Dossier n° 4949/QPC Dossier n° 4949 M^me Suzanne K Orthoptiste Séance du 16 octobre 2012 Lecture du 22 novembre 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrée sous le n° 4949 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 8 mars 2012, la requête par laquelle le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai dont le siège est 2 rue d’Iéna 59000 Lille, saisit en application de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale, la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins de la plainte formée devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins du Nord Pas de Calais, à l’encontre M^me Suzanne K, orthoptiste ;

Vu la plainte enregistrée le 21 décembre 2010 par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins du Nord Pas de Calais présentée par la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai ; la caisse primaire d’assurance maladie demande à la section des assurances sociales d’infliger à M^me K l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale et de l’indemniser de son préjudice à hauteur de 18 800,68 euros, par les motifs que les conditions de réalisation des actes d’orthoptie pratiqués par M^me K ne permettent pas leur prise en charge par l’assurance maladie ; qu’en particulier il ressort des attestations de six assurés sociaux que ces actes sont réalisés avant l’établissement de la prescription médicale du médecin ophtalmologiste ; que le consentement des patients n’est pas recueilli avant la réalisation de l’acte d’orthoptie ; que les assurés sociaux n’ont pas eu le choix de l’orthoptiste alors que M^me K exerce avec le statut libéral au sein du même cabinet que le D^r S prescripteur des actes ; que cette situation est constitutive d’un compérage au sens de l’article R 4127-23 du code de la santé publique ; que la réalisation des actes avant l’établissement d’une prescription médicale est constitutive d’un abus d’acte justifiant le remboursement par M^me K de l’ensemble des actes pratiqués le jour même de la prescription médicale du D^r S, soit un montant de 18 800,68 euros ;

Vu le mémoire en défense présenté le 2 octobre 2012 pour M^me K qui conclut à titre principal à ce que la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai soit déclarée irrecevable et subsidiairement à ce qu’elle soit rejetée ; elle soutient qu’il résulte de l’alinéa 2 de l’article L 4342-1 du code de la santé publique, issu de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 que les orthoptistes peuvent pratiquer leur art en toute légalité dans le cadre du cabinet d’un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité de ce dernier et sans ordonnance médicale préalable ; que l’article R 4342-4 du même code associe les orthoptistes aux actions de dépistage sous la responsabilité d’un médecin ; que contrairement à ce que soutient la caisse primaire d’assurance maladie, l’activité de l’orthoptiste au sein d’un cabinet médical n’interdit pas de facturer les actes, cette interdiction ne s’appliquant qu’aux orthoptistes salariés ; que la coopération entre orthoptistes et ophtalmologistes a été consacrée par l’ARS par arrêté du 26 juillet 2012 et par la Haute autorité de santé ; que le remboursement de 18 800,68 euros demandé par l’assurance maladie correspond à l’intégralité des actes accomplis ;

Vu, 2°), enregistrée le 7 septembre 2012, sous le n° 4949/QPC au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le mémoire, présenté pour M^me Suzanne K, en application de l’article 23-5 de l’ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 ; M^me K demande à la section des assurances sociales, à l’occasion de la saisine portée par la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, de renvoyer au Conseil constitutionnel la question de la conformité aux droits et libertés garantis par la Constitution de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale ; elle soutient que ces dispositions, applicables au litige, méconnaissent l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme ;

Vu la Constitution, notamment son article 61-1 ;

Vu l’ordonnance n°58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel, notamment ses articles 23-1 à 23-3 ;

Vu la Convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu la code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu le décret n°2010-148 du 16 février 2010 portant application de la loi organique n°2009-1523 du 10 décembre 2009 relative à l’application de l’article 61-1 de la Constitution, et notamment son article 2 ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M^me ABADIE, orthoptiste, en la lecture de son rapport ;

 – M^me LEPERCK, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, en ses observations ;

 – M^e BETHOUART, avocat, en ses observations pour M^me K et M^me Suzanne K, orthoptiste, en ses explications orales ;

 – M^me K ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la question prioritaire de constitutionnalité :

