COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88A

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 20 DECEMBRE 2018

N° RG 17/03060

N° Portalis DBV3-V-B7B-RT5X

AFFAIRE :

A-B X

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 20 Mars 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 14/1769

Copies exécutoires délivrées à :

la SCP BAYLE – JOLY

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies certifiées conformes délivrées à :

A-B X

le :

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LE VINGT DECEMBRE DEUX MILLE DIX HUIT,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Monsieur A-B X

Clinique du Val d’Or

[…]

[…]

représenté par M^e Paola JOLY de la SCP BAYLE – JOLY, avocat au barreau de BORDEAUX substituée par M^e Caroline MORA de la SCP BAYLE JOLY, avocat au barreau de BORDEAUX

APPELANT

****************

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Contentieux général et technique

[…]

représentée par M. Y Z (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 29 Octobre 2018, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice président placée chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,

Madame Caroline BON, Vice président placée,

Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS,

M. A-B X est médecin anesthésiste-réanimateur.

La caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la CPAM) a été amenée à étudier l’activité de M. A-B X, exerçant à la clinique du Val d’Or à Saint-Cloud, et notamment les actes qu’il a présentés à la facturation, en application des dispositions de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale, comme il en a été avisé par courrier du 30 août 2012.

Lors de ce contrôle, différentes anomalies ont été retenues par le service de contrôle médical concernant les actes pratiqués dont le praticien a été informé par courrier en date du 31 janvier 2013.

A la demande de M. A-B X, un entretien contradictoire a été organisé le 21 mars 2013 entre le service de contrôle médical et le professionnel de santé.

A l’issue de cet entretien, la CPAM lui a notifié un compte-rendu par courrier du 28 mars 2013. Il a adressé en retour ses observations le 22 avril 2013.

Par courrier du 17 juillet 2013, la CPAM lui a indiqué qu’elle entendait donner des suites contentieuses aux griefs initialement notifiés et qu’elle maintenait.

Le 19 mars 2014, la caisse lui a notifié à ce titre un indu d’un montant de 6 069,35 euros pour la période comprise entre le 1^er et le 31 janvier 2012.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 8 août 2014, M. X a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse, puis a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (ci-après, le TASS) de Paris dans le silence gardé par ladite commission.

En sa séance du 5 novembre 2014, la commission de recours amiable a rejeté explicitement le recours de M. A-B X aux motifs que la cotation des actes facturés n’était pas conforme aux dispositions de la classification commune des actes médicaux et qu’en vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse était fondée à poursuivre le recouvrement du trop-perçu résultant du paiement des actes facturés en violation des règles de la classification commune des actes médicaux (ci-après, la CCAM).

Par jugement en date du 20 mars 2017, le TASS des Hauts-de-Seine a :

— reçu M. X en son recours ;

— l’en a dit mal fondé ;

— l’a débouté de ses demandes en ce compris celle relative aux frais irrépétibles ;

— donné acte à M. X qu’il ne s’oppose pas à rembourser à la CPAM la somme de 264,38 euros correspondant à des actes pour lesquels il reconnaît ne pas être en mesure de rapporter la preuve de la réalisation des examens ;

— dit la procédure en recouvrement d’indu suivie par la CPAM régulière ;

— condamné reconventionnellement M. X à régler à la CPAM la somme de 6 069,35 euros représentant le montant de l’indu régulièrement dégagé à la suite du contrôle de son activité pour la période comprise entre le 1^er et le 31 janvier 2012 ;

— rappelé que la procédure est gratuite, sans frais ni dépens.

Le 16 juin 2017, M. A-B X a interjeté appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 29 octobre 2018.

M. A-B X, reprenant oralement ses conclusions, demande à la cour de :

— à titre principal,

— déclarer son appel recevable et bien fondé ;

— infirmer la décision du TASS,

— dire et juger que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM 92 confirmant le bien-fondé de l’indu notifié précédemment par la CPAM à hauteur de 6 069,35 euros devra être annulée et infirmée pour des motifs de fond ;

— dire et juger que la notification d’indu émise par la CPAM 92 à hauteur de 6 069,35 euros devra être annulée et infirmée pour des motifs de fond ;

— rejeter les plus amples demandes de la CPAM 92 ;

— condamner la CPAM 92 à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner la CPAM 92 aux entiers dépens ;

— à titre subsidiaire et avant dire droit,

— ordonner une expertise judiciaire confiée à tel expert qu’il plaira ;

— surseoir à statuer sur le surplus.

