Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 31 janvier 2024, M. A… B…, représenté par l’association d’avocats à responsabilité professionnelle individuelle Vidal Avocats, demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 4 décembre 2023 par laquelle le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire a soumis ses prescriptions d’arrêts de travail à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois du 1er janvier 2024 au 1er mai 2024 ;

2°) de mettre à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- la caisse primaire d’assurance maladie ne démontre pas avoir procédé à la saisine pour avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans un délai de quinze jours suivant l’avis de la commission et, en tout état de cause, à supposer cette saisine établie, elle ne démontre pas que cet avis soit favorable à la mesure de mise sous accord préalable adoptée ;

- la décision contestée n’est pas suffisamment motivée ;

- elle se fonde uniquement sur des données automatisées sans prendre en compte les aspects médicaux des patients ayant fait l’objet de prescriptions d’arrêt de travail, en méconnaissance de l’article 22 de la loi informatique et liberté et de l’article 22 du règlement UE 2016/679 ; le directeur a commis un biais statistique dans son analyse dans la mesure où la moyenne retenue a été réalisée en prenant en compte des médecins qui n’ont pas une activité comparable ; la présente procédure de mise sous accord préalable se trouve quant à elle uniquement guidée par des objectifs de réduction des dépenses de santé et présente un caractère plus rapide et plus rentable qu’une procédure de contrôle d’activité qui fait appel à une analyse ;

- le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie n’a pas comparé son activité à celles des confrères médecins généralistes dont l’activité était comparable en méconnaissance de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, dès lors que son activité a été comparée à celle de confrères exerçant au sein de communes semblables au sens de l’indice de défavorisation de l’INSEE dans la région Bourgogne-Franche-Comté et non avec celle de confrères généralistes ayant une activité comparable dans le ressort de l’agence régionale de santé de la région Bourgogne-Franche-Comté ou dans le ressort de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire ;

- en l’absence de communication des arrêts concernés, la matérialité des faits n’est pas avérée ; les données statistiques fournies par la caisse primaire d’assurance maladie au cours de la procédure administrative sont dépourvues de tout caractère probant ; les éléments communiqués par la caisse primaire d’assurance maladie ne comportent aucune information relative à la manière dont les données auraient été recueillies ni sur les méthodes précises de calcul utilisées pour établir des résultats statistiques ;

- la décision contestée est entachée d’une erreur de droit et d’une erreur manifeste d’appréciation commise dans l’application de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale s’agissant de la notion d’activité comparable et du caractère infondé de la mesure contestée.

Par un mémoire en défense, enregistré le 30 mai 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire représentée par la société d’exercice libéral par action simplifiée Du Parc Monnet, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge du requérant la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que les moyens soulevés par le requérant ne sont pas fondés.

Les parties ont été informées, par une lettre du 31 mai 2024, que cette affaire était susceptible, à compter du 2 septembre 2024, de faire l’objet d’une clôture d’instruction à effet immédiat en application des dispositions de l’article R. 611-11-1 du code de justice administrative.

La clôture de l’instruction a été fixée au 3 septembre 2024 par une ordonnance du même jour.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le règlement (UE) n° 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 ;

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M. Hamza Cherief,

- les conclusions de M. Thierry Bataillard, rapporteur public,

- les observations de M^e Dandon, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire.

Considérant ce qui suit :

Par une décision du 4 décembre 2023, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire a décidé, en application de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, de soumettre pendant quatre mois la prise en charge des prescriptions d’arrêt de travail de M. B…, médecin généraliste à Chalon-sur-Saône, à l’accord préalable du service du contrôle médical au motif que l’intéressé a prescrit un nombre d’arrêts de travail indemnisés supérieur à la moyenne régionale entre le 1er septembre 2022 et le 28 février 2023. M. B… demande au tribunal d’annuler cette décision.

Sur les conclusions à fin d’annulation :

En ce qui concerne la légalité externe :

En premier lieu, aux termes de l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale : « A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : / 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; / 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. / Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d’un mois à compter de sa saisine. Si son avis n’est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable ».

Il ressort des pièces du dossier que la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire a, le 20 novembre 2023, douze jours après l’avis de la commission des pénalités financières mentionnée à l’article R. 147-3 du code de la sécurité sociale, rendu le 8 novembre 2023, soit dans le délai de quinze jours fixé par les dispositions précitées de l’article R. 148-8 du même code, demandé l’avis du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Celui-ci a émis un avis favorable le 22 novembre 2023, ainsi que cela ressort du formulaire de demande d’avis de la caisse primaire d’assurance maladie. Par suite, le moyen tiré du vice de procédure entachant la décision contestée doit être écarté.

En deuxième lieu, aux termes de l’article R.148-9 du code de la sécurité sociale : « A compter de la réception de l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : (…) / 2° Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, de subordonner à l’accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du professionnel de santé. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations ou montants de remboursement concernés, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l’information des patients dans les conditions prévues par l’article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours ».