Considérant qu’aux termes de l’article 61-1 de la Constitution : « Lorsqu’à l’occasion d’une instance en cours devant une juridiction, il est soutenu qu’une disposition législative porte atteinte aux droits et libertés que la Constitution garantit, le Conseil constitutionnel peut être saisi de cette question sur renvoi du Conseil d’État ou de la Cour de cassation qui se prononce dans un délai déterminé » ; qu’aux termes du premier alinéa de l’article 23-1 de l’ordonnance susvisée du 7 novembre 1958 portant loi organique sur le Conseil constitutionnel : « Devant les juridictions relevant du Conseil d’Etat ou la Cour de cassation, le moyen tiré de ce qu’une disposition législative porte atteinte aux droits et libertés garantis par la Constitution est à peine d’irrecevabilité présenté par un écrit distinct et motivé. » ; qu’aux termes des dispositions de l’article 23-2 de la même ordonnance : « La juridiction statue sans délai par une décision motivée sur la transmission de la question prioritaire de constitutionnalité au Conseil d’Etat ou à la Cour de cassation » ; qu’il résulte des dispositions de cet article qu’il est procédé à cette transmission à la triple condition que la disposition contestée soit applicable au litige ou à la procédure, qu’elle n’ait pas déjà été déclarée conforme à la Constitution dans les motifs et le dispositif d’une décision du Conseil constitutionnel, sauf changement des circonstances, et qu’elle ne soit pas dépourvue de caractère sérieux ; qu’il résulte de l’article 23-3 de cette ordonnance que dans le cas où la question est transmise, la juridiction sursoit à statuer jusqu’à réception de la décision du Conseil d’Etat ou, s’il a été saisi, du Conseil constitutionnel, et que le cours de l’instruction n’est pas suspendu et que la juridiction peut prendre les mesures provisoires et conservatoires nécessaires ;

Considérant qu’il résulte de ces dispositions qu’une question prioritaire de constitutionnalité ne peut être dirigée que contre une disposition législative ; que M^me K invoque la contrariété au principe d’égalité de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale ; que cette disposition réglementaire n’est pas au nombre de celles susceptibles d’être invoquées à l’appui d’une question prioritaire de constitutionnalité ; qu’il suit de là que la demande doit être rejetée comme irrecevable ;

Sur les moyens relatifs à l’article R. 145-23 du code de la sécurité sociale :

Considérant qu’aux termes de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale : « Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section du conseil régional de discipline des médecins ou des chirurgiens-dentistes dite section des assurances sociales du conseil régional de discipline et, en appel, à une section distincte de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes, dite section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ou section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes » ; qu’aux termes de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable en l’espèce : « Si la section des assurances sociales du conseil régional ou interrégional de l’ordre des médecins, de l’ordre des chirurgiens-dentistes ou de l’ordre des sages-femmes ou si la section des assurances sociales du conseil régional ou des conseils centraux de la section D et de la section G de l’ordre des pharmaciens ne s’est pas prononcée dans un délai d’un an à compter de la réception de la plainte, la section des assurances sociales du Conseil national compétent peut, à l’expiration de ce délai, être saisie par les requérants. La juridiction de première instance est alors dessaisie à la date d’enregistrement de la requête au Conseil national. » ;

Considérant que le décret en Conseil d’Etat prévu à l’article L 145-4 du code de la sécurité sociale et qui a introduit les dispositions précitées de l’article R 145-23 de ce code n’a pas méconnu l’article L 145-1 en prévoyant dans certains cas un dessaisissement de la section des assurances sociales du conseil régional de discipline des médecins au profit de la section du Conseil national de l’Ordre ; que la procédure ainsi organisée dans le but de garantir aux intéressés que leur cause sera entendue dans un délai raisonnable, leur permet d’exposer leurs moyens devant la section du Conseil national, appelée à statuer en droit et en fait, et dont la décision est soumise au contrôle du juge de cassation ; que cette procédure ne méconnaît pas les stipulations de l’article 6-1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, lesquelles n’imposent pas l’existence d’un double degré de juridiction ; que les dispositions précitées de l’article R 145-23 ne sont pas contraires au principe d’égalité ; qu’il suit de là que M^me K n’est pas fondée à soutenir que l’article R 145-23 serait illégal et que la saisine de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins serait intervenue dans des conditions irrégulières ;

Sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai :

Considérant que M^me K, orthoptiste, exerce en cette qualité, à titre libéral, au sein du cabinet centre nord explorations ophtalmologiques organisé sous la forme d’une société civile de moyens ; qu’il lui est reproché par la caisse primaire d’assurance maladie du Nord, sur la foi d’une plainte et des attestations recueillies auprès de quatre autres patients d’avoir pour 638 actes entre le 1^er janvier 2009 et le 25 septembre 2010 méconnu l’obligation de prescription préalable des actes des auxiliaires médicaux par un médecin ainsi que les principes de libre consentement des patients et du libre choix des auxiliaires médicaux ; que la caisse primaire a, en outre, présenté des conclusions tendant au remboursement d’une somme de 18 800,68 euros correspondant au remboursement des sommes versées par l’assurance maladie au titre des prestations en cause qu’elle estime irrégulièrement accomplis ;

Concernant, que contrairement à ce que soutient M^me K, les dispositions de l’article L 4342-1 du code de la santé publique selon lesquelles « Les orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d’un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d’un médecin », ne sauraient être interprétées comme permettant aux orthoptistes de pratiquer leur art sans prescription médicale préalable, le pouvoir de prescrire appartenant aux seuls médecins ; qu’il résulte de l’examen des attestations recueillies auprès de ces patients que cette condition de prescription préalable n’était pas remplie lors de l’examen de M^mes Benaouda D, Monique C et Delphine B ; qu’en revanche, il y a lieu d’écarter le grief d’actes accomplis sans prescription médicale s’agissant de Fernand F et Julien B dont la fréquence des consultations atteste que la pathologie était connue du médecin, ce qui pouvait justifier que ces patients aient pu être directement adressés à l’orthoptiste et s’agissant de M. Claude D dont l’attestation se borne à indiquer qu’il a rencontré trois personnes sans préciser la succession de ces examens ; que le grief d’actes réalisés sans prescription préalable doit être retenu dans la mesure de ce qui vient d’être indiqué ; qu’enfin, en l’absence de toute contrepartie financière invoquée entre le médecin prescripteur et l’auxiliaire médical, le grief de compérage ne peut, en tout état de cause, qu’être écarté ;

Considérant, en troisième lieu, qu’aux termes de l’article L 145-2 4° du code de la sécurité sociale les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales sont : « 4° Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop remboursé (….) » ; que constituent des honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 4° du code de la sécurité sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; que les sommes réclamées correspondant à des bilans orthoptistes qui ont été effectivement réalisés par l’auxiliaire médicale et dont la cotation n’est pas contestée n’entrent pas dans cette catégorie ; qu’en outre si à l’appui de sa demande de remboursement la caisse invoque les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, celles-ci concernent le recouvrement direct par les organismes d’assurance maladie des indus liés à l’inobservation des règles de tarification ou de facturation et ne constituent pas, en tout état de cause l’une des sanctions susceptibles d’être infligées par la juridiction du contentieux du contrôle technique ;

Considérant que les faits ci-dessus retenus à l’encontre de M^me K constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité susceptibles de lui valoir l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du même code ; qu’eu égard aux circonstances de l’espèce, tenant notamment à ce qu’il n’est pas invoqué que les actes orthoptistes en cause auraient eu un caractère inutile et à ce que la pratique de M^me K s’inspirait des modalités prévues par un protocole de coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes alors en cours de négociation entre le cabinet et l’ARS du Nord-Pas-de-Calais, d’ailleurs signé le 26 juillet 2012, il sera fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant à M^me K la sanction de l’avertissement ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il n’y a pas lieu de transmettre au Conseil d’Etat la question prioritaire de constitutionnalité soulevée par M^me Suzanne K.

Article 2 : Il est infligé à M^me Suzanne K, orthoptiste, la sanction de l’avertissement.

Article 3 : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai tendant au remboursement sont rejetées.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à M^me K, à la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, au directeur général de l’Agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 16 octobre 2012, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M^me ABADIE, orthoptiste, membre titulaire, nommée par le ministre chargé de la sécurité sociale et M. le D^r TOURTELIER, membre suppléant, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL et M. le D^r HECQUARD, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 22 novembre 2012.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER