SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75017 PARIS
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Dossier n° 5464
D^r A
Séance du 4 février 2025
Lecture du 4 mars 2025
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES
MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Gard a porté plainte contre le D^r A, spécialiste en médecine interne, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des médecins.
Par une décision n°591/2/2023 du 6 juillet 2023, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie a rejeté la plainte.
Par une requête et des mémoires, enregistrés les 31 août 2023, 14 mars 2024 et 9 décembre 2024 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Gard relève appel de la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance. Il demande ;
1° D’annuler la décision attaquée ;
2° D’infliger une sanction au D^r A ;
3° D’ordonner la suppression des propos écrits injurieux, outrageants et diffamatoires figurant dans les écritures du D^r A en application de l’article 41 de la loi du 29 juillet 1881.
Il soutient que :
- c’est à tort que, après avoir pourtant écarté l’argumentation tirée de l’irrégularité ou de l’illégalité des pièces produites, la chambre disciplinaire de première instance, en se bornant faire siennes les allégations du praticien et les écrits rédigés par ses patients à sa demande ou sous son contrôle, a jugé que les comptes rendus d’entretien étaient à apprécier avec la plus extrême réserve ; ce faisant, les premiers juges ont mis gravement en cause l’honneur et la probité des médecins conseils et agents enquêteurs dans l’exercice de leurs missions de contrôle et entaché leur décision d’insuffisance de motivation ;
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- le grief tiré de soins non conformes aux données acquises de la science est fondé, en ses deux branches ;
il s’agit en premier lieu de prescriptions et actes thérapeutiques non médicalement justifiés, constitutifs d’une pratique dangereuse ; le praticien prescrit, en effet, de la kétamine, susceptible de présenter des effets secondaires graves, en dehors des indications de l’AMM et des recommandations de l’AFSSAPS 2010 sur les douleurs rebelles en situation palliative avancée chez l’adulte, faisant courir un risque injustifié à ses patients ; le praticien n’exerce pas dans un centre de traitement de la douleur chronique, n’est pas titulaire d’un diplôme d’algologie et sa prise en charge n’offre pas les garanties requises ; il n’existe pas de consensus sur l’utilisation de la kétamine ; l’affirmation péremptoire et non étayée que la prescription de kétamine correspondait à un « procédé suffisamment éprouvé » dans les cas visés dans la plainte est contredite par ses écritures mettant en évidence les nombreuses questions soulevées par son usage ; c’est à tort que les premiers juges ont relevé que sa pratique était conforme aux recommandations de la
SFETD ; aucun protocole formalisé de coopération avec le centre hospitalier d’Avignon n’a été produit ; il n’existe pas de collaboration avec une équipe spécialisée dans la prise en charge de la douleur et lors de sa prise en charge à domicile aucune surveillance médicale n’est effectuée ; les premiers juges se sont appropriés les arguments du praticien sans les confronter aux arguments du service médical ; en rappelant les exigences résultant de l’article
L. 5121-12-1 du code de la santé publique et en constatant la négligence du
D^r A et l’absence de document formalisant l’information des intéressés au dossier-patient, puis en affranchissant le praticien de ses obligations sur la base d’informations délivrées oralement et que «quelques attestations » versées au dossier la chambre disciplinaire de première instance n’a pas tiré les conséquences légales de ses constatations et a méconnu cet article ; c’est à tort qu’elle s’est fondée sur le motif tiré de ce que la délivrance du produit a été faite par la pharmacie hospitalière dans le cadre de la rétrocession pour en déduire l’absence d’ indiquer le caractère hors AMM ; le praticien a ainsi méconnu les articles R. 4127-8, R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique ;
il s’agit, en second lieu, de prescriptions d’examens biologiques non médicalement justifiés ; le praticien prescrit des dosages biologiques de l’HbA1c et des marqueurs tumoraux en dehors des indications de prise en charge de la nomenclature des actes de biologie et des recommandations de la HAS ; les premiers juges ont méconnu l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et n’ont pas tiré les conséquences légales de leurs propres constatations, puisque, après avoir relevé que le praticien n’avait pas respecté la réglementation et les données acquises de la science, ils ont écarté le grief en se fondant, sans les analyser, sur les seuls arguments du D^r A ;
le grief tiré d’actes cotés non exécutés est fondé ; le praticien a coté et facturé des actes ANMP001, alors qu’il ne les a pas effectués personnellement puisqu’il n’a procédé ni à l’accueil du patient, ni à la mise en place et à la 2 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- surveillance de l’analgésie, ni à son évaluation en fin de séance, en méconnaissance des articles I-4 et I-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) et de divers autres dispositions de la nomenclature ; les premiers juges privent leur décision de motivation en rejetant sans justification les informations contenues dans le dossier médical et ne tire pas les conséquences légales de leurs propres constatations en ce qu’elle reconnaît que l’acte ANMP001 facturé est en réalité une perfusion déléguée à un infirmier ; les motifs de la décision relatent les faits de façon inexacte ou imprécise ; en rejetant les observations du médecinconseil et les procès-verbaux d’audition régulièrement recueillis, précis et sans ambigüité, alors qu’elle accueille sans réserve les attestations manifestement orientées du D^r A, les premiers juges ont privé leur décision de motivation ; c’est à tort qu’ils ont relevé que les comptes-rendus médicaux n’avaient pas été sollicités lors de la phase d’enquête préalable ; les comptesrendus sont des documents stéréotypés qui ne décrivent ni le déroulement de la séance, ni la nature de l’intervention, ni l’indication médicale, ni le projet thérapeutique ;
le grief tiré de facturations non conformes à la réglementation est fondé, en ses trois branches ;
il s’agit en premier lieu, de la facturation d’actes et honoraires non autorisée ;
le praticien a facturé à tort l’acte technique FELF011 ou l’acte technique
ANMP001 avec la consultation ou l’honoraire de surveillance effectuée au cours de la même séance ou le même jour ; les premiers juges se sont fondés sur des considérations inopérantes et des textes sans rapport avec le grief et ont privé leur décision de motivation ;
il s’agit en deuxième lieu de la cotation et facturation irrégulières, pour des biopsies de glandes salivaires l’acte HCFA007 alors que le D^r A devait s’agissant d’un acte à finalité diagnostique coter l’acte HCA002 « biopsie de petites glandes salivaires » [glandes salivaires mineures] ;
les procès-verbaux d’audition, précis et circonstanciés, ont été régulièrement établis, relus par les patients et signés ;
le D^r A n’était pas titulaire de la spécialité requise pour prescrire de la kétamine ; il reconnaît ne pas avoir porté sur les ordonnances la mention hors
AMM ou NR et n’a pas rempli ses obligations en matière d’information des patients, se bornant à évoquer le cas de quelques patients ayant signé des attestations justifiant qu’ils avaient reçu une information sur le caractère dérogatoire du produit ; les alternatives thérapeutiques sont reprises dans la lettre de cadrage de la HAS du 24 avril 2014 « Conduite diagnostique et stratégie thérapeutique de la fibromyalgie », concernant les traitements médicamenteux, non médicamenteux et l’orientation vers des soins spécialisés en structure ou ambulatoire ; le risque de dépendance était avéré, 24 patients ayant reçu des injections répétées ou administrées depuis plus de deux ans, alors qu’il n’existe aucune preuve d’efficacité de la kétamine pour la fibromyalgie ; l’ANSM a alerté les prescripteurs sur les risques de la kétamine en 2023 et la HAS a adressé une mise en garde sur les risques de dépendance 3 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 et de mésusage en juillet 2011 dans un document sur le syndrome fibromyalgique de l’adulte ; les prescriptions de kétamine à domicile, en dehors de toute collaboration protocolisée avec une équipe hospitalière spécialisée, n’offraient aucune garantie de sécurité, faute de surveillance continue durant les perfusions et il n’y avait aucune traçabilité des ampoules, en dépit des risques d’abus ou d’usage détourné.
Par des mémoires en défense, enregistrés les 17 janvier 2024, 21 mai 2024 et 11 décembre 2024 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le D^r A demande de rejeter la requête d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Gard ;
Il soutient que :
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- les patients ont été entendus par le service médical dans des conditions gravement anormales, ce qui l’a conduit à faire un signalement au procureur de la République ; les auditions étaient traumatisantes ; les droits de la défense et le principe du contradictoire n’ont pas été respectés et les agents chargés du contrôle ont outrepassé leurs prérogatives ; aucun de ses justificatifs ou arguments n’a été pris en compte par le service médical ;
le grief tiré de prescriptions de kétamine non conformes aux données acquises de la science est dépourvu de fondement ; sa pratique est conforme aux connaissance médicales actuelles, répond aux besoins spécifiques de sa patientèle, qui présente des douleurs chroniques et rebelles pour lesquelles les traitements traditionnels s’avèrent inefficaces et respecte les protocoles et doses appropriés ; aucune alternative thérapeutique n’est proposée par le service médical ; la prise en charge était pluridisciplinaire, la plupart des patients ayant été vus par un médecin psychiatre ; les recommandations de l’AFFSAPS 2010 concernent les patients en situation palliative avancée, ce qui n’était pas le cas des patients soignés ; les « recommandations » de la SFTD ne sont pas des recommandations mais des préconisations et postérieures à la période contrôlée ; il n’y a jamais eu de plaintes ou difficultés médicales ; les recommandations de bonnes pratiques ne sont pas impératives ; des publications récentes et des études en langue anglaise valident un traitement thérapeutique qu’il n’est pas le seul à mettre en œuvre ; c’est aussi le cas en établissement hospitalier ; il n’est pas nécessaire d’être un spécialiste de la douleur ; il n’existe aucun traitement ayant l’AMM pour les fibromyalgies ; le code de la santé publique , notamment l’article R. 4127-37, oblige à soulager les patients ; il est tout à fait possible de prescrire de la kétamine hors AMM, à titre dérogatoire, en vertu de diverses décisions et circulaires ; la pharmacie hospitalière n’a jamais refusé de délivrer de la kétamine ; il assure une surveillance adéquate des patients concernés ;
le grief tiré de prescriptions d’examens biologiques non médicalement justifiés, concernant l’HbA1c et les marqueurs tumoraux est dépourvu de fondement ;
la preuve du caractère injustifié n’est pas apportée ; ses prescriptions sont 4 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- pertinentes au regard des données acquises de la science ; le grief tiré de prescriptions d’examens biologiques non médicalement justifiés, concernant l’HbA1c et les marqueurs tumoraux est dépourvu de fondement ;
le grief tiré d’actes cotés non exécutés est dépourvu de fondement ; il a produit les comptes-rendus, qui comportent les indications adéquates ; l’acte réalisé n’est pas un simple acte de soins infirmiers ; il est présent et disponible lors des actes de soins, effectués sous sa responsabilité, et reçoit les patients dans son cabinet ;
le grief tiré d’actes cotés non conformes est dépourvu de fondement ; il pouvait régulièrement le même jour et lors de la même séance coter l’acte technique
FELF011 et facturer en outre la consultation ou l’honoraire de surveillance, dès lors que les finalités étaient différentes et étaient en des lieux et temps différents ; il pouvait utiliser le code HCFA007 car s’il s’agissait d’un acte à finalité diagnostique, il nécessitait l’exérèse totale de la glande ; le service médical a ajouté une condition à la cotation que les textes ne prévoient pas ;
le grief tiré de l’absence de la mention hors AMM sur les ordonnances est infondé ; la prescription a été dispensée, dans un cadre dérogatoire, par une pharmacie hospitalière dont les contrôles sont drastiques et la mention « dans le cadre de douleurs rebelles et chroniques » suffisait ; il n’est pas obligatoire de mettre la mention hors AMM sur des ordonnances de soins infirmiers ;
le service médical ne démontre pas qu’il existe une alternative thérapeutique pour des patients en errance médicale et atteints de douleurs chroniques sur une longue durée ;
ses écrits ne sont pas injurieux, outrageants ou diffamatoires ; aucun passage précis n’est cité par le service médical ; ce dernier commet des confusions sur les dossiers ; il ne prête aucune attitude ou propos aux médecins-conseils assesseurs s’agissant de l’acte HCFA007, se contentant de lire la décision attaquée ;
la décision attaquée n’est entachée d’aucune irrégularité ; l’argumentation tirée de ce qu’en accueillant uniquement les allégations du praticien et les écrits rédigés par ses patients à sa demande ou sous son contrôle les premiers juges ont mis gravement en cause l’honneur et la probité des médecins conseils et agents enquêteurs est inopérante et manque en fait ; le grief tiré du nonrespect des conditions prévues à l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique en matière de prescriptions hors AMM n’est pas fondé ; il n’est pas interdit de prescrire hors AMM, comme cela résulte de la jurisprudence, sous réserve de fournir une justification médicale pertinente ; il s’agit de prescriptions hors AMM dérogatoires dont le signalement sur l’ordonnance dispense de préciser « hors AMM » et donc remboursables ; il ne peut lui être reproché de n’être pas titulaire de la spécialité requise par l’AMM ; tous les praticiens prescrivant de la kétamine pour traiter les douleurs chroniques rebelles ne sont pas spécialisés en anesthésie réanimation ; spécialiste en médecine interne et ayant une longue expérience il disposait des compétences nécessaires pour la prescrire afin de traiter des patients en échec thérapeutique ; la liberté de prescription est un principe déontologique 5 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- fondamental et un principe général du droit ; il ne ressort pas de ses écritures que le médecin-conseil se serait prévalu d’un non-respect des indications de l’AMM ;
le grief tiré de ce qu’il existait des alternatives thérapeutiques en matière de traitement des fibromyalgies et de neuropathies n’est pas fondé ; le service médical n’indique pas quelles alternatives existaient à l’époque des prescriptions et il n’en existe pas au vu de la littérature scientifique ; il justifie le caractère indispensable de ce traitement, qui s’est révélé pertinent au regard des données acquises de la science ; il existait un consensus médical en faveur de l’utilisation de la kétamine hors AMM comme co-antalgique ; la HAS admet sans équivoque la prescription de kétamine comme antalgique ; elle n’est pas réservée par les recommandations de bonnes pratiques aux centres de la douleur chronique ;
s’agissant de la méconnaissance de l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique le médecin-conseil n’est pas en mesure d’indiquer des alternatives thérapeutiques en matière de fibromyalgies et neuropathies ; le recours à ce traitement était indispensable au regard des données acquises de la science, il ne s’est pas placé en dehors de toute prise en charge pluridisciplinaire (suivi d’un psychiatre et d’un psychologue), s’il n’a pas porté la mention hors AMM, l’indication DCR informait le pharmacien qu’il s’agissait d’une dérogation de dispensation impliquant par essence que la prescription était hors AMM ou indication thérapeutique remboursable ; l’objectif de sécurisation de l’ordonnance était ainsi rempli ; il a oralement informé les patients à plusieurs reprises et les pharmaciens ont accepté les prescriptions après avoir scrupuleusement contrôlé les ordonnances ;
les griefs tirés de la pratique de soins ayant exposé par leur durée les patients à des risques de dépendance sans justification médicale et de prescriptions de perfusions de kétamine à domicile dans des conditions n’apportant aucune garantie de sécurité faute de surveillance continue sont infondés ; il souligne, au vu d’un tableau concernant les soins administrés à chaque patient, le principe de liberté de prescription, l’absence de risque de dépendance, la rareté des événements indésirables, la personnalisation des traitements et leur efficacité en l’absence d’alternative thérapeutique ; s’agissant des soins à domicile, les cures avaient lieu après stabilisation du traitement en hospitalisation, de manière protocolisée et sous surveillance d’un infirmier assurant la perfusion, conformément aux recommandations de la HAS ; les actes de perfusion étaient remboursés, en vertu de la NGAP et étaient donc conformes aux exigences légales ;
aucune base légale suffisamment claire et précise concernant la prescription de kétamine en matière de douleurs chroniques rebelles n’existait à l’époque des faits et le principe de légalité des délits et des peines faisait donc obstacle à ce qu’il soit sanctionné.

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Vu, l’ordonnance en date du 10 octobre 2024 par laquelle le président de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, après avoir renvoyé l’affaire à une nouvelle audience, informe les parties de ce que la date de clôture de l’instruction de l’affaire est fixée au 19 décembre 2024, à 12 heures.
Par un courrier en date du 11 octobre 2024, les parties ont été informées de ce que la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins était susceptible d’examiner les griefs tirés :
- du non-respect des indications de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), qui réserve les prescriptions de kétamine à certains médecins spécialistes et à l’anesthésie.
- du non-respect des conditions prévues à l’article L. 5121-12-1 code de la santé publique en matière de prescriptions hors AMM, dès lors notamment qu’il existait des alternatives thérapeutiques en matière de traitement des fibromyalgies et de neuropathies, que le D^r A s’est fautivement abstenu de porter la mention « hors AMM » sur les ordonnances prescrivant les injections de kétamine permettant ainsi une prise en charge indue par l’assurance maladie et d’informer les patients de manière détaillée comme le prévoit cet article.
- de la pratique de soins ayant exposé par leur durée les patients à des risques de dépendance sans justification médicale.
- des prescriptions de perfusions de kétamine à domicile dans des conditions n’apportant aucune garantie de sécurité faute de surveillance continue.

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu le code de la santé publique notamment ses articles R. 4127-1 et suivants ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 145-1 à L. 145-9 et
R.145-4 à R. 145-68 ;
Vu la Classification Commune des Actes Médicaux ;
Vu la Nomenclature des actes de biologie médicale ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- Le D^r Deseur en la lecture de son rapport ;
- Le D^r Trouvé en ses observations pour le service médical de l’échelon local du
Gard ;
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-- Maître Auché et le D^r A en leurs explications Le D^r A a été informé de son droit de se taire ;
- Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1. Il ressort des pièces du dossier que le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical du Gard, a porté plainte contre le D^r A, qualifié spécialiste en médecine interne, pour des faits concernant des actes réalisés entre le 31 octobre 2018 et le 31 juillet 2019, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des médecins. Par une décision du 6 juillet 2023, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance a rejeté la plainte. Le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical du Gard, relève appel de cette décision.
Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable et le caractère probant des éléments recueillis au cours de ce contrôle :
2. Aux termes du premier alinéa du IV de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical « (…) procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2.
La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ». A ce titre, les dispositions des articles R. 315-1-1 et R.
315-1-2 ainsi que les articles D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale prévoient les conditions dans lesquelles le professionnel de santé est, durant l’analyse de son activité, informé de son déroulement et de ses conclusions et mis à même de présenter toutes observations utiles à sa défense, notamment, s’il le demande, lors d’un entretien avec le service du contrôle médical. Lorsque, à l’issue de cette analyse d’activité ainsi que de ces éventuels échanges, il est estimé que le professionnel de santé n’a pas respecté les dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles ou les règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, l’organisme de sécurité sociale ou le médecin-conseil peuvent engager des poursuites disciplinaires contre le professionnel de santé, notamment, en portant plainte contre lui devant la juridiction du contrôle technique. Il 8 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 incombe au service du contrôle médical, lorsqu’il procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en vertu du IV de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, de mettre en œuvre les règles procédurales définies par le pouvoir réglementaire en vue de garantir le respect des droits de la défense, conformément à ce qu’exigent les dispositions de cet article du code de la sécurité sociale. Si le respect de ces exigences procédurales par le service du contrôle médical pendant la phase d’analyse préalable à la saisine de la juridiction du contrôle technique ne constitue pas une condition de recevabilité de la plainte et si cette phase d’analyse préalable ne constitue pas un élément de la procédure suivie devant la juridiction, de sorte que l’éventuelle irrégularité de cette phase préalable ne saurait par ellemême entacher d’irrégularité la procédure juridictionnelle, le professionnel de santé poursuivi devant la juridiction du contrôle technique peut toujours se prévaloir de circonstances antérieures à l’engagement des poursuites disciplinaires de nature à affecter la régularité de la procédure juridictionnelle suivie ou le bien-fondé de la sanction susceptible d’être infligée.
En particulier, il peut utilement faire valoir que, pendant la phase d’analyse préalable, il aurait été porté par avance une atteinte irrémédiable au respect des droits de la défense pendant la procédure juridictionnelle ou que des irrégularités ayant entaché cette phase d’analyse préalable affectent la valeur probante des éléments produits lors de l’instance juridictionnelle ou conduisent à remettre en cause l’existence matérielle ou la qualification des faits dénoncés dans la plainte.
3. Ainsi qu’il a été dit au point précédent, il appartient au juge du contentieux du contrôle technique, lorsque sont contestées devant lui les conditions de déroulement de l’enquête préalable, de s’assurer de l’absence d’une atteinte irrémédiable aux droits de la défense et d’apprécier la valeur et la portée des éléments en provenant dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant lui. Il ne résulte toutefois pas de l’instruction que puisse être en l’espèce caractérisée une telle atteinte. En particulier, il ne ressort des pièces de la procédure ni que la procédure concernant le praticien poursuivi aurait été partiale, ni que les patients convoqués, dont les témoignages ont été recueillis, sous l’autorité du médecin-conseil, par des agents agréés et assermentés, auraient subi des pressions « anxiogènes » ou « traumatisantes » pour témoigner à charge, ni qu’on leur aurait dicté des propos qu’ils n’auraient pas tenus, ni enfin que l’intéressé n’aurait pas été mis à même de présenter utilement ses observations sur les manquements reprochés. Les attestations de patients ou de proches produites dans le cadre de l’instance disciplinaire et à son initiative par le D^r A, tendant à remettre en cause les constatations pourtant très précises et circonstanciées consignées dans les procès-verbaux d’audition du service médical, dont rien ne permet en l’état de l’instruction de remettre en cause la régularité, ne sont pas de nature, dans les circonstances de l’espèce, à priver de caractère probant ces constatations.
