Vu la procédure suivante :

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 17 janvier 2024, 24 mai 2024 et 17 juillet 2024, M. A B demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 18 décembre 2023 par laquelle le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime a soumis ses prescriptions d’arrêts de travail à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois à compter du 1er février 2024 ;

2°) d’enjoindre à la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime de lui communiquer le rapport de l’avis de la commission des pénalités du 13 novembre 2023 et de faire comparaître les trois médecins généralistes de la commission et le médecin conseil ;

3°) de désigner un statisticien spécialisé pour apprécier la réalité des critères de comparabilité retenus par la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime.

M. B soutient que :

— la décision attaquée est insuffisamment motivée ;

— elle est intervenue à l’issue d’une procédure irrégulière dès lors que :

o il n’a pas été mis en mesure de faire valoir ses observations ;

o le compte-rendu de l’avis de la commission des pénalités du 13 novembre 2023 est falsifié ;

o le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) n’a pas été saisi pour avis conforme dans le délai de quinze jours à compter de l’avis de la commission, en méconnaissance des dispositions de l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale ;

o l’avis conforme du directeur général de l’UNCAM n’était pas joint à celle-ci ;

— le référentiel appliqué par la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime ne repose sur aucun fondement légal ou réglementaire ;

— elle est entachée d’erreurs de droit et d’appréciation dans l’application de l’article L. 161-1-15 du code de la sécurité sociale ;

— elle porte atteinte à la liberté de prescriptions, en méconnaissance des dispositions de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique ;

— elle est entachée d’erreurs de fait ;

— elle est constitutive d’une sanction et est entachée d’un détournement de pouvoir.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 29 mars 2024, 7 juin 2024 et 12 juin 2024, la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime, représentée par M^e Bourdon, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de M. B la somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle fait valoir que les moyens invoqués ne sont pas fondés.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique ;

— le code de la sécurité sociale ;

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

— le rapport de M^me Favre,

— les conclusions de M^me Delacour, rapporteure publique,

— et les observations de M. B et de M^e Bourdon, représentant la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime.

Considérant ce qui suit :

1. M. B, médecin généraliste, exerce à Dieppe (76 200). Après avis défavorable de la commission des pénalités prévue par L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale du 13 novembre 2023 et avis favorable du directeur général de l’UNCAM du 1er décembre 2023, par la décision attaquée du 18 décembre 2023, le directeur de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime a soumis les prescriptions d’arrêts de travail de M. B à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois à compter du 1er février 2024. Par ordonnance n°2400935 du 13 mars 2024, le juge des référés du tribunal a rejeté sa demande de suspension d’exécution de la décision du 18 décembre 2023.

Sur les conclusions à fin d’annulation :

En ce qui concerne la légalité externe :

2. En premier lieu, aux termes de l’article R. 148-9 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : / 1° Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; / 2° Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, de subordonner à l’accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du professionnel de santé. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations ou montants de remboursement concernés, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l’information des patients dans les conditions prévues par l’article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours. / Si le directeur n’a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. ".

3. La décision en litige, après avoir visé les dispositions des articles L. 162-1-15 et R. 148-9 du code de la sécurité sociale, rappelle notamment que M. B a été informé par courrier du 14 juin 2023 de la mise en œuvre d’une procédure de mise sous accord préalable et qu’un avis défavorable a été émis par la commission des pénalités lors de sa séance du 13 novembre 2023. Il est également expliqué que la décision de soumettre les prescriptions d’arrêts de travail de M. B sous accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois, du 1er février au 31 mai 2024, est fondée sur le motif tiré de ce que le volume de ses prescriptions d’indemnités journalières est manifestement supérieur à celui constaté chez des confrères exerçant dans le ressort de l’agence régionale de santé de Normandie dès lors notamment que le nombre de jours d’arrêt de travail prescrits donnant lieu à des indemnités journalières s’élève à 4 911 et que le nombre d’indemnités journalières versées rapporté au nombre de patients est de 16,7, contre 5,9 pour les praticiens exerçant une activité comparable, sur la période du 1er septembre 2022 au 28 février 2023. La circonstance que la décision ne développe pas l’argumentaire tenu par M. B lors de la séance de la commission des pénalités du 13 novembre 2023 n’est pas suffisante, compte tenu de ce qui précède, pour considérer que la décision n’est pas motivée. Dès lors, la décision litigieuse comporte les considérations de droit et de fait qui en constituent le fondement. Par suite, le moyen tiré de l’insuffisance de motivation doit être écarté.