La CPAM, réitérant à l’oral ses écritures, sollicite de la cour qu’elle :

— rejette le recours de M. A-B X ;

— confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu en date du 20 mars 2017 par le TASS ;

— accueille la demande reconventionnelle de la caisse et condamne M. A-B X à lui verser la somme de 6 069,35 euros ;

— condamne M. A-B X à la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Sur l’indu

A titre liminaire, M. A-B X n’étant pas en mesure de rapporter la preuve de la réalisation de certains examens, il ne s’oppose pas à rembourser à la caisse la somme de 264,38 euros.

M. A-B X conteste la créance qui lui a été notifiée par la CPAM et conteste les griefs suivants : compte rendu non conforme et contenu de l’acte non conforme à l’acte facturé.

Concernant les actes de spirométrie (cotés GLQP008) qu’il aurait réalisés sans qu’ils ne donnent lieu à l’établissement d’un compte rendu ou d’un compte rendu conforme aux exigences de la CCAM, M. A-B X fait valoir que la CCAM ne soumet pas la prise en charge et le remboursement de ces actes à l’établissement d’un compte rendu. Il soutient qu’il a noté les résultats de la spinométrie réalisée sur les résultats des gaz du sang et que le compte rendu de la gazométrie comporte tous les renseignements d’ordre administratif et médical ainsi que l’indication de l’acte et ses conclusions. Il fait valoir que l’exigence d’établissement d’un compte rendu détaillé à chaque acte de spirométrie réalisé n’est pas justifiée dès lors qu’il s’agit d’actes réalisés quotidiennement, voire plusieurs fois par jour en considération de l’état des patients.

La CPAM maintient que l’indu est caractérisé en l’absence de l’établissement d’un compte rendu

détaillé des actes pratiqués. Elle indique que des actes cotés GLQP008 ont été facturés pour les mêmes patients avec des forfaits YYYY015 et YYYY020 et rappelle l’impossibilité de facturer une gazométrie artérielle en même temps que des forfaits cotés YYYY015 et YYYY020.

Sur ce,

L’article I-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) dispose :

Pour l’application de l’article I-4, chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins.

Le compte rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriée.

Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.

L’article I-4 prévoit :

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin (…). Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

L’article I-2 dispose quant à lui :

La liste des actes techniques remboursables, mentionnés au Livre II et établie en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, s’impose au médecin pour communiquer aux organismes d’assurance-maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l’intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionne leur prise en charge par l’assurance-maladie. Si un acte n’est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.

Concernant la double facturation des actes de spirométrie standard avec gaz du sang, la cour constate que M. A-B X ne répond pas à l’argumentation de la caisse.

S’agissant de la non-conformité du compte rendu, M. A-B X ne justifie pas de l’établissement d’un compte rendu tel que celui exigé par l’article I-5 de la CCAM.

Il ressort des explications données par M. A-B X que les mesures étaient effectuées au moyen d’un spiromètre portatif mais qu’aucune donnée stockée dans l’appareil n’était imprimée. Les premiers juges ont justement considéré que ne pouvait pas constituer le compte rendu exigé le report de résultats obtenus à la suite des mesures spirométriques sur un autre document qui n’est pas dédié à la transcription de ces résultats, quand bien même il serait complémentaire voire indispensable à l’analyse des données obtenues par l’examen spirométrique.

De plus, le praticien reconnaît lui-même qu’il ne prenait aucune conclusion motivée écrite.

Malgré les détails fournis par M. A-B X sur sa pratique et les conditions dans lesquelles il exerce sa profession, la cour rappelle qu’il ne lui appartient pas de porter une quelconque appréciation sur les conditions posées par la CCAM afin d’assurer la prise en charge d’un acte médical.

Dès lors, les anomalies constatées par les médecins contrôleurs, tels que relatés ci-dessus, justifient

l’action en recouvrement de l’indu, en l’absence d’éléments conformes à la classification rapportés par M. A-B X.

Le jugement entrepris sera confirmé.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

La cour considère qu’il n’y a pas lieu d’accorder de somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement rendu le 20 mars 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Déboute chacune des parties de leur demande respective sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties de leurs autres demandes, plus amples ou contraires ;

Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRESIDENT,