COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 58G

3^e chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 15 AVRIL 2021

N° RG 19/06288

N° Portalis DBV3-V-B7D-TNVZ

AFFAIRE :

SA ALLIANZ VIE

C/

Z A épouse X

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 20 Juin 2019 par le Tribunal de Grande Instance de NANTERRE

N° Chambre : Pôle civil contentieux social

N° RG : 17/08266

Expéditions exécutoires

Expéditions

Copies

délivrées le :

à :

M^e Stéphanie CHANOIR

M^e Marie laure PLANTIE PIANA

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE QUINZE AVRIL DEUX MILLE VINGT ET UN,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

SA ALLIANZ VIE

N° SIRET : 340 234 962

1, cours Michelet

[…]

[…]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

Représentant : M^e Stéphanie CHANOIR, Postulant, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 143

Représentant : M^e Vincent BERTHAULT de la SELARL ABC, Plaidant, avocat au barreau de RENNES, vestiaire : 12

APPELANTE

****************

Madame Z A épouse X

née le […]

de nationalité Française

[…]

[…]

Représentant : M^e Marie laure PLANTIE PIANA, Postulant, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 297

Représentant : M^e Christelle BONNOT de la SCP BONNOT – EUVRARD, Plaidant, avocat au barreau de MONTBELIARD

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 805 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue à l’audience publique du 18 Février 2021 les avocats des parties ne s’y étant pas opposés, devant Madame Marie-José BOU, Président chargé du rapport, et Madame Caroline DERNIAUX, Conseiller.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-José BOU, Président,

Madame Z BAZET, Conseiller,

Madame Caroline DERNIAUX, Conseiller,

Greffier, lors des débats : Madame Claudine AUBERT,

Mme Z X a souscrit, à effet au 1^er janvier 1997, auprès de la société AGF aux droits de laquelle se trouve désormais la société Allianz vie un contrat de prévoyance incluant une garantie indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale de travail suite à une maladie ou un accident.

Le 29 novembre 2014, M^me X s’est vue prescrire un arrêt de travail, initialement jusqu’au 21 décembre 2014 puis ensuite prolongé, en raison d’un traumatisme à l’épaule droite survenu le 26 novembre 2014 au titre d’un accident du travail.

La Mutualité sociale agricole, ci-après la MSA, l’a avisée de la prise en charge de l’accident au titre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

M^me X a aussi déclaré le sinistre à la société Allianz vie qui lui a versé des indemnités journalières au titre de l’accident du 29 novembre 2014 au 15 février 2015 inclus pour un montant total de 6 075,24 euros. La société Allianz vie a refusé toute prise en charge au-delà au motif que la durée totale de 365 jours constituant le plafond de prise en charge des affections dites à manifestations répétitives avait été atteint.

Par acte délivré le 13 janvier 2017, M^me X a assigné la société Allianz vie devant le tribunal de grande instance de Paris en paiement d’indemnités journalières et en dommages intérêts.

Par ordonnance du 3 juillet 2017, le juge de la mise en état a déclaré le tribunal de grande instance de Paris incompétent au profit de celui de Nanterre.

Par jugement du 20 juin 2019, le tribunal de grande instance de Nanterre a :

— jugé que la société Allianz vie doit verser à M^me X en exécution du contrat de prévoyance les indemnités journalières sans jour de carence jusqu’à la reprise de son activité professionnelle,

— condamné la société Allianz vie à verser à M^me X les sommes suivantes :

• 81 404 90 euros au titre des indemnités journalières du 16 février 2015 au 1^er décembre 2017 jour de la reprise de son activité professionnelle,

• 5 000 euros de dommages intérêts pour résistance abusive,

• 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la société Allianz vie aux dépens dont distraction.

Suivant déclaration du 27 août 2019, la société Allianz vie a interjeté appel et prie la cour, par dernières conclusions du 13 juillet 2020, de :

— réformer le jugement entrepris et statuant à nouveau :

— juger que les conséquences ostéo-articulaires de l’accident du 26 novembre 2014 relèvent de la clause applicable aux maladies à manifestation répétitive,

— constater que la durée de 365 jours de prise en charge a été atteinte,

en conséquence :

— débouter M^me X de toutes ses demandes, fins et conclusions,

— condamner M^me X à payer à la société Allianz vie une indemnité de 3 500 euros par application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M^me X aux entiers dépens dont distraction,

à défaut :

— juger que la réclamation de M^me X ne pourra aller au-delà des indemnités servies dans la limite de 1095 jours à les supposer justifiées.

Par dernières écritures du 25 février 2020, M^me X prie la cour de :

— juger l’appel de la compagnie d’assurances Allianz vie recevable mais mal fondé,

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— débouter la compagnie d’assurances Allianz vie de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— condamner la compagnie d’assurances Allianz vie à payer à M^me X la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens dont distraction.

La cour renvoie aux écritures des parties en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile pour un exposé complet de leur argumentation.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 28 janvier 2021.

MOTIFS DE LA DECISION

Le tribunal a considéré que la clause relative aux maladies à manifestation répétitive invoquée par la société Allianz vie est une clause limitative de garantie, d’application et d’interprétation strictes. Il a noté que son libellé ne porte que sur des maladies et que la phrase limitant la durée d’indemnisation vise exclusivement celles-ci. Or, il a souligné que le contrat fait une distinction précise entre la maladie et l’accident et retenu que cette clause restrictive d’indemnisation tant dans sa durée qu’en raison du caractère cumulatif prévu n’est pas inconciliable avec les conditions particulières du contrat puisqu’elle ne concerne que certaines maladies.

Il a jugé que la pathologie consécutive à l’accident du 26 novembre 2014 -une rupture musculaire de la coiffe de l’épaule droite- n’entre pas dans la définition contractuelle de la maladie, si bien que la clause limitative ne s’applique pas et a fait droit à la demande au titre des indemnités journalières.

Il a retenu que la société Allianz vie a refusé d’exécuter le contrat de mauvaise foi en invoquant une clause inapplicable à la situation et que M^me X justifiait du préjudice lié à ce refus.

La société Allianz vie reproche au tribunal d’avoir dénaturé les clauses du contrat qui ne nécessitaient aucune interprétation. Elle soutient que la clause relative aux maladies dites à manifestation répétitive vise comme telles les pathologies ostéo-articulaires quelle qu’en soit l’origine, y compris post-traumatique. Or, elle prétend que M^me X présentait une pathologie ostéo-articulaire et qu’elle a atteint le plafond de 365 jours d’indemnisation au titre d’affections de ce type entre 2010 et 2015. Elle fait aussi valoir qu’en tout état de cause, le tribunal est allé au delà du maximum contractuel de 1 095 jours pour le cas général et que la période retenue par lui n’est que partiellement justifiée par M^me X qui n’a pas été en mesure de produire les avis d’arrêts de travail couvrant sa totalité. Elle conteste tout abus de sa part.

M^me X réplique que la société Allianz vie a reconnu que les faits du 26 novembre 2014 constituaient bien un accident puisqu’elle a versé les indemnités journalières dès le premier jour mais que de manière contradictoire, elle a considéré que la pathologie relevait des maladies à manifestation répétitive. Elle soutient avoir présenté une rupture de la coiffe des rotateurs d’origine tendineuse, ne relevant pas de la maladie au sens du contrat. Elle fait valoir en outre qu’il s’agit d’un accident selon la définition contractuelle. Elle conteste souffrir d’une pathologie ostéo-articulaire et d’une affection à manifestations répétitives, en l’absence de rapport ou de lien entre les différentes pathologies dont elle a été victime depuis 2010. Elle avance que la dénaturation n’est pas le fait du tribunal mais celui de son assureur. Elle argue de la mauvaise foi de celui-ci qui l’a placée dans une situation financière délicate.

***

Les dispositions générales du contrat conclu par les parties définissent :

— l’accident comme toute atteinte corporelle provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure ;

— la maladie comme toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. Sont assimilés à une maladie :

. les pathologies vertébrales et notamment les douleurs vertébrales et para-vertébrales qu’elles soient d’origine osseuse, musculaire, nerveuse, tendineuse ou ligamentaire,

. les ruptures musculaires autres que tendineuses,

. les lumbagos d’efforts, les tours de reins, quelle qu’en soit l’origine.

Les dispositions générales prévoient le règlement d’indemnités journalières en cas d’incapacité totale de travail. Elle stipulent que suite à un accident, les périodes d’incapacité totale de travail donnent droit au versement des indemnités journalières sans délai d’attente et que suite à une maladie, elles donnent droit au versement des indemnités journalières à condition de débuter après l’expiration du délai d’attente.

