

CPAM LOIRE ATLANTIQUE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT ET UN MAI DEUX MILLE VINGT SIX

***

APPELANTE

Madame [X] [T]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par M^e Karim AMARI, avocat au barreau de TOULOUSE

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 31555.2022.008672 du 23/05/2022 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOULOUSE)

INTIMEE

CPAM LOIRE ATLANTIQUE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Mme [Z] [N], membre de l’organisme, en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 12 mars 2026, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

C. GILLOIS-GHERA, présidente de chambre

M. SEVILLA, conseillère

V. FUCHEZ, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par C. GILLOIS-GHERA, présidente de chambre et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Loire Atlantique a notifié à Mme [X] [T] un indu d’un montant de 9.149,89 euros, correspondant aux remboursements de soins dont elle avait bénéficié à tort du fait du non-respect de la condition de résidence posée par les articles L.160-1 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale, par lettre du 06 septembre 2019.

Par lettre du 25 octobre 2019, Mme [T] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Loire-Atlantique d’un recours à l’encontre de cet indu.

Le 15 novembre 2019, la CPAM de la Loire-Atlantique a notifié un indu de 6.649,68 euros annulant et remplaçant celui notifié le 06 septembre 2019.

Le 23 décembre 2019, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [T] et a confirmé le montant de l’indu notifié le 15 novembre 2019.

Après délivrance d’une mise en demeure de payer du 29 juillet 2020, la CPAM de la Loire-Atlantique lui a notifié une contrainte datée du 11 janvier 2021 pour un montant de 6.566,12 euros.

Par requête du 25 janvier 2021, Mme [T] a saisi le tribunal judiciaire de Toulouse d’une opposition à la contrainte.

Par jugement du 30 mars 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse a :

— confirmé la contrainte n°1913616455 du 11 janvier 2021 notifiée par la CPAM de la Loire-Atlantique à Madame [X] [T] par lettre recommandée, réceptionnée le 14 janvier 2021 pour un montant de 6.566,12 euros,

— rejeté l’ensemble des demandes formulées par Madame [X] [T],

— condamné Madame [X] [T] à payer à la CPAM de la Loire-Atlantique la somme de 6.566,12 euros au titre de remboursement de soins perçus à tort,

— laissé les éventuels dépens à la charge de Madame [X] [T].

Mme [T] a relevé appel du jugement par déclaration du 04 mai 2022.

L’affaire a fait l’objet d’une radiation en date du 07 décembre 2023 et a été réinscrite suite aux conclusions du 15 novembre 2024.

A l’audience, Mme [T] conclut à l’infirmation du jugement et demande à la cour de :

— déclarer recevable son appel

— constater qu’elle remplit la condition de résidence en France durant plus de 6 mois prévue par l’article L.111-2 du code de la sécurité sociale, pour n’avoir passé que 181 jours hors du territoire national et 183 sur le territoire national,

— déclarer la CPAM de la Loire-Atlantique irrecevable et mal fondée en toutes ses demandes, et l’en débouter, et en conséquence annuler la contrainte référencée 1913616455 du 11/01/2021 pour un montant de 6.556,12 euros, notifiée par LRAR du 11/01/2021 à Mme [X] [T], et confirmée par le tribunal judiciaire dans le jugement dont il est fait appel,

— condamner la CPAM de la Loire-Atlantique aux entiers dépens.

Mme [T] soutient que ses déclarations au cours de l’enquête était erronées, que son passeport contient un tampon confirmant son départ en Algérie le 04 mars 2018 et son retour en France le 28 juin 2018 (116 jours) et non le 03 juillet. Elle ajoute qu’elle a également séjourné hors du territoire du 12 septembre 2018 au 18 novembre 2018 (67 jours), et considère que les jours de départs et d’arrivées ne devraient pas être pris en compte dans la computation du délai dès lors qu’elle était partiellement présente sur le territoire national sur ces jours. Elle conclut que sur l’année 2018, elle a passé 183 jours sur le territoire national et 181 jours hors du territoire et que la condition de résidence de 6 mois était bien remplie.

La CPAM de la Loire-Atlantique conclut à la confirmation du jugement et demande à la cour de :

— rejeter l’ensemble des demandes formulées par Mme [T],

— condamner Mme [T] à régler la somme de 6.566,12 euros au titre de la contrainte qui lui a été notifiée le 11 janvier 2021,

— condamner Mme [T] au règlement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [T] aux dépens.