L’argumentation tendant à critiquer les conditions de déroulement de la procédure d’enquête préalable au regard des droits de la défense et du principe du contradictoire et à contester la validité des procès-verbaux du service médical ne peut dès lors qu’être écartée, en toutes ses branches.
Sur les griefs :
S’agissant des griefs relatifs aux prescriptions de kétamine :
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 4. D’une part, aux termes de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. (…) ». Aux termes de l’article
R. 4127-8 du même code : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. / Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. ». Aux termes de l’article R. 4127-39 du même code : Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. / Toute pratique de charlatanisme est interdite. ».
Aux termes de l’article R.4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. ».
5. Il résulte de ces dispositions que la liberté de prescription du médecin, qui s’exerce dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, ne revêt pas un caractère absolu. Les médecins ont l’obligation déontologique d’assurer au patient des soins dévoués et consciencieux fondés sur les données acquises de la science, telles qu’elles ressortent notamment des recommandations de bonnes pratiques médicales des autorités de santé et des sociétés savantes, lesquelles ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en œuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction. Ces recommandations ne dispensent pas le médecin d’entretenir et perfectionner ses connaissances par d’autres moyens et de rechercher, pour chaque patient, la prise en charge qui lui paraît la plus appropriée en fonction de ses propres constatations et des préférences du patient. Il se doit de solliciter, au cas par cas, les concours appropriés de confrères s’il est confronté à des situations délicates ou complexes excédant ses propres compétences. La littérature scientifique peut être, le cas échéant, prise en compte dès lors qu’elle provient de revues médicales reconnues garantissant, au regard des pairs et au terme d’une procédure de vérification rigoureuse, l’objectivité et la qualité des articles publiés. Le respect de ces exigences fondamentales s’avère particulièrement impératif pour les praticiens n’exerçant pas dans un cadre hospitalo-universitaire, à plus forte raison lorsque leur activité présente des risques particuliers.
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 6. D’autre part, il résulte des dispositions de l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors en vigueur, que les prescriptions hors AMM, sont, sous réserve de cas très particulier tel que celui des autorisations temporaires d’utilisation ou des soins palliatifs, subordonnées à des conditions exigeantes. D’abord, il ne doit pas exister une alternative thérapeutique offerte par une spécialité disposant d’une AMM. Ensuite, le prescripteur doit informer le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n’est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament et doit porter sur l’ordonnance la mention : « Prescription hors autorisation de mise sur le marché ». Le praticien informe également le patient, sur les conditions de prise en charge, par l’assurance maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite dans l’indication ou les conditions d’utilisation considérées et motive sa prescription dans le dossier médical du patient. L’information adéquate du patient doit pouvoir être tracée.
7. Il résulte de l’instruction que la kétamine est un médicament psychotrope utilisé comme produit anesthésique injectable, et non comme analgésique, selon les indications de son AMM, et inscrit sur la liste des substances classées comme stupéfiant depuis le 24 avril 2017. Son utilisation présente des risques d’effets secondaires graves, voire létaux, ainsi que de pharmacodépendance et de mésusage. L’AMM réserve donc sa prescription à des médecins spécialisés en anesthésie-réanimation ou en médecine d’urgence, sous certaines conditions restrictives. Par ailleurs, il ne se déduit pas, en tout état de cause, des décisions ministérielles du 20 décembre 2004, et du 29 avril 2005 modifiant la précédente, relatives à la vente au public de spécialités pharmaceutiques à des fins spéciales par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé et à leur prise en charge par l’assurance maladie, précisées par une circulaire 29/2005 de la CNAM (« rétrocession des médicaments par les établissements de santé »), qui ne soulèvent pas de difficultés d’interprétation, que les prescriptions de kétamine destinées à traiter à des fins analgésiques les douleurs chroniques et rebelles entraient à l’époque des faits reprochés dans les prévisions de ces documents, qui d’ailleurs, s’agissant de telles douleurs « chroniques et rebelles », ne traitent que du cas spécifique des soins palliatifs, dont ne relèvent pas les injections de kétamine prescrites par le D^r A. L’argumentation tirée de ce que s’appliquaient à telles prescriptions le régime dérogatoire prévu par ces décisions et cette circulaire, permettant en conséquence leur prise en charge par l’assurance maladie, ne peut en conséquence qu’être écartée.

8. Le D^r A, qui ne détenait pas la spécialité prévue par l’AMM et n’intervenait pas pour dispenser ses soins dans le cadre de la médecine d’urgence n’exerçait pas dans un centre de traitement de la douleur chronique, ni même dans un cadre hospitalo-universitaire, et n’était pas titulaire d’un diplôme d’algologie, a prescrit, hors AMM, souvent au long ou même au très long cours, voire pendant plusieurs années, des injections de kétamine, en dépit des risques notoires, potentiellement graves, que présente cette substance. L’objectif était, selon le praticien de traiter des douleurs chroniques, et donc à des fins d’analgésie et non d’anesthésie, de patients atteints de fibromyalgies et de neuropathies. Toutefois, aucune recommandation médicale, notamment des organismes publics de santé ou des sociétés 11 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 savantes, ou étude scientifique de référence n’étayait sérieusement le bien-fondé médical de ce traitement. Le rapport d’orientation de juillet 2010 de la HAS intitulé « syndrome fibromyalgique de l’adulte », qui évoque les traitements médicamenteux et non médicamenteux de cette pathologie, ne mentionne pas la kétamine. Le guide de bonnes pratiques sur les structures : « douleurs chroniques en France » édité par la société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) en 2019, il est vrai après les faits reprochés, a d’ailleurs indiqué que les « administrations répétées de kétamine n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les douleurs de fibromyalgie ». En outre, le praticien ne portait pas la mention « hors AMM », faisant apparaître le caractère non remboursable du produit, sur ses ordonnances prescrivant des injections de kétamine, en méconnaissance de l’article L. 512112-1 du code de la santé publique. Au demeurant, il ne résulte pas de l’instruction que le praticien respectait les autres exigences de cet article. Il ne ressort pas non plus des pièces du dossier que le D^r A aurait préalablement cherché à mettre en œuvre pour ses patients les alternatives non médicamenteuses en matière de traitement des fibromyalgies recommandées par les autorités de santé. Est à cet égard par elle-même sans incidence la seule circonstance que les patients avaient été pris en charge par d’autres praticiens . Enfin, il ne résulte pas de l’instruction qu’une surveillance appropriée et continue était mise en place lors des traitements par injection des patients concernés à leur domicile.

9. Les griefs tirés de ce que les prescriptions et injections de kétamine reprochées n’étaient pas conformes aux données acquises de la science, qu’elles exposaient les patients à des risques pour leur santé et qu’elles méconnaissaient les exigences découlant de l’article L.
5121-12-1 du code de la santé publique sont retenus.
En ce qui concerne les griefs tirés de prescriptions d’actes de biologie non conformes aux données acquises de la science :
S’agissant des prescriptions de dosage d’hémoglobine glyquée:
10. Il résulte de l’instruction que, dans 235 dossiers visés dans la plainte, concernant plus de 300 actes, le praticien a prescrit, en dehors de la surveillance d’une pathologie diabétique et donc en méconnaissance de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), des dosages d’hémoglobine cotés HbA1c. Cette pratique de prescription, dépourvue de toute justification médicale avérée, n’est ni recommandée par les autorités de santé ni prise en charge par l’assurance maladie. Le grief est retenu.
S’agissant des prescriptions de marqueurs tumoraux :
11. Il résulte de l’instruction que dans 86 dossiers visés dans la plainte, concernant environ 260 actes, le praticien a prescrit des dosages de marqueurs tumoraux (CA 15-3, CA 19-9, CA125 et ACE), à des fins diagnostiques et non pour suivre une pathologie cancéreuse. Il a ainsi méconnu les exigences de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Cette 12 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 pratique de prescription, qui est dépourvue de toute justification médicale avérée et n’est pas recommandée par les autorités de santé, n’est en conséquence pas prise en charge par l’assurance maladie. Le grief est retenu.
En ce qui concerne le grief tiré de la cotation d’actes non exécutés par le praticien :
12. En vertu de la classification commune des actes médicaux (CCAM), l’acte coté
ANMP001 consiste en la surveillance et la mise en place d’une analgésie contrôlée par le patient (ACP-PAC). Il résulte de l’instruction que, dans 57 dossiers visés dans la plainte, concernant près environ 500 actes, le praticien a facturé cet acte alors que les soins délivrés personnellement par le médecin ne correspondaient pas à cette définition dès lors que le praticien, pour chacun des actes concernés, ne recevait pas le patient, ne mettait pas personnellement en place le dispositif de perfusion contrôlée de kétamine et ne n’assurait pas lui-même la surveillance de la perfusion. Le grief est retenu.
En ce qui concerne le grief tiré de facturations non conformes à la réglementation et ne respectant pas les règles de la CCAM :
S’agissant de la facturation irrégulière d’actes et d’honoraires en association :
13. Il résulte de l’instruction que, dans 35 dossiers visés dans la plainte, concernant 156 actes, le D^r A a facturé l’acte FELF011 ou ANMP001, en sus d’une consultation ou d’un honoraire de surveillance, en méconnaissance des dispositions des articles III-.A3 et 20 des dispositions générales de la CCAM qui interdisent un tel cumul.
S’agissant de la facturation irrégulière d’actes cotés HCFA007 :
14. Il résulte de l’instruction que, dans 53 dossiers visés dans la plainte, concernant 53 actes, le praticien a facturé un acte d’exérèse des glandes salivaires codé HCFA007, alors que la description de l’acte réalisé par le médecin correspondait à une biopsie, cotée moins favorablement selon la CCAM (code HCHA002). Le grief est retenu.
Sur la sanction :
15. Les griefs ci-dessus retenus à l’encontre du D^r A entrent dans le cadre des manquements mentionnés à l’article L. 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de justifier l’une des sanctions énumérées à l’article L. 145-2 du même code. Les règles ainsi méconnues étaient, contrairement à ce que soutient le praticien, suffisamment claires, de sorte qu’il apparaissait, de façon raisonnablement prévisible, que leur méconnaissance était susceptible d’être sanctionnée. L’argumentation tirée de la méconnaissance du principe de légalité des délits et des peines doit en conséquence être écartée. Eu égard à la nature et au caractère répété des infractions retenues, qui manifestent une volonté persistante de s’affranchir des exigences de l’assurance maladie, aux risques graves pour leur santé auxquels le praticien a exposé certains patients en leur prescrivant sur des durées parfois longues des injections de kétamine et à la circonstance que le médecin a expressément confirmé à l’audience qu’il continuait à prescrire de telles injections pour des patients placés dans la même situation 13 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 médicale, il en sera fait une juste appréciation en prononçant à l’encontre du D^r A, qui n’a d’évidence pas pris la pleine mesure de la gravité de ses manquements, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux ans, dont un an assorti du sursis, avec publication pendant une durée de six mois.
16. Il résulte de tout ce qui précède que le médecin-conseil est fondé à soutenir que c’est à tort que les premiers juges ont rejeté sa plainte. Il y a lieu, par suite, sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens d’appel, d’annuler cette décision.
Sur les conclusions tendant à l’application de l’article 41 de la loi du 29 juillet 1881 :
17. En application des dispositions de l’article 41 de la loi du 29 juillet 1881, les tribunaux, dans les causes dont ils sont saisis, peuvent « prononcer la suppression des discours injurieux, outrageants ou diffamatoires et condamner qui il appartiendra à des dommages-intérêts. ». Si les écritures du D^r A apparaissent désobligeantes, sans être de surcroît sérieusement étayées ainsi qu’il a été dit ci-dessus, pour les praticiens conseils et agents du service médical, elles ne peuvent pour autant être regardées comme comportant des mentions injurieuses, outrageantes ou diffamatoires, au sens des dispositions qui viennent d’être appelées. Les conclusions du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Gard tendant à l’application de l’article 41 de la loi du 29 juillet 1881, qui d’ailleurs s’abstiennent d’identifier les passages incriminés, doivent être rejetées.
PAR CES MOTIFS,
D E C I D E:
Article 1er : La décision du 6 juillet 2023 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des médecins est annulée.
Article 2 : Il est infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux ans, dont un an avec sursis.
Article 3 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 1er juin 2025 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mai 2026, à minuit.
Article 4 : La présente décision sera publiée pendant une période de six mois, dans les locaux ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard à compter du 1er juin 2025.
Article 5: Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Gard, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’Ordre des médecins, au conseil départemental du Gard de l’Ordre des médecins, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Occitanie, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de 14 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 4 février 2025, où siégeaient M. Delion,
Conseiller d’État Honoraire, président ; M. le D^r Deseur, membre titulaire et M. le D^r Huten membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r Rio membre titulaire, et Mme le D^r Ladriere Lizet membre suppléante, nommées par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 4 mars 2025.
LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE
PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU
CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS
F. DELION
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. DESEUR 15