Les dispositions générales précisent en leur article 3.6 :

'Les indemnités journalières sont versées jusqu’à la date à laquelle :

. vous pouvez reprendre tout ou partie de vos activités professionnelles habituelles,

. votre état de santé relève de l’invalidité permanente.

Le versement des indemnités journalières cesse néanmoins avant cette date dans les cas suivants :

Cas général : lorsque le nombre maximum de journées indemnisées pour chaque période d’incapacité temporaire totale de travail, indiqué dans vos dispositions particulières, est atteint. En cas de rechute (voir paragraphe 3.3), la durée maximale de versement tient compte du nombre de journées indemnisées au titre des périodes d’incapacité temporaire totale de travail précédentes.

Cas des maladies à manifestation répétitive :

Il existe une durée cumulée maximale d’indemnisation de 365 jours pour les maladies suivantes :

. les pathologies ostéo-articulaires, quelle qu’en soit 1'origine, y compris post-traumatiques,

. les maladies neurologiques ou psychiatriques, notamment les états anxio-dépressifs, quelle qu’en soit l’origine, et les affections de type tétanie ou spasmophilie.

Lorsque la durée cumulée maximale d’indemnisation a été atteinte, au cours d’une ou plusieurs périodes d’incapacité temporaire totale de travail, le droit à indemnisation cesse définitivement pour l’ensemble des maladies citées.

L’âge limite d’indemnisation : à la date anniversaire de vos 65 ans, les indemnités journalières ne sont plus versées.'.

Les dispositions particulières signées par M^me X prévoient enfin que l’indemnité journalière en cas d’incapacité temporaire totale de travail est versée en cas d’accident dès le 1^er jour et en cas de maladie à compter du 16^e jour et que la durée maximale de versement par arrêt de travail est fixée à 1 095 jours.

Comme l’a relevé le tribunal, la clause limitant la durée d’indemnisation ne vise dans son libellé que des 'maladies' et la phrase énonçant cette limitation fait aussi exclusivement état de 'maladies'. L’intitulé et cette phrase ne font aucune référence à des atteintes liées à un accident.

Or, le tribunal a à raison relevé la distinction précise faite par le contrat entre maladie et accident. Cette distinction ressort tant de la définition de ces termes que de leurs effets, en particulier quant au délai d’attente et quant aux jours de carence.

Au cas d’espèce, il est constant que M^me X a subi un accident au sens du contrat, soit une atteinte corporelle provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure. La société Allianz vie a d’ailleurs immédiatement indemnisé M^me X, sans appliquer le délai de carence prévu en cas de maladie, admettant ainsi qu’il s’agissait d’un accident.

M^me X ne souffre pas non plus d’une pathologie assimilée par le contrat à une maladie. En effet, elle n’est pas atteinte d’une pathologie vertébrale, ni d’un lumbago d’effort ou d’un tour de rein. Sa pathologie ne rentre pas non plus dans les ruptures musculaires autres que tendineuses. Ainsi que le fait valoir M^me X, le compte rendu d’IRM du 15 janvier 2015 évoque une rétractation du tendon au regard de l’interligne gléno-huméral et le compte rendu opératoire de l’intervention du 16 avril 2015 mentionne que le tendon de longue portion du biceps est effiloché et que les tendons du supra-épineux et de l’infra-épineux sont rompus. La rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite, diagnostiquée dans ces documents et notée dans divers avis d’arrêt de travail, est donc bien tendineuse comme l’affirme M^me X, l’appelante ne faisant valoir aucun élément pour le

démentir.

En conséquence, M^me X ne relève pas de la maladie au sens contractuel.

Qui plus est, il n’est pas établi que M^me X souffre d’une pathologie ostéo-articulaire. La société Allianz vie ne justifie pas de la définition de ce terme qu’elle invoque, ni de ce que M^me X relève d’une telle pathologie, à défaut de tout avis médical en ce sens, ce que l’assurée conteste en faisant valoir qu’elle ne souffre pas d’une lombalgie, polyarthrite rhumatoïde, arthrose, ostéoporose ou d’un trouble musculaire squelettique.

A supposer même qu’il s’agisse d’une pathologie ostéo-articulaire, force est de constater la divergence et l’ambiguïté des termes du contrat. En effet, celui-ci distingue précisément la maladie de l’accident et ne prévoit de limitation de la durée d’indemnisation que pour des cas de 'maladies'. Or, la stipulation que certaines maladies, y compris post-traumatiques, ce qui renvoie à une origine accidentelle, donnent lieu à cette limitation crée une confusion entre les notions de maladie et d’accident. De tels termes pris globalement ne sont pas clairs et précis, nécessitant une interprétation.