La décision du 4 décembre 2023 en litige mentionne les dispositions de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale sur lesquelles elle se fonde, le motif tiré de la constatation, sur la période du 1er septembre 2022 au 28 février 2023, d’un nombre d’arrêts de travail donnant lieu au versement d’indemnités journalières prescrits par M. B… significativement supérieur à la moyenne régionale des prescriptions, pour une activité comparable, chez les médecins exerçant en région Bourgogne-Franche-Comté, le rappel de la procédure engagée et des observations écrites que le requérant a formulées ainsi que le fait qu’il a été entendu devant la commission mentionnée à l’article R. 147-3 du code de la sécurité sociale qui s’est réunie le 8 novembre 2023. Cette décision précise également la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable qui a été décidée par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie, et indique que les modalités de mise en œuvre seront précisées à M. B… par le service du contrôle médical, que sont concernées l’ensemble des prescriptions d’arrêts de travail pour des assurés du régime général affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire, à l’exclusion des sections locales mutualistes, et qu’il appartient au requérant d’assurer l’information de ses patients conformément aux dispositions de l’article R. 148-9 du code de la sécurité sociale qui renvoie, sur ce point, aux dispositions de l’article L. 1111-3 du code de la santé publique. La décision attaquée mentionne, enfin, les voies et délais de recours. Elle comporte ainsi l’ensemble des éléments requis par les dispositions précitées de l’article R. 148-9 du code de la sécurité sociale et est, dès lors, suffisamment motivée. Par suite, le moyen tiré de l’insuffisance de motivation doit être écarté.

En troisième lieu, aux termes de l’article 22 du règlement (UE) n° 2016/679 du Parlement européen et du Conseil, du 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données : « 1. La personne concernée a le droit de ne pas faire l’objet d’une décision fondée exclusivement sur un traitement automatisé, y compris le profilage, produisant des effets juridiques la concernant ou l’affectant de manière significative de façon similaire. (…) ».

Il ressort des pièces du dossier que M. B… a produit des observations écrites le 18 août et le 21 septembre 2023 et que l’intéressé a été entendu par la commission mentionnée à l’article R. 147-3 du code de la sécurité sociale le 8 novembre 2023. Il disposait ainsi de la possibilité de discuter les statistiques qui lui étaient opposées et de justifier les dépassements qui lui sont reprochés au regard, notamment, de la spécificité de sa patientèle. La décision attaquée précise en outre, d’une part, qu’il a été procédé, en tenant compte du nombre des patients actifs, des patients en affection de longue durée, de leur âge ainsi que de leur sexe, à une comparaison de l’activité du requérant à celle des autres médecins exerçant une activité comparable dans la région Bourgogne-Franche-Comté et appartenant au même groupe de communes déterminé au regard d’un indicateur de « défavorisation », élaboré par l’INSEE et destiné à tenir compte du contexte socio-économique, et, d’autre part, que la caisse primaire d’assurance maladie a pris en compte les observations présentées par le requérant. Par suite, le moyen tiré de ce que la décision attaquée résulte exclusivement d’un traitement automatisé de données destiné à définir le profil de l’intéressé, en méconnaissance l’article 22 du règlement (UE) n° 2016/679, doit être écarté. Pour les mêmes motifs, le moyen tiré de ce que cette décision serait exclusivement motivée par des objectifs de réduction des dépenses doit, en tout état de cause, être écarté.

En ce qui concerne légalité interne :

Aux termes de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : « I. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut décider, après que le professionnel de santé a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l’article L. 114-17-2, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d’actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés, respectivement, au 2° de l’article L. 160-8 et à l’article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l’article L. 431-1 du présent code ainsi qu’aux 1° et 2° de l’article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : (…) / 2° Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le professionnel de santé et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie ; (…) ».

Il résulte des dispositions précitées de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale que, pour prendre sa décision, le directeur de l’organisme d’assurance maladie doit comparer le nombre ou la durée des arrêts de travail prescrits par un médecin avec les nombres et durées moyennes d’arrêts prescrits par des médecins dont l’activité est comparable dans le ressort d’une même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie. En outre, il appartient au même directeur d’apprécier, en application des dispositions précitées de ce même article, le seuil au-delà duquel le nombre d’arrêts de travail prescrits par le médecin est considéré comme significativement supérieur aux données moyennes constatées.

En premier lieu, aux termes de l’article L. 1431-1 du code de la santé publique : « Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une agence régionale de santé a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional : / – des objectifs de la politique nationale de santé définie à l’article L. 1411-1 du présent code ; / – des principes de l’action sociale et médico-sociale énoncés aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de l’action sociale et des familles ; / – des principes fondamentaux affirmés au I de l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale. / Les agences régionales de santé contribuent au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. (…) ». En l’espèce, il ressort des pièces du dossier, et notamment des termes de la décision attaquée, que la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire a comparé le nombre ou la durée des arrêts de travail prescrits par M. B… avec les nombres et durées moyennes d’arrêts prescrits par des médecins dont l’activité est comparable dans la région Bourgogne-Franche-Comté, correspondant au ressort territorial de l’agence régionale de santé de Bourgogne-Franche-Comté. En outre, les dispositions précitées du 2° de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale permettaient à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire, afin d’assurer une meilleure comparabilité des données, de procéder à cette comparaison au sein d’un groupe de communes de même contexte socio-économique, au sens de l’indice de défavorisation de l’INSEE, situé dans cette région. Par suite, le moyen tiré de ce que le territoire de référence n’est ni le ressort de l’agence régionale de santé de Bourgogne-Franche-Comté, ni le ressort de l’organisme local d’assurance maladie, doit être écarté.