4. Aux termes de l’article R. 148-7 du code de la sécurité sociale : « Dans le cas prévu au 3° du II de l’article R. 148-1, ou dans le cas prévu à l’article R. 148-4, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie saisit la commission mentionnée à l’article R. 147-3 ou déterminée, s’il y a lieu, dans les conditions prévues au III de l’article R. 147-1. Il informe simultanément l’intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d’un mois. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix. / La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. / La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d’un mois, au directeur de l’organisme local d’assurance maladie, ainsi qu’au professionnel de santé en cause. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l’avis est réputé rendu. ».

5. En deuxième lieu, M. B soutient qu’il n’a pas été mis en mesure de faire valoir ses observations préalablement à la décision attaquée. Il ressort des pièces du dossier qu’il a été informé dès le 14 juin 2023 de ce que l’état de ses prescriptions d’arrêts de travail entre le 1er septembre 2022 et le 28 février 2023 était supérieur à celui du territoire et a été invité à produire ses observations dans un délai d’un mois, ce qu’il a d’ailleurs fait le 22 juin 2023. L’intéressé a par ailleurs été rendu destinataire le 27 juillet 2023 d’une proposition d’objectif de réduction de ses prescriptions d’indemnités journalières sur six mois, laquelle mentionne les données individuelles du requérant et les données régionales, qu’il a déclinée le 14 août 2023. Il a également été informé le 1er septembre 2023 de la saisine de la commission des pénalités, prévue à l’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale, et invité à présenter ses observations écrites ou orales auprès de cette commission, assisté de son conseil après avoir été rendu destinataire des pièces communiquées à la commission. Le 18 octobre 2023, l’intéressé a été reçu en entretien par le médecin conseil de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime au cours duquel il a pu faire valoir les particularités tant de sa commune d’exercice que de sa patientèle. Le 6 novembre 2023, le requérant a été convoqué à la commission se tenant le 13 novembre 2023 et de nouveau informé de la possibilité de se faire entendre et se faire assister par la personne de son choix devant celle-ci. M. B a pu présenter ses observations lors de la réunion de la commission des pénalités le 13 novembre 2023, dont l’avis défavorable lui a été notifié par courrier du 17 novembre 2023. Par suite, le requérant a eu connaissance des éléments retenus à son encontre dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable et a été mis en mesure de présenter utilement sa défense préalablement à la décision contestée. Le moyen tiré du vice de procédure ainsi soulevé doit, ainsi, être écarté.

6. En troisième lieu, l’avis de la commission des pénalités retranscrit les observations que M. B a pu émettre, les remarques formulées par les membres de la commission et le résultat des votes. Si M. B soutient que le compte-rendu de l’avis de la commission du 13 novembre 2023 est falsifié, cette allégation n’est assortie d’aucun élément permettant d’en apprécier le bien-fondé. Par suite, le moyen de vice de procédure relatif à l’avis de la commission doit être écarté.

7. En dernier lieu, aux termes de l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale : " A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : / 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; / 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. / Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d’un mois à compter de sa saisine. Si son avis n’est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable. ".

8. Il ressort des pièces du dossier qu’après avis de la commission des pénalités du 13 novembre 2023, le directeur général de l’UNCAM a été saisi le 23 novembre 2023, avant de rendre un avis favorable le 1er décembre 2023, soit conformément aux délais prévus à l’article R. 148-8 du code de la sécurité sociale, de telle sorte que la procédure ne pouvait être regardée comme étant réputée abandonnée. Enfin, aucune disposition du code de la sécurité sociale n’impose la motivation de cet avis, ni sa communication lors de la notification de la décision de mise sous accord préalable au professionnel de santé. Par suite, le moyen de vice de procédure relatif à l’avis rendu par le directeur général de l’UNCAM doit être écarté.