La CPAM fait valoir que Mme [T] a déclaré se trouver en dehors du territoire national du 04 mars au 03 juillet 2018 puis du 12 septembre au 18 novembre 2018, de sorte qu’elle aurait séjourné 190 jours à l’étranger sur l’année 2018. Elle en déduit que la condition de résidence de 6 mois n’est pas remplie et que les soins ont été remboursés à tort par l’assurance maladie. Elle relève que sur 4 années, le séjour à l’étranger de Mme [T] a représenté 462 jours au minimum, de sorte qu’il existerait un doute quant à la réalité du lieu de sa résidence habituelle. Elle conteste l’existence d’une erreur quant à la date de retour, le PV faisant foi jusqu’à preuve du contraire et Mme [T] n’apportant pas la preuve effective d’un retour en France le 28 juin. En tout état de cause, elle considère qu’en prenant comme date de retour le 28 juin et non le 03 juillet, la condition de résidence ne serait pas remplie dès lors que cela représenterait 185 jours hors du territoire.

Elle souligne que par courrier du 16 août 2018, elle lui a notifié un refus de délivrance de son traitement en raison de son absence du territoire français supérieure à trois mois depuis le début de l’année, et qu’elle l’a alerté sur la perte de la condition de résidence en cas de nouveau départ prolongé. Elle expose que Mme [T] a fait fi de ce refus et a adressé à une pharmacie une fausse attestation de la CPAM autorisant la délivrance du traitement.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L.160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 25 décembre 2016 au 1er novembre 2019, 'toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

L’exercice d’une activité professionnelle et les conditions de résidence en France sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.

Un décret en Conseil d’Etat prévoit les conditions dans lesquelles les personnes qui résident en France et cessent de remplir les autres conditions mentionnées à l’article L. 111-2-3 bénéficient, dans la limite d’un an, d’une prolongation du droit à la prise en charge des frais de santé mentionnée à l’article L. 160-8 et, le cas échéant, à la couverture complémentaire prévue à l’article L. 861-1.'

L’article R.111-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 27 février 2017 au 01 novembre 2019, poursuit que pour bénéficier des prestations mentionnées aux articles L. 160-1, L. 356-1, L. 512-1, L. 815-1, L. 815-24, L. 861-1 et L. 863-1 ainsi que du maintien du droit aux prestations en espèces prévu par l’article L. 161-8, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à [Localité 3] ou à [Localité 4]. Cette disposition n’est pas applicable aux ayants droit mineurs pour la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie et de maternité dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens.

Le foyer s’entend du lieu où les personnes habitent normalement, c’est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre-mer ait un caractère permanent.

La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à [Localité 3] ou à [Localité 4]. Sous réserve de l’application des dispositions de l’article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l’année civile de versement des prestations.

La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.

L’article R. 115-7 du même code, dans sa version applicable du 1er janvier 2016 au 1er janvier 2025 dispose que toute personne est tenue de déclarer à l’un des organismes qui assure le service d’une prestation mentionnée au premier alinéa de l’article R. 111-2 dont elle relève tout changement dans sa situation familiale ou dans son lieu de résidence, notamment en cas de transfert de sa résidence hors du territoire métropolitain de la France ou d’un département d’outre-mer qui remettrait en cause le bénéfice des prestations servies par cet organisme.

En l’espèce, le 16 août 2018, la CPAM de Loire-Atlantique a opposé un refus à la demande de Mme [T] visant à obtenir la délivrance de médicaments pour une période de 4 mois et demi en

raison de son départ à l’étranger. Le courrier mentionne en outre qu’ayant été absente trois mois du territoire français depuis le début de l’année 2018, la condition de résidence ne sera pas remplie si elle était amenée à nouveau à quitter le territoire.

Le 12 septembre 2018, Mme [T] a bénéficié à tort de la délivrance de médicaments pour une durée de 4 mois compte tenu de l’adressage auprès d’une pharmacie d’une attestation sur l’honneur valant demande de dérogation pour la prise en charge de médicaments pour un séjour à l’étranger d’une durée supérieure à un mois.

Le 18 septembre 2018, dans le cadre de la gestion de la facturation de cette délivrance, la caisse explique : « Effectivement, dans le caisse du 31 il existe une procédure dérogatoire qui permet au pharmacien de délivrer plusieurs mois de traitement sans accord de la caisse si l’assuré présente sa CV, la PM et autorise le pharmacien à ouvrir ou utiliser son dossier pharmaceutique. Je procède donc au remboursement de la FSE 976757 au tiers et je ferai un indu à l’assurée ».

La CPAM de Loire-Atlantique s’étant aperçue que Mme [T] était parvenue à se faire délivrer deux mois de traitement supplémentaires malgré le refus explicite notifié quelques jours auparavant, a procédé à une enquête administrative.