En deuxième lieu, M. B…, qui admet ne pas avoir dénombré les arrêts de travail qu’il a pu prescrire au cours de la période de référence, n’établit pas que les calculs de la caisse, seraient, en ce qui concerne son activité, entachés d’erreurs. Il ressort à cet égard des pièces du dossier, et en particulier du profil personnalisé des prescriptions d’arrêts de travail de M. B… versé au dossier, que la comparaison a été réalisée avec des prescripteurs comparables, dans le même contexte socio-économique avec des patientèles comparables, dont ont été exclus les patients en affection de longue durée pour cancer et sans que ne soient prises en compte les « IJ COVID dérogatoires declare.ameli.fr et contact tracing », et cela pour la période allant du 1er septembre 2022 au 28 février 2023. Si le requérant fait valoir que rien ne garantit la réalité et l’authenticité des données statistiques établies par la caisse elle-même et que celles-ci ne sauraient, dès lors, avoir valeur de preuve, ces allégations générales ne sont assorties d’aucun élément dont il se déduirait que des erreurs, des incohérences ou des invraisemblances entacheraient la base de référence retenue pour la comparaison, ni que le nombre d’arrêts de travail qu’il a prescrit ne serait pas notablement supérieur à la moyenne de ses confrères. Dès lors, en l’état du dossier, en retenant que le nombre d’arrêts de travail donnant lieu au versement d’indemnités journalières prescrit par M. B… était manifestement supérieur à celui de ses confrères, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire ne s’est pas fondé sur des faits matériellement inexacts. Ce moyen doit, par suite, être écarté. Pour les mêmes motifs, le moyen tiré de ce que le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire a entaché la décision attaquée d’un biais statistique doit être écarté.

En troisième lieu, M. B… fait valoir que la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire ne pouvait limiter l’examen de sa situation au volume total d’arrêts de travail ayant entraîné le versement d’indemnités journalières, mais qu’elle devait considérer leur nombre ramené au nombre de patients. Il soutient également que la notion d’« activité comparable » ne se limite pas aux critères sociaux-économiques de la patientèle du bassin de recrutement mais doit également prendre en compte, notamment, son activité en urgence et l’âge de la patientèle et qu’il devait, dans le cadre de son activité, renouveler régulièrement les arrêts de travail, en raison des délais très longs pour obtenir les examens paracliniques et recueillir les avis des médecins spécialistes nécessaires à l’évaluation de l’état de santé de ses patients et à l’adoption d’un traitement adapté. Toutefois, M. B… ne produit, à l’appui de sa requête, aucun élément de nature à établir la réalité de ses allégations, et notamment pas que les critères retenus par la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire ne correspondraient pas à ceux de sa patientèle, alors qu’il ressort de la fiche de profil personnalisé de prescriptions des arrêts de travail que le nombre constaté de jours d’arrêts de travail, prescrits et indemnisés, est corrigé en fonction du sexe, de l’âge et de la part de la patientèle active en affection de longue durée. En outre, il ressort de ce même document que la caisse primaire d’assurance maladie a pris en compte, sur la période de référence, le nombre de jours d’arrêts de travail prescrits (2 045), ainsi que le nombre de patients (515), et parmi ces derniers ceux (148) en activité et ceux (30) qui ont perçu des indemnités journalières. Par suite, eu égard aux critères définis par les dispositions précitées du I de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire a pu, au vu de la comparaison personnalisée à laquelle il a procédé, de laquelle il ressort que le requérant a, au cours de la période comprise entre le 1er septembre 2022 et le 28 février 2023, prescrit 13,82 indemnités journalières indemnisées par patient actif contre 5,28 jours au niveau régional au sein du groupe de communes comparables au sens de l’indice de défavorisation de l’INSEE, soumettre, sans erreur de droit ni erreur d’appréciation, les prescriptions d’arrêt de travail de M. B… à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois.

13. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions à fin d’annulation présentées par M. B… doivent être rejetées ainsi que, par voie de conséquence, les conclusions à fin d’injonction.

Sur les frais liés au litige :

14. Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire, qui n’est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que lui réclame à ce titre M. B…. En revanche, il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de M. B… la somme de 1 500 euros à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire au titre de ces dispositions.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de M. B… est rejetée.

Article 2 : M. B… versera à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire la somme de 1 500 (mille-cinq-cents) euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. A… B… et à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire.

Délibéré après l’audience du 25 novembre 2025, à laquelle siégeaient :

M. Nicolet, président,

M^me Hascoët, première conseillère

M. Cherief, premier conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 29 décembre 2025.

Le rapporteur,

H. CheriefLe président,

Ph. Nicolet

La greffière,

L. Curot

La République mande et ordonne au ministre du travail et des solidarités, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition,

La greffière,