En ce qui concerne la légalité interne :

9. Aux termes de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : " I.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut décider, après que le professionnel de santé a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l’article L. 114-17-2, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d’actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés, respectivement, au 2° de l’article L. 160-8 et à l’article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l’article L. 431-1 du présent code ainsi qu’aux 1° et 2° de l’article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service :() 2° Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le professionnel de santé et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie ; () / II.-Le directeur peut également, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au professionnel de santé, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable prévue au I, de s’engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai. En cas de refus du professionnel de santé, le directeur poursuit la procédure prévue au I. / II bis.-La décision mentionnée au premier alinéa du I est notifiée après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. / III.-Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat. ".

10. En premier lieu, il résulte des dispositions précitées de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale que, pour prendre sa décision, le directeur de l’organisme d’assurance maladie doit comparer le nombre ou la durée des arrêts de travail prescrits par un médecin avec les nombres et durées moyennes d’arrêts prescrits par des médecins dont l’activité est comparable dans le ressort d’une même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie. En outre, il appartient au même directeur d’apprécier, en application des dispositions précitées de ce même article, le seuil au-delà duquel le nombre d’arrêts de travail prescrits par le médecin est considéré comme significativement supérieur aux données moyennes constatées.

11. Pour contester le caractère comparable de son activité avec le référentiel régional retenu par la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime, M. B fait état de la spécificité de sa patientèle, établie dans le quartier du Val Druel à Dieppe, laquelle est exposée selon lui à une grande précarité, aux facteurs de risque, à une surincidence des pathologies et à une mortalité précoce, conduisant à des consultations fréquentes et longues et à davantage d’arrêts de travail. Toutefois, l’intéressé n’établit pas par les éléments qu’il produit que la sociologie de ses patients serait sensiblement différente de celle de ses confrères issus du groupe de référence comme terme de comparaison et composé de médecins de la même spécialité que l’intéressé, exerçant dans le ressort de l’agence régionale de santé de Normandie avec des patientèles comparables. Ce groupe de référence est issu d’un contexte socio-économique comparable, appartenant au même groupe de communes déterminé au regard, d’une part, d’un indicateur de « défavorisation » de l’INSEE prenant en compte le revenu fiscal médian par unité de consommation, la part des ouvriers et celle des chômeurs dans la population active, évalué à 5 sur 5 en l’espèce, et, d’autre part, d’un indicateur de densité médicale, évalué à 5 sur 5. Selon la note méthodologique jointe au profil personnalisé de prescriptions des arrêts de travail de l’intéressé, le nombre de jours d’arrêts de travail est redressé en fonction du sexe, de l’âge et de la part de la patientèle active en affectation longue durée. De plus, la moyenne régionale a été calculée en excluant les premiers déciles de médecins dont les prescriptions sont les moins nombreuses. Par ailleurs, M. B fait valoir que la méthodologie de comparaison retenue par la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime est biaisée dès lors que l’indice de défavorisation, calculé au niveau de la commune et non à l’échelle du quartier, n’est pas représentatif. S’il est vrai que la mesure de l’écart entre un médecin et la moyenne de ses confrères d’une région donnée peut être affectée par des caractères particuliers tenant soit au lieu d’exercice, soit à la patientèle, soit à une spécialité, ces particularités ont, en l’espèce, été prises en compte par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie au vu de l’avis de la commission, et leur existence ne saurait en elle-même invalider la méthode suivie pour détecter des anomalies. En outre, M. B ne peut utilement contester que la méthodologie employée par la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime ne comporte pas une analyse médicale des cas de ses patients. Enfin, à supposer établie la circonstance qu’au cours de la période de soumission de ses prescriptions d’arrêt de travail à l’accord préalable du service du contrôle médical, postérieure à la date de la décision attaquée, aucun cas de ses patients n’aurait été revu et modifié, n’est pas davantage de nature à remettre en cause la pertinence des constats faits sur les périodes précédentes et à priver de fondement la mesure correctrice contestée. Dans ces conditions, les éléments invoqués par M. B quant à la nature de sa patientèle ne sont pas de nature à remettre en cause les données et la méthodologie employées par la caisse ni à démontrer une spécificité de son activité de médecin généraliste. Ainsi, il ne ressort pas de l’ensemble de ces éléments que l’activité professionnelle de M. B aurait été évaluée au regard de la situation de médecins généralistes dont l’activité ne serait pas comparable à la sienne. Par suite, en retenant une telle comparaison, le directeur de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime n’a commis aucune erreur de droit ou erreur d’appréciation.