Selon procès-verbal d’audition du 03 juin 2019, Mme [T] a confirmé son séjour hors du territoire français du 04 mars 2018 au 03 juillet 2018, puis du 12 septembre 2018 au 18 novembre 2018.

L’enquêteur agréé et assermenté de la caisse a conclu, le 25 juin 2019, que la durée du séjour hors de France en 2018 était d’une durée de 6 mois et 5 jours.

Le 06 septembre 2019, la CPAM de Loire-Atlantique a notifié à Mme [T] un indu de 9.149,89 euros résultant de la prise en charge de ses dépenses de santé sur l’année 2018 alors qu’elle ne répondait pas à la condition de présence sur le territoire français sur une période supérieure à 6 mois au cours de l’année civile.

Par lettre du 25 octobre 2019, Mme [T] a saisi la commission médicale de recours amiable d’un recours à l’encontre de cet indu, soutenant qu’il était injuste au vu de son état de santé et de son absence de volonté de frauder, sans pour autant que les dates de séjour en dehors du territoire ne soient contestées.

Le 15 novembre 2019, la CPAM a annulé et remplacé la précédente notification d’indu, ramenant ce dernier à la somme de 6.649,68 euros.

Le 23 décembre 2019, la commission de recours amiable a considéré que Mme [T] a contourné le refus de la caisse en remplissant une attestation sur l’honneur aux fins de bénéficier de la délivrance de son traitement le 12 septembre 2018. Elle conclut que l’assurée a bénéficié à tort d’un remboursement de frais et que l’indu qui en résulte est justifié.

Cette décision n’a pas fait l’objet d’un recours par Mme [T].

Par lettre du 29 juillet 2020, retournée à l’expéditeur pour « pli avisé et non réclamé », la CPAM de Loire-Atlantique a mis en demeure Mme [T] de procéder au paiement de la somme de 6.649, 68 euros.

Le 11 janvier 2021, la caisse a notifié à Mme [T] une contrainte d’un montant minoré de 6.566,12 euros compte tenu d’une compensation effectuée sur des remboursement de prestations de santé de 83,56 euros entre le 07 février 2020 et le 15 septembre 2020.

Par lettre du 23 janvier 2021, Mme [T] a formé opposition à l’encontre de cette contrainte, soutenant qu’il existe une erreur sur la date des séjours hors de France, celle-ci étant revenue sur le territoire français le 28 juin 2018 et non le 03 juillet 2018.

Il résulte en effet de la photographie de son passeport, d’échanges de SMS ainsi que du mail de la compagnie aérienne [1] que la première période de séjour hors du territoire français de Mme [T] courrait à compter du 04 mars 2018 à 06h00 au 28 juin 2018 à 23h55.

La cour rappelle que le séjour de Mme [T] sur le territoire français sur l’année 2018 doit être équivalent ou supérieur à 183 jours pour qu’elle puisse bénéficier du remboursement de ses dépenses de santé.

Le litige porte en réalité sur la comptabilisation des jours de départ et d’arrivée de Mme [T] en avion depuis ou en direction de l’Algérie comme des jours de résidence effective sur le territoire français.

Or dans le cas d’espèce les jours de départ et d’arrivée en avion ne peuvent être considérés comme des jours de résidence effective en France puisqu’il résulte des horaires des vols pris par Mme [T] que son départ à destination d'[Localité 5] a eu lieu le 04 mars à 6 heures du matin, et que son retour en France n’est intervenu qu’à 23h55 le 28 juin 2018.

Dès lors, il convient de considérer que Mme [T] a résidé en France, ce que la caisse ne conteste d’ailleurs pas :

— du 1er janvier au 03 mars 2018, soit un total de 62 jours,

— du 29 juin au 11 septembre 2018, soit un total 75 jours,

— du 19 novembre au 31 décembre 2018, soit un total de 43 jours.

Sur l’année 2018, Mme [T] justifie ainsi de 180 jours de présence sur le territoire français, ce qui correspond à une période inférieure à six mois.

Ne remplissant pas la condition de résidence supérieure à 6 mois en France, elle ne pouvait donc pas bénéficier du remboursement de ses dépenses de santé au titre de l’assurance maladie.

Le jugement entrepris sera donc confirmé en toutes ses dispositions.

Mme [T] sera condamnée au paiement des dépens de l’appel.

La demande formulée par la CPAM de Loire-Atlantique au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée par souci d’équité.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, publiquement, par mise à disposition au greffe

Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 30 mars 2022,

Y ajoutant,

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Mme [X] [T] aux dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par C. GILLOIS-GHERA, présidente de chambre et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

E. BERTRAND C. GILLOIS-GHERA.