Les clauses d’un contrat s’interprétant les unes par rapport aux autres en donnant à chacune le sens de l’acte entier, il est cohérent au regard de la distinction fondamentale entre maladie et accident et de l’intitulé de la clause faisant exclusivement référence aux 'maladies' de considérer que la limitation de la durée d’indemnisation ne s’applique qu’en cas de manifestations répétitives liées à des 'maladies' selon la définition contractuelle.

En conséquence, le tribunal sera approuvé d’avoir considéré que la clause limitant la durée d’indemnisation pour les maladies à manifestation répétitive n’était pas applicable.

Pour soutenir que le tribunal est allé au delà du maximum contractuel de 1 065 jours, la société Allianz vie argue des indemnités journalières, soit 365 jours, déjà prises en charge par elle au titre des arrêts de travail antérieurs à l’accident du 26 novembre 2014 et entre le 29 novembre 2014 et le 15 février 2015.

Mais il résulte clairement des dispositions contractuelles que dans le cas général, hormis en cas de rechute, la durée maximale de versement ne tient pas compte du nombre de journées indemnisées au titre des périodes d’incapacité temporaire totale de travail précédentes mais uniquement de la période d’incapacité temporaire totale de travail concernée.

Au cas d’espèce, rien n’étaye l’existence d’une rechute au sens contractuel du terme qui n’est d’ailleurs nullement invoquée. Il n’y a pas lieu dès lors de prendre en considération les indemnités servies pour les périodes d’incapacité antérieures à cet accident mais seulement celles déjà versées par Allianz vie au titre de l’accident litigieux, au nombre de 79 (du 29 novembre 2014 au 15 février 2015).

En outre, contrairement à ce que prétend l’appelante, M^me X produit tous ses avis CERFA d’arrêt de travail pour la période réclamée, y compris ceux de février 2015 jusqu’au 10 septembre 2016 (pièces 2/1 à 2/9 et 27 de l’intimée), démontrant le caractère continu de ses arrêts sur cette période.

M^me X est donc fondée en sa demande d’indemnités, sauf à observer qu’elle aboutit à excéder de 5 jours la durée maximale d’indemnisation. En effet, M^me X réclame 1 021 jours d’indemnités journalières entre les 16 février 2015 et 1^er décembre 2017. Or, il convient d’y ajouter les 79 jours déjà indemnisés entre les 29 novembre 2014 et 15 février 2015. Il en résulte un total de 1

100 jours alors que la limite est fixée à 1 095 jours. Dès lors, c’est à tort que le tribunal a jugé que la société Allianz vie devait lui verser les indemnités journalières jusqu’à la reprise de son activité professionnelle, intervenue début décembre 2017.

En l’absence de toute autre critique, la société Allianz vie sera condamnée à payer à M^me X la somme de (81 404,90 euros – (82,60 euros x 5 jours)) = 80 991,90 euros, le jugement étant infirmé en ce sens.

Le refus de la société Allianz vie et sa résistance à la demande ne sont pas abusifs au regard de l’ambiguïté des termes du contrat que les parties ont conclu. De surcroît, si M^me X justifie avoir fait appel à un service de remplacement payant pendant l’interruption de son activité, elle ne démontre nullement que les paiements faits à ce titre, sans la perception concomitante des indemnités journalières, l’ont placée dans une situation financière délicate comme elle l’affirme. Le préjudice invoqué n’est pas établi. M^me X sera donc déboutée de sa demande de dommages et intérêts et le jugement sera de ce chef infirmé.

En revanche, il sera confirmé sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile. La société Allianz vie sera condamnée aux dépens d’appel et condamnée à payer à M^me X la somme de 2 000 euros au titre des frais non compris dans les dépens, qu’elle a exposés en cause d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions relatives à l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens ;

L’infirme pour le surplus ;

Statuant à nouveau dans cette limite et ajoutant :

Condamne la société Allianz vie à payer à M^me X les sommes de :

—  80 991,90 euros au titre des indemnités journalières du 16 février 2015 au 26 novembre 2017 ;

—  2 000 euros au titre des frais irrépétibles d’appel ;

Rejette toute autre demande ;

Condamne la société Allianz vie aux dépens d’appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Marie-José BOU, Président et par Madame Claudine AUBERT, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier, Le Président,