12. En deuxième lieu, le directeur de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime a fondé la décision en litige sur la circonstance que, durant la période du 1er septembre 2022 au 28 février 2023, le nombre d’arrêts de travail prescrits par M. B a été de 4 911 journées indemnisées et que le ratio du nombre d’indemnités journalières versés sur le nombre de patients de M. B était de 16.7, soit un nombre significativement supérieur à la moyenne régionale de 5,9 pour une activité comparable, correspondant à un nombre d’écart-type à la moyenne de 4,24. Les circonstances invoquées par le requérant, lequel a prescrit sur la période de référence des journées d’arrêts de travail à 25,5% de ses patients en activité, ne sont pas de nature à justifier l’importance de l’écart constaté entre sa pratique et celle de ses confrères qui correspond en terme statistique à 2,8 fois le nombre de jours d’arrêts de travail prescrits par patient actif. Par suite, eu égard aux critères objectifs définis par les dispositions précitées du I de l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, malgré l’avis défavorable de la commission du 13 novembre 2023, le directeur de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime a pu, sans erreur de droit, ni d’erreur d’appréciation, tirer les conséquences de cette comparaison en soumettant ses prescriptions d’arrêt de travail assorties d’indemnités journalières à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois.

13. En troisième lieu, la décision attaquée n’a pas pour effet de suspendre, ni de restreindre exagérément la liberté de prescription que M. B tient de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique, mais uniquement de soumettre à autorisation préalable, pendant une durée limitée, les seules décisions d’arrêt de travail ouvrant droit au versement d’indemnités journalières. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique doit être écarté.

14. En quatrième lieu, M. B, qui ne communique pas les arrêts de travail qu’il a pu prescrire au cours de la période de référence, n’établit pas que les calculs de la caisse, seraient, en ce qui concerne son activité sur la période en litige du 1er septembre 2022 au 28 février 2023, entachés d’erreurs.

15. En dernier lieu, M. B fait valoir que la mesure contestée serait une sanction fondée sur un motif d’ordre politique et discrétionnaire à l’encontre des médecins exerçant dans des quartiers avec l’indice de plus élevé de défavorisation, dont il fait partie. Toutefois, les décisions telles que celle en litige ont avant tout pour objet de prévenir la réitération de prescriptions excessives et concernent au premier chef les patients dont la prise en charge financière de l’arrêt maladie est soumise à accord préalable. Ainsi, elles ne constituent pas une sanction du médecin, laquelle est prévue par l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale. Le détournement de pouvoir ainsi allégué n’est pas établi.

16. Il résulte de ce qui précède, sans qu’il soit besoin d’ordonner les mesures d’instruction sollicitées, que M. B n’est pas fondé à demander l’annulation de la décision du 18 décembre 2023 par laquelle le directeur de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime a soumis ses prescriptions d’arrêts de travail à l’accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de quatre mois à compter du 1er février 2024.

Sur les frais de l’instance :

17. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de M. B la somme de 1 500 euros à verser la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative. En revanche, ces dispositions font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime, laquelle n’est pas la partie perdante à la présente instance, la somme demandée par M. B à ce même titre.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de M. B est rejetée.

Article 2 : M. B versera la somme de 1 500 euros à la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime au titre des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la CPAM de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime est rejeté.

Article 4 : Le présent jugement sera notifié à M. A B et à la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime.

Délibéré après l’audience du 16 mai 2025, à laquelle siégeaient :

— M^me Van Muylder, présidente,

— M. Armand, premier conseiller,

— M^me Favre, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 16 juin 2025.

La rapporteure,

L. FAVRE

La présidente,

C. VAN MUYLDER Le greffier,

J.-B. MIALON

La République mande et ordonne au préfet de la Seine-Maritime en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.