COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88E

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

Réputé contradictoire

DU 10 AVRIL 2025

N° RG 22/02587 – N° Portalis DBV3-V-B7G-VMB7

AFFAIRE :

[F] [K]

C/

CPAM DES HAUTS DE SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 16 Août 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 21/00085

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Olivier BOHBOT

CPAM DES HAUTS DE SEINE

Copies certifiées conformes délivrées à :

[F] [K]

CPAM DES HAUTS DE SEINE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DIX AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Madame [F] [K]

[Adresse 1]

[Localité 3]

non comparante / non représentée

APPELANTE

****************

CPAM DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M. [H] [P] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 29 Janvier 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Madame Julie MOUTY TARDIEU, conseillère,

Greffière, lors des débats et du prononcé: Madame Juliette DUPONT,

EXPOS'' DU LITIGE

Mme [F] [K] (l’assurée), présentant une agénésie du bras gauche, a demandé à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) la prise en charge d’une prothèse, sur la base d’une prescription médicale du 16 mars 2020, que la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France, agissant par délégation de la caisse, a refusé de prendre en charge, par décision du 15 juin 2020, au motif qu’elle ne relevait pas de l’article R. 165-25 du code de la sécurité sociale.

Après rejet de sa contestation par la commission de recours amiable, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre, qui, par jugement du 31 mai 2022, a :

— débouté l’assurée de son recours ;

— rejeté toutes ses demandes incluant celle au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné l’assurée aux dépens.

L’assurée a relevé appel de cette décision. L’affaire a été plaidée à l’audience du 29 janvier 2025.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé, concernant l’assurée, dispensée de comparaître par ordonnance du 12 septembre 2024, à ses conclusions n° 3 régulièrement communiquées, aux termes desquelles elle sollicite l’infirmation du jugement et la prise en charge de la prothèse correspondant au devis du 6 mai 2020.

Elle demande, 'avant dire droit et à titre subsidiaire', la mise en oeuvre d’une expertise médicale aux fins de déterminer s’il existe un produit adapté dans la liste des produits et prestations remboursables (LPP) ou si la caisse doit prendre en charge le produit décrit dans la demande d’entente préalable, correspondant au devis du 6 mai 2020.

L’assurée expose, en substance, que par arrêté du 18 octobre 2024, la prothèse dont elle a sollicité la prise en charge, le coude myoélectrique pour prothèse externe du membre supérieur Dynamic arm, est désormais inscrit, sous le numéro 2762100, sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et qu’en conséquence, la caisse doit la prendre en charge.

Elle précise que la prothèse sollicitée consiste en un grand appareillage réalisé sur mesure, comportant un coude, un rotateur, une main artificielle, reliés par un adaptateur, adapté et mis en place sur préconisations d’un orthoprothésiste. Elle expose qu’elle souffre également de séquelles d’un syndrome du canal carpien de la main droite valide, d’arthrose du pouce et qu’elle est limitée dans le port de charges en raison d’un cancer du sein.

Elle met en avant la prise en charge de son ancienne prothèse, en 2008, par le régime social des indépendants et la nécessité de bénéficier d’une continuité de soins.

Elle fait valoir que ce refus de prise en charge entraîne une perte d’autonomie, cet appareillage étant nécessaire dans le cadre de la réalisation de ses activités de la vie quotidienne.

Elle sollicite également des dommages et intérêts, à hauteur de 3 000 euros, compte tenu du préjudice qu’elle a subi en raison du refus de prise en charge alors que son ancienne prothèse ne fonctionne plus depuis plusieurs années et qu’elle est également 'handicapée’ de sa main droite, en raison des séquelles d’un syndrome du canal carpien et d’un cancer du sein.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour de confirmer le jugement déféré.

Elle expose, pour l’essentiel de son argumentation, que conformément aux dispositions des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, les dispositifs médicaux à usage individuel ne sont pris en charge par l’assurance maladie que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel, la seule dérogation étant prévue à l’article R. 165-25 du même code, mais cette prise en charge ne constitue qu’une faculté pour la caisse, le juge ne pouvant se substituer à l’organisme social pour ordonner la prise en charge.

Elle soutient que la prothèse sollicitée par l’assurée ne figure pas sur la LPP et que celle-ci constitue un dispositif en série et non pas un produit sur mesure spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour l’assurée.

La caisse fait valoir que la demande de prise en charge devant s’apprécier à la date de la prescription médicale de la prothèse et à la date du devis, de sorte que l’inscription, par arrêté du 18 octobre 2024, prenant effet le 4 novembre 2024, de la prothèse sollicitée par l’assurée, ne saurait justifier la demande de prise en charge.

La caisse s’oppose à la demande d’expertise médicale et à la demande de dommages et intérêts, considérant avoir appliqué les dispositions légales.

En application de l’article 700 du code de procédure civile, l’assurée sollicite la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 1 200 euros.

MOTIFS DE LA D''CISION

Sur la demande d’expertise médicale

Il résulte de la combinaison des articles 10, 143, 146, 232, 263 du code de procédure civile que le juge du fond apprécie souverainement l’opportunité d’ordonner les mesures d’instruction demandées et que le juge peut ordonner une mesure d’instruction pour l’éclairer sur une question de fait qui requiert les lumières d’un technicien, laquelle ne saurait suppléer la carence des parties dans l’administration de la charge de la preuve, et relève de l’appréciation souveraine du juge du fond quant à son opportunité et son ampleur.

En l’espèce, l’assurée sollicite une expertise médicale aux fins de déterminer s’il existe un produit adapté dans la liste des produits et prestations remboursables ou si la caisse doit prendre en charge la prothèse figurant dans le devis du 6 mai 2020.

La demande de l’assurée portant sur la prise en charge d’une prothèse conformément au devis du 6 mai 2020, dont il est constant qu’elle ne figure pas sur la liste des produits et prestations remboursables, la demande d’expertise sera rejetée.

Sur la demande de prise en charge

Selon l’article L. 165-1 du code de sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019, applicable au litige, 'le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution.

L’inscription sur la liste peut distinguer au sein d’une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d’une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d’autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L’une au moins de ces classes a vocation à faire l’objet d’une prise en charge renforcée, par l’application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

La mise en 'uvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, les conditions de mise en 'uvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement'.

Selon l’article R. 165-25 du même code, 'les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d’un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu’aucun autre produit adapté à l’état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l’article L. 165-1.

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie adresse un rapport annuel concernant les décisions prises en application de l’alinéa précédent au président de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. La commission émet un avis sur ce rapport qu’elle transmet aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et au collège de la Haute Autorité de santé.

Selon la Haute autorité de santé, est considéré comme sur mesure 'tout dispositif médical fabriqué spécifiquement suivant la prescription d’un médecin dûment qualifié et destiné à n’être utilisé que pour un patient déterminé'.

En l’espèce, la demande de prise en charge présentée par l’assurée, selon devis du 6 mai 2020, porte sur une prothèse médicale de coude électronique Dynamic Arm 12K100, une prothèse myoélectrique de la main, touch bionics I-LIMB Ultra, un pack I-LIM Ultra, ainsi qu’une pronosupination Otto Bock 10S17 commandée par Otto Bock 13E195 à 4 canaux, pour un montant total de 99 703,64 euros.

Il n’est pas contesté que lors de la demande de prise en charge, la prothèse 'dynamic arm’ ne figurait pas sur la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie. Il importe peu que cette prothèse ait finalement été inscrite sur ladite liste, par arrêté du 18 octobre 2024, dès lors que l’arrêté prévoit expressément que cet dernier ' prend effet à compter du treizième jour suivant la date de sa publication au journal officiel’ et n’est donc pas applicable en l’espèce.

Par ailleurs, la prise en charge d’une précédente prothèse par le régime social des indépendants en 2008 ne saurait être considérée comme un droit acquis pour l’assurée, de bénéficier d’une prise en charge d’une nouvelle prothèse par un autre organisme social.

Il résulte de l’article R. 165-25 précité que lorsqu’aucun produit adapté à l’état de l’assuré ne figure sur la liste prévue à l’article L. 165-1, la prise en charge du produit sur mesure spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour l’assuré ne constitue pour les organismes de sécurité sociale qu’une faculté, sans que les juridictions du contentieux de la sécurité sociale puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux.

Pour bénéficier de la prise en charge prévue à l’article R. 165-25 précité, il convient de démontrer que la demande concerne un produit réalisé sur mesure spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour l’assurée.

L’assurée produit aux débats un certificat médical du 10 mars 2020 du docteur [D], qui indique que l’assurée avait 'depuis 1996 un coude électrique puis un dynamic arm, associé à une main myoélectrique. Hors lors du renouvellement de cette prothèse, le coude dynamic arm lui a été refusé, main I-Limb acceptée en 2017 mais non mise en place par la patiente car n’arrive pas à l’utiliser avec le dynamic arm (nécessité d’un adaptateur). Le coude dynamic arm ne fonctionne plus actuellement. La patiente souhaite donc un renouvellement de sa prothèse avec coude dynamic arm (coude qu’elle avait depuis 2008), main I-limb et son adaptateur'.

Par courrier du 26 juin 2020, le docteur [D], qui reconnaît que la prothèse dynamic arm, dont l’assurée sollicite la prise en charge ne figure pas sur la liste des produits remboursables, indique : ' Ayant déjà eu un refus, cette patiente avait suivi vos conseils et s’était rapprochée du service social de la caisse d’affiliation pour demander une prise en charge extralégale, ce qu’elle n’a pas eue. De même pas de prise en charge via la MDPH. Compte tenu du fait que cette patiente a utilisé la prothèse dynamic arm depuis plus de 12 ans, il lui semble très difficile de façon physique mais aussi morale d’utiliser un coude mécanique (…)'.

Il est également produit un certificat médical du docteur [J], du 31 août 2021, qui indique que l’assuré a rencontré Mme [N], ergothérapeute afin de 'réaliser un argumentaire’ pour justifier sa demande de pris en charge de la prothèse du coude et précise qu’elle 'soutient la demande de (l’assurée) car cet appareillage est nécessaire dans le cadre de la réalisation de ses activités de la vie quotidienne. Vous pourrez trouver les détails de cette motivation dans les différents compte rendus que nous lui avons fournis'.

La cour relève que l’assurée ne produit ni le compte rendu de l’ergothérapeute ni les compte-rendus évoqués par le docteur [J].

Il apparaît, à la lecture des documents soumis à la cour, que la prothèse du membre supérieur mentionnée sur le devis du 6 mai 2020 ne constitue pas un appareil réalisé sur mesure, mais un dispositif de série.

L’assurée ne pouvait donc prétendre à une prise en charge par la caisse, sur le fondement de l’article R. 165-25 du code de la sécurité sociale.

Il y a lieu en conséquence de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions.

Sur la demande de dommages et intérêts

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

L’assurée sollicite la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 3 000 euros à titre de dommages et intérêts pour le préjudice subi en raison du refus de prise en charge alors que sa prothèse ne fonctionne plus depuis plusieurs années.

Il résulte toutefois de ce qui précède que la caisse n’a commis aucune faute et s’est bornée à appliquer les textes du code de la sécurité sociale de sorte que la demande en dommages et intérêt ne peut qu’être rejetée et le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur les demandes accessoires

L’assurée, qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens d’appel et corrélativement déboutée de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et par arrêt réputé contradictoire, par mise à disposition au greffe :

Rejette la demande d’expertise médicale ;

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Déboute Mme [K] de sa demande de dommages et intérêts ;

Condamne Mme [K] aux dépens d’appel ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [K] ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère, faisant fonction de présidente